TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL TRAUMA ABDOMINAL EN 100 PACIENTES DEL REA DE CIRUGA GENERAL DEL HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA 2014 DESDE EL 3 DE MARZO DEL 2014 AL 30 DE JUNIO DEL 2014

NDICE

I. INTRODUCCIN

JUSTIFICACINEsto es preocupante porque los TA ocurren con frecuencia cada vez mayor, en diferentes circunstancias, y a cualquier edad (38, 54). De hecho se ha indicado que hasta un 10% de las lesiones civiles que requieran operacin son consecuencia de un TA (41). Se estima adems que entre un 20% y un 25% de los poli traumatizados presentan una complicacin intraabdominal (17) La alta incidencia del TA est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias (5, 53), por consiguiente es necesario realizar esta investigacin para saber en que grado se aplica la tcnica quirrgica.

EL PROBLEMASi bien existen estudios sobre trauma abdominal realizados en el hospital Honorio del gado Espinoza, los existentes no abordan temas muy especficos como las heridas vasculares en TA (10) o describen solamente la incidencia y caractersticas de la poblacin afectada (63), y si bien representan una contribucin valiosa para la institucin, la falta de descripcin sobre los procedimientos empleados para el manejo de estos pacientes as como de los resultados impide conocer las respuestas a cuestionamientos, informacin sin la cual no se pueden realizar estudios para evaluar la calidad de las intervenciones quirrgicas.

HIPTESIS La ciruga de control de daos es la tcnica quirrgica que se efecta con mayor frecuencia para la atencin de pacientes con trauma abdominal quirrgico atendidos en el rea de ciruga general hospital Honorio Delgado Espinoza 2014

OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL Determinar el manejo quirrgico que se realiza a pacientes con trauma abdominal atendidos en el rea de ciruga general hospital Honorio Delgado Espinoza 2014

OBJETIVO ESPECIFICO Identificar las intervenciones quirrgicas que se realizan a pacientes con trauma de abdomen atendidos en la emergencia del hospital Establecer los resultados, complicaciones y pronstico de las intervenciones efectuadas Distribuir los resultados segn las caractersticas clnico-quirrgicas y epidemiolgicas de los pacientes.

II. MARCO TERICO BASE TERICA

2.1. RECUERDO ANATMICO A efectos de la valoracin de las lesiones producidas por los traumatismos abdominales es conveniente recordar, la existencia de rganos y vsceras recubiertas de peritoneo y otras que no lo estn. Esta distincin es importante, tanto por la repercusin clnica como por las dificultades en el diagnstico que representan los rganos y vsceras retroperitoneales. Sucintamente se expone a continuacin: Cavidad peritoneal abdomen superior: hgado, bazo, estmago, colon transverso, diafragma abdomen inferior: intestino delgado, resto del colon intraabdominal Espacio retroperitoneal: Aorta, cava inferior, pncreas, riones y urteres, segmentos de duodeno y colon 2.2. MECANISMOS DE LESION Y FACTORES DE RIESGO En nuestro medio, las causas ms habituales de los traumatismos abdominales cerrados son las lesiones producidas por accidentes de trfico, en primer lugar en los ocupantes de los vehculos y en segundo en las vctimas de atropellos, seguidas de las producidas como consecuencia de cadas desde altura considerable. Los accidentes de automvil a gran velocidad, el salir despedido del vehculo, el que algn otro involucrado en el accidente haya fallecido, no usar el cinturn de seguridad, haber sido vctima de un atropello, las precipitaciones con cadas desde ms de 4 metros de altura, as como la coexistencia de lesiones torcicas, con fracturas costales bajas, fractura de pelvis y la existencia de hipotensin aumentan la posibilidad de que exista lesin intraabdominal. Los mecanismos por los que se puede producir la lesin son: Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen las perforaciones de vscera hueca al determinar aumento de la presin intraluminal. Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en tanto que el resto del rgano sigue en movimiento, siendo tpicas las lesiones de los hilios, as como las del duodeno, recto-sigma y aorta abdominal. La frecuencia de rganos lesionados viene referida en latabla 1 Tabla 1. rganos intra-abdominales lesionadas con mayor frecuencia.

