C· ,IruglQ .. sudor ylcigrimas II

J_Octovio Ruiz Speareberto Barron Vargas ~ manual mo 'fH'II('"

Cirugfa ...,sudor y lagrimas II

EL L1BRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR:

La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. EI editorha procurado una presentaci6n digna de siJ coiltenido y esta poniendo todo su em-peno y recursos para que sea ampliamente difundida, a traves de su red de comer-cializaci6n.

Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir 10 que corresponde ala inversi6n que ha realizado y se desalienta la creaci6n de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar « pirata » 0 fotocopia ilegal de este libro, pues de 10contrarioestara contribuyendo aI lucro de quienes se aprovechan ilegitimarriente del esfuer-zo del autor y del editor.

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t!fiP manual moderno ®

Editorial EI manual modemo, S.A. de C.Y.Av. Sonora 206, Col. Hip6dromo, 06100

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Santafe de Bogota

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Cirugia ...,sudor y lagrimas II

Editorial EI manual modernomexico, OF - Santafe de Bogota

irugfa ... , sudor y higrimas IID.R. © 2001ISBN 968-426-931-5

Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V,Av. Sonora nUm. 206,Col. Hip6dromo,Deleg. Cuauhtemoc,06100 Mexico, D. F.

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~Formaci6n.s correcci6n:Mberto Fetn~dez Uriza

~\li~!Spea(e,J:.octavio, 1941- .....1,,;,,'" Cirllgla-"iSudot y lagrimas, II / J. Octavio RuhSpeare, Alberto Barron Vargas. -- Mexico: EditorialEI Manual Moderno, 2001.

,".1'1., '" ,1.4Qp.:. princlpalmenteil. ; 20 X 20 em.i"; ISBN 268'426-931-5

1. Cirugia - Humorismo, earicaturas, ere.I. Barron Vargas,Alberto, 1973-:{i><:Z:yx. \20:,;.>-;;, . }@~ 5;;}:. \~~<.1/; ':x/i; 3;i"',i

617.00207 RUI.c.2 ELM Biblioteca Nacional de Mexico

Agradecimiento

A todos 10sprofesores que han hecho posible la estructuracion) ense-fianza y difusion delCurso de Educacion Quinirgica desarrollado en elseno del Capitulo Mexico del Colegio Americano de Cirujanos) cuyadinamica y colaboracion de todos sus participantes ha hecho posible larecopilacion~de todas las frases que han dado origen a este libro.

Un especial agradecimiento a:Dra. Ana Luisa Argomedo M. Dra. Fatima Pardo SotomayorDr. Hugo Piliado Paez Dr. Manuel Riestra CanoDr. Fernando Magallanes N. Dr. RaUl Salas RamirezDr. Jose G. Arizmendi Dorantes Dr. Marino A. Capurso GardaDr. Salvador Martin Mandujano Dr. Jorge Perez Castro y VazquezLie. Rodo Sanchez Aedo Lie. Rosa Aurora Ruiseco P.Srita. Mayra Pilla Dr. J. Octavio Ruiz SpeareDr. Alberto Barron Vargas

Dedicatoria

A todos los que han colaboradopara la ensenanza de la cirugiay a losfuturos maestros de este ane) esperando siempre conserven el

sentido del humor.

A mi esposaMyriam con todo mi carino; a Rodo) Rosa Aurora y MayraI I

por su amistad y apoyo; a Enrique) Angel Luis y Miguel Angel pornuestra amistad y los extraordinarios momentos que hemos

compartido ...

Pr61ogo aCirugia ... sudor y ltigrimas I

EI lector. tiene en sus manos una pequeiia obra con una rara y ilnicaperspectiva sobre la cirugia, ei humor a traves de la caricatura, tratandode representar la imagen mental conjurada por el residente quirlirgico,en entrenamiento en reaccion a un comentario, mandato 0 critica quemas 0 menos de manera explosiva recibio de un superior en algiln mo-mento. La transformacion jocosa es un mecanismo de supervivencia, nocomo una negacion 0 anutesis del consejo, sino como una introyeccionazucarada del mismo. <Por que sudor, por que lagrimas ...?, es que eseambiente aparentemente hostil y totalitario es parte de la cirugia. No,no es hostil ni es totalitario, pero si extremadamente tenso y disciplina-rio. Lo que confronta el cirujano en su vida diaria al intervenir dentrode un"cuerpo enfermo genera tension, la cual el residente tiene queaprender a controlar para poder realizar sus tareas en forma efectiva. La

situacion requiere un mayor temple y control cuando la condicion fi-sica del paciente es muy grave, bien sea por infeccion, hemorragia 0

perdida de funciones vitales como ocurre con frecuencia en las peri-tonitis, las gangrenas, la cirugia complicada de corazon y pulmon, lostraumatismos graves, los pacientes con falla cardiaca, hepatica 0 renal,etcetera.

