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15Resultados de la extirpación quirúrgica e irradiación adyuvante

para los queloides resistentes a terapia: un estudio clínico prospectivo de los resultados*

Annekatrien L. van de Kar, M. D.Mick Kreulen, M. D., Ph. D.

Paul P. M. van Zuijlen, M. D., Ph. D.Foppe Oldenburger, M. D.

Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano y Radioterapia, Academic Medical Center, y Burns Center, Hospital de la Cruz Roja. Amsterdam y Beverwijk, Holanda.

Resumen: no existe consenso sobre la mejor manera de tratar los queloides, debido a que son escasos los estudios adecuados que abordan este tema. La extirpación quirúr-gica en combinación con la radioterapia es considerada el tratamiento disponible más eficaz en el caso de queloides severos, según la International Clinical Recommendations on Scar Management (Recomendaciones Clínicas Internacionales para el Manejo de las Cicatrices). Desafortunadamente, las recomendaciones se basan principalmente en es-tudios retrospectivos que no definen la recurrencia.Métodos: los autores evaluaron la tasa de recurrencia de los queloides resistentes a terapia, que eran tratados mediante la extirpación seguida por la radioterapia (1.200 Gy en tres o cuatro fracciones). El período de seguimiento mínimo fue de 12 meses. El re-sultado terapéutico se juzgó como una recurrencia (elevación de la lesión no confinada al área original de la herida) o una no-recurrencia. Una evaluación del resultado de las cicatrices fue obtenida usando la “escala de evaluación de la cicatriz por el paciente y el observador” (Patient and Observer Scar Assessment Scale).Resultados: fueron evaluados 21 pacientes con 32 queloides. La tasa de recurrencia fue del 71,9% después de un período de seguimiento promedio de 19 meses.Conclusiones: esta elevada tasa de recurrencia sugiere que la radioterapia pudiera ser menos eficaz en relación con lo sugerido por otros estudios. Sobre la base de los resulta-dos de los autores, la extirpación quirúrgica combinada con la radioterapia debería re-servarse como último recurso para el tratamiento de los queloides resistentes a terapia.

Cirugía cosmética

Los queloides son comúnmente encontrados en la consul-ta de cirugía plástica y han demostrado ser muy resisten-tes al tratamiento. La característica clásica de un queloide es que el tejido cicatrizal invade progresivamente la piel normal circundante, en contraste con las cicatrices hiper-tróficas que permanecen confinadas al área original de la herida.1 Los pacientes con cicatrices queloideas típicamen-te experimentan mayores molestias, tales como prurito, dolor y desfiguración cosmética.2,3 Se han usado muchos regímenes terapéuticos diferentes en el pasado, pero los resultados reportados son inconsistentes y algunas veces incluso contradictorios.2,4-9 La extirpación quirúrgica en

combinación con la radioterapia es considerada como el tratamiento disponible más eficaz para los queloides se-veros, de acuerdo con las recomendaciones clínicas inter-nacionales sobre manejo de las cicatrices.10 Nosotros con-dujimos un estudio de resultados clínicos para evaluar los resultados de tal tipo de protocolo terapéutico estandari-zado. La extirpación quirúrgica extralesional combinada con la radioterapia inmediata fue llevada a cabo en pacien-tes con queloides resistentes a terapia y fueron evaluados mediante la tasa de recurrencia de dichos queloides como una medida del resultado clínico. Las cicatrices fueron evaluadas al final del período de seguimiento.11,12 El estudio denominado escala de evaluación de la cicatriz por el paciente y el observador es una escala de cicatrices recientemente desarrollada que consiste en una graduación

* Ninguno de los autores tiene interés financiero en ninguno de los pro-ductos, dispositivos o drogas mencionados en este artículo.

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establecida por el observador (el médico) y una graduación realizada por el paciente (completada por el paciente). Esta escala no sólo ha demostrado ser confiable para la evaluación de las cicatrices, sino que también es la única escala disponi-ble que incluye la opinión del paciente en la evaluación de importantes características clínicas asociadas a la formación de los queloides, tales como dolor, prurito y desfiguración cosmética.11,12 Finalmente, presentamos una revisión conci-sa de todos los estudios de resultados clínicos que incluyan la radioterapia externa dentro del protocolo terapéutico del queloide, y comparamos sus resultados con los nuestros.

pACIenTeS y MÉTOdOSAquellos pacientes con un queloide que se presentaron al ambulatorio del Departamento de Cirugía Plástica y Re-constructiva del Academic Medical Centre en Ámsterdam fueron incluidos en el estudio de acuerdo con los siguien-tes criterios: 1. Un queloide fue considerado como una cicatriz que te-nía que estar elevada y que además se extendiera más allá de las dimensiones del sitio o de la lesión iniciadora del daño (fig. 1).13 2. El queloide ha sido resistente a tratamientos previos, ta-les como la inyección intralesional de corticoesteroides, la terapia de presión, la extirpación, la terapia con láser o una combinación de estas terapias.3. Fue planificada la extirpación quirúrgica extralesional completa en una sola sesión con el cierre primario del de-fecto sin injertos cutáneos o transposición. 4. Los pacientes eran mayores de 16 años, no embarazadas, y no tenían un queloide localizado cerca de la glándula tiroi-dea o la mama femenina, debido a que estos pacientes fueron

considerados incompatibles para la radioterapia adyuvante. Todos los pacientes incluidos consintieron al protocolo te-rapéutico y con el requerimiento de que tenían que regre-sar para el seguimiento final después de un mínimo de 12 meses. Los pacientes fueron excluidos del estudio cuando fallaban a la hora de cumplir con el protocolo terapéutico o cuando el análisis histológico independiente del espéci-men extirpado quirúrgicamente reveló otro diagnóstico di-ferente que el del tejido cicatrizal queloideo. La cicatriz fue diagnosticada histológicamente como un queloide cuando ocurría una marcada dominancia de paquetes colagenosos lisos y relativamente gruesos, y que además se encontraran orientados al azar dentro del espesor de la cicatriz.

