Dr. Francisco Lanzas Tugores.Especialista de primer grado en Medicina Física Rehabilitación.

Hospital Pediátrico Docente Centro Habana.

CINESITERAPIA

Fisiología del ejercicio.

La fisiología del ejercicio comprende las funciones de lo músculos, nervios, y articulaciones(sistema neuromusculoesqueletico).

Además se implican en este mecanismo otros sistemas:Cardivascular,(por los cambios centrales y más importante aun los cambios vasculares que se producen en el músculo y las modificaciones de compensación que se operan en otros órganos durante el ejercicio.

El sistema respiratorio, renal y hematopoyético.

En el músculo.El elemento contráctil es una proteína (miosina), que en reposo está unida a otra proteína(actina).El complejo actinamiosina se disocia durante la contracción o inmediatamente antes de ella.La molécula de miosina se acorta hasta un 40%La contracción se produce únicamente en presencia de ATP, siendo importante las concentraciones adecuadas de los iones de Ca++, Mg++ y K+.La energía del enlace fosfático del ATP es el factor principal del mecanismo funcional de las células y posiblemente de otras funciones celulares.

Integración Neurológica en la actividad muscular.

Los estímulos llegan a través del nervio motor, por lo general con una frecuencia de 10 a 15 por segundo.El número de unidades motoras que intervienen gradúa la fuerza de la contracción.

Si estudiamos en conjunto la acción muscular refleja y la voluntaria vemos:El reflejo se describe como la reacción involuntaria a un estímulo sensorial, transmitido de un sistema de conducción a otro efector, en este caso el nervio motor y el músculo.Un aspecto importante de la acción motora refleja es que ciertos músculos quedan inhibidos para actuar, mientras que otros son estimulados.Inhibición reciproca: Cuando se produce contracción de los músculos de una extremidad, los antagonistas directos son inhibido durante la contracción de los agonistas.

Participación del SNC en acciones musculares complicadas.

a) Iniciación en la corteza cerebral.b) Esquemas aprendidos que se continuaran semiautomáticamente.c) Acción importante de perfección y armonía integrativa por intermedio del mesencéfalo.d) Información completa propioceptiva y sensorial dirigida al cerebro, cerebelo y centros inferiores.e) Vías de conducción para los efectores motores y los trayectos comunes finales.f) Reflejos primitivos que suministran formas básicas seguras para la actividad muscular.

Cambio de la circulación orgánica local durante el ejercicio.

Músculo actuante. Músculo cardiaco.

Cerebro. 0 +/-

Hígado y trato G

Riñón Piel. en el frio: +/-

en el calor:

Cinesiterapia.

Concepto:Es el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica.Otro concepto.

La cinesiología es la ciencia que estudia el movimiento en relación con las fuerzas mecánicas que lo producen. Se ocupa del estudio analítico de las funciones del aparato locomotor y de las alteraciones o cambios que en ella ocurran.En relación con el tipo de función motora se distinguen dos grupos:la cinesiología normal o biomecánica y la cinesiología patológica opatomecánica.

Efectos fisiológicos de la cinesiterapia.Efectos locales:-Mejora la circulación ya que los músculos actúan como bomba mecánica que contribuye al retorno venoso y linfático.-Produce, asimismo, un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de la red capilar.-Las contraciones musculares provocan la combustión del glucógeno y un mayor flujo de sangre al músculo(hiperemia), lo que le confiere mayor amplitud funcional y aumento de la contractilidad.-Los movimientos activos fortalecen los músculos y su resistencia, y favorecen la potencia muscular.-Los movimientos pasivos pueden distender estructuras fibrosas que pudieran estar acortadas o retraídas.-Las articulaciones se ven también favorecidas por el ejercicio, ya que el estiramiento de cápsulas y ligamentos, junto a un estímulo de la secreción sinovial, hace más fácil la realización de los movimientos.-Los nervios periféricos se ven también favorecidos por las movilizaciones, ya que su estiramiento estimula su funcionamiento y la transmisión del impulso nervioso a la placa motora, lo que se traduce en una mejora en el equilibrio y coordinación de los movimientos.

Cinesiterapia. Efectos generales.

- Aumento del trabajo cardiaco que puede conducir a una mejor vascularización e hipertrofia.- Si los movimientos son generalizados y de suficiente intensidad, puede aumentar la circulación general por una disminución de la resistencia periférica, lo que favorece el intercambio tisular.-La actividad muscular activa la termogenesis, lo que se traduce en una elevación de la temperatura.- El ejercicio conlleva efectos psíquicos favorables y conduce a un estado físico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperación de los enfermos.