El temple y el control se ensefian y se aprenden. El maestro simul-dneamente ensefia conocimientos y tecnicas para controlar las situacio-nes dificiles, ilustra con su ejemplo la armoniosa interaccion que debeexistir con el personal de la sala de operaciones y en especial el personalde anestesia y Ie demuestra al disdpulo cOino controlar sus propiosmiedos y tensiones para llevar a cabo su tarea efectivam me.

El contacto con el maestro es esencial en el quir fan ,en la aneste-sia, yen la habitacion del paciente despues de la irll fa. Ellazo en-tre el maestro y el disdpulo es semejante al del pa Ire n el hijo, endonde el padre ensefiacon el ejemplo y sus palabras, 'ollocimientos, des-trezas, actitudes yvalores para que en elfuturo su hijo Sl:1indcpendiente,igual en cirugia. Ademas de las destrezas, habilid:HI.. 'onocimientosteoricos modernos, el maestro debera ensefiar b :ltll<H.·dtica para queel joven cirujano aprenda a valorar su obra en (Orln,1ilHkp ndiente,laautodisciplina fisica, mental y profesional par:1 1.1.' (. 'tr:lOrdinarias de-mandas que requiere la cirugia dificil y prolon l:,d,l, illt IllY 'ndo la ciru-gia nocturna, y la autoensenanza para que el jOV('11( il'lIj.1l10 se conviertaen su propio maestro.

Y por eso se llama Cirugta... sudory ldgrimas, por 10 que cuestaaprender la disciplina, aprenderla bien para justificar la confianza que elpaciente y la sociedad imponen sobre sus hombros.

Eduardo Santiago-DelpinSan Juan, Puerto Rico

Pr61ogo a esta edici6n

Jamas sospecharon 10S auto res de Ja primera edici6n de Cirugia ... su-dor y ldgrimas que t(jndria tan buena acogida no s610 por 10s lectoresquinirgicos, sino por el publico en general. Hoy ve la luz Cirugia ... sudory ldgrimas II una sirnj?atiquisima colecci6n de humor sobre las vicisitu-des del joven cirujmo en entrenamiento. Jocoso sin ser grotesco, hu-mor gris y no negro) maestro y disdpulo transforman frases cotidianasdel quir6fano en cartcatura exagerada.

<Que nos gusta de esa frase mordaz, inesperada, aparentemente cri-rica, transformada en vill dibujo en el que sudor y lagrimas brotan del rostrodel residente de cirugia? Primero" que nos permite entrar a un lugar casisagrado donde el drarPa es de vida 0 muerte. Segundo, nos acerca un pocoala tensi6n que se v~vecuando el peso de esa responsabilidad dobla tuespalda, agudiza 10s&ientidos, lacera emociones y abrasiona 10s nervios.Einalmente nos hace ?=onscientes de que el adiestramiento del joven ciru-

jano no solo conlleva unas tecmcas y destrezas manuales, sino una forma-cion completa con el desarrollo de actitudes, temple, fortaleza, ecuarn-midad, respeto y un altisimo y casi mlstico sentir bioetico.

La responsabilidad que la sociedad impone al cirujano es tinica. Elpaciente le esd. permitiendo -no, Ie esd. pidiendo- al cirujano que en-tre a su cuerpo y componga 10 roto, corrija 10 anormal, sustituya lostejidos yermos y salga de ese cuerpo sin hacer daiio. El joven cirujanonecesita comprender la magnitud de esa responsabilidad y no solo losaspectos automaticos del oficio. El profesor necesita transmitir sin lu-gar a dudas y con mixima firmeza el concepto a aprender, como padrebenevolente, padre flIme, padre que hace sudar, padre consistente, pa-dre que desarrolla Mbol derecho y fuerte que se sostenga ante los em-bates emocionales que se viven dia a dia.

Nuevamente Octavio Ruiz Speare, maestro de cirujanos y maestrode maestros, selecciona y organiza estas experiencias en un todo coherente,mientras que el joven cirujano, todavia cerca de estas experiencias, AlbertoBarron Vargas, los ilustra con el recuerdo de algo que ha vivido no hacemucho tiempo. Lo que ambos ya saben es que con el pasar del tiempo sedesarrollan las destrezas, actitudes y conceptos para realizar la mejor obraposible, pero que el sentido de responsabilidad que acompaiia esta disci-plina no acaba nunca; por el contrario, cada dia hace sudar mas y mas.

