PUNTOS CLAVE EN FISIOTERAPIA APLICADA AL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO “UN BUEN FISIOTERAPEUTA ES UN BUEN PSICÓLOGO”.

Francisco Javier Morales JiménezFisioterapeutaUniversidad del Valle – Cali – Colombiacinterterapia@yahoo.esMarzo del 2017

Empiezo con este capítulo porque la fisioterapia es esencialmente una disciplina que contempla plenamente la dimensión biopsicosocial del paciente. No podremos lograr resultados satisfactorios con nuestra intervención si nos apegamos al antiguo modelo biomédico de atención en salud.

En términos generales, en fisioterapia atendemos dos tipos de pacientes: 1. Los que asisten por alteraciones o deficiencias que podemos diagnosticar por signos, que podemos cuantificar o de alguna forma medir por tener una presentación objetiva; por ejemplo, edema, atrofia, rigidez, asimetría, debilidad, etc.2. Los que asisten por una queja subjetiva, que podemos diagnosticar solamente por síntomas; aquellos que no cursan con un proceso morfológico objetivable y la única información que tenemos es la suministrada verbal o gestualmente por el paciente.

Definitivamente el segundo grupo es el que reviste mayor complejidad y dificultad a la hora de adelantar un programa de rehabilitación. No logramos identificar una lesión tisular y consecuentemente no tenemos un objetivo claro en el tratamiento físico. Dentro de este grupo el que se presenta como un problema de salud pública por su difícil manejo es el dolor crónico. Para comprender la magnitud del problema debemos hacer una amplia revisión del tema, contemplando la definición del dolor, el modelo biopsicosocial de atención, trastornos somatomorfos y otros múltiples tópicos afines.

Empecemos con una frase que resume el contexto: “EL DOLOR CRÓNICO ES UNA ENFERMEDAD DEL CEREBRO”. Con esta afirmación necesariamente debemos cambiar el modelo de atención fisioterapéutico del dolor crónico. Se reconoce universalmente que el modelo estructural del sistema de salud está haciendo un manejo muy deficiente de este grupo de pacientes.

En este capítulo explicaré y sustentaré porqué el fisioterapeuta tiene la obligación de estar capacitado para manejar aspectos cognitivos y conductuales en la dimensión psicosocial de los pacientes, sin pretender profundizar o hacer las veces de psicólogo.Para comprender mejor esta nueva “revolución del dolor” dentro de la “educación en neurociencia” debemos abordar algunos conceptos y definiciones.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"(1). Esta definición aceptada de forma universal considera en primer lugar que el dolor no es una experiencia puramente nociceptiva (sensorial), sino que incluye además componentes emocionales y subjetivos inseparables de la sensación dolorosa; en segundo lugar esta definición evita decir claramente que el dolor está producido únicamente por el daño tisular, pudiendo aparecer sin causa somática que lo justifique.

Otra definición propuesta es: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma” (2). Estos conceptos hacen que la intervención fisioterapéutica no se destine exclusivamente a resolver una injuria tisular, sino a abordar y promover unos cambios neuroplásticos que modifiquen a su vez la sensibilidad central.

En Fisioterapia ya sabemos que es totalmente diferente el tratamiento que desarrollamos en pacientes con dolor agudo y pacientes con dolor crónico, aunque todavía hay profesionales que están completamente enganchados a los tejidos.

Dolor agudo y dolor crónico

La diferenciación entre dolor agudo y crónico se basa tanto en el factor tiempo, como en los mecanismos fisiopatológicos que originan el dolor(3) El dolor agudo es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos; se manifiesta generalmente después de una lesión tisular somática o visceral, es autolimitado y desaparece habitualmente con la lesión que lo originó. Tiene una función de protección biológica al actuar como una señal de “alarma” a nivel del tejido lesionado.

Los síntomas psicológicos asociados son escasos y habitualmente limitados a una ansiedad leve. Se trata de un dolor de naturaleza nociceptiva y que aparece por una estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.El dolor crónico, sin embargo, no posee una función protectora, y más que un síntoma de una lesión, puede considerarse en sí mismo una enfermedad. Se ha definido como un dolor que persiste al menos un mes después de la lesión causal, pudiendo perpetuarse por un periodo de tiempo prolongado después de dicha lesión e incluso en ausencia de lesión periférica. El dolor crónico suele ser refractario a múltiples tratamientos y está asociado a numerosos síntomas psicológicos: depresión, ansiedad, miedo, insomnio y alteraciones del comportamiento, en especial de las relaciones sociales.

El dolor se considera como un patrón de conducta psicofisiológico interactivo que no puede separarse en distintos componentes independientes psicosociales y físicos.

Los terapeutas que ignoran los procesos implicados en el desarrollo y perpetuación del dolor crónico pueden hacer más daño que beneficio, desencadenando o manteniendo la sensibilización central. Es por esta razón que se debe propender por cambios en paradigmas que nos lleven hacia una nueva Fisioterapia en dolor crónico. Los pacientes que consultan por dolor crónico producen, en los profesionales sanitarios, frustración porque a pesar de los esfuerzos en realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuados, los pacientes no suelen mejorar, se cronifican, y a veces responsabilizan de su sufrimiento a los profesionales que les atienden.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha documentado que en la población general internacional el dolor crónico presenta una prevalencia del 25% (criterio: 3 meses o más de evolución) al 29% (criterio: 6 meses o más de evolución) (4). La prevalencia del dolor crónico en mujeres de la población general es del 39.6% (13.4- 55.5%) y se presenta en un amplio rango de edades (desde los 15 hasta los 86 años) (5). En las mujeres, los síndromes dolorosos observados con mayor frecuencia son: artritis, fibromialgia, cefaleas, cervicalgias y dorsalgias (6). El dolor crónico presenta una alta prevalencia e incidencia en la población general, con un fuerte predominio en el sexo femenino, y con unos resultados en su evolución no muy alentadores, reportándose hasta un 60% de pacientes insatisfechos con el tratamiento recibido.