Bazo 25 % Hgado 20 % Rin 15 % Coln 12 % Intestino delgado 10 % Diafragma 5%

3. VALORACIN INICIALEl paciente al llegar al rea de recepcin del Servicio de Urgencias, puede presentar varias situaciones clnicas, as como situacin hemodinmica estable o inestable, con nivel de conciencia conservado o disminuido, y con traumatismo abdominal aislado o bien mltiples lesiones asociadas. En cada uno de los casos, se requerirn unas pautas de actuacin diferenciadas y que deben estar perfectamente establecidas y protocolizadas, para optimizar el tratamiento del paciente. Es evidente, que las actuaciones iniciales e inmediatas son las encaminadas a asegurar la permeabilidad de la va area, la estabilidad cervical, la ventilacin del paciente y el soporte circulatorio. En los pacientes hemodinmicamente inestables es imprescindible decidir si la causa es la existencia de una lesin intraabdominal con hemoperitoneo y, por tanto es necesario la laparotoma inmediata, o bien se debe a la existencia de otras lesiones asociadas que requerirn su tratamiento especfico. En este grupo de pacientes la correcta toma de decisiones en el tiempo adecuado, es primordial para evitar su fallecimiento., En los pacientes estables se intentar un diagnstico especfico del rgano intraabdominal lesionado y en virtud de los hallazgos se decidir una pauta teraputica. 3.1. EXPLORACION FISICA La exploracin fsica, con la palpacin y la auscultacin del abdomen son mtodos poco fiables en la valoracin del traumatismo abdominal. No es infrecuente que la disminucin del nivel de conciencia, ya sea por la coexistencia de traumatismo craneoenceflico, por la existencia de hipotensin con disminucin de la perfusin cerebral, o bien por los efectos del alcohol u otras drogas, impida una adecuada interpretacin de la exploracin fsica. De igual forma, cuando existe la posibilidad de lesin raquimedular, en pacientes ancianos o nios, la sensibilidad de la palpacin no suele ser suficiente como para descartar la presencia de lesin abdominal debiendo recurrir a tcnicas diagnsticas. Ello no resta importancia a la exploracin fsica, como medio diagnstico y en ocasiones definitivo, sobre todo en el paciente con un nivel de conciencia alerta, colaborador en la exploracin, sin existencia de lesiones asociadas importantes que distraigan o puedan equivocarnos en la interpretacin de los hallazgos fsicos. En estos pacientes la presencia de signos de irritacin peritoneal, suelen ser considerados suficientes para indicar la intervencin quirrgica, y una exploracin normal, igualmente suficiente para adoptar actitudes expectantes y ser complementada con exploraciones seriadas, en lo posible por el mismo mdico. Adems de la inspeccin y palpacin abdominal, la exploracin detallada del trax y de la pelvis, es obligada. En el trax, encontrar datos en la exploracin sugerentes de fracturas costales bajas debe orientarnos a descartar lesiones de bazo o hgado. La existencia de equimosis en la piel debidas al cinturn de seguridad debe hacer pensar en la posibilidad de lesin de vscera hueca. La evidencia de fractura de pelvis debe obligarnos a explorar el meato uretral en bsqueda de la presencia de sangre, y a realizar un tacto rectal para valorar la prstata y existencia de sangre en ampolla rectal. Es conveniente recordar que siempre que exista sangre en el meato uretral hay que abstenerse de realizar un sondaje vesical, sin antes haber descartado mediante uretrografa retrgrada la posible lesin de la uretra. 3.2. SONDA GASTRICA Y VESICAL La colocacin de una sonda gstrica y la realizacin de sondaje vesical, son procedimientos necesarios. Sirven para el tratamiento de la dilatacin gstrica y del leo paraltico asociada al politraumatismo as como para controlar la diuresis, y son tcnicas imprescindibles en la preparacin para la realizacin de una puncin lavado peritoneal. Adems, la aspiracin de sangre por la sonda y la hematuria franca facilitan el diagnstico. Sondaje gstrico, habitualmente nasogstrico, con la finalidad de aspirar su contenido y as reducir el volumen y la presin gstrica, disminuyendo el riesgo de una posible broncoaspiracin. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el diagnstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, una vez descartado que la sangre provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la orofaringe. Si existen lesiones maxilofaciales severas o sospecha de fractura de la base del crneo, se deber introducir la sonda por la boca y no por la nariz. Sondaje vesical : Si no est contraindicado, permite descomprimir la vejiga, hacer un control de la diuresis y si aparece hematuria debe obligarnos a descartar le existencia de posibles lesiones renoureterales o vesicales. Si no es posible o est contraindicado, se deber realizar una puncin suprapbica. 3.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.3.1. Determinaciones analticas Al acceder a la va venosa, es necesario extraer muestras sanguneas para la determinacin de: Hemograma y coagulacin: Que exista en esta primera determinacin una cifra de hemoglobina baja ( menos de 8 gr./ dl ) orienta hacia la existencia de una perdida sangunea muy importante, que habitualmente tiene su correlacin clnica por la escasa respuesta a la infusin de cristaloides. Por el contrario, la existencia de una determinacin de hemoglobina normal o prcticamente normal no descarta la presencia de sangrado agudo e importante, debido a que se pierde sangre completa y es en una segunda fase, al producirse la hemodilucin cuando se manifiesta la anemia aguda. Es por ello necesario hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas. Bioqumica con amilasa. La determinacin de glucemia, funcin renal y situacin electroltica son bsicas. Las determinaciones de enzimas de funcin heptica no tienen correlacin diagnstica con la existencia de lesiones del hgado ni con su abordaje teraputico en la fase de la valoracin inicial. La determinacin de amilasa como ayuda en el diagnstico de una posible lesin pancretica no tiene fiabilidad. Sedimento de orina. La presencia de hematuria en el sedimento de orina, debe obligar a descartar lesiones de parnquima renal, urter y vejiga. La determinacin de amilasa en orina no tiene utilidad. Es obligatorio realizar un test de embarazo en mujeres en edad frtil, en las que se sospeche que puedan estar embarazadas o no sea posible descartar por la anamnesis esta posibilidad. Pruebas cruzadas. Determinar el grupo sanguneo y Rh, as como tener prevista la posibilidad de una transfusin sangunea, reservando en el laboratorio de hematologa de 2 a 3 unidades de concentrado de hemates, es obligatorio en todo paciente politraumatizado. 3.3.2. Radiologa inicial Trax: La placa de trax, en el caso del traumatismo torcico proporciona datos esenciales de la patologa torcica, ofreciendo adems ayuda para la valoracin de posibles lesiones en el trauma abdominal. Habitualmente la radiografa de trax se realiza en decbito y mediante aparato porttil, con las limitaciones tcnicas que esto implica. An as, se obtiene la "mejor placa" que es posible. Hay que fijarse en los hallazgos que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la existencia de fracturas de las ltimas costillas, presencia de derrame pleural, situacin anmala de la sonda gstrica, integridad de los hemidiafragmas, etc. El trax en bipedestacin, con el objeto de visualizar neumoperitoneo, es imposible de realizar en la mayor parte de los pacientes politraumatizados. Pelvis: Lo idneo sera que al realizar la radiografa de pelvis, sta abarcara hasta rebordes costales ( simple de abdomen urolgica ), pues aunque la rentabilidad diagnstica de la radiografa simple de abdomen es escasa en el caso de lesiones intraabdominales, es de valiosa ayuda para determinar la existencia de fractura de pelvis, la fractura de cuerpos vertebrales, situacin e integridad de las lneas del psoas, distribucin de los gases, etc., que si pueden orientar hacia la existencia de lesiones asociadas. La existencia de una fractura de pelvis supone una dificultad ms en la valoracin inicial del traumatismo abdominal. Cuando esto ocurre hay que tener presente la posibilidad de un hematoma retroperitoneal, as como la lesin de rganos plvicos. ( tabla 2 )Tabla 2. Asociacin hallazgos radiolgicos y lesiones abdominales

