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CIRUGÍA GENERAL
APLICACIONES QUIRÚRGICAS USANDO LOS SISTEMAS ELECTROQUIRÚRGICOS BOWAFUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA MODERNA DE ALTA FRECUENCIA | COAGULACIÓN DE PLASMA CON ARGÓN (APC) |PRÁCTICA Y MÉTODOS | CONFIGURACIONES RECOMENDADAS | REFERENCIAS
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INFORMACIÓN IMPORTANTE
DERECHOS DE REPRODUCCIÓN
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CONTENIDO1 | FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA MODERNA DE ALTA FRECUENCIA 4
1.1 | Una Breve Historia de la Electrocirugía 41.2 | Fundamentos de la Cirugía Moderna de Alta Frecuencia 41.3 | Electrocoagulación 41.4 | Electrotomía 41.5 | El Método Monopolar 51.6 | Coagulación de Argón plasma 51.7 | El Método Bipolar 51.8 | Sellado de Tejido 51.9 | Electrocirugía – General 61.9.1 | Precauciones de Seguridad para Evitar Complicaciones Electroquirúrgicas 61.9.2 | Electrodo neutro 61.10 | Integridad del Equipo 71.11 | Estimulación Neuromuscular (NMS) 71.12 | Contacto con Objetos Conductores 7 2 | PRÁCTICA Y MÉTODOS 8
2.1 | Instrumentos Estándar para Cirugía Abierta 82.2 | Instrumentos Estándar para Cirugía Laparoscópica 112.3 | Cirugía Visceral / General 142.3.1 | Tiroidectomía 142.3.2 | Hernias 142.3.3 | Fundoplicatura de Nissen 142.3.4 | Gastrectomía 142.3.5 | Colecistectomía 152.3.6 | Pancreaticoduodenectomía (Procedimiento de Whipple) 152.3.7 | Pancreatectomía Izquierda 152.3.8 | Hepatectomía 162.3.9 | Trasplante de Hígado 162.3.10 | Apendectomía 172.3.11 | Resección del Intestino Grueso o Delgado 172.3.12 | Hemorroidectomía 18
3 | PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS POR LA ENTIDAD DE DIAGNÓSTICO 19
4 | CONFIGURACIÓN RECOMENDADA: UNA GUÍA RÁPIDA 21
5 | PREGUNTAS FRECUENTES – EL GENERADOR BOWA ARC EN CIRUGÍA 23
6 | REFERENCIAS 24
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1.1 | UNA BREVE HISTORIA DE LA ELECTROCIRUGÍA(1)
El concepto de usar calor para tratar el tejido se documentó por primera vez en antiguos rollos de papiro egipcios, conti-nuando hasta las épocas romana y griega en forma de ferrum candens (cauteriza-ción con hierro) y se evidencia aún más en el uso de ligatura candens (lazo de corte) después de la invención del galvanocaute-rio en el siglo XXIX.
Sin embargo, el desarrollo de la cirugía de alta frecuencia (cirugía de HF) como la conocemos hoy, no se inició hasta el siglo XX. La cirugía de HF involucra la ge-neración de calor dentro del tejido mismo, mientras que las técnicas previas reque-rían la transferencia de energía térmica de los instrumentos calentados empleados.
Los primeros dispositivos multipropósito basados en las válvulas termoiónicas se desarrollaron en 1955, seguidos por dis-positivos basados en transistores en los setentas y proyectores de argón en 1976. Los dispositivos quirúrgicos de HF contro-lados por Microprocesador han estado dis-ponibles desde principios de los sesentas. Estos instrumentos de alta precisión hicie-ron posible por primera vez modificar un rango de parámetros que permiten el ajus-te preciso de la corriente eléctrica para propósitos específicos de tratamiento.
1.2 | FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA MODERNA DE ALTA FRECUENCIA(1)
Dependiendo de su naturaleza, valor y fre-cuencia, la acción de la corriente eléctri-ca sobre el tejido puede ser electrolítica (destructiva), farádica (estimulando ner-vios y músculos) o térmica. La cirugía de HF usa frecuencias de corriente alterna a frecuencias de al menos 200 kHz, predo-minando el efecto térmico. El efecto tér-mico depende principalmente del tiempo de exposición tejido-corriente, al densidad de corriente y la resistencia específica del tejido, que básicamente declina al aumen-tar el contenido de agua o el suministro de sangre. Otro factor práctico importante a considerar es la porción de corriente que fluye más allá del sitio objetivo, llevan-do posiblemente a daño térmico en otras áreas (por ejemplo durante la irrigación, siendo mayor el riesgo con técnicas mono-polares que con técnicas bipolares).
1.3 | ELECTROCOAGULACIÓN(1)
Un efecto de coagulación se produce cuando el tejido se calienta muy lenta-mente a más de 60 °C.
Este proceso de coagulación resulta en numerosos cambios del tejido incluyendo desnaturalización de la proteína, evapora-ción del agua intracelular y extracelular, y encogimiento del tejido.
Varios tipos de coagulación se usan en la cirugía de HF. Las técnicas difieren de acuerdo con las características de la co-rriente eléctrica y la ruta de administra-ción e incluyen coagulación por contacto, coagulación forzada, desecación (coagula-ción usando un electrodo de aguja inserta-do), coagulación por spray (fulguración), coagulación de argón plasma (APC), coagulación bipolar y sellado de tejido bipolar.
1FUNDAMENTOSDE LA CIRUGÍA MODERNADE ALTA FRECUENCIA
Unidad Electroquirúrgica BOWA ARC 400
Icono de modo para coagulaciónmoderada
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1.4 | ELECTROTOMÍA(1)
El efecto cortante se logra elevando la temperatura del tejido muy rápidamente a más de 90–100 °C, produciendo una acu-mulación de vapor en las células que des-truye las paredes de las células y después actúa como aislante. Por lo tanto se desa-rrolla un voltaje de arco entre el electrodo y el tejido, causando finalmente chispas (recurrentes) a 5 voltajes que empiezan alrededor de 200 V con una densidad de corriente muy alta en los puntos base. Este arco se formará independientemente del medio circundante (por ejemplo, aire o líquido).