¿Por qué más frecuente en mujeres?

Está demostrado que los hombres dedican más tiempo a practicar deporte, disfrutan de más horas de ocio, tienen menos responsabilidades en las tareas del hogar, de cuidados a los/as familiares dependientes y duermen más horas que las mujeres. Todo lo cual redunda en un menor padecimiento de dolores crónicos.Estas diferencias en roles y tipos de vida pueden explicar muchas de las desigualdades en los dolores y las enfermedades crónicas entre hombres y mujeres (7).

Considerando que puede existir el dolor crónico disfuncional, el cual se caracteriza porque no se identifica ninguna fuente nociceptiva, o sea, el problema no está en el cuerpo real sino en el cuerpo virtual, podemos concluir que el tratamiento no debe centrarse en los tejidos sino en el cerebro. Se presentan unos cambios neuroplásticos centrales cuyo abordaje solamente se puede hacer entendiendo el modelo biopsicosocial de atención en salud. Todo fisioterapeuta debe conocer a profundidad el concepto de neuroplasticidad y relacionarlo en su saber hacer con el modelo biopsicosocial para brindar la mejor oportunidad de recuperación a sus pacientes.

MODELOS BIOMÉDICO Y BIOPSICOSOCIAL

No se puede entender el dolor sin entender estos dos modelos de atención en salud. Para poder hacer parte como fisioterapeutas de la “Revolución del Dolor” y de la “Educación en Neurociencia” se debe conocer y aplicar lo que nos muestra la evidencia para generar cambios cognitivos-

conductuales y favorecer modificaciones neuroplásticas que conduzcan efectivamente al manejo del dolor crónico.

La conceptualización de salud definida como “El estado de completo bienestar físico, mental y social” por la organización Mundial de la Salud (OMS), dejando de lado a quienes sostenían que el concepto salud se sustentaba solo en la ausencia de enfermedad. La definición obliga a considerar al hombre y mujer como un ente biopsicosocial.

Modelo Biomédico

Este modelo fue establecido por Bright en el siglo XIX. Se basa en un enfoque patologista apoyado en la dicotomía mente-cuerpo.El modelo Biomédico que antecede al Modelo Biopsicosocial, es un modelo dualista, el cual considera que la mente y la parte física son elementos diferentes y totalmente aislados uno del otro; este modelo postula que la enfermedad se produce netamente por factores físicos y químicos, aislados completamente de la parte metal y del comportamiento del ser humano. En este modelo se ve al cuerpo humano como un aparato o una máquina y se ve la enfermedad como un daño en ese aparato; el médico es el sujeto que trata de arreglar el daño en el cuerpo humano. En este modelo la cuantificación de todo es indispensable para tratar la enfermedad o sea el médico cura todo aquello que puede ver, reconocer, diagnosticar y clasificar. Entonces, el espíritu de este modelo es curar enfermedades más no pacientes con enfermedades.

Como se basa en una concepción patologista, es la enfermedad la que suele estar en el centro de la escena y es la razón del encuentro entre profesional y paciente. El diagnóstico se hace sobre la base de procedimiento de tipo biológico. Si se descarta una patología orgánica se piensa en lo psicológico, pero generalmente al paciente se le dice que no tiene nada. Se establecen especialidades y el paciente queda destrozado en partes que pertenecen a cada especialidad.El tratamiento se considera generalmente externo al paciente. Se supone que los pacientes deben ser pasivos y sin responsabilidad en sus problemas y en sus soluciones. Este modelo ha permitido grandes avances en el conocimiento y desarrollos tecnológicos vinculados a la gran industria de la salud. Pero, este modelo biomédico deja de ser científico cuando su aplicación estricta, o sus fundamentos metodológicos dejan fuera las variables humanas, sociales o culturales del enfermar o éstas se tratan de reducir a variables estrictamente biológicas.

El Modelo Biopsicosocial

En 1977 George Engel, un internista interesado en el Psicoanálisis, postuló la necesidad de un modelo médico holístico que él llamó biopsicosocial. Su propuesta tuvo una buena acogida por parte de los sectores deseosos de incorporar la empatía y la compasión en la práctica médica.

La perspectiva biopsicosocial incorpora al paciente como sujeto, no mero objeto, del proceso asistencial. Frente al paradigma tradicional, Engel propone este modelo que se apoya en la concepción de que en todos los estadios del proceso salud-enfermedad están implicados y coexisten factores biológicos, psicológicos y sociales.Para el modelo biopsicosocial ya no es el cuerpo el que enferma, es el ser humano en su totalidad: una unidad biopsicosocial.El proceso salud-enfermedad es multidimensional, los factores biológicos, psicológicos, sociales, familiares, medioambientales y culturales interactúan, positiva o negativamente, de manera continua. El médico debe considerar que el paciente forma con su familia y la sociedad un gran sistema que interactúa continuamente.El fisioterapeuta está en la obligación de conocer en profundidad este modelo de atención y aplicarlo reflexiva y coherentemente en la atención de pacientes, especialmente mujeres, con dolor crónico.