Eduardo A. Santiago- Delpin) MDSan Juan, Puerto Rico

La fonnaci6n del cirujano

~Sabe usted 10 que implica la formacion de un cirujano?~Cuanto tiempo en la actualidad Ie lleva a un estudiante de medi-

cina, desde que se gradua hasta que termina su especializacion en ciru-gia, el poder estar solo en la sala de operaciones y realizar una interven-cion quirlirgica tomando eI todas las decisiones?

~Seha preguntado como surgieron los cirujanos?Visualicemos una familia hace doce mil mos yen la cual uno de

sus miembros cae enfermo. La desesperacion de la familia es la mismaque ocurre en nuestra epoca: susto, angustia, dolor, miedo, pero conuna reaccion refleja inmediata: "Hay que hacer algo", siendo esta, des-de luego, una reaccion uti! para ayudar al que sufre y resolver la angus-ria de la familia. Sin ello no habria acrividad humana e implica que algopuede hacerse, significa esperanza, indica esfuerzo. Pero illy yo somospersonas comunes y corrientes y no sabemos que hacer, no podemos

curar. E1 enfermo necesita a alguien que sepa como, a un experto, a unhombre de probada destreza, a alguien depositario de 1aconfianza de 1agente y cuyos 10gros se conozcan.

Fue ese el Chaman, el medico, el hombre que curo al Gran Jefe elailo de 1agran inundacion cuando 10s demas fracasaron; el hombre quepermanecio dias enteros dormido profundamente en comunicacion con10s espiritus y desperto hab1ando lenguas extrailas; el septimo hijo deun septimo hijo; el hombre que llama por su nombre alas estrellas y hab1acon 10s arboles y 1asflores; el que contuvo 1ap1aga, el que domino a 10sanimales. E1 que conoce a 10spajaros y 1asbestias, el que puede recupe-rar 10s objetos perdidos y adivinar el futuro; tiene hierbas secretas, po-ciones, cliras misteriosas, poderosos conjuros y amu1etos, debemos lla-mar al que tiene el conocimiento, eI nos puede ayudar, debemos llamar10.

La familia 10 rodea y 10 impreca en sus 1amentos y p1egarias. Parafortalecer 1afe e inflamar 1aesperanza el Chaman bai1ara, cantara, aulla-ra, gritara amenazas y conjuros, suplicara 0 a1udira a1espiritu maligno.La conducta del Chaman es completamente humana, su logica comp1e-tamente salida. Obviamente un "espiritu maligno" 10gro entrar al cuerpodel sujeto quien hasta hace unos dias era fuerte y saludable. Ese "espiri-tu maligno" debe ser expulsado. ~Es realmente 1a reaccion del hombremoderno distinta al denominar a dicho espiritu como a cualquier en-fermedad de 1asque conocemos actualmente, por ejemp10, 1aapendici-tis aguda? E1 Chaman no conoda ninguna otra pa1abra para designar 1apresencia del mal en un cuerpo en otro tiempo saludab1e. Como qui era

que se llame, se trata de un hombre intrepido, sabio y lleno de habili-dad que se atreve a curar. Con el tiempo incluso puede ganarse unaamplia reputacion.

De esos curanderos de la epoca prehistorica fueron d:illdose susilustres descendientes en las diferentes culturas que florecieron siglosantes de la era cristiana. Los sumerios de la Mesopotamia, de siete milmos antes de Cristo, teruan su curandero, el Asu, quien desarrollo ellavado de las heridas, los vendajes, el yeso, el desinfectar las heridas convino y cerveza y el drenaje de los abscesos.

Dos mil mos antes de Cristo, el Zwaw, en Egipto, practicaba lasutura y utilizo el cauterio para detener la hemorragia, y el uso de l~ miel,la sal y el ocre en las heridas infectadas.

El latros griego clasifico las enfermedades distinguiendo entre eltejido sana y el enfermo, pero sobre todo buscar el por que de las co-sas, desarrollando el concepto de causalidad y de secuencia.

En la cultura medica china se originaron las vacunas, tres mil mosantes de los estudios de Jermer, Koch y Pasteur. Loa arabes, los hindues .y los hebreos contribuyeron con grandes aportaciones hasta llegar almedico romano de la epoca precristiana qui en implementa el uso delbistud, las pinzas y la compresion para detener la hemorragia, el cierrede las heridas y el reconocimiento de la inflamacion, todo esto unido auna rica farmacopea variada en plantas y minerales.