La cirugía de HF habilita la coagulación adicional de los márgenes de la herida modulando la corriente (elevación de vol-taje con pausas). El tipo de corte puede ser liso o dentado dependiendo de la in-tensidad. Los generadores de arco BOWA pueden afinar con precisión el grado de dentado hasta en 10 diferentes niveles dependiendo de los requerimientos.
Otros efectos térmicos de la corriente con menos relevancia en cirugía de HF incluyen la carbonización (la carboniza-ción inicia a partir de aprox. 200 °C) y la vaporización (a varios cientos de grados Celsius).
1.5 | EL MÉTODO MONOPOLAR(1)
La cirugía de HF monopolar usa un circui-to cerrado en el que la corriente fluye des-de el electrodo activo del instrumento a través del paciente al electrodo neutro de gran superficie y de regreso al generador.
El área de contacto entre la punta del ins-trumento monopolar y el tejido del pacien-te es pequeña- La densidad de corriente más alta del circuito se logra en este pun-to, produciendo por lo tanto el efecto tér-mico deseado.
El área de superficie más grande y el di-seño especial del electrodo neutro actúan como polo opuesto reducen por lo tanto la acumulación local de calor al mínimo.
1.6 | COAGULACIÓN DE ARGÓN-PLASMA (APC)(1)
APC es un método monopolar en el que la corriente de HF fluye a través del gas argón ionizado al tejido de tal manera que evita el contacto directo entre el electrodo y el tejido (método sin contacto) y por lo tanto evita la adhesión de tejido al elec-trodo.
El argón es un gas noble químicamente inerte y no tóxico que se encuentra natu-ralmente en el aire. Se suministra a través de una sonda al sitio quirúrgico y fluye en la punta de cerámica hasta pasar un elec-trodo de HF monopolar a la que se aplica un alto voltaje. Una vez que la resistencia del campo requerida ha sido alcanzada, empieza un proceso de ionización a plas-ma y aparece una flama azul (el “haz de argón”).
El plasma eléctricamente conductivo se dirige automáticamente en el haz al punto de más baja resistencia eléctrica y coa-gula el tejido en esa ubicación a tempe-raturas que inician desde 50–60 °C. El gas mantiene el oxígeno lejos y así evita cualquier carbonización (quemado) que de otro modo podría impedir la visibilidad de los cirujanos debido a la producción de humo y podría resultar el mala curación de la herida o sangrado posoperativo.
Estos efectos habilitan procedimientos seguros con una tasa baja de complica-ciones, facilitando la coagulación efectiva y desvitalización de anomalías del teji-do proporcionando al mismo tiempo una coagulación homogénea de la superficie a profundidades de penetración limitadas.
1.7 | EL MÉTODO BIPOLAR(1)
En cirugía de HF bipolar, la corriente está restringida localmente al área entre los dos electrodos activos integrados al ins-trumento y no fluye a través de todo el cuerpo del paciente. Por lo tanto, no se requiere un electrodo neutro.
1.8 | SELLADO DE TEJIDO
La electrocoagulación convencional no es adecuada para vasos sanguíneos con diámetros mayores a aproximadamente 2 mm. El sellado de tejido o ligación bipolar son necesarios para asegurarse de lograr la hemostasia y un sellado durable de los vasos. El haz de tejido o vasos se sujeta usando un instrumento especial y se com-
Icono de modo para corte estándar
Icono de modo para Argón – abierto
Icono de modo para método bipolar
Principio operativo para la Coagulaciónde Argón Plasma
Principio operativo monopolar
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prime a una presión definida constante. Entonces se aplica un número de ciclos controlados automáticamente de corriente eléctrica con parámetros eléctricos ajusta-bles dependiendo del tipo del tejido para fusionar las paredes vasculares opuestas uniéndolas.
La visualización individual de los vasos antes del procedimiento no es necesaria en la mayoría de los casos. Los haces completos de tejido que contienen los va-sos se pueden sujetar y fusionar. El efecto deseado es indicado por una zona de coa-gulación blanca translúcida dentro de la cual se puede separar el tejido de manera segura. En casos individuales puede ser recomendable sellar el vaso en dos luga-res a cierta distancia de separación y ha-cer una incisión entre esos sitios. El sella-do bipolar es técnicamente posible hasta un diámetro de vaso de aproximadamente 10 mm y se 6 ha validado clínicamente para diámetros de hasta 7 mm.
Como la punta del instrumento estará ca-liente, se debe tener cuidado de mantener una distancia segura a las estructuras de tejido susceptibles y de evitar la coagu-lación involuntaria como resultado de contacto accidental al configurar el instru-mento. Varios estudios(2–6) han demostra-do que los vasos sellados de este modo permanecen sellados. La presión de esta-llido en estos estudios fue más alta que 400 mmHg en más de un 90% de los ca-sos (en algunos casos tan alta como 900 mmHg) y por lo tanto muy por encima de las presiones sanguíneas de alrededor de 130 mmHg que típicamente se encuen-tran en la vida real.
La histología muestra que la hemostasia en la coagulación convencional involucra encogido de la pared del vaso y desarrollo de trombos.
En contraste, el sellado de los vasos está asociado con la desnaturalización del co-lágeno con fusión de las capas opuestas, mientras que la membrana elástica inter-na permanece mayormente intacta ya que sus fibras sólo sufren desnaturalización a temperaturas de más de 100 °C.
Una zona de transición que exhibe daño térmico de alrededor de 1–2 mm de ancho y cambios inmuno histoquímicos de cerca del doble de ancho se observan lateral-mente a la zona de coagulación homogé-nea circunscrita marcadamente. Entonces se desarrolla inflamación de resorción es-téril principalmente en el tejido conectivo circundante sin evidencia de falla del sello ni siquiera temporal.
Las ventajas del sellado de vasos bipo-lar sobre otros métodos como la ligación, suturas y clips vasculares incluyen la ve-locidad de preparación, el sellado rápido y confiable de los vasos, la certeza de que se dejarán materiales extraños en el paciente, y menor costo. Los beneficios incluyen tiempos de cirugía más cortos, menor pérdida de sangre y por lo tanto una mejor experiencia del paciente
El concepto de reutilización resulta en máxima efectividad de costos y es un in-centivo agregado para usar los instrumen-tos de ligación NightKNIFE®, TissueSeal®
y LIGATOR® de BOWA.
