Upload
saverio-pizzi
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CIN e NSFCome identificare il paziente a rischio? Ha
significato la preparazione? Quando e come?
Prof. Giovanni Gambaro
UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico
Gemelli, UCSC, Roma
“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”
Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia
Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy AfterPercutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)
Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of print]
• Nefropatia preesistente• Uso di metformina• Precedenti PCI• Arteriopatia periferica• ≥300ml di m.d.c.
Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9
• Età>73 anni (1), • diabete mellito (2), • LVFE <45% (2), • SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), • SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2) • una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).
Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di contrasto
Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore
Rischio globale di CIN: 5.4%
• Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8
Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore
• Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8
Weisbord et al. Incidence and Outcomes of Contrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008
Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea
Fattore di rischio Score
PA<80 mmHg >1 hr 5
Contropulsatore aortico 5
NYHA III/IV 5
Età>75 anni 4
Htc <39% M; <36% F 3
Diabete 3
Volume m.d.c. 1 (per ogni 100 ml)
Screat >1.5 mg/dL o eGFR<60 ml/min
4 (2 eGFR 40-60; 4 eGFR 20-20; 6 e GFR<20)
Score di rischio totale
% di paz. CIN % di paz. HD
5 7.5 0.04
6-10 14.0 0.12
11-15 26.1 1.09
>=16 57.3 12.6
Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44: 1393-9
Prevalenza di CKD 3 Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE)(studio INCIPE) 30-59 ml/min (CKD 3) CKD 3a & CKD 3b
INCIPEINCIPE
yrs
8,49%6,97%
9,88%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
GeneralPop.
M F 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 yrs
Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]
Rischio maggiore di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio
• Pazienti ESRD dialisi-dipendenti• CKD Stadio V
– CKD Stadio IV• CKD Stadio III b
• AKI
Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio
• CKD Stadio I – III : rischio trascurabile• CKD Stadio IV : rischio modesto forse
maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori– Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi
chirurgici, etc), – Impiego di eritropoietina ad alte dosi, – Terapia marziale e.v., – Alterazioni importanti del metabolismo calcio-
fosforo
Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF
• Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche
• Se imaging con GBC fosse indispensabile• Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare• Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg)• Evitando esposizioni ripetute al GBC• Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di
esporre al GBC• Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido-
base prima della somministrazione del GBC• Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di
eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC• Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al
GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.
Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti CKD st. 4
Identificazione dei pazienti a rischio di CIN• SCr eGFR• Anamnesi nefrologica • Anamnesi farmacologica• Valutazione cardiologica• Stato idratazione, pressione, ematocrito
• Condizioni elettive vs. emergenza – Se rischio non stimabile seguire protocollo dei
pazienti a rischio di CIN
Che fare nei pazienti a rischio di CIN• Nei pazienti a basso rischio evitare la
contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione
• Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c. e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o con score Mehram >4 attuare anche misure preventive
• Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono l’insorgenza della CIN ?
– Diuretici– ACEI-ARB-Aliskiren– FANS, Coxib– Tacrolimus, ciclosporina
Idratazione
ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422
Idratazione
Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo)
Soluzione fisiologica o emitonica e.v.?
Idratazione orale?
RenalGuard System™
Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo.Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi.
Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.
Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media-induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654
Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.)
In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten)
NaHCO3 154 mmol/l
1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle
6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h
PappyR et al. Effect of statinstatin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.
Studi non randomizzati
PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.
Studi randomizzati
Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)
Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7
120 statina
Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura40 mg 2 hr preprocedura
121
Altre misure ?
• N-acetilcisteina• Teofillina• Dopamina• Fenoldopan• Analoghi ANP• Calcioantagonisti• Emodialisi• Ultrafiltrazione• Etc.