Hallazgos radiolgicoslesiones asociadas en

Fracturas de costillas bajas Lesiones vertebrales dorsales bajas fracturas vrtebras lumbares fracturas del anillo plvicohgado y/o bazo pncreas, intestino delgado riones vejiga, recto, vasos retroperitoneales, genitales internos en la mujer

4. ESTUDIOS DIAGNOSTICOSLa valoracin clnica es sobre todo til en los pacientes conscientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al trauma abdominal. En estos pacientes una exploracin normal es suficiente para descartar inicialmente una lesin intraabdominal, siendo necesario repetir la exploracin frecuentemente en las primeras 12 horas. Si la exploracin indica un abdomen agudo es suficiente para la realizacin de una laparotoma, sin necesidad de recurrir a ningn otro tipo de exploracin complementaria. Desafortunadamente, en la prctica diaria no es infrecuente que la exploracin clnica del abdomen no arroje datos concluyentes, bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que interfieren con la valoracin clnica, tales como traumatismo torcico, plvico o raquimedular, bien por la presencia de disminucin del nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoenceflico o baja perfusin cerebral por hipovolemia, o bien por la accin de drogas o frmacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la percepcin del dolor. Por este motivo, es necesaria la ayuda de tcnicas diagnsticas con el objetivo de determinar la necesidad o no de realizar una laparotoma. La primera de ellas fue la puncin lavado peritoneal, introducida por Root en 1965, que revolucion el abordaje diagnstico del paciente traumatizado, ayudando en la deteccin de lesiones intraabdominales con una sensibilidad y especificidad superiores al 95 %, siendo actualmente una tcnica ampliamente utilizada. En la dcada siguiente la tomografa axial computarizada ( TAC ) abdominal supuso un gran avance en la deteccin, no ya solo de hemoperitoneo sino tambin en la deteccin de lesiones orgnicas especficas, y supuso la introduccin de un tratamiento conservador y expectante en ciertos grupos de pacientes. La ecografa abdominal se ha convertido desde finales de la dcada de los 80, debido a su rapidez y fiabilidad en la tcnica de primera eleccin en numerosos servicios de Urgencia. Basadas en estas tcnicas, se han propuesto diferentes algoritmos de actuacin en la valoracin inicial del paciente politraumatizado, que buscan optimizar el diagnstico y tratamiento de las lesiones intraabdominales existentes. 4.1. PUNCION LAVADO PERITONEAL En 1965 Root y cols, describen la tcnica del lavado peritoneal diagnstico, que consiste en analizar el contenido de la cavidad abdominal obtenido mediante la aspiracin a travs de un catter colocado en su interior. La exactitud en la demostracin de la presencia de lesin intraabdominal ( sensibilidad ) as como en descartar su existencia ( especificidad ) fue del 100 % en su primer trabajo, sensibilidad y especificidad que se han reproducido en las mltiples publicaciones posteriores. Esta exactitud, junto a la rapidez y facilidad en su realizacin, han convertido durante aos a la puncin lavado peritoneal en la prueba diagnstica por excelencia, y contina siendo utilizado actualmente en mltiples centros asistenciales. Igualmente, es considerada el "patrn oro" para comparar la fiabilidad del resto de las tcnicas diagnsticas.,, 4.1.1. Tcnica Desde su primera descripcin se han introducido modificaciones en su modo de realizacin, siendo actualmente posible realizarla mediante tres tcnicas: abierta, la inicialmente descrita y ms ampliamente utilizada, la cerrada y la semiabierta. Tcnica abierta. Tras diseccin con bistur de unos 2 cm. de la piel y subcutneo, se contina con diseccin roma de la lnea alba hasta tener visin directa del peritoneo, que se abre, bajo control visual, introduciendo un catter grueso, de los utilizados para la dilisis peritoneal. Tcnica cerrada. Se han diseado catteres especiales, que bsicamente consisten en un fiador metlico que en su interior llevan el catter, con un dispositivo que hace que, en tanto se penetra contra resistencia a travs de la piel, subcutneo, lnea alba y peritoneo, el catter est introducido en el sistema y contenga capacidad retrctil, de manera que al llegar a la cavidad peritoneal el catter "salte" hacia su interior, al no encontrar resistencia. Este sistema evita que el fiador metlico penetre en la cavidad peritoneal y lesione vsceras huecas y vasos. Tcnica semiabierta. Se llega a la lnea alba tras diseccin con bistur, y a partir de aqu se utiliza un trocar similar al de la tcnica cerrada. En tanto que la tcnica abierta y semiabierta necesita de 2 personas, la cerrada solo necesita una. Los tiempos de realizacin oscilan de los 2-3 minutos de la cerrada a los 10-15 minutos en la abierta. Es evidente que a estos tiempos se le sumarn el de la interpretacin del aspirado del contenido. Las complicaciones son inferiores al 2%, habitualmente relacionadas con la herida cutnea y raramente con la introduccin del catter y la lesin de cualquier estructura intraabdominal. Independientemente de la tcnica empleada, todas ellas tienen una preparacin comn: Es necesario colocar siempre sonda gstrica y vesical, para evitar la posible lesin iatrognica de vscera hueca y/o vejiga. El punto de abordaje es en la lnea media 2 cm. por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, ciruga abdominal previa o embarazo, circunstancias que aparte de disminuir su rentabilidad diagnstica, obligan a un abordaje en lnea media pero a 2 cm por encima del ombligo. Es necesario realizar asepsia de la zona de puncin y realizar su infiltracin con un anestsico local y adrenalina. Tras penetrar con el catter en la cavidad peritoneal, se aspira su contenido con una jeringa. Si se aspiran directamente 5 o 10 cc. de sangre, es diagnstico de hemoperitoneo, estando indicada la laparotoma. Si el aspirado inicial es negativo, a travs del catter se introduce en la cavidad peritoneal un litro de suero fisiolgico. Es conveniente, en lo posible, manipular el abdomen para distribuir el lquido entre asas, recuperndose posteriormente por efecto sifn. La cantidad mnima aceptable que se debe rescatar para proceder a su anlisis es de 300 cc, an cuando algunos autores opinan que debe llegar a recuperarse al menos 750 cc. Del fluido recuperado una parte alcuota se debe estudiar en laboratorio para su anlisis. Si no se recupera lquido de lavado debe descartarse la colocacin incorrecta del catter o que se haya obstruido. 4.1.2. Interpretacin de los resultados Los criterios de lavado positivo, habituales, se reflejan en latabla 3. Estos criterios son ampliamente utilizados, existiendo modificaciones puntuales segn los diferentes centros y en funcin de las lesiones asociadas, as como si el traumatismo abdominal es abierto o cerrado o si existe o no fractura de pelvis asociada (Vertabla 3). Tabla 3. Criterios de puncin lavado peritoneal positivo