Mi experiencia y la evidencia que nos enseña que el problema del dolor crónico no se encuentra en los tejidos sino en el cerebro, me lleva a concluir con total certeza que en lugar de aplicar técnicas debemos “resetear” el cerebro. En nuestro medio el tratamiento que el paciente recibe depende más de las habilidades, de las competencias y preferencias del clínico que de la patología o el proceso que se aborda. Los fisioterapeutas que se apegan a los tejidos y desconocen la dimensión psicosocial del problema, usualmente realizan tratamientos que ellos prefieren pero fuera del contexto de la situación. Como ejemplos se pueden citar, entre otros, quiropraxia, punción seca, masaje, modalidades físicas, kinesiotaping, acupuntura, biomagnetismo, etc. Este tipo de abordajes son irrelevantes en el resultado.

El paciente con dolor crónico no necesita que le tratemos los tejidos. Necesita que le generemos cambios cognitivos-conductuales para favorecer las modificaciones neuroplásticas con cambios en el procesamiento central del dolor. Profundizaré en estas apreciaciones más adelante cuando aborde los cambios de paradigmas en atención del dolor crónico.

¿QUÉ ES LA PLASTICIDAD NEURONAL?

Para conocer cómo se produce la excitabilidad central con la consecuente cronificación del dolor, y cuál es la relación de este proceso con nuestros pensamientos, creencias, emociones, percepciones, es necesario entender el concepto de neuroplasticidad. Está ampliamente conocido y difundido que los factores sociales y emocionales tienen una importancia capital en la percepción del dolor. Se puede dar inicio a esta explicación con una frase que resume su esencia: “El mero pensamiento facilita la neuroplasticidad”.

La neuroplasticidad es un proceso que representa la capacidad del sistema nervioso de cambiar sureactividad como resultado de activaciones sucesivas (8). Tal reactividad permite que el tejido nervioso pueda experimentar cambios adaptativos o reorganizacionales en un estado fisiológico con o sin alteración. Otros autores la definen de manera global como toda respuesta cerebral que

se origina frente a cambios internos o externos y obedece a modificaciones reorganizacionales en percepción y cognición (9). Hay evidencia que demuestra que el encéfalo puede cambiar para adaptarse a diversas circunstancias, no solo durante la infancia y la adolescencia, sino también durante la edad adulta e incluso en situaciones de lesión cerebral, lo que significa que el cerebro es flexible y modificable. Entonces, el término que denota dichos cambios del encéfalo, se denomina plasticidad neuronal (10).

Entre 1960 y 1970, por medio de estudios de ultra estructura sináptica (11), sobre los factores de crecimiento neuronal (12), los brotes axónicos y la potenciación a largo plazo en las sinapsis, el paradigma científico cerebral cambió de una comprensión del tejido nervioso como estructura rígida e inmodificable, a un entendimiento del mismo como una estructura dinámica, adaptable y plástica (13). La información que entra a través de estímulos externos, como experiencias y estímulos ambientales, produce un proceso de compensación y habilitación del sistema nervioso central debido a que su estructura está sujeta a cambios. Debido a estos hallazgos se considera que se debe propender por estimular cambios cognitivos y conductuales para generar nuevos pensamientos que impliquen modificaciones estructurales cerebrales en el manejo del dolor crónico. Se insiste en considerar que el objetivo del tratamiento no son los tejidos sino el cerebro.

En conclusión podríamos decir que los fenómenos de hipersensibilidad nociceptiva son la expresión de la plasticidad neuronal. Por tanto el dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia de información nociceptiva desde la periferia hasta la corteza, sino un proceso activo generado parte en la periferia y parte en el SNC en relación a múltiples cambios neuronales. Desde un punto de vista clínico, el sistema somatosensorial alerta al individuo frente a un daño real o potencial. Sin embargo, después de una lesión periférica (en especial cuando hay lesión nerviosa), se inducen cambios en el procesamiento del estímulo nociceptivo que pueden ponerse en evidencia como una reducción en el umbral del dolor (alodinia), una respuesta aumentada al estímulo nocivo (hiperalgesia), un aumento en la duración de la respuesta frente a una estimulación breve (dolor persistente) y una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor referido e hiperalgesia secundaria). Todos estos procesos patológicos pueden persistir después de que haya desaparecido la lesión periférica. Los mecanismos periféricos como la sensibilización de los nociceptores contribuyen en las primeras fases del dolor patológico después de la agresión cuando la lesión tisular y la inflamación son prevalentes.

Sin embargo, la persistencia del dolor después de curar la lesión tisular es debida a cambios permanentes en la morfología y función del SNC, que están en relación con la neuroplasticidad (14). Teniendo en cuenta estas consideraciones podemos afirmar dos cosas: 1. La nocicepción no es necesaria para sentir dolor (dolor disfuncional); 2. No todo dolor crónico está en el cerebro (existe una fuente nociceptiva persistente demostrable). Debemos ser cuidadosos clínicamente para saber diferenciar entre estos dos grupos de pacientes y poder adelantar el tratamiento adecuadamente. Cuando existe una lesión tisular demostrable de persistencia crónica, el tratamiento se destinará primordialmente a los tejidos. En el caso que no se identifique por signos ninguna lesión, entonces el tratamiento enfatizará en “resetear” el cerebro.