Estos fueron los ancestros del cirujano moderno y debieron pa-sar miles de mos para que el medico, y en especiallos cirujanos, lle-

garan a alcanzar prestigio y una reputacion firme, ya que los primeroscirujanos ocupaban un nivel social y academico muy diferente al quedisfrutamos en la actualidad. Cervantes 10 ilustra bellamente en unode sus exquisitas entremeses, El juez de los divorcios, dedicado al ciru-jano que, al amputade el brazo destrozado en la batalla de Lepanto,Ie salvo la vida:

En una corte de la vieja Espana existia un juez ante el cual se presenta-ban todas las demandas de divorcio de la poblaci6n. La caractedsticaterrible de este juez es que nunca concedla un divarcio. En una ocasi6n,la audiencia del juez fue interrumpida par los gritos de una mujer fu-riosa que exigia ser escuchada por el juez. El, para calmar dicho escan-dalo,permiti6 que la mujer entrara y le expusiera su problema.

-<Que te ocurre mujer?Ella, sumamente enfadada, Ie sefiala que esta recientemente des-

posada y exige el divarcio parque ha sido terriblemente engafiada porsu marido.

-<y cuar es el motivo del engano?, dice el juez.Y ella con rabia en los ojos Ie contesta:-Es que eI me ha enganado. Cuando nos casamos me dijo que

era medico y resulta que el infeliz es cirujano. El juez concedi6 el di-vorcio y con justa causa.

Con este relata se ejemplifica el bajo nivel social de los cirujanos enla edad media y que continuo alin en el Renacimiento, su posicion era ladel "cirujano-barbero". Esa rara estirpe de individuos tenia como activi-

dades mas comunes el corte del pelo, el arreglar la barba, sacarmuelas, peinar pelucas, realizar sangrias, drenar abscesos, curar heridas)y ocasionalmente realizar amputaciones. Dicho nivel social era infImO,ailn estando enrolados en el ejercito, que era el ambiente en donde seadquiria la experiencia quinirgica.

Durante la Edad Media la atencion a los enfermos se realizaba fun-damentalmente en los monasterios y la ensefianzade la medicina se trans-mitia a traves de la experiencia personal.

Con el Renacimiento, se inician los grandes avances en la medi-cina. En Italia los estudios anatomicos de Andres Vesalio (1543) echanpor tierra algunas de las teorias de Galeno que habian dominado elmundo de la medicina por mil doscientos mos. Despues de Vesalio)el gran paso en el avance de la medicina vino con William Harvey quiendescribiola circulacion de la sangre y publica sus estudios sobre la fun-cion cardiaca en 1628.

A pesar del intenso trabajo de famosos cirujanos franceses, alema-nes e ingleses durante los siglos XVII YXVIII) el progreso de la cirugiaera lento debido a la falta de control del dolor durante las operacionesquinirgicas y las devastadoras infecciones posoperatorias. Noes hasta elsiglo XIX en donde ocurren los dos grandes eventos que) junto con losestudios de Vesalio y Harvey, forman las cuatro grandes column as enlas que se fundamenta la cirugia moderna: la introduccion de la aneste-sia para el control de dolor y el desarrollo de la antisepsia para el con-trol de la infeccion.

El desarrollo de la anestesia viene como consecuencia de observa-ciones fortuitas realizadas por varios investigadores sobre el comporta-miento de personas bajo la influencia de algunos agentes toxicos. Losestudios del dentista Horace Wells y de William T. Morton llevan, en1846, ala primera demostracion publica de un procedimiento quirlir-gico sin dolor en el Hospital General de Massachusetts, en Boston. Porel contrario, el control de la infeccion posoperatoria vino como conse-cuencia de un esfuerzo cientifico persistente dirigido a lograr ese pro-posito. Basado en los estudios sobre el desarrollo y accion de las bacte-rias efectuados por Roberto Koch y Luis Pasteur, el cirujano ingles JosephLister logra establecer los principios de la asepsia y antisepsia, iniciando-se el control de las infecciones quirlirgicas y en esa forma el desarrollo dela cirugia moderna.

Existen evidencias de la existencia de facultades de Medicina endiversas ciudades europeas desde el siglo XIII; sin embargo, la ense-iianza de la cirugia era tutorial. Aun con el desarrollo de excelentes yfamosos cirujanos ingleses, franceses y alemanes, los estudiantes reci-bian la enseiianza quinirgica en las salas de los hospitales solamenteobservando a los grandes cirujanos de esa epoca. El entrenamiento for-mal en el arte de la cirugia tiene su origen en la segunda mitad del si-glo XIX en Europa, particularmente en las cHnicas universitarias enAlemania, Austria y uiza. Estos primeros maestros modernos de lacirugia establecieron 1 programas de entrenamiento quirlirgico me-diante la llamada resid ncia en cirugia, que culminaba su formacion

con la posicion de jefe de residentes. La introduccion de un progra-ma formal de entrenamiento mediante el establecimiento de la resi-dencia en cirugia se debe a Bernhard yon Langenbeck, profesor decirugia de la Universidad de Berlin. Bajo su programa se entrenaronextraordinarios cirujanos de la talla de Teodoro Billroth, TeodoroKocher y Trendelenburg, quienes a su vez se convirtieron en grandesmaestros estableciendo programas en Zurich, Berna y Viena. Entre-nado bajo ese inicial sistema europeo, el famoso cirujano estadouni-dense William Halsted inicia formalmente el programa de residenciaquirurgica en Estados Unidos en el Hospital John Hopkins en 1897.Dicho sistema de entrenamiento es implantado en nwuerosas univer-sidades estadounidenses, se extiende a Canada y despues a Mexico y elresto de Latinoamerica.

