CIRUGÍA DE AMIGDALAS Y ADENOIDES

GUSTAVO GONZALEZ CABRERA R1 ORLCCC

ASESOR: DRA. CORTES

INTRODUCCIÓN

• Amigdalotomía: se define a la resección uni o bilateral de las amígdalas palatinas

• Adenoidectomia: se le llama a la resección o extirpación del tejido adenoideo

HISTORIA

• El primer informe de una amigdalectomía que aparece en la literatura lo hace Celsus (50 A.C.).

• En 1860 Wilhelm Meyer de Copenhague, propone a la adenoidectomía para resolver problemas óticos ynasales.

• En 1924, Hays hace mención de la necesidad de la práctica de la adenoamigdalectomía teniendo comoprincipal factor la aparición de un "foco de infección" y expone que las indicaciones principales para lapráctica de dicho procedimiento son la anorexia, retardo mental, enuresis, promoción de la buenasalud.

• Antes de los años 30's era el procedimiento más frecuentemente realizado en USA

• 30´s y 50´s publicación de los primeros estudios epidemiológicos, en los que se demuestra que lahistoria natural de las infecciones de vías aéreas superiores tienen una tendencia a la disminucióndespués de los primeros años en la escuela.

• 60´s aparece un nuevo entusiasmo a favor de la práctica de la adenoamigdalectomía por razoneseconómicas.

• 70's y 80's las indicaciones cambiaron notablemente, las amigdalectomías para el manejo del pacientecon infecciones de repetición disminuyeron y los síndromes obstructivos se convierten en la indicaciónmás frecuente para la cirugía.

• En la década de los 90´s aparecen publicaciones en las que se menciona que la amigdalectomía es elsegundo procedimiento quirúrgico más común después de la miringotomía en USA, país en el que serealizaron aproximadamente 530 000 cirugías al año en niños menores de 15 años.

• 1996-2006 se duplicó en Estados Unidos de Norteamérica, disminuyendo las cirugías por infecciones y aumentando las indicadas por problemas obstructivos de las vías respiratorias

ANATOMÍA

FISIOLOGÍA

• Las amígdalas palatinas, las linguales y los adenoides constituyen el tejido linfoide que rodea el tracto aerodigestivo, conformando el anillo de Waldeyer.

• Sirven como órganos linfoides secundarios que inician la respuesta inmunológica contra antígenos que entran por la cavidad oral.

• Su principal actividad se da entre los 3 y 10 años de edad, por lo que a esta edad alcanzan un tamaño prominente y después tienen una involución paulatina.

• Tienen una importante participación en la respuesta inmune:

• Participan en la producción de linfocitos B,

• Anticuerpos células de memoria inmunológica,

• Producen las cinco inmunoglobulinas, en especial IgA

INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA

Infección

• Amigdalitis aguda recurrente (≥ 6 episodios por año o 3 por año en dos años o mas)

• Amigdalitis aguda recurrente asociado a:

• Enfermedad valvular cardiaca asociada a amigdalitis estreptococica recurrente

• Convulsiones febriles recurrentes

• Amigdalitis crónica que no mejora a tratamiento medico y que es asociado a:

• Halitosis

• Dolor de garganta persistente

• Adenitis cervical dolorosa

• Portador de streptococo que no responde a tratamiento

• Absceso periamigdalino

• Amigdalitis asociada con nódulos cervicales abscedados

• Mononucleosis con obstrucción amigdalina severa que no responde a tratamiento medico

INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA

Obstrucción

• Ronquido excesivo y respiración bucal crónica

• Apnea obstructiva del sueño o alteraciones del sueño

• Hipertrofia adenoamigdalina asociada a:

• Cor pulmonale

• Alteraciones del desarrollo

• Disfagia

• Anormalidades del habla

• Crecimiento craneofacial anormal

• Oclusion anormal

Otros

• Sospecha de neoplasia por hipertrofia amigdalina asimétrica

INDICACIONES DE ADENOIDECTOMIA

Infección

• Adenoiditis purulenta

• Hipertrofia adenoidea asociada a:

• Otitis media crónica supurativa

• Otitis media aguda recurrente crónica

• Otitis media crónica con perforación

• Otorrea crónica

Otros

• Sospecha de neoplasia

• Hipertrofia adenoidea asociada con sinusitis crónica

Obstrucción

• Hipertrofia adenoidea asociada con ronquido excesivo y respiración bucal crónica

• Apnea obstructiva del sueño o alteraciones del sueño

• Hipertrofia adenoidea asociada a:

• Cor pulmonale

• Alteraciones del desarrollo

• Disfagia

• Anormalidades del habla

• Crecimiento craneofacial anormal

• Oclusión anormal

CUIDADOS PREQUIRURGICO

• Se debe preparar al niño (visita a hospital, videos)