Más adelante explicaré como se deben cambiar paradigmas en Fisioterapia teniendo en cuenta todos los aspectos hasta ahora vistos.

Ahora abordaré desde el componente psicológico la patogénesis del dolor crónico, lo que es realmente el punto clave en el manejo de este tipo de pacientes. Reafirmo que todo fisioterapeuta está en la obligación de conocer y saber aplicar entrevistas y procedimientos que identifiquen inestabilidad psíquica y que generen cambios cognitivos y conductuales para ser parte de la mejor oportunidad de recuperación del paciente.

Actualmente existen unos criterios clínicos bien definidos de síntomas y signos psicógenos para determinar si existe una cronificación del dolor por incremento sostenido de la excitabilidad central, con conflictos intrapsíquicos que activan y modifican la estructura y función neuronal. Mi experiencia me muestra que estos criterios son poco conocidos y aplicados por la mayoría de los profesionales de la salud que se involucran en el manejo de pacientes con dolor crónico, llevando a ordenar test diagnósticos y tratamientos innecesarios, y peor aún, a tratamientos quirúrgicos que empeoran las condiciones funcionales, emocionales y sociales del paciente.Este enfoque equivocado y con consecuencias devastadoras se observa especialmente al enfrentar un paciente con dolor lumbar crónico. Reitero que este tipo de problema médico no puede ser analizado ni estudiado sólo desde una perspectiva de lo orgánico. En el capítulo correspondiente a Puntos Clave en Rehabilitación del Dolor de Espalda profundizaré en estos aspectos.

¿Cuál es la patogénesis de los síntomas somáticos en alteraciones psicógenas? La mayoría de los profesionales de la salud que atienden pacientes con dolor crónico ha recurrido en algún momento a términos como: “El dolor se presenta buscando una ganancia primaria” o “Con la persistencia del dolor el paciente está buscando una ganancia secundaria”.Estos conceptos son muy relevantes en el abordaje psicosocial de los pacientes por lo cual debemos tener clara su definición.

“Ganancia primaria”

Los síntomas somáticos son un tipo de defensa psicológica, que tiene como objetivo la reducción del dolor intrapsíquico. Busca restaurar el equilibrio psicológico redirigiendo la atención hacia los síntomas. El problema real, origen de la inestabilidad psíquica, se bloquea o es sólo parcialmente experimentado, sin que sea registrado por la conciencia.

“Ganancia secundaria”

Una vez presente, un síntoma puede ser usado consciente o inconscientemente, con el fin de obtener beneficios interpersonales para el individuo que lo padece (15). Estas “ganancias” generan la tendencia de algunos individuos a experimentar y manifestar el malestar psicológico en la forma de síntomas somáticos y buscar ayuda médica por ellos. La

mayoría consulta en escenarios no-psiquiátricos, como lo evidencia el estudio de K. W. Bridges y D. P. Goldberg. 1994, el cual concluye que de los pacientes de atención primaria con alteraciones psiquiátricas, incluyendo depresión y ansiedad, el 17% se presentaron con síntomas psicológicos y el 83% presentaron quejas somáticas. Esto sucede porque los pacientes con desórdenes psiquiátricos o tienen síntomas realmente orgánicos como una manifestación de su disfunción psicodinámica, o se sienten compelidos a llegar ante el médico con una queja de un órgano porque están culturizados con la noción de que los médicos sólo tratan a los pacientes con síntomas orgánicos. Otra dimensión del problema es que los facultativos están entrenados para evaluar los datos biomédicos de manera agresiva y tratar los síntomas orgánicos, teniendo mucha dificultad para reconocer la depresión – ansiedad y sus síntomas físicos concomitantes. Muchos de los pacientes que atendemos en Fisioterapia tienen una queja somática secundaria a un desorden psicógeno no detectado por el médico que lo remite. Es nuestra obligación saber identificar y tratar este tipo de alteraciones para brindar la mejor oportunidad de recuperación a los pacientes.

El consultorio de Fisioterapia debe ser uno de los mejores escenarios para este fin debido al manejo personalizado, empático, continuo y de mayor duración de las sesiones. El fisioterapeuta debe ser competente para tratar tanto las afecciones orgánicas como los componentes psicosociales de la afección. Mi experiencia me confirma que para la mayoría de pacientes con dolor crónico es más relevante la conversación empática y asertiva que la aplicación de técnicas y manipulación de tejidos. Se debe hacer una muy profunda educación sobre el dolor, generando cambios cognitivos y conductuales, siguiendo los últimos avances en neurociencia.

Es nuestro deber incorporar el concepto de “somatización” con todas sus implicaciones diagnósticas y terapéuticas, ya que estos pacientes suelen tener muchas quejas somáticas, además de largas y complicadas historias clínicas. Los pacientes que somatizan visitan a sus médicos más frecuentemente y requieren evaluación más extensa que otros pacientes y, por lo tanto, sus costos de atención en salud son cerca de diez veces mayores que el promedio.

