57
1 CIROZA- CIROZA- COMPLICA COMPLICA ŢII ŢII Prof.Dr. D. Andronescu, Dr. Laura Prof.Dr. D. Andronescu, Dr. Laura Tribus Tribus Spitalul Universitar de Urgenţă Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti Bucureşti Clinica Medicină Internă II- Clinica Medicină Internă II- Gastroenterologie Gastroenterologie

Ciroza Curs 2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cursuri

Citation preview

  • CIROZA-COMPLICAII

    Prof.Dr. D. Andronescu, Dr. Laura TribusSpitalul Universitar de Urgen BucuretiClinica Medicin Intern II-Gastroenterologie

  • ASCITA

    acumularea de lichid in cavitatea peritoneala

  • Etiologie

  • evaluarea pacientului cu ascitanamnezaconsum de buturi alcoolicefactori de risc ptr. boal cronic hepatic -hepatita viral -injecii -tatuaje

  • evaluarea pacientului cu ascitexamenul fizic

    abdomen de volummatitate deplasabila>1500 mlhernii abdominaleecografia abdominal

    100 ml de lichid asciticSplina>12cm, VP ascita/obezitate, tumori ovariene

  • gradarea clinic

    examen fizic fr ascituor detectabil, dar relativ redusevident dar nu n tensiunen tensiune

  • examenul lichidului de ascitindicaiiascita cu debut recentde rutin pacienilor spitalizaisuspiciune de suprainfecie a asciteicomplicaiihematom de perete abdominalpierdere de lichid la locul puncieiperforaie intestinal

    PARACENTEZA

  • examenul lichidului de ascitexamen macroscopic

    serocitrin clar/tulbureserosangvinolentfranc hemoragicchilos

  • examenul lichidului de ascit

  • examenul lichidului de ascitSAAG = albumin seric - albumin ascit

  • examenul lichidului de ascitascita infectat-nr.leucocite-PMN >250/mm3ascita neoplazic-citologie-cel. neoplaziceascita tuberculoas-leucocite>500/mm3 -predom. limfociteleascita chiloas -Trg.ascita>Trg.ser ->200mg/dlascita pancreatic -amilaze ascit>amilaze ser ->1000 U/l

  • Patogeneza ascitei din CIROZHTPexces de lichid n sinusoidele hepatice congestionatedepete capacitatea limfaticelor intrahepatice transudeaz din ficat-ficatul plnge cu limf

    hipoalbuminemia presiunii oncotice extravazarea lichidului in cavitatea peritoneala

  • Patogeneza ascitei din CIROZteoria suprafluxului hipervolemie prin dificultatea eliminrii Na i apei

    teoria subumplerii HTP sechestrrii de lichide n terit. splanhnic volumul circulat de rinichi retenie Na i ap

    teoria vasodilataiei arteriale periferice: HTP vasodilataia arteriolar a NO FG stimularea axului RAA retenie de Na i ap

  • Tratamentmsuri de ordin general

    dieta desodata

  • TratamentSpironolactona-cp 25, 50 mg -de electie -50mg/zi,priz unic

    Spironolactona + Furosemid-cp 40 mg -priza unic -raport 4/1 -max 400/160mg-monitorizare-creatinin/ionogram

    diuretic asociat dietei

  • Tratament diuretic-complicaiiazotemiaalcalozahipovolemiaencefalopatiadiselectrolitemiiicrampe gambiere: sulfat de chinina 200 mgX3/zi

  • Tratamentparacenteza terapeutic indicaiiascita n tensiunePBSascita refractar 4-8 l/paracentez +/-administrare de albumin uman desodat

  • Ascita refractarascita care nu poate fi mobilizat

    A. recidiv precoce dup paracentezB. nu poate fi tratat medicamentos exist dou tipuri:

    rezistent la diureticeabsena rsp. la trat. maximal 400/160, 7 zile intratabil cu diureticecontraindicaii ale trat. diuretic

  • tratament ascita refractarparacenteze evacuatorii de necesitate

    unt peritoneovenos

    TIPS

    transplant hepatic

  • PERITONITA BACTERIAN SPONTAN-PBS

    20% din cei cu ciroz i ascit se infecteaz anual

  • PatogenezaControversat translocarea bacteriilor:prin peretele intestinal datorit edemului i permeab. a muc. intestinale70% din infecii

    nsmnarea hematogen: din PBS au bacteriemie cu acelai microbgermenul poate fi cultivat din sput/urin

  • Patogenezafactori de risc -proteine din ascita
  • tabloul clinic

  • paraclinic

    leucocitozazotemie bilirubina

  • 5 tipuri de infecie a L.A.

  • 5 tipuri de infecie a L.A.