Los instrumentos de sellado BOWA son adecuados para una amplia gama de aplicaciones, incluyendo procedimientos abiertos y laparoscópicos en cirugía, gine-cología y urología.
1.9 | ELECTROCIRUGÍA – GENERAL(1)
Los usuarios deben estar familiarizados con el funcionamiento y uso de los dispo-sitivos e instrumentos (usuarios entrena-dos en el cumplimiento de la Directiva de Dispositivos Médicos / entrenamiento del fabricante del dispositivo).
1.9.1 | PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR COMPLICACIONES ELECTROQUIRÚRGICAS(1)
• Revisar el aislamiento• Usar la configuración de potencia
efectiva más baja• La activación del flujo de corriente
sólo debe ser corta e intermitente• No activar mientras esté abierto el cir-
cuito de corriente• No activar cerca o en contacto directo
con otro instrumento de HF• Usar electrocirugía bipolar
1.9.2 | ELECTRODO NEUTRO(1)
Los electrodos neutros generalmente se suministran como accesorios desecha-bles en la cirugía de HF para aplicaciones monopolares y se utilizan para cerrar el circuito de corriente entre el paciente y el generador de HF en el lado pasivo.
El principal riesgo asociado con el uso indebido de un electrodo neutro es hiper-termia localizada hasta el punto de que la piel se quema en el sitio de contacto y mal funcionamiento del dispositivo de HF.
Estos problemas se pueden evitar median-te el uso de electrodos neutros que estén en perfecto estado de funcionamiento y libres de defectos. La finalidad de aplica-ción terapéutica, la población de pacien-tes objetivo (adultos o niños) y el peso corporal del paciente deberán tomarse en consideración y se debe eliminar de ante-mano la joyería de metal.
El sitio de aplicación del electrodo neu-tro se debe seleccionar de tal manera que las rutas de corriente entre los electrodos neutro y activo sean tan cortas como sea posible y corran longitudinalmente o dia-gonalmente respecto al cuerpo, ya que la conductividad del músculo es mayor a lo largo de la dirección de las fibrillas.
Icono de modo de LIGATION
Proceso de sellado del vaso
TissueSeal PLUS BOWA
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Dependiendo de la parte del cuerpo que sea sometida a cirugía, el electrodo neutro debe estar unido a la parte superior del brazo o del muslo más cercano, pero no a menos de 20 cm de la zona quirúrgica y a una distancia suficiente de los electrodos de ECG cualquier implante (como clavi-jas óseas, placas óseas o articulaciones artificiales). En un paciente en posición supina, el electrodo neutro se debe unir a la parte superior del cuerpo del paciente para evitar que se pegue en un área donde los fluidos se puedan recolectar e inundar el dispositivo. El electrodo debe ser uni-do a la piel limpia, intacta y no lesiona-da sin demasiado crecimiento de cabello. Cualquier agente aplicado para limpiar la piel se debe dejar secar completamente. El electrodo debe estar en pleno contacto con la piel del paciente.
El contacto completo del electrodo neutro con la piel es necesario porque el calor gene-rado es proporcional al área de contacto del electrodo. El monitoreo del electrodo neutro EASY de los generadores BOWA maximiza la seguridad del paciente al detener la ac-tivación monopolar en caso de insuficiencia de contacto de la piel con el electrodo.
Se debe tener especial cuidado en pa-cientes con marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables. Siga las ins-trucciones del fabricante y consulte al car-diólogo del paciente si es necesario
No hay reportes de eventos adversos aso-ciados con el uso de cirugía de HF mo-nopolar en el embarazo. Sin embargo, los procedimientos de HF bipolares se reco-miendan como medida de seguridad.
El electrodo neutro no debe retirarse de su empaque hasta inmediatamente antes de su uso, pero se puede utilizar durante un máximo de 7 días después de la apertura, si se almacena en un lugar seco a 0 °C–40 °C. Los electrodos son para un solo uso y deben desecharse posteriormente.
1.10 | INTEGRIDAD DEL EQUIPO
Todos los dispositivos, cables y otros equi-pos empleados deben estar en perfecto estado de funcionamiento y deben ser ve-rificados para ver si tienen defectos antes de su uso.
Compruebe que los dispositivos se desem-peñen sin tropiezos en todas las funciones y modos de funcionamiento propuestos.
No utilice dispositivos que estén defectuo-sos, o contaminados o hayan sido utiliza-dos previamente.
En caso de mal funcionamiento del dis-positivo durante el tratamiento, interrum-pa el suministro de energía de inmediato para evitar el flujo de corriente no deseada y posible daño del tejido.
Los dispositivos e instrumentos defectuo-sos deben ser reparados por personal ca-lificado.
Si no va a utilizar el pedal, manténgalo a una distancia segura para evitar cualquier uso inadvertido.
1.11 | ESTIMULACIÓN NEURO-MUSCULAR (NMS)
La NMS, o contracción muscular debida a estimulación eléctrica, es un fenómeno observado en la electrocirugía en general y en procedimientos monopolares en par-ticular.
El uso adecuado de relajantes musculares en el paciente reduce significativamente la incidencia de NMS. Los beneficios in-cluyen una reducción de la probabilidad de daño térmico accidental, las conse-cuencias del cual pueden incluir perfora-ción intestinal en procedimientos asocia-dos con ese riesgo.
1.12 | CONTACTO CON OBJETOS CONDUCTORES
Los pacientes deben ser protegidos ade-cuadamente contra contacto con objetos conductores para evitar el flujo de corrien-te no deseado y posibles lesiones.
Por lo tanto los pacientes deben colocarse en una superficie seca y no conductora.
Tenga cuidado de asegurarse de que haya suficiente distancia respecto de cualquier clip de metal en las zonas donde hayan dispositivos de alta frecuencia (como la-zos o APC) en uso.
Electrodo neutro Universal BOWA EASY
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Después de la descripción de los fun-damentos de la cirugía moderna de alta frecuencia provistos anteriormente, la si-guiente sección de este folleto presenta las entidades quirúrgicas más comunes y explica qué instrumentos son útiles para procedimientos quirúrgicos específicos. La endoscopia es una tendencia grande y creciente en la cirugía. Básicamente todos los dispositivos quirúrgicos de alta fre-cuencia (HF) están disponible tanto para cirugía abierta como para endoscopia.