Tratamiento quirúrgicoTodos los queloides fueron extirpados extralesionalmen-te bajo anestesia local (Xilocaina al 1% con adrenalina 1:100,000; Astrazeneca, Suecia) y cerrados primariamen-te con suturas subcutáneas absorbibles, para así liberar la tensión (Vicryl Poliglactina 910; Ethicon, Inc., Somerville, N. J.) y con suturas no-absorbibles de manera transcutánea para cerrar la herida (Ethicon Nylon; Ethicon). Los defectos localizados sobre la oreja fueron cerrados usando solamen-te suturas transcutáneas de Ethilon. Todos los queloides extirpados fueron enviados para un examen histológico in-dependiente que permitiera confirmar el diagnóstico. Las suturas cutáneas fueron removidas después de 14 días.

RadioterapiaLa radioterapia adyuvante posoperatoria fue iniciada en todos los pacientes dentro de las 24 horas siguientes a la extirpación quirúrgica. Se usó la irradiación de un haz 250

Fig.1. Un paciente con formación de un queloide resistente a terapia sobre la cara posterior del lóbulo auricular en la situación preo-peratoria (izquierda). Veinticinco meses después de la extirpación quirúrgica más irradiación adyuvante (derecha). No se encontró recurrencia alguna de la formación del queloide.

Cap 15 CIRUGÍA e IRRAdIACIón AdyUvAnTe pARA lOS qUelOIdeS

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kV de electrones superficiales a una distancia fuente-a-piel de 25 a 50 cm con el uso de un filtro de cobre de 1 mm. La dosis total estandarizada fue de 1.200 Gy, administrada ya sea en tres o cuatro fracciones durante los días posopera-torios igualmente consecutivos.

SeguimientoFue requerido un período mínimo de seguimiento de 12 meses. La recurrencia o no-recurrencia del queloide fue el criterio de medición del resultado clínico del estudio.La recurrencia fue definida como la elevación de la cica-triz, extendiéndose más allá del campo quirúrgico original (fig. 2). Alternativamente, una no-recurrencia fue conside-rada como una cicatriz sin signo alguno de tal elevación y extensión, aunque pudiera haber una leve cicatrización hipertrófica (fig. 1). La evaluación subjetiva de la cicatriz fue llevada a cabo en el seguimiento por el paciente y por el médico usando la escala de evaluación de la cicatriz por el paciente y el observador como una medida descriptiva para el reporte de la cicatriz operatoria.11,12 Tanto la escala del paciente como del observador contienen seis ítems que son defini-dos numéricamente sobre una escala del 1 al 10, donde 1 indica “semejanza a la piel normal” y 10 indica “la peor cicatriz imaginable”. Para el observador, estos ítems son la vascularización, pigmentación, grosor, alivio, flexibilidad y área de superficie. Los pacientes asignan puntajes al dolor, prurito, color, rigidez, grosor e irregularidad. Esta escala ha probado ser una escala confiable y compatible para la evaluación de la cicatriz.11,12 También se le preguntó a los pacientes si ellos encontraron que la apariencia de la cica-triz era mejor, la misma, o peor, después del tratamiento, y si consideraban o no que el tratamiento fuese exitoso.

ReSUlTAdOSEntre el 2000 y 2002, fueron incluidos en el estudio 34 pa-cientes con 46 queloides. Nueve pacientes con 10 queloi-des no estuvieron disponibles para el seguimiento y, por lo tanto, fueron excluidos. La confirmación histológica del queloide no ocurrió en 4 de los restantes 36 queloides extirpados. Éstos también fueron excluidos del estudio. Veintiún pacientes con un total de 32 queloides quedaron disponibles para el seguimiento. Las características del pa-ciente y una clasificación de sus queloides de acuerdo con su localización se muestran en la Tabla 1. Fueron reporta-dos muchos eventos iniciadores de la formación de queloi-des, pero la mayoría parecía ser causada por un trauma, tal como el piercing o afeitado de la oreja. El período de se-guimiento promedio fue de 19 + 8,2 meses, con un mínimo de 12 meses y un máximo de 35 meses. La edad promedio de los queloides antes del tratamiento fue de 7,5 + 6,2 años (rango: 1 a 31 años). La edad promedio de los pacientes fue de 36 años (rango: 18 a 62 años). Del total de 32 queloides, 23 de ellos habían recurri-do para el momento del seguimiento (71,9%). Cuando la localización típica de un queloide a nivel de los lóbulos au-riculares fue evaluada como un grupo separado (n = 17), se encontró una tasa de recurrencia del 59% (n = 10). Las recurrencias para las otras localizaciones son reportadas en la Tabla 2. Diez pacientes que presentaron una recurren-cia (43%) pensaron que su nuevo queloide tenía una mejor apariencia. Al contrario, 11 pacientes (48%) juzgaron que su recurrencia queloidea era peor que antes del tratamien-to. Finalmente, dos pacientes (9%) pensaron que su nuevo queloide se veía igual al que tenían antes del tratamiento. En general, 69% de los pacientes del grupo total de-clararon que el tratamiento valía la pena, mientras que

Fig. 2. Un paciente con queloides resistentes a terapia sobre el hombro izquierdo en la situación preoperatoria (izquierda). La cadena posterior de tres queloides fue tratada mediante la extirpación quirúrgica más irradiación adyuvante. Después de 31 meses (derecha), la recurrencia completa de la formación queloidea se ha expandido incluso más allá de los bordes de la situación preoperatoria.

CIRUGÍA COSMÉTICA