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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation– DIU de Médecine de RééducationModule : Evaluation et Réparation
CIF et évaluation
P Pradat-Diehl F Poncet ergothérapeute
Service MPR Salpêtrière [email protected]
6-7 Decembre 2012 Paris
Plan
• Du modèle médical à la CIF• Description de la CIF• CIF comme modèle pour l'évaluation• CIF et évaluation des traumatisés crâniens
– Comment mesurer l'activité et la participation ?• GEVA et MDPH
Approche médicale classique
• Signes cliniques ou Déficience• Permettent le diagnostic d’une pathologie• Et donc son traitement (et la guérison)
• … on n’apprend pas les conséquences pratiques en vie quotidienne des signes déficitaires persistants et leur conséquences sociales
• Apport de la CIDH puis de la CIF
Approche centrée sur la maladie
Pathologie
Fonctions organiquesMotricité, langage, vision…
Structures anatomiquesCerveau, cortex, œil…
TraitementDiagnostic
Survenue brutale d’une hémiplégie droite et d’une aphasieAmène au diagnostic d’AVC hémisphérique gaucheÉvaluation anatomique en imagerieTraitementGuérison
Une loi pour les personnes handicapées 11 février 2005
« Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »“ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive dne ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. ” Reprend et impose le modèle de la CIF
Une loi pour les personnes handicapées 11 février 2005
« Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »“ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive dne ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. ” Reprend et impose le modèle de la CIF
CI Fonctionnement et handicapwww.who.int/classifications
• Partie 1 Fonctionnement et Handicap– Fonctions organiques et Structures anatomiques
(déficience)– Activité (capacité) : Limitation d’activité – Participation (performance) : Restriction de
participation
• Partie 2 Facteurs contextuels– Facteurs environnementaux
(peuvent être facilitateurs ou obstacles)– Facteurs personnels
(non définis dans la CIF)
Problème de santé(trouble ou maladie)
Fonctions organiques et structures anatomiques
Activité Participation
Facteurs environnementaux
Facteurs personnels
.
Activités
Problème de santé(trouble ou maladie)
Fonctions organiques et structures anatomiques Participation
Facteurs environnementaux Facteurs personnels
Composantes des facteurs contextuels
Composantes du fonctionnement et du handicap
Déficience Capacité
Modèle du fonctionnement du handicap et de la santé, CIF, 2001
Performance
DÉFINITIONS : composantes du fonctionnement et du handicap
• Fonctions organiques : fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques)
• Structures Anatomiques : parties du corps humain, telles que les organes, les membres et leur composantes
• Déficiences : problèmes des fonctions organiques ou des structures anatomiques, comme un écart ou une perte importante
Fonctions organiques et structures anatomiques (Déficience)
• Fonctions organiques: fonctions physiologiques des systèmes organiques y compris fonctions psychologiques :
– Fonctions mentales, sensorielles et de la douleur, de la voix et de la parole, de l’appareil locomoteur et liées au mouvement….
– Fonctions de l’appareil locomoteur et liées au mouvement• Fonction des articulations, des muscles, du tonus musculaire, réflexes
moteurs, mouvements volontaires et involontaires – Fonctions visuelles
• Fonction du champ visuel : HLH– Fonctions du langage
• Fonctions de réception/ expression/ langage oral/ langage écrit/ fonctions intégratives du langage
• Structures anatomiques: parties du corps (organes et membres) structures du système nerveux, l’œil et l’oreille, voix et parole
– Structures du cerveau/ cortex/ lobe..
• C'est l'extériorisation d'un état pathologique, qui se manifeste le plus souvent au niveau d'un ou plusieurs organes.
DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap
• Activité : exécution d ’une tâche
• Limitations d ’activité : difficultés à mener une activité
DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap
• Participation : prendre part à une situation de vie réelle
• Restrictions de participation : problèmes lors de la participation à une situation réelle.
Activités et participation
• Apprentissage et application des connaissances• Apprendre à lire/ lire• Appendre à écrire/ écrire
• Tâches et exigences générales• Entreprendre des tâches uniques/ multiples; routine quotidienne; stress
• Communication• Communiquer/ recevoir/produire des messages
• Mobilité • manipuler des objets ou se déplacer , utiliser un moyen de transport
• Entretien personnel • se laver, s’habiller, manger, boire, aller aux toilettes…
• Vie domestique • faire des courses , tâches ménagères…
• Relations et interactions avec autrui• Grands domaines de la vie
• éducation, travail et emploi…
• Vie communautaire, sociale et civique
DÉFINITIONS Facteurs contextuels
• Facteurs environnementaux : environnement physique, social et d'attitude (facteurs externes)
2 niveaux
a) Individuel (environnement personnel immédiat comme le travail, le domicile, l’école)
b) Sociétal (structures sociales, services et règles de conduite…)
Peuvent être
- Obstacles
Ou
- Facilitateurs
Facteurs environnementaux
• Produits et technologies • inclue l’accessibilité
• Environnement naturel et changements apportés par l’homme à l’environnement
• Soutiens et relations • famille, amis, entourage professionnel, prestataires de
soins…
• Attitudes
• Services, systèmes et politiques
DÉFINITIONS Facteurs contextuels
• Facteurs personnels: cadre de vie d ’une personne (ex.: sexe, race, âge, personnalité, la condition physique, le niveau d’instruction, la profession, l’éducation reçue, le mode de vie, les habitudes…) mais non listés dans la CIF
Apport du modèle de la CIF
• Pas de lien univoque entre • Lésion anatomique• Déficiences • Limitations d'activité et restriction de
participation
• Rôle des facteurs personnels et environnementaux
• Il faudra évaluer les différentes composantes du Puzzle et se demander où on se situe.