La endoscopia y la laparoscopia se han convertido en el estándar de atención y son procedimientos de rutina en la ciru-gía de hoy. Los riesgos técnicos son raros, pero - al igual que con la cirugía abierta – se puede producir perforación, lesión a la estructura circundante o sangrado.
La endoscopia y la laparoscopia son tér-minos relacionados. Las principales dife-rencias se refieren a los enfoques y los ór-ganos meta involucrados (procedimientos que implican la visualización de la parte
interior de un órgano / cavidad del cuerpo: endoscopia; procedimientos que implican una incisión a través de la pared abdomi-nal por vía intraperitoneal: laparoscopia) y el tipo de instrumento (flexible: endosco-pia; rígido: laparoscopia). La técnica qui-rúrgica relativamente nueva denominada “NOTES” (Cirugía Endoscópica Translumi-nal de Orificios Naturales, por sus siglas en inglés; cirugía que utiliza los orificios naturales del cuerpo) tiende a desdibujar la distinción entre los dos términos en cierta medida.
2 PRÁCTICA YMÉTODOS
Escalpelo Sujetador de aguja DeBakey
Sujetador de aguja Mayo-Hegar Tijeras Metzenbaum
2.1| INSTRUMENTOS ESTÁNDAR PARA CIRUGÍA ABIERTA
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Tijeras de disección Lexer Fórceps para arteria Rochester-Pèan
Fórceps para arteria Halsted-Mosquito Fórceps para toalla Backhaus
Fórceps para torundas de algodón Ulrich Fórceps para vendajes Maier
Fórceps para arteria Bengolea Fórceps DeBakey
Fórceps quirúrgicos Retractor Kocher
Retractor Volkmann Retractor Roux
Fórceps para arteria Overholt-Geissendörfer Fórceps para arteria Heiss
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Fórceps de disección Mixter-Baby Fórceps peritoneales Mikulicz
Fórceps de sujeción de tejido Allis-Thoms Retractor abdominal Fritsch
Retractor Weitlaner Plato de riñón
Pieza de mano de alta frecuencia Electrodos para pieza de mano
Instrumento de sellado de vasosBOWA TissueSeal PLUS
Fórceps bipolares
Generador BOWA ARC 400 HF Evacuador de humo BOWA SHE SHA
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Escalpelo Tijeras laparoscópicas
Tijeras laparoscópicas Metzenbaum Electrodo laparoscópico de coagulación y disección en formade “L”
Sujetador laparoscópico Duval Sujetador laparoscópico Duval DeBakey
Fórceps laparoscópicos Kelly Cánula de succión de irrigación
Retractor laparoscópico Sujetador de aguja laparoscópica
Aplicador de clip laparoscópico Fórceps para vendas Maier
Fórceps para arteria Rochester-Pèan Fórceps peritoneales Mikulicz
2.2| INSTRUMENTOS ESTÁNDAR PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
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Sujetador de aguja Mayo-Hegar Fórceps de disección Metzenbaum
Fórceps de disección Mayo-Lexer Fórceps para arteria Halsted-Mosquito
Fórceps para toalla Backhaus Fórceps DeBakey
Fórceps quirúrgicos Aguja Veress
Retractor Langenbeck Trocares
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Sujetador de aguja Mayo-Hegar Fórceps de disección Metzenbaum
Fórceps de disección Mayo-Lexer Fórceps para arteria Halsted-Mosquito
Fórceps para toalla Backhaus Fórceps DeBakey
Fórceps quirúrgicos Aguja Veress
Retractor Langenbeck Trocares
Pieza de mano de alta frecuencia con electrodo Cable de alta frecuencia Monopolar
Cable de alta frecuencia Bipolar Generador BOWA ARC 400 HF
Evacuador de humo BOWA SHE SHA Instrumento de sellado de vasos ERGO 310D
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2.3| CIRUGÍA VISCERAL / GENERAL
2.3.1| TIROIDECTOMÍA
La eliminación total o subtotal de la glán-dula tiroides se lleva a cabo en la mayoría de los casos para eliminar una obstruc-ción mecánica (como un gran bocio nodu-lar) o para fines funcionales (si hay hiper-tiroidismo presente), pero también puede llevarse a cabo si se sospecha malignidad. El procedimiento se puede realizar usando una técnica convencional o con tiroidecto-mía asistida por video mínimamente inva-siva (MIVAT).
En la tiroidectomía, todos los vasos que suministran sangre a la tiroides pueden ser sellados con el método bipolar(7). El sellado debe tener lugar a una distancia segura de los tejidos sensibles, especial-mente la tráquea y los nervios (nervio vago y nervios laríngeos superior, inferior y recurrente).
El sellado de vaso bipolar para tiroidecto-mía sin sutura reduce significativamente los tiempos de Cirugía y complicaciones (incluyendo hemorragia, parálisis del ner-vio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo e infecciones de la herida)(8-10). Al menos una glándula paratiroides conservado es suficiente para prevenir la hipocalcemia postoperatoria(11).
2.3.2| HERNIAS
Una hernia es la protrusión de partes del intestino a través de un punto débil congé-nito o adquirido en la pared del intestino. Las hernias se llaman internas o externas dependiendo de su presentación. Una her-nia se llama externa si es visible desde el exterior o si el orificio herniario procede desde el interior del cuerpo hacia el exte-rior a la piel. Una hernia que no se puede detectar sin ayuda se encuentra dentro del cuerpo y por lo tanto se denomina interna.
Las hernias de cualquier tipo tienen estas tres características en común:• Orificio herniario: Las hernias se pro-
ducen sólo en presencia de orificios herniarios (puntos débiles) en la pared abdominal. Estos ocurren en la mayo-ría de los casos durante el desarrollo embrionario, pero puede desarrollarse más tarde en la vida después de ci-rugía transabdominal (laparoscopia o
laparotomía, que en el último caso es llamada hernia de sitio de trocar).
• Saco de hernia: Un saco de hernia se desarrolla cuando las capas de la pared abdominal se separan debido a presión intraabdominal permanente o un ataque de tos. Este abultamiento parecido a una bolsa normalmente se alinea con el peritoneo y está lleno de contenido herniario.