Muchos pacientes que somatizan - e incluso tal vez la mayoría – no necesitan psicoterapia per se, sino un profesional de la salud dispuesto a dedicar tiempo a escucharlo. Estos pacientes sienten la necesidad de ser escuchados, porque los procedimientos orientados por la medicina usual no pueden ayudarlos. En muchos de estos pacientes los síntomas no mejoran sin importar la intensidad de la investigación ni las terapias empleadas. Finalmente, muchos buscan ayuda en prácticas alternativas porque, a diferencia de los médicos orientados hacia procedimientos, los practicantes alternativos reconocen que escuchar al paciente y “estrechar las manos” tienen un valor terapéutico considerable.

Puesto que las quejas somatizadas se basan en una realidad emocional con sensibilidad central, más que física, la mejoría no ocurrirá hasta que el paciente no esté listo para dejar desaparecer los síntomas. Ese camino lo debe mostrar el fisioterapeuta sin apegarse a los tejidos. Una vez realizado el diagnóstico adecuado, nos debemos enfocar en los problemas psicosociales y no en

los síntomas físicos. Para investigar y documentarse en profundidad sobre los Trastornos Somatomorfos se sugiere al lector remitirse al Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales de La Asociación Americana de Psiquiatría.

Todo lo anterior confluye en la implementación de unas normas básicas pero muy útiles a la hora de abordar, diagnosticar y tratar este tipo de pacientes. Si no se cumplen estas normas por parte de los médicos y fisioterapeutas probablemente formaremos más parte del problema que de la solución.

Normas de buena práctica clínica en atención primaria con los pacientes con dolor crónico:

1. Explorar siempre la zona corporal de la que se queja el paciente.2. Guiarse por los signos, nunca por los síntomas. Los síntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional.3. Evitar test diagnósticos que no sea imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario. Deben solicitarse basados en los signos, no en los síntomas.4. Evitar diagnósticos espurios y tratamientos innecesarios.5. Tranquilizar y reasegurar.6. Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos.

Aunque se determine que el origen del dolor es psicógeno se debe explorar siempre la zona referida por el paciente como dolorosa. Esto con el fin de reasegurar nuestra impresión diagnóstica y, sobre todo, para que el paciente estime nuestra preocupación por su condición de salud y que no quede la desfavorable impresión de que “todo está en su cabeza”. Inicialmente centraremos nuestra atención en sus síntomas físicos con tratamientos dirigidos a los tejidos y progresivamente introducimos el énfasis en el manejo de la dimensión psicosocial. No es conveniente abordar agresivamente desde el inicio del tratamiento el origen psicógeno del dolor. Con el transcurso de las sesiones, cuando haya un mayor y mejor acercamiento empático se introducirán las estrategias para propender por cambios cognitivos y conductuales.

Un punto muy importante y que he consolidado con mi experiencia es que en la gran mayoría de casos no debemos guiarnos por los síntomas referidos por el paciente con dolor crónico. El dolor es experimentado solo por el paciente y el examinador no puede abrir juicio sobre sus características a no ser por relato del propio paciente. Los síntomas representan una gran resonancia emocional dentro de la compleja subjetividad. Habitualmente, aunque no siempre, describen sus quejas de un modo dramático, emocional y exagerado, con un lenguaje muy vívido y colorido. Se describe con palabras como “quemante”, ”presión”, “puñalada”, “corte”, “atormentador”, “cruel”, “terrible”, “horrible”, “insoportable”, etc.

La asociación entre el dolor y la connotación emocional negativa es evolutiva. Percibimos que el paciente refiere un intenso dolor (que para él es real), pero tenemos la seguridad que no representa una alteración grave de compromiso orgánico. En la mayoría de casos no tienen

conciencia del conflicto psíquico que causa los síntomas, ni de que sus síntomas no corresponden a una patología orgánica existente.Por tal motivo nuestro interés será siempre guiarnos por los signos descritos para patología específica. Debemos abordar los casos de la forma más objetiva y medible posible. Los signos no aparecen relatados por el paciente, sino que son extraídos del examen. El fisioterapeuta debe ser experto en pruebas diagnósticas, especialmente osteomusculares y neurológicas, para definitivamente descartar una alteración física.

Idénticas consideraciones se deben tener al momento de ordenar test diagnósticos y tratamientos, que suelen ser innecesarios y que generan iatrogenia, frustración y gastos elevados para el sistema y el propio paciente. Abstenerse de prescribir procedimientos que no estén justificados por los signos y que tengamos la tentación de ordenarlos solamente por los síntomas. En el capítulo correspondiente a “puntos clave en rehabilitación del dolor de espalda”, explicaré cómo podemos ser parte más del problema que de la solución al no seguir las normas de buena práctica clínica en el manejo de pacientes con dolor crónico.

Otros criterios clínicos muy útiles para clasificar los síntomas y signos como de origen psicógeno, además de no identificar una causa orgánica, es que estos no se correlacionan con los patrones de daño de la enfermedad conocida; la severidad, duración y la disfunción producida son desproporcionados a la enfermedad conocida.