De la epoca de aquellos barberos del siglo XIV ocupantes de unmuy bajo estrato social y dedicados a cortar el pelo, peinar pelucas, sa-car muelas y practicar sangrias, ha ocurrido un gran cambio. En plenosiglo XXI, cinco siglos despues de Vesalio, el concepto de cirujano hacambiado y puede ser resumido en el pensamiento escrito por alglinpaciente agradecido:

Aquel que trabaja con las manos es un artesano)el que trabaja con el corazon es un artista)el que lo hace con las manos) el corazon y la mente)es el Cirujano.

Durante los Ultimos quinientos mos, los conocimientos en el artede la cirugia se han logrado transmitir de generacion en generacion, detal forma que los cirujanos modernos trabajando con las manos, el co-razon y la mente pueden salvar la vida de alguien que ha sufrido un trau-ma grave, hacen desaparecer la angustia de la madre y el dolor del nifioque padece de una apendicitis aguda, extirpan con toda delicadeza untumor canceroso, brindan la oportunidad de vivir a nifios con defectoscardiacos incompatibles con la vida, y en aquellos que padecen de le-siones irreversibles en organos vitales, el cirujano puede sustituirlo conun organo sano, el milagro del trasplante.

I I

<ENQUE CONSISTE LA RESIDENCIA EN CIRUGIA?

En la actualidad la formacion profesional del cirujano ocurre despuesde graduarse como medico de la escuela de medicina, y pasar por unlargo periodo de entrenamiento, arduo trabajo fisico y mental, practi-camente viviendo en el hospital, (de ahi el nombre de "residente", de-fmido en el diccionario como "aquel que vive 0 reside en un lugar),por 10 que permanece por largos periodos alejado de su familia, situa-cion que se agrava si esta casado y tiene hijos, 0 si son mujeres. Du-rante esta etapa la retribucion economic a por su trabajo es minima, sesufren hambres, desvelos, reproches familiares, frustraciones en su tra-bajo y en su vida personal, con privaciones sociales y en ocasiones per-

dida de amistades, pero todo ello soportado por una motivaci6niQuiere ser cirujano!

<Porque una formaci6n tan intensa y dificil? Porque la sociedad lepermite licencia al cirujano para cortar y entrar a un cuerpo, ejercer unacura y salir de este con el menor dafio posible. En esencia pone la vidaen sus manos. Por eso la formaci6n requiere del desarrollo de destre-zas, conocimientos y actitudes esenciales de autodisciplina, autocriticayautoenseiianza.

Pero, <quienes son 10sque 10van a guiar y a transmitir el cUmulode conocimientos adquiridos durante tantos siglos? Son sus maestros,son 10sdescendientes de 10schamanes, de Galeno, Vesalio,Harvey, Pare,Larey, Hunter, Lister, Billroth, Halsted, Carrell, y en la epoca modernade Wangesteen, Lillehei, Varco, Blalock, Gross, Murray, Moore, Starzl,y espedficamente en Mexico de Gustavo Baz, Bernardo Castro Villa-grana, Clemente Robles, Manuel Quijano N arezo, Manuel MorenoCastellanos, Jorge Solis, Fernando Ortiz Monasterio, Alberto PeiiaRodriguez y muchos mas.

Todo cirujano ha sido formado por otro cirujano, su maestro encirugia. Con ellos el joven residente convive intensamente, Ie aprende,10imita, 10respeta, 10admira, quiere ser como el, pero en muchas oca-siones tambien 10rechaza, 10evita, 10critica y murmura de el: <Porqueesto Ultimo?

Los momentos que un residente convive con su maestro, en la in-tensidad de la sala de operaciones 0 en situaciones clinicas son urucos.

Durante estos Ie son clirigidasal joven residente palabras de apoyo, alien-to y, aunque pocas veces, de felicitacion. Pero tambien hay palabras quehieren, ofenden, degradan y humillan, 10que causa un gran impacto en1aformacion del cirujano.