• Contenido herniario: El contenido del saco herniario pueden estar compues-tos de un pequeño bucle del intestino delgado, parte del epiplón mayor o par-te del estómago en una hernia hiatal.
El tipo de cirugía indicado depende de la naturaleza de la hernia (por ejemplo, hernia femoral, hernia inguinal o hernia diafragmática), los síntomas y las comor-bilidades del paciente
De acuerdo con las indicaciones médi-cas, hay varias técnicas quirúrgicas dis-ponibles. Por ejemplo, las intervenciones abiertas como Mayo, Bassini, Shouldice o el procedimiento Lichtenstein, o técni-cas laparoscópicas como el procedimiento TAPP (Transabdominal Pre-peritoneal) o el procedimiento TEP (Totalmente Extraperi-toneal).
2.3.3| FUNDOPLICATURA DE NISSEN
La fundoplicatura de Nissen puede estar indicado para enfermedad de reflujo gas-
troesofágico crónica secundaria a hernia hiatal o disfunción del esfínter esofágico menor en pacientes que no han respondi-do al tratamiento conservador(12).
En una fundoplicatura de Nissen, el fun-dus gástrico se envuelve alrededor del esófago distal para mantenerlo en la ca-vidad abdominal y reconstruir el ángulo normalmente agudo entre el esófago y la entrada del estómago (ángulo de His). El sellado de vasos bipolar puede ser utiliza-do para abrir el epiplón menor y cortar el ligamento gastroesplénico con división de los vasos gástricos cortos para la movili-zación del fundus gástrico.
2.3.4| GASTRECTOMÍA
Numerosos procedimientos están disponi-bles para la extirpación quirúrgica parcial o completa del estómago dependiendo de la indicación quirúrgica, la localización y extensión de la resección y también del tipo de anastomosis. Casi todas las gas-trectomías que se realizan hoy en día son para tratar el cáncer. La cirugía electiva de úlcera se ha hecho prácticamente ob-soleta desde que están disponibles los inhibidores de la bomba de protones. Cualquier intervención quirúrgica es un procedimiento de emergencia para tratar casos como úlceras perforadas o sangrado que no pueden ser controlados median-te endoscopia o radiología. Las opciones quirúrgicas para el cáncer incluyen gas-
A. tiroidea superiorV. yugular interna
V. tiroidea superior
Laringe
V. tiroidea media
V. tiroidea inferior
V. subclavia
Tráquea
A. carótida interna
N. laringeo recurrente
A. tiroidea inferior
N. vago
Tronco braquiocefálico
Aorta ascendente
A. carótida externa
Tronco tireocervical
Visión Anatómica General de la Tiroides
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trectomía total, gastrectomía parcial dis-tal (80 % de resección) y resecciones en cuña.
Varias opciones de reconstrucción se apli-can en los dos primeros casos (incluyen-do Billroth I, Billroth II y reconstrucción Roux-en-Y). Aparte de la propia tronco celíaco, básicamente todas las arterias y sus ramas que emergen del mismo son susceptibles de sellado bipolar. Es im-portante mantener una distancia segura respecto de los tejidos sensibles a la tem-peratura, en particular, el páncreas duran-te la disección de la curvatura mayor del estómago.
2.3.5| COLECISTECTOMÍA
La colecistectomía es la extirpación qui-rúrgica de la vesícula biliar. Las opciones quirúrgicas incluyen cirugía abierta y la laparoscopia. La colecistectomía laparos-cópica es la regla de oro en la actualidad.
La colecistectomía está indicada en pre-sencia de:• colecistolitiasis sintomática• colecistitis aguda (idealmente durante
las primeras 48 a 72 horas o en un intervalo libre de síntomas 6 semanas después de un episodio de inflamación aguda)
• colecistitis crónica (con y sin piedras)• obstrucción biliar del conducto cístico
La colecistectomía está contraindicada en presencia de• vesícula biliar y tumores del conducto
biliar• pancreatitis aguda
La cirugía laparoscópica puede ser signifi-cativamente más complejo en las siguien-tes indicaciones y sólo debe ser conside-rado para ser efectuada por cirujanos con niveles muy altos de especialización en cirugía mínimamente invasiva:• adherencias abdominales severas• fístula biliar gastrointestinal• síndrome de Mirizzi (una rara forma de
ictericia obstructiva)• hipertensión de portal
La cirugía laparoscópica aumenta el ries-go de aborto involuntario en el último trimestre del embarazo. Por lo tanto, la colecistectomía convencional es la opción preferida en este escenario.
En el procedimiento convencional (abier-to), el acceso a la vesícula biliar por lo general se obtiene mediante una incisión subcostal derecha. Después de la sepa-ración de la vesícula biliar del lecho he-pático (disección anterógrada) y la movi-lización del conducto cístico y la arteria cística en la base de la vesícula biliar, estas estructuras se cierran y diseccio-nan. La herida se cierra después de la hemostasia.
Durante la colecistectomía laparoscópica se accede al sitio quirúrgico utilizando instrumentos laparoscópicos. La disec-ción del conducto cístico y la arteria cís-tica en la base de la vesícula biliar y el desprendimiento de esta última desde el lecho hepático generalmente se efectúa a través de la técnica retrógrada. La vesícu-la biliar se retira generalmente al final del procedimiento mediante una incisión de trocar umbilical. Se puede usar una bolsa de extracción de tejido laparoscópica si es necesario.
2.3.6| PANCREATICODUODENECTOMÍA (PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)
La pancreaticoduodenectomía puede ser la única opción curativa para pacientes con carcinoma de la cabeza del páncreas o neoplasias papilares(13). La interven-ción puede ser con el procedimiento de Whipple con gastrectomía distal y remo-ción de la vesícula biliar y los conductos biliares o a través de un procedimiento modificado (estómago e pancreaticoduo-denectomía conservadora del píloro o pancreatectomía total).
También existen varias opciones para anastomosis posterior (incluyendo Roux-en-Y y Billroth II). Se puede usar el sellado de vasos bipolar extensamente en ambos procedimientos, pero no en la proximidad inmediata del páncreas residual, el con-ducto hepático común o grandes venas (vena mesentérica superior, vena porta, vena cava inferior).