La intervención fisioterapéutica tiene inicialmente como objetivo general que el paciente comprenda y asuma que tiene un papel activo en el buen manejo de su enfermedad. El tratamiento sólo funcionará si el sujeto se responsabiliza de sí mismo, percibiendo que el victimismo y la pasividad dificultan el proceso de mejoría. Para tal fin debemos lograr una comunicación empática y asertiva con una atención “centrada en el paciente”, formulando interrogantes que atiendan su dimensión psicosocial. Algunos ejemplos de estas preguntas son:

¿A qué lo atribuye?, ¿Hay algo a lo que le esté dando vueltas en la cabeza sobre lo que puede estar ocasionando todos estos síntomas?Le veo preocupada/o: ¿Hay algo que le preocupe de todo este problema?¿Cómo afecta todo esto a su vida diaria? o ¿le impide realizar las tareas de su trabajo o de la casa?¿Hay alguna otra cosa que piense usted que podemos hacer para ayudarle? (esta pregunta debe hacerse al final de la entrevista ya que si se hace a destiempo el paciente puede pensar que el fisioterapeuta no sabe qué hacer, que no controla la situación).

Este es el inicio sugerido de la relación fisioterapeuta-paciente en los casos de dolor crónico con las características ya anotadas. En mi consulta diaria es muy usual que la paciente (en la gran mayoría de casos) termine la entrevista con muestras de profunda tristeza acompañada de llanto. En este abordaje se debe incorporar al paciente y su contexto familiar, social, laboral, cultural, etc. Aun cuando el inicio y continuación de los síntomas tenga una estrecha relación con eventos

vitales displacenteros, con dificultades o conflictos o con la presencia obvia de ansiedad o depresión, el paciente rechaza usualmente de modo enfático los intentos de discutir la posibilidad de una causa psicológica. Este es el mayor obstáculo inicial para implementar el tratamiento adecuado. Por tal razón ya comenté que en ocasiones es necesario iniciar el tratamiento dirigido a los tejidos y progresivamente, cuando haya más confianza y empatía, irlo derivando hacia la dimensión psicosocial. Cuando somos muy agresivos inicialmente con el abordaje psicológico podemos encontrar rechazo y deserción del paciente. Los pacientes que sufren dolor crónico no deben ser tratados como adversarios. En ocasiones el médico ignora intencionalmente el origen psicógeno de la afección del paciente para no entrar en largas y frustrantes consultas, explicando la sintomatología desde un contexto orgánico. El tiempo restringido para la atención en consulta médica contribuyen al deterioro de la relación médico paciente.

Una investigación reciente de médicos de cuidado primario observó que sólo el 15% disfrutaron tratando pacientes con dolor crónico. Esta barrera es superada en los servicios de fisioterapia en los cuales se cuenta con mayor tiempo para entrevista, intervención y seguimiento. Sostengo que la intervención fisioterapéutica es el mejor escenario y la mejor opción de recuperación para los pacientes con dolor crónico disfuncional.

Según mi experiencia, además de otras causas, los pacientes con matrimonios que no funcionan de manera adecuada, se encuentran en mayor riesgo de asumir un papel de enfermos, con reforzamiento no intencional del cónyuge de los comportamientos disfuncionales del dolor. El alivio completo de los síntomas del dolor crónico es raro.

La patología más atendida que incluye todas las características ya descritas es la Fibromialgia. La gran mayoría de médicos y fisioterapeutas están familiarizados con esta afección, pero definitivamente el manejo no se dirige de la manera adecuada, llegándose a considerar como una enfermedad incurable. Entre el 10 y el 20% de las consultas en Reumatología y entre un 5 y 6% de las de atención primaria son para prestar servicio a personas afectadas por esta dolencia. El 95% de ellos son mujeres. En Fisioterapia siempre la primera sesión debería ser informativa sobre el proceso, ya que se trata de enfermos que han visto a numerosos especialistas y suelen presentar ansiedad por desconocimiento sobre su patología.

También es usual que el paciente llegue a nuestro servicio remitido con un diagnóstico diferente, prescribiéndose un tratamiento inútil no basado en evidencia. Nos visitan pacientes con diagnósticos como “Tendinitis de la pata de ganso”, “epicondilitis”, “bursitis trocantérica”, “cervicalgia tensional”, “lumbalgia crónica”, “discopatía”, pero que en realidad cumplen los criterios para Fibromialgia. El paciente visita al médico con una queja de dolor de predominio en un punto anatómico pero en nuestra examinación detectamos que es un punto sensible de los 18 descritos. Al palpar los otros puntos también son sensibles y siempre encontramos mínimo los 11 requeridos para hacer el diagnóstico. En mi experiencia son pocos los casos que llegan

diagnosticados correctamente como Fibromialgia. Ya he mencionado las posibles causas para que esto suceda.

Resulta exagerado establecer un perfil típico del paciente con fibromialgia. Sin embargo, sí se repiten ciertas características de personalidad (16), como por ejemplo:

Tendencia a satisfacer las necesidades de los demás antes que las propias.Tendencia al perfeccionismo, a ser muy exigente consigo mismo.Tener sentimientos de culpabilidad por la falsa creencia de que “todo depende de mí”.Baja autoestima.Dificultad para pedir favores a los demás, tendencia a dar, pero no a recibir.Dificultad para expresar lo que siente, tendencia a reservarse sus problemas para no preocupar a los demás.Tendencia a preocuparse excesivamente por todo lo que le rodea.Cierta predisposición al estrés (no saben repartir su tiempo).A menudo entran en estados de tristeza sin motivo aparente.

