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CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE D’INFIRMIERE 1 ère année

CIRRHOSE ETHYLIQUE

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Page 1: CIRRHOSE ETHYLIQUE

CIRRHOSE ETHYLIQUE

ECOLE D’INFIRMIERE

1ère année

Page 2: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DEFINITION

• Histologique:

transformation de l’architecture normale du foie

par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant

des nodules d’hépatocytes de régénération

• Ponction biopsie hépatique (PBH):

seul examen pouvant poser le diagnostic de

cirrhose (apparition de nouveaux tests)

• Deux grandes causes de cirrhose:

alcool et virales

Page 3: CIRRHOSE ETHYLIQUE

EPIDEMIOLOGIE

• Cirrhose alcooliques sont responsables de 12000

décès par an en France

• Homme (2 fois sur 3)

• Age moyen d’apparition de la cirrhose: 55 ans

• Facteurs déterminants du développement d’une

cirrhose sont:

• Ration quotidienne en alcool

• Durée et constance de l’intoxication oenolique

(2 verres chez la femme, 4 verres chez l’homme)

Page 4: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (1)

• Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte

à l’occasion d’une complication (ascite, hémorragie,

ictère, encéphalopathie,…)

• Au cours d’un examen systématique (médecine du

travail, examen d’embauche,…)

• Lors d’une consultation pour asthénie, anorexie ou

amaigrissement

• Lors d’une intervention chirurgicale

Circonstances de découverte

Page 5: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques

• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

Page 6: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques

• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

Page 7: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes cliniques

Signes fonctionnels

• Généraux

• Asthénie

• Amaigrissement

• Digestifs

• Anorexie

• Brûlures postprandiales

• Douleurs de l’hypochondre droit

• Nerveux (liés à l’éthylisme)

Page 8: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes cliniques

• Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant)

• Signes d’hypertension portale (HTP)

• Splénomégalie (grosse rate parfois palpable)

• Circulation veineuse collatérale (abdomen)

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire cutanés

• Angiomes stellaires

• Érythrose palmaire (paume des mains rouge)

• Ongles blancs et cassants

Examen clinique (1)

Page 9: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes cliniques

• Signes hormonaux: hyperoestrogénisme

• Gynécomastie

• Signes de lipomatose (syndrome de Launoy-

Bensaude)

Examen clinique (2)

Page 10: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques

• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

Page 11: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes biologiques (1)

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire

• Diminution albuminémie et TP (facteur V)

• Signes inflammatoires

• Bloc βγ sur électrophorèse des protéines

• Augmentation des IgA

Page 12: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes biologiques (2)

• Signes hématologiques

• Anémie (taux normal d’hémoglobine = suspect)

• Macrocytose

• Cholestase ou cytolyse lors des poussées d’hépatite sur cirrhose

• TGO et TGP augmentés

• Bilirubine et GGT augmentés

Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes

Page 13: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques

• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

Page 14: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes morphologiques

• Échographie hépatique

• Volume du foie le plus souvent augmenté mais parfois atrophique

• Stéatose hépatique (brillant)

• Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération)

• Splénomégalie

• Scanner abdominal

• Apporte des renseignements voisins de ceux de l’échographie

Radiologiques

Page 15: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes morphologiques

• Gastroscopie (recherche de signes d’HTP)

• Varices oesophagiennes (VO)

• Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique)

• Ectasies vasculaires dans l’estomac

• Gastrite en mosaïque

• Echo-endoscopie

• Varices oesophagiennes et/ou gastriques

Endoscopiques

Page 16: CIRRHOSE ETHYLIQUE

VARICES OESOPHAGIENNES

3 cordons de stade II 4 cordons de stade III

Page 17: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques

• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

Page 18: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Signes anatomopathologiques

• Ponction biopsie hépatique

• Transpariétale si hémostase le permet

• Transjugulaire si hémostase perturbée

• Cirrhose est définie par la présence d’une

fibrose entourant des nodules hépatocytaires

dépourvus de connections vasculaires

normales.

Page 19: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 20: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 21: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Hépatite alcoolique aiguë

• Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives

• Clinique:

• Douleurs de l’hypochondre droit

• Fièvre

• Ictère

• Biologie:

• Élévation des TGO (ASAT)

• Traitement:

• Corticoïdes

Page 22: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 23: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Syndrome de rétention hydrosodée • Clinique:

• Ascite ++

• Souvent signe révélateur de la maladie

• Augmentation du périmètre ombilical

• Oedèmes des membres inférieurs

• Épanchement pleural (anasarque)

• Biologie:

• Ponction d’ascite ++

• Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines

• Ne contient normalement aucun germe

• Traitement:

• Ponctions d’ascite et diurétiques

Page 24: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 25: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Hémorragies digestives

• 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive

• Proviennent:

• de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques

• d’une gastropathie hémorragique

• Traitement:

• En urgence, sclérose ou ligature

• A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)

Page 26: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 27: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Ictères

• Coloration cutanéo-muqueuse jaune

• Elévation de la bilirubine sur la biologie

• Signe de valeur pronostique péjoratif

• Fluctuant

• Souvent associé à d’autres complications

Page 28: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 29: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Encéphalopathie hépatique

• Troubles neurologiques

• Astérixis = flapping tremor

• Désorientation temporo-spatiale

• Confusion

• Coma

• Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…)

• Diagnostic biologique = élévation de l’ammoniémie

• Spontanément résolutif en quelques jours le plus souvent (traitement associé par Duphalac®)

Page 30: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 31: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose

• Apparaît après 5 à 10 ans d’évolution de la cirrhose bien souvent à distance de l’arrêt de l’intoxication alcoolique

• Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++)

• Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique

• Thrombose portale

• Traitement:

• Chirurgie

• Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation

Page 32: CIRRHOSE ETHYLIQUE

HEPATOCARCINOME (CHC)

Hépatocarcinome au scanner

Splénomégalie

Page 33: CIRRHOSE ETHYLIQUE

HEPATOCARCINOME (CHC)

Forme nodulaire

(IRM)

Forme fibrolamellaire

(IRM)

Page 34: CIRRHOSE ETHYLIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

Page 35: CIRRHOSE ETHYLIQUE

Infections

• Infection du liquide d’ascite ++

• Diagnostic sur la ponction

• Aspect trouble parfois purulent de l’ascite

• Augmentation du nombre de polynucléaires

• Examen bactériologique direct et culture

• Traitement:

• Ponctions

• Antibiotiques

Page 36: CIRRHOSE ETHYLIQUE

PRONOSTIC (1)

• Trois signes ont une valeur pronostique péjorative:

• Angiomes stellaires

• Atrophie hépatique

• Ictère

• Valeur des complications observées:

• Hémorragie digestive: 40% de décès à la première

• Ascite: 80% de décès à 5 ans

• Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois

• Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à 6 mois

Page 37: CIRRHOSE ETHYLIQUE

PRONOSTIC (2)

Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh

Child A (5-6), B (7-9), C (10-15)

1 2 3

Bilirubinémie (µmol/l) < 25 25-50 > 50

Albuminémie (g/l) > 35 30-35 < 30

Ascite Absente Lame Abondante

Encéphalopathie Absente Confusion Coma

Prothrombine (%) > 65 40-65 < 40

Page 38: CIRRHOSE ETHYLIQUE

CONCLUSION

• Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie

• Toute agression peut favoriser la survenue d’une poussée évolutive

• Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante

• Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant d’éviter l’évolution vers le

cancer du foie