Este libro es 1arecopi1acion de expresiones y vivencias aportadaspor compafieros cirujanos con 10s que recientemente hemos convividoen encuentros academicos con el fill de mejorar 1aeducacion quirUrgi-ca en Mexico. Para cada cirujano el comentario aportado significa unmomenta no olvidado, vivido durante su entrenamiento quirilrgico, en1aque el maestro, bajo circunstancias especiales en el quirofano 0 situa-ciones clinicas, mostro su "sentido del humor" y que afios despues noshace recordar a todos esa etapa extraordinaria y illlica de 1avida en 1aformacion de un cirujano, 1aresidencia quirilrgica.

J. Octavio Ruiz SpeareMexico

EI reforzamiento

£1 reforzamiento constituye un instrumento esencial para favorecer laenseiianza y es uno de los mejores recurs os para estimular el aprendiza-je en toda disciplina. A continuacion se seiialaran las caracteristicas, susmUltiples ventajas y algunos problemas que dificultan llevarlo a caboadecuadamente.

La literatura pedagogica en lengua inglesa identifica esta fase delproceso educativo con el termino feedback, cuya traduccion literal alcastellano seria "dar de comer, de regreso" y que ha dado lugar al ter-mino "retroalimentacion", el cual no est3. considerado en el Dicciona-rio de la Lengua Espanola. La palabra castellana que expresa de mejormanera el sentido del concepto es "reforzamiento", que en el mencio-nado Diccionario tiene diversas acepciones, entre las que destacan: "alen-tar" "dar valor" "dar nueva fuerza" "hacer fuerte" "dar solidez" 0" , ,"elevar el espiritu". Por ello, en nuestros encuentros educativos hemos

preferido adoptar este termino para referirnos a esta fase de importanciafundamental en el proceso de la ensefianza y el aprendizaje, a la que de-finimos como "el proceso que permite al alumno tener informacionacerca de su desempefio actual, con el proposito de que sea utilizada paramejorar su actuacion en el futuro".

Mientras que en el mundo actual de la mercadotecnia, la industria ylos negocios el concepto de reforzamiento es utilizado para mejorar laproductividad y la calidad de los servicios, 10 mismo que para mantenerla competitividad en el mercado; en el campo de la educacion medica,desafortunadamente, el conocimiento de este recurso educativo es tris-temente inadecuado y, su empleo correcto, todavla mas decepcionante.

En la mayoria de los casos los estudiantes de medicina vienen a darsecuenta de cuaI ha sido su desempefio en un curso hasta que se Ies infor-ma el resultado del examen fmal. De igual manera, los residerrtes deposgrado en las diferentes especialidades medicas y quinirgicas suelentener la impresion de que estan llevando a cabo su trabajo de maneracorrecta durante las diversas rotaciones, hasta el momenta en que reci-b '11 el informe de la evaluacion fmal de su desempefio, en el que se se-11:11:1 que su actuacion fue inadecuada 0 se Ies considera tecnicamenteill "ornp tentes.

hI r f; rzamiento no es un juicio de evaluacion de la buena 0 mala";llida I lei 1 sempefio de un alumno, sino la informacion que se Ie brin-da -a st" "on b-a. e en las conductas observadas directamente por el pro-fesot, ell -I mom I1tOInaS oportuno y proximo a aquel en que se haya

producido; yes el propio alumno, apoyado por el profesor, quien las ana-liza criticamente y llega por si mismo a la conclusion de si fueron ade-cuadas 0 incorrectas, y como consecuencia de ello, dignas de repetirse 0no.

Si 10s maestros, en 10s diferentes niveles y aspectos de las cienciasmedicas estuvieran conscientes de que el desempeiio de 10s estudiantesde medicina y residentes de posgrado pueden mejorar notablementemediante un reforzamiento adecuado, no hay duda que harian que estefactor jugara un papel muy irnportante en el proceso del aprendizaje.Cuando se comparan grupos de alumnos que recibieron reforzamientocon aquellos que no 10 tuvieron, se puede constatar que este procedi-miento establece entre ambos grupos diferencias significativas no soloen el desempeiio general, sino especialrnente en el desarrollo del juicioclinico y de las destrezas tecnicas.

No solo 10s alurnnos, sino tambien 10s maestros pueden benefi-ciarse del reforzamiento. Se ha demostrado que este recurso intensifi-ca tambien el aprendizaje en 10s maestros, mejora sus habilidades do-centes y produce en ellos algunos cambios de conducta que son esperadospor 10s alurnnos y aprovechados por estos en beneficio del proceso edu-cativo.