  • tratamentempiric-PMN250mm/

    CEFOTAXIM -generaia a III-a: de elecienu este nefrotoxicspectru larg2 g i.v. la 8hdurata 5 zile-10 zile

    alternativ: AMOXICILIN-CLAVULANAT FLUOROCHINOLONE

  • profilaxia infeciei L.A. Norfloxacinaeficace pe germenii Gram reinfecia cu 60%400mg oral/zi nu modific mortalitatea

    Trimetoprim-Sulfametoxazol Ciprofloxacin

  • Sdr. HEPATORENALDEFINIIE

    insuficien renal acut, progresiv i ireversibil ce apare la pacieni cu ciroz, n absena altor cauze de insuficien renal

  • Patogenezaincomplet cunoscut

    dezechilibrul sistemelor vasoconstrictoare/vasodilatatoaremodificarea mecanismelor ce regleaz excreia de ap i Na

  • HTPvasodilataie arterial splanchniccompensator+ sistemelor vasoconstrictoarevasoconstricieperifericcerebralrenalsdr.hepatorenal

  • diagnostic SHRcriterii MAJOREboal hepatic sever acut/cronic, cu HTP creatininei > 1,5 mg/dl, cl creat < 40ml/minproteinurie absent sau < 500 mg/dlabsena altor cauze de IR : -oc -medicamente nefrotoxice -infecii bacteriene -hipovolemieabsena ameliorrii funciei renale la oprirea diureticelor i adm. de 1500 ml sol salinabsena semnelor ecografice de uropatie obstructiv/ boal renal parenchimatoas

  • diagnostic SHRcriterii MINORE

    volum urinar < 500 ml/ziNa urinar

  • clasificare SHRSHR tip IIRenalevoluie rapid progresiv n 2 sptmnifrecvent n hepatit alcoolic/IH fulminantasociaz icter, encefalopatiefactori precipitani PBS, HDSprognostic prost-deces-2 sptmni

  • clasificare SHRSHR tip IIIRevoluie lent progresivasociat cu: hepatopatiile cronice avansate relativ stabile ascita refractar la diuretice evoluie lent-deces ~ 6 luni

  • diagnostic diferenialazotemia prerenal

    se amelioreaz dup adm. de SFNa urinar30mEq/lsediment urinar-cilindri

  • tratamenttest terapeutic-1500 ml SF/zi, 3 ziledieta desodat
  • ineficiente

    -hemodializa-dializa peritoneal-dopamina-unturi chirurgicale

  • prevenirea SHR

  • Sdr. HEPATOPULMONAR asociazcirozaevidenierea dilataiilor vasculare intrapulmonarealterarea schimburilor gazoase hipoxemie-PaO2
  • Patogenieunturi arteriovenoase-zonele mijlocii, inferioare pulmonare-ortostatism-accentuarea unturilorhipoxemievasodil. pulm.-tulbur.de difuz. O2 alveol/capilarsdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit a sngelui intrapulmonartimpul ptr.difuziunea O2HIPOXEMIE

  • cauzele vasodilataieiexcesul de oxid nitric-NO-evideniat n aerul expirat la ciroticiPG E1, I2substana P

  • Clinicsimptome, semne hipoxemiei

    dispnee-platipnee, ortodeoxieplatipnee-dispnee accentuat la trecerea din clino/ortostatismortodeoxie-saturaiei arteriale n O2 accentuat la trecerea din clino/ortostatism, ameliorat n clinostatism

  • cianoza de tip central

    hipocratism digital

  • Paraclinicoximetria-clino i ortostatismecocardiografia de contrast-normal-substana de contrast opacifiaz cavitile drepte-unturi arteriovenoase-substana de contrast opacifiaz i cavitile stngiscintigrafia pulmonar de perfuzieangiografia pulmonar

  • Tratamentalbastrul de metilen-inhibitor al NO

    oxigenoterapia

    transplant hepatic

  • ENCEFALOPATIA HEPATIC

    anomalii neuropsihice la pacienii cu IH semnificativ

  • Patogenie

    neurotoxicitatea direct a NH3neurotoxine sinergice: NH3, mercaptanifali neurotransmitori i dezechilibrul AA

  • tipuri de E.H.

  • stadializarea E.H.

  • teste diagnostice adiionaleNH3 sanguin:- nu este diagnostic pentru EHnormal-nu exclude EH

    EEG:rar folositpotentiale evocate senzoriale

    morfologia cerebral:CT si IRM

  • tratamentul E.H.

    identificarea i tratarea factorilor pp-vezi anterior-

  • tratamentul E.H. empiric

    aportului proteic alimentarclisme intestinaleLactuloza -20 mlx3/zi oral sau pe sond nazogastric -obiectiv-2-3 scaune diareice/zi

  • tratamentul E.H.tratament de linia a 2-a

    Neomicin 500mgX4/zi-ototoxicMetronidazol 250mg X4/ziFlumazenil-aciune scurtRifaximin 400mgX3/zi

  • tratamentul E.H. pe termen lung

    Lactuloza-20mlx3/zi, poNeomicina 2g/zi-otoxicDieta cu proteine vegetaleTransplant hepatic