•Finalidades y objetivos generales de la cinesiterapia.- Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular.- Evitar la retracción de estructuras blandas articulares y periarticulares, y distender las estructuras retraídas.- Prevenir las rigideces articulares y mejorar la amplitud de la movilidad de las articulaciones limitadas.- Corrige actitudes viciosa y deformidades.- Facilitar estímulos nerviosos que permitan conseguir la relajación y evitar o disminuir el dolor.- Ante un período de inmovilización de una articulación:Preservar la función muscular.Prevenir la atrofia muscular.Prevenir la fibrosis.Prevenir el estasis venoso y linfático.Mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulación inmovilizada.

Clasificación de la cinesiterapia.

!.- Cinesiterapia Pasiva.Movilizaciones.Posturas.Tracciones articulares.Estiramiento musculotendinoso.Manipulaciones.

2.- Cinesiterapia Activa.Activa asistida antigravitacionalActiva libre o gravitacional.Activa resistida.

Concepto de cinesiterapia pasiva.

Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar.

Objetivos y finalidades.

- Prevenir la aparición de deformidades y evitar rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.- Mejorar la nutrición muscular y favorecer la circulación sanguínea y linfática.- Preparar al músculo para un mejor trabajo activo, mediante estiramientos y acortamientos repetidos.- Prevenir adherencias y contracturas de los diversos planos tisulares, manteniendo su elasticidad.- Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan limitaciones de movilidad.- Estimular psíquicamente al paciente, incapaz de realizar movimientos por sí solo.- Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, y contribuir a conservar o crear las imágenes periféricas del esquema postural.

•Indicaciones de la Cinesiterapia Pasiva.- Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardiacos que no toleran el ejercicio activo.- En parálisis flácidas; en este caso es la terapia de elección.- En contracturas de origen central, por su efecto relajante.- Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de: conservar la movilidad, evitar rigideces articulares y limitaciones, evitar retracciones conservando la longitud muscular, evitar anquilosis en posiciones viciosas.- En afecciones traumáticas y ortopédicas que cursen con: bloqueos articulares, trastornos mecánicos, rigideces articulares, retracciones de partes blandas, dolores articulares, desviaciones de la columna vertebral.- En procesos vasculares y respiratorios.

Contraindicaciones de la Cinesiterapia Pasiva.

Aquellos casos que no se tiene seguridad de su indicación y/o modo de llevarla a cabo.Procesos inflamatorios o infeccioso agudo.Fracturas en período de consolidación.Osteotomías o Artrodesis.Derrame articular.Articulaciones dolorosas.Rigideces articular postraumáticas.Hiperlaxitud articular, con la excepción de la parálisis flácida.Procesos específicos: tumores óseos o medulares, Osteoporosis infecciosa e inflamatoria.

Cinesiterapia Activa.

Concepto.Es el conjunto de ejercicios analíticos o globales, realizados por el mismo paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o automática refleja, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta.

Objetivos y finalidades de la Cinesiterapia Activa. Generales.

Recuperar o mantener la función muscular y facilitar los movimientos articulares integrandolos en el esquema corporal.Para ello es necesario según los casos:Recuperar o mantener el tono muscular.Evitar la atrofia muscular.Incrementar la potencia muscular, lo que llevará a su hipertrofia.Aumentar la resistencia muscular mediante ejercicios repetitivos, que no sobrepasen el esfuerzo máximo.Mantener o recuperar el trofismo muscular, lo que se consigue manteniendo el buen estado de la circulación arteriolar y capilar, así como su metabolismo Reforzar los movimientos articulares, conservando o recuperando al máximo su amplitud.Evitar grandes rigideces articulares.Mejorar la coordinación neuromuscularAumentar la destreza y ña velocidad del movimiento en las fases avanzadas del proceso rehabbilitador..

Entre otros objetivos se encuentran:

Estimular la actividad osteoblástica; dado que las contracciones musculares provocan tracciones en las inserciones musculares óseas, estimulando dicha actividad.

Prevenir los edemas de estasis y las flebitis en enfermos o traumatizados inmovilizados.

Actuar favorablemente sobre las funciones cardiaca y respiratoria. Las personas bien entrenadas reaccionan con menor aumento de la presión arterial que las desentrenadas.