Por otra parte, no podemos hablar a la ligera de la existencia de una analogía (un “matrimonio”) entre los trastornos de personalidad y la fibromialgia (17). Son muchísimas las personas afectadas que sufren la enfermedad sin tener un trastorno de personalidad, aunque ciertas características de personalidad se pueden intensificar ante el enfrentamiento, día y noche, de la sintomatología habitual: dolor, fatiga, pérdida en procesos cognitivos básicos (memoria, atención, concentración), trastornos del sueño, parestesias y ansiedad casi constante. Teniendo en cuenta todo lo anterior, si una persona llegara a desarrollar la enfermedad, probablemente mostraría muchas de las características de personalidad a las que se ha hecho referencia.

En mi experiencia, todos los pacientes con fibromialgia tienen un trastorno de personalidad. En algunos casos no se evidencia en las sesiones iniciales pero con el tiempo se crea un ambiente de mayor confidencia y el paciente se torna más comunicativo y espontáneo, mostrando el perfil emocional típico ya descrito. Como ya se anotó, la mayoría de pacientes terminan su narración con llanto y manifestando que varios aspectos no funcionan bien en sus vidas.

En definitiva, no se trata de que el paciente cambie su forma de ser, sino de que tome conciencia de hasta qué punto su forma de afrontar la vida le está perjudicando y se manifiesta en la experiencia desagradable de dolor. Existen una serie de estrategias que los enfermos pueden utilizar para mejorar su calidad de vida. Estas estrategias las profundizaré más adelante. Ninguno de los tratamientos que se conocen hasta el momento consiguen una curación total de la enfermedad. No obstante, permiten una mejoría sintomática importante, sobre todo cuanto más precoz sea el diagnóstico.

Se debe tranquilizar tanto a la familia como al paciente, pero instándoles a modificar cualquier sobrecarga física o emocional que pueda empeorar el curso clínico de la enfermedad. Es preciso

advertir que la fibromialgia es una enfermedad muy frecuente entre la población general, que en su devenir no afectará ningún órgano vital, así como tampoco producirá afectación articular, muscular ni futuras deformidades (18).

CAMBIO DE PARADIGMA

Definitivamente debemos establecer un cambio profundo en el enfoque fisioterapéutico de pacientes con dolor crónico no oncológico. Una nueva fisioterapia es necesaria porque la actual es insuficiente y hace parte del fracaso en el modelo de salud en este abordaje. Todavía el fisioterapeuta está enganchado a los tejidos y los interviene de manera enfática desconociendo la importancia de su intervención relevante en la dimensión psicosocial del paciente.Se debe reconsiderar la moda de los tratamientos pasivos y las terapias alternativas ya que son irrelevantes en el resultado.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en Colombia, se estima que el 40% de la población utiliza Medicinas Complementarias Alternativas (MCA) para satisfacer sus necesidades sanitarias (19). Los pacientes con enfermedades mentales son más proclives al uso de MCA que los pacientes con enfermedades físicas (20). El 28% de los pacientes manifiestan que las consultas con proveedores de MCA y los tratamientos derivados de éstas les han ayudado “mucho”; el 16% reporta que lo ha ayudado “bastante”; el 11% “poco”, y el 14% no ha percibido que le hayan ayudado (20). Los pacientes que manifiestan poca o nula mejoría son probablemente los que buscan estos servicios por una causa orgánica demostrable. Los que refieren mejoría y producen los testimonios favorables con el “a mí me funciona” son los que consultan por trastornos psicosociales. Si deseamos incorporar “placebo” en nuestros tratamientos a mí me funcionan muy bien la motivación y la risoterapia. Esto demuestra que es muy útil utilizar en algunos casos la sugestión y la fe para lograr la deseada reorganización cortical. En fisioterapia lo podemos lograr igualmente con estrategias basadas en neurociencia, sin caer en el campo de la charlatanería y el engaño.

Definitivamente debemos enfatizar en una conversación empática para propender por cambios cognitivos y conductuales que mejoren el cuadro doloroso por modulación neuroplástica con reorganización cortical. El dolor crónico es una enfermedad del cerebro y nos obliga a que el tratamiento sea centrado en el paciente y basado en la evidencia.

Repito que es importante evitar cualquier sugerencia de que los síntomas están “solo en su cabeza”. No debemos olvidar que en nuestra sociedad cualquier diagnóstico de salud mental tiene unos elevados aspectos estigmatizantes. Además, el dolor es real, no es inventado ni es “cosa de locos”.Una vez que el paciente comprenda la naturaleza de la interacción “mente / cuerpo”, las nuevas sugerencias parecen ser aceptadas sin resistencia. Lograr ésta aceptación será nuestro primer desafío.

Para la práctica clínica diaria, se sugiere utilizar los principios no farmacológicos de la gestión integral del dolor representado por el acrónimo Express. Ex es para el Ejercicio, P es la comorbilidad psiquiátrica, ya que ambos trastornos de depresión y ansiedad son comunes en condiciones de dolor crónico y contribuyen significativamente al dolor y la discapacidad.R es para “recuperar la función”, que a menudo implica ayudar a los pacientes con el ritmo de actividad, E para la Educación, donde simplemente informar a un paciente que en Internet se puede encontrar información fiable puede ser un buen comienzo (21). En algunos casos, cuando el compromiso psicológico del paciente sea de tal magnitud que se escape a nuestras posibilidades terapéuticas, debemos remitirlo a un manejo interdisciplinar donde se involucre de manera específica la intervención por psicología o psiquiatría.