En pocas instituciones de educacion medica se solicita que 10sestudiantes 0 residentes de posgrado califiquen la capacidad de susprofesores para transmitirles conocimientos, darles direccion y unadecuado reforzamiento. Cuando se han aplicado este tipo de encues-

tas, los alumnos manifiestan de manera practicamente unanime que,en general: "fahan oportunidades para discutir, en forma directa consus maestros, la manera en que estos llevan a cabo la evaluaci6n desu desempefio como alumnos". Por el contrario, cuando se interro-ga al respecto a los maestros, hasta 80% de ellos estan convencidosde que la forma en que efectuan la evaluaci6n de las actuaciones desus alumnos en la pd.ctica cHnica diaria es adecuada. Por su parte,menos de 50% de los alumnos reconoce que esta evaluaci6n hayaocurrido realmente.

El reforzamiento puede realizarse de manera positiva, para hacernotar conductas adecuadas que conviene repetir, 0 negativa, para se-fialar errores que deben evitarse. Uno y otro pueden ser de buena 0 malacalidad. La ausencia del adecuado reforzamiento en un ambiente edu-cativo entorpece el desarrollo del proceso de aprendizaje.

Cuando faha un buen reforzamiento positivo, la consecuenciapuede ser que algunas conductas positivas desaparezcan. Se ha podi-do demostrar que el reforzamiento positivo, que no debe confundir-se con una felicitaci6n 0 un aplauso, se produce en muy pocos casos.En un estudio en el cual se evaluaron 950 interacciones separadas entremedicos adscritos y residentes durante su desempefio en consulta ex-terna, solamente 3.4 % de ellas se acompafi6 de un reforzamiento po-sitivo.

Resulta de extrema necesidad llevar a cabo un reforzamiento nega-tivo en forma y tiempo apropiados para corregir errores y poder cambiar

o irnpedir un mal comportamiento. Sin embargo, es en esta variedad delreforzamiento en la que se comete un mayor nillnero de errores.

Debido al reforzamiento negativo de mala calidad 0 a su sustitu-ci6n por comentarios agresivos, descalificadores 0 humillantes quemuchos maestros hacen al referirse a la actuaci6n de sus alumnos du-rante el proceso educativo, se afectan de forma adversa las actitudes yhabilidades de estos, 10 que con frecuencia les ocasiona un deterioropermanente en la forma de comunicarse y actuar frente a sus pacientes,ante sus compafieros y, especialmente, con sus futuros alumnos, cuan-do ellos, a su vez, llegan a ser maestros.

Este libro y el que Ie antecedi6, muestran en forma jocosa y deacuerdo con la filosofia que nos inspira y que se seiiala en el pr610go,una recopilaci6n de algunas de estas frases y comentarios, que quiza pre-tendieron tener resultados de reforzamiento positivo 0 negativo en 10salumnos, pero que, por haber sido emitidos en momentos dave de suentrenamiento, con toda seguridad produjeron en ellos irnpactos seriosen su afectividad y en sus actitudes profesionales como cirujanos.

Para conduir diremos que "sin el reforzamiento, 10s errores per-sisten sin ser corregidos y, si una buena actuaci6n no es reforzada, lacapacidad clinic a no se 10gra 0 es empirica".

-iNo te desesperesl

Ya Ilegara tu oportunidad deoperar ...

-iNo necesito que mequieranl, icon el miedoque me tengan bastal

-La paredestorba ~..

- "EI que no mete el dedo,mete la pata."

, )/

-Si no puedes hacerlo, Iehablamos al deintendencia, el si puede.

- Te recomiendo la tecnicadel molote ...

-lCutil es esa?-"Todo 10 que se pueda

contra todo 10 que sed. II

eJe .. ·

- Tu corta, mientras no seaaorta, nada importa...

"L #fIttI t II- a ensenanza cues a ...ASI que lanzate por lastortas y los refrescos ...

~.

-De que el santo es tonto I

resbala. .. y hasta elinfierno no para ...

-iEres un gordo inUtil ... 1

-iEres lento y malo ... 1

-iA este residente no se Ieyen las manos... 1

-iDe 10 rapido que opera? .-iNoI, ide tanta sangre que

hay.. .I

- Te voy a ensenar lamaniobra "Azteca" (hazteca' ... )

-Ante la duda, nohayduda. .. iel cuchillo cura ... 1

~.

-Moviliza tus seudopodosdemi paciente ...

-iPobrecitol I ini comoayudarle I su cabecita nod ~ I-a para mas....

'- '-- --.•............

~ \.~~ \

\d:

-Doctor, si no me estasayudando, ilo menos quepuedes hacer esaplaudirme ... 1

-Eres lento, ipero lIegaras aser grande I

-Este paciente tienegordura de la mala.

· R ECUPERACION ~

-La letra con sangreentra ...

(Cirugia de aneurisma de 10 aorta en el momento de romperse.)