Indicaciones de la Cinesiterapia Activa.

- Procesos patológicos del aparato locomotor.Musculares: atrofias, hipotonías, espasmos, contracturas.

Articulares: artropatías reumáticas, periartritis, rigideces, discopatías, secuelas postraumáticas, afecciones y deformidades de la columna vertebral.

- Alteraciones del sistema nervioso.- Hemiplejías, paraplejías, parálisis cerebral.- Postoperatorios de afecciones cardiacas, respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva, enfermedad vascular periférica, terapia postinfarto, etc..

- Secuelas de intervenciones abdominales, obesidad, lipodistrofia,etc..

Contraindicaciones de la Cinesiterapia Activas.

- Procesos en plena actividad evolutiva:Infecciosos.Inflamatorios.Hemopatías graves.Miocardiopatías descompensadas, tumores.- En los casos en que no exista colaboración por el paciente, por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patológico que le impida la elaboración mental del movimiento.- Las anquilosis articulares.- Fracturas con retardo de consolidación.- Todos aquellos casos en que no exista una clara indicación y prescripción médica.

Valoración Clínica. Mensuración.Se realiza fundamentalmente con la cinta métrica, partiendo de un punto escogido, ( desde un punto de reparo óseo a x distancia ; se mide el diámetro del área muscular a estudiar), y se compara con el homólogo del miembro contrario, mide la atrofia muscular en (cm). Es usado también para la evaluación del diámetro torácico y longitud de los miembros. Goniometría.Se realiza con un instrumento llamado artrómetro. Se trata de un transportador de ángulo en cuyo centro se fijan dos delgados brazos o palancas. Solo es móvil uno de los brazos los valores se dan en grados.Valoración muscular. Existe una metodología que abarca una valoración numérica de seis cifra,( del 0 al 5), llamada nota muscular y nos da la información de la fuerza muscular.

Se denomina goniometría o balance articular a la medición de los movimientos realizados por las palancas óseas de una articulación. Para que una medición articular sea correcta es necesario en su valoración cumplir tres condiciones:

Conocer las posibilidades normales de cada articulación en los tres planos del espacio.

Utilizar un sistema de medida que sea comúnmente adoptado y comparable.

Tomar las medidas lo más objetivamente posible: ésta es realmente la finalidad de la goniometría y recurrimos acuantificaciones y calificaciones instrumentales, aunque bien es cierto que en la práctica la exactitud no es matemática y debemos trabajar con márgenes de error que no superan el10%.

EJES Y PLANOS DE MOVIMIENTO.

La posición de referencia que se utiliza en las profesiones médicas y paramédicas coincide con la llamada posición de referencia anatómica y se puede describir como la posición de un sujeto sano, en bipedestación,con el tronco extendido, las extremidades inferiores rectas, los talones juntos, los pies puestos de plano sobre el suelo y paralelos; las extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos vueltas hacia delante y los dedos juntos.A partir de esta posición anatómica, se definen los planos demovimiento, y distinguimos tres:

Plano frontal o coronal: Llamado así por seguir la sutura coronal del cráneo que une el hueso frontal con los dos parietales. Divide al cuerpo humano endos partes: anterior y posterior o ventral y dorsal. Sobre él se realizan los movimientos de abducción y adducción, produciéndose sobre el eje anteroposterior que es perpendicular al plano frontal.La abducción consiste en la separación de la parte del cuerpo que se moviliza, de la posición de referencia; el movimiento de adducción sería el inverso al de la separación y se puede considerar que en algunas articulaciones no existe, sino como resultado de un movimiento previo. Por ejemplo, en el hombro no sería posible la aproximación pura ya que el tronco la impide, pero se puede realizar bien desde una abducción previa o asociada a una flexión o extensión

Plano sagital: Sigue la dirección de la sutura sagital del cráneo, unión de los dos parietales, divide al cuerpo humano en derecha e izquierda, denominándose también la zona más cercana al plano como medial o interna y la más alejada como lateral o externa. Los movimientos se producen sobre un eje perpendicular a ese plano y son los de flexión o extensión.La flexión es el movimiento que se realiza en el plano sagita en la cual la extremidad se sitúa por delante del plano frontal, mientras que en la extensión la extremidad se sitúa por detrás del mismo.