2.3.7| PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA
Puede ser necesaria una pancreatectomía izquierda -posiblemente con preservación del bazo o con esplenectomía y/o linfade-nectomía radical (para el cáncer de la cola del páncreas) – para tratar el trauma o el cáncer del páncreas.
Una vez más, el sellado de vasos bipo-lar se puede utilizar ampliamente en este procedimiento, pero no en la proximidad inmediata de las venas grandes (vena me-sentérica superior, vena portal, vena cava inferior).
El sellado bipolar de las ramas de las ve-nas del bazo se puede usar para preservar el bazo y prevenir el sangrado(14).
Aorta Tronco celiaco
A. lienalis Aa. gástricas cortasA. gástrica izquierda
A. hepática común
A. gastroepiploica izquierda
A. gastroepiploica derecha
A. mesentérica superior
A. hepática propria
A. gastroduodenal
A. gastroduodenal inferior
A. pancreatico-duodenal superioranterior
A. pancreatico-duodenal superiorposterior
A. gástrica derecha
Visión anatómica general del estómago
16
2.3.8| HEPATECTOMÍA
Una línea imaginaria entre la vena cava inferior y la vesícula biliar divide el híga-do anatómicamente en un lóbulo hepático derecho y un lóbulo hepático izquierdo. La resección del hígado, sobre esta base se llama hemihepatectomía derecha o iz-quierda.
La resección segmentaria sigue las venas hepáticas que marcan los límites entre los segmentos (segmentos hepáticos I a VIII; el segmento IV se subdivide en IVa
y IVb). La demarcación completa de los segmentos se puede hacer por radiología, moldeado de corrosión o ultrasonido in-traoperatorio. Los procedimientos de he-patectomía atípicos como resecciones en cuña no siguen los límites del segmento.
Se puede utilizar electrotomía para abrir la cápsula hepática. Siempre se debe usar ligadura para los vasos grandes. Se reco-mienda el sellado de vasos bipolar para los vasos sanguíneos periféricos y los con-ductos biliares.
El mejor sellado del conducto biliar redu-ce la incidencia de fugas, resultando en estancia significativamente más corta en el hospital(15).
La coagulación con argón plasma (pro-yector de argón, APC) es una opción para la coagulación del parénquima hepático en la zona de resección(16). La profundi-dad de penetración es lo suficientemente baja para evitar cualquier daño adicional al tejido(17). El gas argón para coagulación detiene el sangrado superficial con un alto grado de confiabilidad(18, 19).
El uso de instrumentos bipolares para dividir el parénquima hepático reduce los tiempos de operación significativa-mente(20).
2.3.9| TRASPLANTE DE HÍGADO
La cirugía sin transfusión (“Programa de Medicina y Cirugía libre de Transfusión “) ahora es una opción mediante el uso de diversos métodos para reducir la pérdida de sangre en los procedimientos de tras-plante ortotópico de hígado.
Estas opciones incluyen el uso del láser en lugar de escalpelos y coaguladores de haz de argón en lugar de coaguladores térmi-cos. Cualquiera de estas opciones reduce la alta pérdida de sangre asociada con los procedimientos de trasplante de hígado. La presión venosa central baja controlada (CVP) durante la anestesia apoya el pro-ceso.
Otros factores clave incluyen el uso de ahorradores de glóbulos (rescate globular intraoperatorio, o ICS) y la hemodilución normovolémica aguda (ANH). El ICS recu-pera, limpia y re-infunde la sangre perdida durante la cirugía. Con la ANH, se toma sangre entera del paciente en el período preoperatorio inmediato y se reemplaza con una solución coloide. Esto disminuye el hematocrito a un nivel meta predefini-do, que se mantiene estable durante el procedimiento mediante re-infusión de la sangre entera extraída o la sangre del aho-rro de glóbulos según sea necesario.
Estos métodos ayudan a evitar la transfu-sión de sangre donada, reduciendo el ries-go de infecciones, reduciendo la demanda para el banco de sangre y reduciendo los costos(21).
V. porta
Vesícula biliaris
V. mesentérica superior
Papila duodenal mayor (vateri)
Conducto colédoco
Conducto cístico
A. hepática común y propia
Ducto pancreático
V. cava inferior
Ductohepáticocomún
Lebersegmente
12
34a
4b
5
8
6
7
12
34a
4b
5
8
6
7
Lebersegmente
12
34a
4b
5
8
6
7
12
34a
4b
5
8
6
7
Visión anatómica general del páncreas y su entorno
Visión anatómica general de los segmentos del hígado
17
2.3.10| APENDECTOMÍA
La apendectomía es la extirpación quirúr-gica del apéndice vermiforme.
La apendectomía está indicada en la pre-sencia de:• cualquier signo clínico que sugiera
apendicitis• apendicitis documentada.
La laparoscopia es ahora la norma de atención en toda Alemania para el trata-miento de la apendicitis(22).
El suministro de sangre al apéndice vermi-forme se interrumpe y es cortada median-te ligadura o electrocoagulación. A conti-nuación se liga el apéndice en la base y se divide. La ligadura se lleva a cabo a través del método convencional utilizando
suturas absorbibles. Con el procedimiento laparoscópico, el muñón se cierra con una engrapadora, un nudo Röder o un clip es-pecial. El beneficio de la inserción de un sistema de drenaje cerrado en presencia de infección grave es controversial.
2.3.11| RESECCIÓN DEL INTESTINO GRUESO O DELGADO
Los procedimientos de resección intestinal se realizan generalmente para tratar neo-plasias benignas o malignas, divertículos o isquemia.
Esa diversidad se refleja en la variedad y alcance de las intervenciones potencia-les. El sellado de vasos bipolar logra un
sellado confiable y duradero de todos los vasos sanguíneos involucrados, incluyen-do la totalidad de los vasos sanguíneos mesentéricos aparte de la propia arteria mesentérica superior(23).
Además, ofrece una solución óptima para la movilización del colon. El sellado bipo-lar del íleon terminal es una opción senci-lla, confiable y de bajo costo para el cie-rre a corto plazo del margen de resección
proximal en la hemicolectomía laparoscó-pica derecha(24).