-iNo filmes ... 1 iNo filmes ... 1

-Esa sesion quepresentaste. .. ino sirve nipara pregrado ... 1

t •\ n (ABCOfFG~IJtLJVltJOPQf~"'\ ('

-

<2~,

-<-Que pieza Ilevo apatologfa, la del botede la basura 0 la queestci en 10 mesa de .operaciones?

~.

-Nunca es ·tarde para. .meJorar. .. .

~.

-Los cirujanos son comolos "buenos relojes" ...ino se rompen bajo presionl

-lPor que mejor no tededicQs. Q ... ?

· -Aqui se obedece, si yo digo"brinca", s610 respondes:"lque tan alto maestro?",y nada mas ...

-Le pego porque 10 quiero ...

R-IComo ninguno

·R-IIComo Dios

R-IIINi 10 yes

R-IVNi en retrato

R-I R-II

R-III R-IV

- Todo residente es un sersabio. .. ya que los sabios:isaben que no saben nadal

I I

-IMaldita pobreza ... I, 10 quetiene uno que· hacer parapoder sobrevivir ...

-lQue pasa con la paciente?-iNo responde doctor ... 1

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-Me dijeron que viera UNAy la siguiente me tocaba ...

-Pero esta es una cirugia de,corazon ...

-Por eso, usted s610digameidonde cortol ...

r~ujfO JeCi rl/3 fCl

COfnst ; a CQ.

-Cuando se comete unaiatrogenia casi siempre espar el mismo residente ...

-Es 10 ultima vez que hacesesto, a 10 proxima tecarro ...

"EI interno es la prolongacionde un separador."

~.

-iEquiv6quense, pero noduden ... 1

-iEsto funciona contigo- t- Io sin I....

Tome su Piche.. y'e~pere ~CI -h)fY\op[Ar~ en 1-rv.r VI

C iro {o.

-Observen muchachos, elhumo que sale alcauterizar. .. no es masque el alma de uneritrocito ...

-AI cabo es unacircuncision. .. dejasela alresidente ...

..==:.....-::::====--::::_. __ .._---

~.

-Grandes cirujanos .grandes incisiones .

~.

-Mas vale una "Iapa" blancaque una lapida blanca...

-Los ojos no yen 10 que 10mente no conoce...

- Te voy Q dejQr esteQpendice. .. pero pQrQ que10 lIeves Q pQtologiQ...

-Estrena tu cerebra, a almenas c6mpralebaterias ...

-iNunca hagas mas de 10 queaprendistel

-Pegate· Q la vesicula yconservaras tu. matricula ...

-La Residencia' esresistencia. .. iAdelantei

-EI anestesi61ogo se encargadel bloqueo... pero delquir6fano ...

i

-lQue vas a hacer?-Una hernia .-No 10 dudo .

Seccion deportiva

-iListo maestrol, ya la tienede pechito...

-Y asi termina esteepisodio. .. iPero el dano yaesta hechoJ

-iNunca te des por vencido,esto no se acaba... hastaque se acaba ... 1

Yogi Berra

123'15678ClPACI£NTES 3 2 0 I I If 0 I 5CIRuJANOS 0 0 0 0 0 0 I 0

C H17220

I I 1

Esta obra ha sido publicada parEditorial EI Manual Moderno, S.A. de C.v.,

y se han terminado los trabajos de estaprimera edici6n el 15 de junio del 200 1

en los talleres deEdiciones Copilco, S.A. de c.v.,Hermenegildo Galeana num. 113,Col. Guadalupe del Moral, 09300

Mexico, D. F.

Jamas sospecharon los autores de la primera edicion de Cirugia ... , sudor y lagrimas quetendrfa tan buena acogida no solo por los lectores quirurgicos sino por el publico en general.Hoy ve la luz Cirugia ... , sudor y lagrimas II una simpatiqufsima coleccion de humor sobrelas vicisitudes del joven cirujano en entrenamiento.

~Que nos gusta de esa frase mordaz, inesperada, aparentemente crftica, transformada en undibujo en el que sudor y lagrimas brotan del rostra del residente de cirugfa? Primera, quenos permite entrar a un lugar casi sagrado donde el drama es de vida 0 muerte. Segundo,nos acerca un poco a la tension que se vive cuando el peso de esa responsabilidad dobla tuespalda, agudiza los sentidos, lacera emociones y abrasiona los nervios. Finalmente noshace conscientes de que el adiestramiento del joven cirujano no solo conlleva unas tecnicasy destrezas manuales sino una formacion completa con el desarrollo"de actitudes, temple.fortaleza, ecuanimidad, respeto y un altfsimo y casi mfstico sentir bioetico.

Eduardo A. Santiago DelpinSan Juan, Puerto Rico

ISBN 968-426-931-5

III I9 789684 269316