Plano horizontal o transversal: Divide el cuerpo en superior e inferior;o craneal o caudal. Se ejecutan los movimientos de giro o rotación sobre un ejeperpendicular al plano.Se originan aquí los movimientos de rotación interna o externa según el sentido del giro.

Los movimientos que apreciamos no son otra cosa que la combinación de movimientos de rodamientos, deslizamientos y giros a nivel articular. Se hace necesario el conocimiento de los grados de libertad de una articulación y sus particularidades. Para ello podemos hacer un breve repaso de los tipos de articulaciones:

Sinartrosis: Sin movilidad visible, como las suturas óseas del cráneo.Anfiartrosis: De escasa movilidad y sin cartílago articular, como la sínfisis púbica.Diartrosis: Se clasifican en atención a sus grados de movilidad en:

o Un grado de libertad: Las trocoides y trocleas.o Dos grados de libertad: Condíleas y tiroideso Tres grados de libertad: Enartrosis (esferas) y artrodias (permiten solo movimientos de pequeña amplitud.

Nombre de los tipos comunes de desplazamiento.

Articulación desplazamiento nombreshombro adelante flexión

“ afuera abducción “ adentro aducción “ atrás extensión

muñeca palmar flexión “ dorsal extensión

“ radial desv. Radial “ cubital desv. Cubital

Pulgar radial extensión “ cubital flexión

“ palmar abducción “ dorsal aducción

Cadera adelante flexión “ atrás extensión “ adentro aducción “ afuera Abducción

Tobillo arriba dorsiflexión “ abajo flexión

“ abajo y adentro nversión “ arriba y afuera eversión

Amplitud del movimiento articular.Hombro:

Flexión.-----------------180°. Extensión.----------------45°. Aducción.----------------40°. Abducción.-------------180°. Rotación interna.--------90°. Rotación Externa.-------90°

Codo. Flexión.-----------------145° extensión.--------------180°

Antebrazo. Pronación.--------------80° Supinación.-------------85°

Muñeca. Extensión................... 45° Flexión.-----------------70° Abducción..................20°

Aducción....................45°

Amplitud del movimiento articular.Cadera. Flexión.....................125° Extensión...................10° Abducción.................45° Aducción...................40° Rotación interna........45° Rotación externa.......45°Rodilla Flexión....................140° Extensión .................O°Tobillo. Flexión......................45° Flexoextensión..........20°Pie. Inversión...................40° Eversión....................20°

Movimientos de la columna.

Cervical Lumbar.Flexión frontal................65° 95°Extensión dorsal.............50° 35° Flexión lateral................40° 40°Rotación.........................55° 35°

Evaluación manual del estado muscular.Test Muscular.

Es un método sencillo, muy útil y nos ocupa de 15 a 20 minutos de tiempo, pero de una importancia trascendental en fisiatría.Es necesario tener en cuenta en este examen varios aspectos importantes para garantizar el éxito de la evaluación:- Posición del paciente, acorde al músculo y la nota a examinar.- Comenzar por la nota 3 e ir buscando la nota muscular en ascenso o descenso según resultado de la nota 3. o estado muscular del paciente.- Posición del examinador.- Conocer origen e inserción del músculo, así como su inervación.- Con una mano se fija el músculo a examinar, sin presionarlo que pueda efectar su función. Y con la otra se aplica la resistencia necesaria. - Se realiza de forma evolutiva lo que no solo nos da un diagnóstico del musculo, sino el pronóstico del paciente guiandonos a una conducta terapéutica futura necesaria.- El examen inicial como los evolutivos debe hacerlo la misma persona

El Test muscular se da en una valoración numérica que va de 0 a 5 traduciendo así la fuerza muscular que conserva el músculo.

Nota 0 no existe contracción muscular alguna.Nota 1 existe solo vestigio palpable tenuemente de contracción.Nota 2 El paciente presenta contracción muscular pero no existe la fuerza necesaria para completar el arco articular contra la gravedad o solo lo completa evitando esta en un plano inclinado.Nota 3 El paciente logra completar el arco articular contra la gravedad sin más resistencia.Nota 4 El paciente completa el arco articular completamente y vence cierta resistencia.Nota 5 Músculo normal, vence la resistencia máxima sin llegar a la fatiga muscular.

Actuación de los músculos.

Los músculos no actúan aisladamente sino en grupos.Formando parte de un grupo,un músculo puede realizar una de las cuatros siguientes funciones:

protagonista o agonista, el músculo actúa con un impulso directo para producir un movimiento determinado.