El procedimiento laparoscópico es pre-ferible a la cirugía abierta en este caso, ya que permite la movilización más rápi-da de los pacientes y reduce de manera significativa la estancia hospitalaria y pro-porciona resultados equivalentes a largo plazo(25).
Aorta
A. mesentérica superior
A. cólica media
A. cólica derecha
A. ileocólica
A. iliaca común
A. iliaca interna
A. rectal superior
A. rectal media
Anastomosis de Riolano
A. mesentérica inferior
A. cólica izquierda
Arterias sigmoideas
A. pudenda interna
A. rectal inferior
Visión anatómica general del intestino grueso
18
2.3.12| HEMORROIDECTOMÍA
Las hemorroides son estructuras vasculares en el canal anal. Se vuelven patológicas o almorranas cuando se hinchan o inflaman. En este punto, la condición se conoce téc-nicamente como enfermedad hemorroidal. Las hemorroides se originan en el plexo ve-noso rectal (plexo hemorroidal) por encima de la línea pectínea (línea dentada). Esta estructura soporta el control de las heces en el canal anal y recibe suministro princi-palmente de la arteria rectal superior que no tiene pareja, la rama más distal de la arteria mesentérica inferior, la arteria rec-tal media (ramificación de la arteria ilíaca interna) y la arteria rectal inferior (ramifica-ción de la arteria pudenda interna).
En contraste, las hemorroides externas se localizan bajo la línea anocutánea (línea blanca de Hilton) y son totalmente vari-cosas.
Se puede utilizar el sellado de vasos bi-polar para la ligadura y la eliminación de paquetes hemorroidales cerca de la base. El sellado bipolar logra mejores resulta-dos, en particular para las hemorroides de grado IV que implican la eliminación de grandes cantidades tejido durante la he-morroidectomía(26).
V. mesentérica inferior
V. iliaca interna
V. rectal superior
Vv. rectales medias
V. pudenda interna
Plexo venoso rectal
A. ilíca interna
A. rectal media
A. rectal inferior
A. mesentérica inferior
A. rectal superior
Visión anatómica general del recto
19
Las intervenciones específicas suelen rea-lizarse en entidades de diagnóstico parti-culares. La siguiente tabla muestra ejem-plos de intervenciones (de acuerdo con el OPS [Código Alemán de Procedimientos en Medicina] 2014) y las entidades de
diagnóstico correspondientes (de acuerdo con la “Clasificación Internacional de En-fermedades”, ICD 10 GM).
Dependiendo del escenario clínico y las normas aplicables de la disciplina de es-
pecialización correspondiente, puede ser necesario desviarse de la información que se muestra aquí. Las normas aplicables de la disciplina de especialización corres-pondiente siempre deben ser respetadas.
3PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS POR LA ENTIDAD DE DIAGNÓSTICO
INTERVENCIÓN (OPS [CÓDIGO ALEMÁN DE PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA] 2014)
DIAGNÓSTICO (CÓDIGO ICD 10-GM)
Tiroidectomía (OPS 5-063) Tirotoxicosis con bocio difuso (E05.0)
Tirotoxicosis con un solo nódulo de tiroides tóxico (05.1)
Hipotiroidismo congénito con bocio difuso (E03.0)
Neoplasma benigno de la glándula tiroides (D34)
Neoplasma maligno de la glándula tiroides (C73)
Reparación de hernia abdominal (OPS 5-53) Hernias (K40-K46)
Fundoplicatura de Nissen (OPS 5-448.4) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD; K21.-)Hernia diafragmática (K44.-)
Gastrectomía parcial (resección de 2/3) con gastroduode-nostomía (operación de Billroth I; OPS 5-435,0)
Gastrectomía parcial (resección de 2/3) con anastomosis gastroyeyunal (operación de Billroth II; OPS 5-435,1)
Gastrectomía con gastroyeyunostomía de Roux-en-Y (OPS 5-435,2)
Gastrectomía total (OPS 5-437)
Neoplasma maligno del estómago (C16.-)
20
Resección del intestino delgado (OPS 5-454) Neoplasma maligno del intestino delgado (C17.-)
Divertículo de Meckel (C17.3)
Neoplasma benigno de partes distintas y no especificadas del intestino delgado (D13.3)
Íleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia (K56.-)
Trastornos vasculares agudos del intestino (K55.0)
Enfermedad de Crohn (K50.-)
Resección parcial del intestino grueso (OPS 5-455) Neoplasma maligno del colon (C18.-)
Pólipo del colon (K63.5)
Colectomía y proctocolectomía (total) (OPS 5-456) Colitis ulcerosa (K51.-)
Neoplasma maligno de la unión rectosigmoidea (C19)
Pancreaticoduodenectomía parcial con gastrectomía parcial (Procedimiento de Whipple; OPS 5-524,1)
Neoplasma maligno de las vías biliares extrahepáticas (C24.0)
Neoplasma maligno de la ampolla de Vater (C24.1)
Neoplasma maligno de la cabeza del páncreas (C25.0)
Neoplasma maligno del conducto pancreático (C25.3)
Pancreatectomía izquierda (OPS 5-524.0) Neoplasma maligno de la cola del páncreas (C25.2)
Colecistectomía (OPS 5-511) Colelitiasis (K80.-)
Apendectomía (OPS 5-470) Apendicitis (aguda, crónica, K35, K36)
Resección hepática atípica (OPS 5-501)
Resección hepática anatómicas (típica) (OPS 5-502)
Neoplasma maligno del hígado y vías biliares intrahepática (C22.-)
Neoplasma benigno del hígado (D13.4)
Trasplante de hígado (OPS 5-504) Cirrosis del hígado (K74.3-6)
Cirrosis alcohólica del hígado (K70.3)
Carcinoma de células de hígado (C22.0)
Hepatitis viral (B15-B19)
Síndrome de Budd-Chiari (I82.0)
21
En la siguiente tabla se proporcionan los ajustes recomendados. Dependiendo de la situación clínica y las normas aplicables
de la disciplina de especialización corres-pondiente, puede ser necesario desviarse de la información que se muestra aquí.
Las normas aplicables de la disciplina de especialización correspondiente siempre deben ser respetadas.
BOWA-electronic GmbH ha aplicado el máximo cuidado durante la creación. Sin embargo, no se puede excluir completa-mente la posibilidad de algún error.