Considerando todo lo anterior, los aspectos que sí suponen una diferencia en el tratamiento de pacientes con dolor crónico son:

1. Educación del paciente e implementación de terapias del tipo cognitivo – conductual.2. Fisioterapia activa (Ejercicio cardiovascular).3. Aumentar nivel de actividad 4. “No perder oportunidad para pasarla bien”5. Terapias Multidisciplinares.

Estos puntos tienen un alto nivel de evidencia en cuanto a efectividad. Las terapias y técnicas pasivas como la electroterapia, terapias manuales y masajes, ultrasonidos, tienen un nivel bajo de evidencia. Existen otras técnicas como la punción seca, infiltraciones en puntos sensibles, que aún no han sido adecuadamente evaluadas (22).

En mi experiencia estos cinco puntos, especialmente los cuatro primeros, funcionan extraordinariamente bien, y nunca tengo la necesidad ni la compulsión de utilizar técnicas dirigidas a tejidos específicos. Reitero que las técnicas pasivas no son relevantes en el tratamiento.

¿Qué es la Terapia Cognitivo - Conductual? (TCC)

Es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos.La TCC le puede ayudar a cambiar la forma cómo piensa ("cognitivo") y cómo actúa ("conductual") y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor. A diferencia de algunas de las otras "terapias habladas", la TCC se centra en problemas y dificultades del "aquí y ahora". En lugar de centrarse en las causas de su angustia o síntomas en el pasado, busca maneras de mejorar su estado anímico ahora.

Insisto en que los fisioterapeutas no profundizaremos en manejos psicológicos que se alejan de nuestras competencias, pero sí podemos abordar inicialmente con conocimientos psicoterapéuticos básicos la posibilidad para que el paciente cuestione un pensamiento autocrítico

que le hace ponerse triste y reemplazarlo con otro positivo (y más realista) y, además, reconocer que está a punto de hacer algo que le hará sentir peor y, en su lugar, hacer algo más positivo.

Aunque la TCC se concentra en el aquí y ahora, a veces es posible que el fisioterapeuta tenga que hablar sobre el pasado para entender cómo le está afectando ahora. Con una adecuada información y educación sobre el dolor, con una comunicación empática y amigable, es posible que el fisioterapeuta aborde satisfactoriamente la dimensión psicosocial del paciente con un buen control de sus síntomas. Recordemos que una alteración del pensamiento puede conllevar a una alteración de los síntomas físicos.

Para fortalecer nuestra propuesta al respecto debemos enfatizar en que no es necesario que exista un daño tisular "real" para aceptar que el individuo puede sentir dolor "real". Aceptamos que el dolor se produce en el cerebro, no en los tejidos donde el cerebro localiza la sensación (23). Por su parte, tampoco es correcto pensar en el dolor crónico como un dolor agudo que persiste en el tiempo. Se trata de un fenómeno global, sustancialmente distinto (24). Así que la intervención fisioterapéutica no debe centrarse en los tejidos sino en el cerebro.Siendo consecuentes con estos nuevos hallazgos, la fisioterapia debe ser activa y no pasiva. La experiencia de éxito en el rendimiento físico opera un cambio en las creencias y conductas de dolor. En lo posible debemos procurar que el paciente se convierta en un “aficionado del ejercicio” y especialmente del cardiovascular.

Existe gran evidencia de que el entrenamiento supervisado con ejercicios aeróbicos tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas en pacientes con fibromialgia, como disminuir el número de puntos dolorosos, mejorar el estado anímico, funcionalidad y la calidad de vida (25). En pacientes con dolor crónico se sugiere realizar ejercicios aeróbicos de intensidad moderada al menos 3 veces a la semana, con una duración mínima de 30 minutos. El ejercicio realizado a una intensidad entre 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima es bien tolerado por estos pacientes; sin embargo, la intensidad y duración debe ser individualizada para cada paciente según su dolor. Es recomendable que realicen pausas frecuentes, pero cortas entre los diferentes ejercicios a fin de continuar con la actividad durante un periodo de tiempo más largo sin que aparezca fatiga (26).

Los pacientes que sufren dolor crónico deben permanecer realizando ejercicio de manera indefinida para poder manejar el dolor, logrando disminuir medicamentos orales y mejorar significativamente su calidad de vida. Los pacientes con fibromialgia que se mantienen físicamente activos conservan mejor su capacidad para modular el dolor en comparación con sus pares menos activos (27).

Para que la participación del médico y del fisioterapeuta sea parte de la solución y no del problema, se deben tener en cuenta estos aspectos basados en la evidencia y, en mi caso, soportados por mi amplia experiencia. Para iniciar el cambio de paradigma, la remisión a fisioterapia de un paciente con dolor crónico disfuncional debería ser así:

1. Abordaje fisioterapéutico de la dimensión psicosocial con educación del dolor;2. Fisioterapia activa hasta donde las condiciones del paciente lo permita: preferible intensa que suave.

Si aplicamos estos conceptos básicos pero trascendentales, estaremos proponiendo y aplicando estrategias e intervenciones realmente útiles, que generen modificaciones reales y sostenibles para amortiguar el padecimiento y mejorar la calidad de vida del paciente con dolor crónico.

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