Antagonista,el músculo actúa o puede actuar como opositor del agonista.

Sinergista, el músculo actúa para prevenir alguna acción del agonista que no constituya parte del movimiento original deseado(antagonista parcial.

Fijador, el músculo es uno de los del grupo, que, con acción de la gravedad, o sin ella, inmoviliza la parte sobre la que el grupo muscular director actúa: al fijar, el músculo neutraliza el desplazamiento y rotación que producen sus asociados.

Existen dos tipos de contracción muscular que se realizan durante los ejercicios activos: Contracción isométrica: produce aumento en la tensión muscular, sin modificación en su longitud.Contracción isotónica: se modifica la longitud del músculo, lo que implica el desplazamiento del segmento corporal.

Los ejercicios activos resistidos requieren de una contracción intensa que puede efectuarce de dos formas:La contracción concentrica (si la fuerza múscular es superior a la resistencia el músculo se acarta). Contración excéntria ( si la resistencia que hay que vencer es superior a la fuerza muscular el músculo se alarga.

Técnicas de Facilitación Neuromuscular.(TFNM):

Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son métodosterapéuticos utilizados con el fin de obtener respuestas específicas del sistemaneuromuscular a partir de la estimulación de los propioceptores orgánicos.El movimiento normal requiere la correcta integración entre la informaciónsensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones,ligamentos y cápsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nerviosocentral y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora.EL funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultadoun movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración delmovimiento.

La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares. Del mismo modo, los ejercicios terapéuticos en las técnicas de facilitación solicitan, frente a la fisioterapia analítica, grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr así la reeducación neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia.La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento,

. Receptores propioceptivos.

El músculo: Demasiado a menudo considerado como fector, el músculo es también un órgano receptor debido alapresencia delos husos neuromotores en su cuerpo carnoso, y por la presenciade los órganos de golgi en el tendón del músculo.Exteroceptores: como la piel.Receptores artroquinéticos: Los receptores estáticos ydinámicos que tapizan la cápsula y los ligamentos, estánrepartidos de tal manera que la interacción sensitiva de una parte de la cápsula está asegurada por el mismo tronco nervioso que inerva los músculos protectores.Resumiendo, la reeducación propioceptiva tendrá como finalidad el ayudara adquirir un trabajo del sistema neuromuscular, es decir, un movimiento gracias ala estimulación de los propioceptores.

Mecanismos neurofisiológicos.

El propósito de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulación de los propioceptores. Esta facilitación se puede conseguir aumentando la excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estímulos periféricos o aumentando la conductividad de las vías nerviosas utilizadas por los impulsos en razón al uso repetido de las mismas, mediante técnicas que actúan por medio dediferentes mecanismos neurofisiológicos.

Resistencia máxima: Constituye la base de todas las técnicas facilitadores. Alaplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la respuesta muscular,siendo máxima cuando la resistencia opuesta es máxima, por desencadenar elÓrganos de Golgi.

Mecanismo de irradiación. Se emplean contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas.

Reflejos: El movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de reflejosde estiramiento, posturales y deenderezamiento, o inhibido por reflejosdolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.

Irradiación: La contracción de grupos musculares fuertes mediante laaplicación de resistencia facilita, por irradiación, la respuesta contráctil de losmúsculos débiles del mismo patrón cinético.

Inducción sucesiva: Es un mecanismo por el que elantagonista fuerte se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su efectividad en el movimiento voluntario si los músculos están previamente estirados.

Inervación recíproca: Utiliza la contracción contra la resistencia de los músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los antagonistas.dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente pormedio de laestimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y “sostenga”.

EJERCICIOS DE CODMAN.

Son movimientos pendulares, llamados ejercicios de Codman, donde se aprovecha la inercia y se reduce la gravedad,imitando el movimiento del péndulo.)

EJERCICIOS DE Williams.

Son ejercicios destinados al fortalecimiento de los músculos abdominales y glúteos y al estiramiento de los extensores de la columna( cervical y lumbar), y

flexores de cadera.

Ejercicios de Charrier.

Son ejercicios destinados a conservar los arcos articulares, se realizan mediante un plano deslizante

sin resistencia e inhibiendo la acción de la gravedad(cervical y lumbar), se combinan en la

práctica con los ejercicios de Williams, cuando el dolor a disminuido o desaparecido.

MUCHAS GRACIAS