Base de l’évaluation
• De la pathologie, • Des lésions anatomiques• Des déficits et fonctions
préservées (motrices, sensitives, sensorielles..)
• Des facteurs environnementaux
• Des facteurs personnels• Des limitations d’activité• Des restrictions de
participation
Evaluation du problème de santé
• Description du TCC
• Score de Glasgow GCS
• Durée coma
• Durée Amnésie Post Traumatique
• Pression Intra Cranienne
• etc
Structures organiques
• Motricité– Neuro, appareil locomoteur
• Vision– Champ visuel
• Goldman ou périmétrie
– Diplopie• Lancaster
• Cognitif– Bilan cognitif
• WAIS• Mémoire de travail• Fcts exécutives
Facteurs environnementaux
• Type de logement, accessibilité
• Type d’activité professionnelle
• Environnement familial ou amical
• Possibilité d’accès à des financements tierce Personne
Facteurs personnels
• Non listés dans la CIF
• Age, sexe
• Profession ou projet professionnel
• Structure familiale
• Histoire personnelle et familiale
• Capacités personnelles
à faire face (coping) ?
Enjeu de l'évaluation de l'activité et de la participation
• Ce que peuvent faire les personnes et ce qu'ils font dans la vie réelle
• Pas (totalement )déductible des déficiences et lésions organiques
Activité
• Activités simples de la vie quotidienne• Outils génériques : MIF/ Barthel• Outils spécifiques
– Communication/ aphasie ECVB– Négligence visuo-spatiale ECB
• Activités complexes– Outils génériques AIDL– Outils spécifiques
• GOS E
Comment évaluer les fonctions cognitives en vie quotidienne?
• Évaluer les activités et participation (CIF)• Questionnaires• Simulations
– Papier crayon– Ordinateur ou réalité virtuelle
• Mise en situation• Observation au domicile
Les questionnaires
• Questionnaire DEX de la BADS (Wilson et al 1996, Allain et al. 2004).
• Questions ciblées sur les troubles des fonctions exécutives en vie quotidienne.
• Remplis par le patient et par sa famille.
• Différence score d’anosognosie.
Les questionnaires• Donnent des informations sur les
difficultés au quotidien.
• Outils simples et souvent rapides
• MAIS: – En cas d”anosognie informations
parcèllaires ou Mesure l’anosognosie du patient.
– Certaines familles ont des difficultés à apprécier les difficultés de leurs proches.
– Certains patients n’ont pas de famille proche.
Tests papier-crayon tentant de simuler la complexité de la vie
quotidienne.
• BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome. (Wilson 1996 ; Allain 2004).
• Sensibilité supérieure aux tests classiques.
• Bonne corrélation aux questionnaires.
• Mais reste une situation de laboratoire.
DENO A DENO B CALCUL A CALCUL B
-TRAJET A
-TRAJET B
50 dessins50 dessins 50 calculs50 calculs
TEST DES 6 ELEMENTS
15 MINUTES
-Faire un maximum de points en 15mn
-Toutes les tâches ont la même valeur
-15 Premiers de chaque pile = bonus
- Ne pas faire les parties A et B d’une même tâche à la suite l’une de l’autre
2 Récits
Simulation de situations de la vie quotidienne en Réalité Virtuelle
• Zalla 2001, Zhang 2003, Knight 2006
• Organiser un déménagement, faire une tâche de cuisine complexes
• Plus sensible que les tests cognitifs classiques
• Reste loin de la vie réelle
• Mais peut s'en rapprocher avec l' amélioration des technologies (supermarché virtuel Laval-Bordeaux)
Simulations d’une situation de vie quotidienne
• Test des errances multiples (Shallice et Burgess 1991; Le Thiec 1999).
• Effectuer divers achats dans un quartier commerçant inconnu, recueillir diverses informations, en respectant des règles précises. Multi-tâche.
• Les patients :– échouent à réaliser la tâche, ou en oublient une
partie– font plus d’erreurs que les contrôles, – ne respectent pas les règles, – font des trajets inutiles, – dépensent plus que nécessaire, – ont des troubles du comportement…
Cooking task
• Chevignard et al 2000, 2008,2009• En référence au modèle de Shallice• « evaluation écologique »• Réalisation d'un gateau au chocolat et
d'une omelette• En ergothérapie• Nombre d'erreur et type d'erreurs• Mesure qualitatives : durée, achèvement,
mise en danger
• Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 18,3 sd 7,8).
• Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 107,5 sd 74,3).
• Significativement plus que les contrôles.
• Interaction avec l’environnement
• 60% des patients ont eu des comportements dangereux
• 55% des patients n’ont pas atteint le but
• Augmentation de la durée de la tâche
0
20
40
60
80
100
120PatientsContrôles
0 20 40 60 80 100
Durée (min)
But %
Comportement %
Omelette %
Contrôles
Patients
Cotation qualitative
Cotation quantitative des erreurs
Evaluation idéale : au domicile(Participation)
• Dutil et Bottari 2003 Profil des AVQ ; Profil des activités instrumentales (PAI)
• Au domicile du patient
• Plusieurs activités concernant l’autonomie : ex préparer un repas
• Minimum de consignes pour permettre d’évaluer l’initiative (non évaluée par les tests fournissant des consignes).
• Inconvénient: le temps…
Evaluer l'activité ou la participation sociale ?
Quantification globale : score du devenir de Glasgow (GOS ou GOS E)
Community Integration QuestionnaireMesure du temps de participation sociale
(Witheneck Archiv PMR 2011)Dans une semaine (dans un mois) typique
combien de fois- combien d'heure vs passez au ménage- vous allez au restaurant
CIF et GEVA
• Un outil d'évaluation directement issu de la CIF
• le GEVA '(guide d'evaluation des besoins en compensation)
• Développé par la CNSA (caisse nationale de solidarité et autonomie)
• Utilisé par les MDPH• Accessible sur le site de la CNSA
CIF et GEVA
• Un outil d'évaluation directement issu de la CIF
• le GEVA '(guide d'evaluation des besoins en compensation)
• Développé par la CNSA (caisse nationale de solidarité et autonomie)
• Utilisé par les MDPH• Accessible sur le site de la CNSA
• 1 volet familial, social, ressources• 2 habitat et cadre de vie• 3 parcours de formation et parcours
professionnel• 4 Volet médical• 5 Volet psychologique• 6 activités et capacités fonctionnelles• 7 actions mises en oeuvre• 8 synthèse
06/12/12 47
Volet Aides mises en
œuvre (Volet 7)
La logique de l’outil du GEVA
Volet familial, social et
budgétaire (Volet 1)
Volet Habitat et cadre de vie
(Volet 2)
Volet Parcours de formation
(Volet 3a)
Volet Parcours professionnel
(Volet 3b)
Volet Psychologique
(Volet 5)
Volet Médical (Volet 4)
Volet Activités, capacités
fonctionnelles (Volet 6)
Volet Synthèse (Volet 8)
Volet Identification
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Les grands domaines d’activité du volet 6
• Issus pour la plupart de la CIF, répartis en domaines
– Tâches et exigences générales, relation avec autrui*– Mobilité, manipulation*– Entretien personnel* – Communication*– Vie domestique et vie courante– Application des connaissances, Apprentissage – Tâches et exigences en relation avec la scolarité et la
formation initiale– Tâches et exigences relatives au travail
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Les items des activités du volet 6
• Les différents items, qui figurent dans ce volet du guide d'évaluation multidimensionnelle, ne sont pas à renseigner intégralement dans toutes les situations : appréciation globale par groupe d’items si pas de difficulté.
• Niveau d’évaluation plus fin pour certaines activités. Ex : gérer sa sécurité (1.7.1 - Ne pas mettre sa vie et/ou celle des autres en danger // 1.7.2 - Réagir de façon adaptée face à une situation risquée )
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L’échelle de mesure
3.1 – Se laver
DCBA
Réalisation effective
• A - Activité réalisée par la personne seule, sans aide humaine et sans difficulté
• B - Activité réalisée partiellement avec l'aide d'un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle
• C - Activité réalisée avec l'aide répétée d'un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière
• D - Activité non réalisée
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Les facteurs environnementaux
• H : Environnement humain
• T : Environnement technique
• L : Logement
• S : Services
• A : Environnement animal
Se laver
ASLTHASLTHDCBA
ObstaclesFacilitateursRéalisation effective
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La rubrique « observations »
• Cette rubrique permet, si besoin, d'expliciter en complément de la cotation :
– Les circonstances dans lesquelles surviennent les difficultés, leur éventuel caractère fluctuant, et les liens éventuels avec d’autres activités.
– Des précisions sur les facilitateurs et les obstacles.
– Les souhaits de la personne
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Compléments
• La prise en compte des aides mises en œuvre
– Compromis actuel dans cette mise en forme qui procède par grand domaine (et non pour chaque item), n’explore pas non plus de façon détaillée les obstacles, relève uniquement le niveau de satisfaction de l’aide apportée sans recueillir des demandes ou souhaits