A partir de la configuración recomendada y la información y los datos contenidos en ella no se puede derivar ninguna reclama-ción contra BOWA. En caso de surgir cual-quier responsabilidad legal, estará limita-da a intención y negligencia grave.
Toda la información sobre los ajustes re-comendados, sitios de aplicación y el uso de instrumentos se basan en la experiencia clínica. Los centros y médicos individuales pueden preferir otros valores independien-temente de las recomendaciones.
Las especificaciones son sólo aproximadas y su aplicabilidad debe ser verificada por el cirujano.
Dependiendo de las circunstancias indivi-duales, puede ser necesario desviarse de los detalles dados aquí.
Debido a las investigaciones en curso y a la experiencia clínica, la medicina está en constante evolución. Esas son las razones por las que puede ser útil desviarse de la información aquí contenida.
4CONFIGURACIÓN RECOMENDADA:UNA GUÍA RÁPIDA
22
PROCEDI- INDICACIÓN / TÉCNICA INSTRUMENTO MODO CONFIGURACIÓN COMENTARIOS
MIENTO PROCEDIMIENTO ICONO DESCRIPCIÓN EFECTO POTENCIA
INTE
RV
EN
CIO
NES
LAPA
RO
SCÓ
PIC
AS
Colectomía,Gastrectomía,Lobectomía,Colecistectomía,Apendectomía,Fundoplicatura
MonopolarInstrumentolaparoscópicomonopolar
Laparoscopía 3–6 70–100W
Seguir siempre lasreglas generales detécnicas monopolares
Laparoscopía – 40–90W
Forzadomezclado
2–3 40–80W
Argón abierto – 60–100W
Bipolar
Instrumentolaparoscópicobipolar
Laparoscopía – 40–70W
Tijeraslaparoscópicasbipolares
Tijerasbipolares
– 40–80W
Tijerasbipolares
– 40–80W
Instrumento deSellado- / Ligación
Ligación – –No sujetar demasiadotejido
CIR
UG
ÍA A
BIE
RTA
Laparotomía,Colectomía,Colecistectomía,Gastrectomía,Apendectomía,Tiroidectomía,Resecciónintestinal,Resección delpáncreas,Resección delhígado, Trasplantede hígado,Hemorroidec-tomía
Monopolar
Instrumentosmonopolares (porejemplo electrodosde cuchillo)
Forzadomezclado
2–3 40–80W
Seguir siempre lasreglas generales detécnicas monopolares
Pulverización 2–4 80–120W
SimCoag 2 60–120W
Bipolar
Instrumentos decoagulaciónbipolares (porejemplo fórceps)
Fórcepsestándar
– 30–80W
Fórcepsestándar AUTOSTART
– 30–80W
SimCoag – 30–60W
Tijeras bipolares
Tijerasbipolares
– 40–80W
Tijerasbipolares
– 40–80W
Instrumento deSellado- / Ligación
TissueSeal PLUS
– –No sujetar demasiadotejido
23
¿Cómo funciona el sistema EASY?
El sistema EASY monitorea los electrodos neutros divididos, detecta desprendimien-tos y detiene las activaciones monopolares en caso de mal funcionamiento, minimi-zando así el riesgo de quemaduras en el lu-gar de aplicación del electrodo. Cuando se aplica el electrodo neutro se establece una resistencia de referencia dinámica. Si la resistencia medida en el electrodo neutro es 50% más alta que la resistencia de refe-rencia, el sistema EASY detendrá la activa-ción monopolar, dará una señal acústica y mostrará un código de error en la pantalla.
¿Cuál es el propósito de la característica BOWA ARC CONTROL?
El nivel de potencia mínimo requerido para un efecto reproducible en el tejido se logra con el arco en una fracción de segundo y sólo se suministra al paciente la cantidad mínima de energía necesaria.
¿Por qué se requiere una alta potencia inicial de corte?
El poderoso soporte de corte inicial facilita la aparición inmediata del arco, resultando en un efecto de corte liso sin movimientos bruscos. La alta potencia se suministra di-rectamente sólo durante el corte inicial y después disminuye de manera regulada en un periodo de una fracción de segundo. El
ARC 400 y ARC 350 tienen la tecnología para ofrecer esta función.
¿Cuál es el propósito del cable BOWA COMFORT?
El enchufe está equipado con un chip RFID para permitir la identificación clara del instrumento. Los parámetros son se-leccionados y se acoplan automáticamen-te con la liberación de la energía requerida para la aplicación.
¿Puedo utilizar cables BOWA con dispo-sitivos de otros fabricantes?
Los cables de conexión se han diseñado específicamente para usarse con genera-dores BOWA ARC con funcionalidad COM-FORT y no son compatibles con dispositi-vos de otros fabricantes.
¿Puedo usar el generador BOWA ARC para otras aplicaciones?
Los generadores BOWA ARC son disposi-tivos electroquirúrgicos interdisciplinarios adecuados para su uso en cualquier apli-cación electroquirúrgica.
¿Puedo utilizar accesorios de otros fabri-cantes?
Puede conectar accesorios estándar direc-tamente a través de una configuración de
conector adecuado sin necesidad de un adaptador.
¿Puedo usar el BOWA ARC 400 para se-llar vasos?
BOWA ofrece la ligadura como una opción para el ARC 400, además de una amplia gama de instrumentos laparoscópicos reutilizables e instrumentos para cirugía abierta.
¿Cuál es la vida útil de los cables BOWA COMFORT?
Los cables BOWA con identificación de instrumento están garantizados para tra-bajar durante 100 ciclos de autoclave. El instrumento registra y muestra el número de usos. Cualquier utilización más allá del ciclo de vida especificado es responsabili-dad propia del usuario.
¿Cómo puedo saber si un instrumento es reutilizable o de un solo uso?
El símbolo de un solo uso está claramente marcado en todos los instrumentos de un solo uso BOWA.
Siempre consulte el manual antes de utili-zar un instrumento.
5 PREGUNTAS FRECUENTES– BOWA EN LA CIRUGÍA
24
1. Hug B, Haag R. Cirugía de radio-frecuencia. In: Kramme R, editor. Medi-zintechnik: Springer Berlin Heidelberg; 2011. p. 565-87.
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PARA SUS NOTAS
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