• Tratar y estabilizar, enfermedades preexistentes

• No tomar medicamentos que contengan ASA o ibuprofeno 10 días antes

• Evitar contacto con personas con infecciones agudas

CIRUGÍA DE ADENOIDES

TECNICAS

• Por adenotomo (cureta)

• Por succion (licuefacción)

• Por Microdebridacion

ADENOIDECTOMIA

1. Colocar en posición de Rose

2. Colocar el separador de Crowe-Davis (McIvor)

3. Colocar sonda Nelaton por nariz hasta cavidad oral y pinzar para mejor visualización

4. Se examinan nasofaringe con un espejo

5. Se utilizan adenotomos deBeckmann (otros LaForce) que se colocan en lo mas posterior de septum y lo mas central y se tracciona hacia orofaringe

6. Se retiran restos con adenotomos mas pequeños

7. Se coloca gasa hemostatica

8. Se retira gasa y se hace lavado con solución salina

9. Se verifica nasofaringe y se retira separador

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y COMPLICACIONES

• Dieta normal y regreso a actividades lo mas pronto que el paciente y la familia lo decidan

• Antibióticos (amoxicilina) y analgésicos (paracetamol)

No iatrogénica

• Renacimiento del tejido adenoideo

• Hipernasalidad

• Subluxación atlantoaxial (síndrome de Grisel)

Iatrogénicas

• Lesión dental

• Estenosis nasofaringea

• Lesión de trompa de Eustaquio

• Parálisis de nervio lingual

• Quemadura por cauterio

CIRUGÍA DE AMÍGDALAS

TÉCNICAS

AMIGDALECTOMÍA (ELECTROCAUTERIZACION)

1. Colocar en posición de Rose

2. Colocar el separador de Crowe-Davis (McEvor)

3. Colocar sonda Nelaton por nariz hasta cavidad oral y pinzar para mejor visualización

4. Empaquetar hipofaringe

5. La amígdala se retrae medialmente con pinza de Allis

6. El polo superior se incide con electrocauterio y se identifica la capsula amigdalina

7. Se diseca entre capsula y el colchón amigdalino hasta el polo inferior y se amputa

8. Se limpia cavidad y se hace hemostasia con electrocauterio

9. Se retira separador

AMIGDALECTOMÍA (TÉCNICA “FRIA”)

1. Colocar en posición de Rose

2. Colocar el separador de Crowe-Davis (McEvor)

3. Colocar sonda Nelaton por nariz hasta cavidad oral y pinzar para mejor visualización

4. Empaquetar hipofaringe

5. La amígdala se retrae medialmente con pinza de Allis

6. Se hace incisión con bisturí no. 12 sobre mucosa de pilar anterior sobre la plica triangularis y después posteriormente por la plica semilunaris

7. Se busca plano con tijera sobre la capsula amigdalina

8. Se comienza disección con de Thompson, Fischer o Hurd hacia polo inferior (ayuda con aspirador)

9. El pedículo se retira con asa de alambre o tijera.

10.Se coloca gasa hemostática y dos minutos después se retira

11.Se hace hemostasia con electrocauterio o con cromico 2-0 (polo)

12.Se irriga cavidad con solución salina y se procede a hacer las otra amigdala

HEMORRAGIA

• Quitar coágulos (agua con ajo y sal, agua oxigenada)

• Presión directa

• Aplicar lidocaína al 1% con epinefrina 1:100,000

• Electrocauterización

• Nitrato de plata

• Colocación de sale sales de bismutos

• Sutura en 8

• Plicar pilares

• Embolización o clipaje de arteria carótida externa

• Hay sangrado en el 1-2% de los niños

• En los primeros 5-7 días

• Menos común en las primeras 24hrs

COMPLICACIONES

• Dolor

• Obstrucción ventilatoria

• Edema pulmonar postquirúrgico

• Dolor relacionado a la estenosis o calcificación del ligamento estiloideo (SxEagle)

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Los líquidos intravenosos se continúan hasta que el paciente está lo suficiente despierto para comenzar con la ingesta oral.

• El protocolo estándar consiste en comenzar una dieta líquida y progresar a una dieta blanda.

• Antibióticos reducen dolor y halitosis

• Esteroides (dexametasona): disminuyen nausea y vomito, así como control de dolor (24 hrs)

• Los analgésicos deberían prescribirse a demanda (AINE’s) evitar ASA e ibuprofeno

• Evitar actividades intensas y regreso a clases en 1 semana

• Alimentación con solidos o alimentos que crean disconfort 1 semana

BIBLIOGRAFIA

• Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery 5th ed, cap 196

• Myers Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery 2nd ed cap 22

• Rev Med Hosp Gen Méx Actualidades sobre la amigdalectomía 2013;76(4):210-216

• CHARLES D. BLUESTONE Surgical Atlas of PEDIATRIC OTOLARYNGOLOGY 2002 cap 17