1. Aspiracin de ms de 10 cc. de sangre macroscpica. 2. Recuento de hemates mayor de 100.000/mm3. 3. Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3. 4. Amilasa mayor de 20 UI / litro. 5. Presencia de bacterias o bilis. 6. Salida de lquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de toracocentesis.

La determinacin de hemates y leucocitos debe ser realizada mediante autoanalizador. El umbral de 100.000 hemates , corresponde a la cifra original de puncin positiva microscpica de sangre en el trabajo original de Root, de 20 cc, disuelto en un litro de fisiolgico. Este lmite determina una sensibilidad superior al 95 %, en numerosos estudios. Esta alta sensibilidad, hace que se detecten lesiones intraabdominales, que no necesariamente se benefician de una laparotoma. Cuando el recuento de hemates es entre 20.000 y 100.00 por mm3, es necesario asociar otra tcnica diagnstica si el paciente est hemodinmicamente estable. En el caso del traumatismo abdominal abierto cuando la herida esta localizada en el "trax bajo", es decir, por debajo del cuarto espacio intercostal en el plano anterior y por debajo del vrtice de la escpula en el plano posterior, un hallazgo en el lavado superior a 10.000 hemates por mm3 se considera positivo. La determinacin de leucocitos ha sido cuestionada. El aumento de leucocitos se incrementa transcurridas 2 horas del traumatismo abdominal, aumentando a partir de entonces los falsos positivos. Diversos autores han constatado que cifras superiores a 500/mm3 de leucocitos no se acompaan de lesin de vscera hueca, aceptndose actualmente que un recuento aislado de leucocitos no es determinante para asegurar o descartar que exista una lesin, proponindose por algunos autores que dejen ser un criterio de lavado peritoneal positivo. Root en 1990 en un trabajo crtico sobre la experiencia tras 24 aos de uso del lavado peritoneal, desaconseja la utilizacin del recuento de leucocitos como nico medio diagnstico de lesin de vscera hueca, abogando por la combinacin de otras tcnicas para ello. La determinacin de amilasa en el lquido de lavado al igual que la de amilasa en sangre tiene escaso valor para el diagnstico de lesin pancretica. 4.1.3. Inconvenientes y limitaciones de la puncin lavado peritoneal Paradjicamente el inconveniente ms importante de la puncin lavado peritoneal es su alta sensibilidad en la deteccin de hemoperitoneo, an en escasa cantidad. No aporta informacin sobre el rgano afectado ni de extensin de la lesin, y obliga a la realizacin de laparotomas que en ocasiones podran haberse evitado. El lavado peritoneal aporta poca informacin para la determinacin de la existencia de lesiones de vscera hueca, pancreticas o de diafragma, y ninguna en el caso de lesiones retroperitoneales, incluida la segunda y tercera porcin del duodeno. Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y mediante tcnica abierta, pese a lo cual el nmero de falsos positivos aumenta, siendo necesario una interpretacin cautelosa, sobre todo en pacientes hemodinmicamente estables. En este caso, es conveniente asociar otras tcnicas diagnsticas. La existencia de una laparotoma previa disminuye la rentabilidad diagnstica de la puncin lavado. La realizacin de un lavado peritoneal interfiere con estudios posteriores mediante ecografas y/o TAC, en la valoracin sobre la existencia y la cantidad de lquido libre intraperitoneal. 4.2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA El uso de la tomografa axial en la valoracin del traumatismo abdominal, se introdujo en la dcada de los 80, aportando la gran ventaja de determinar que rganos estn afectados y en qu grado, permitiendo decidir sobre un posible tratamiento conservador sin necesidad de laparotoma. Igualmente, nos informa sobre las lesiones de rganos retroperitoneales. Estos dos hechos determinan una importante ventaja sobre la puncin lavado peritoneal., El avance tecnolgico con aparicin de TAC de tercera generacin y actualmente helicoidales as como su disponibilidad en la mayora de los hospitales de nuestro pas, hacen que se haya planteando como la tcnica que sustituya a la puncin lavado, y de hecho as es, siendo utilizada en numerosos centros de forma sistemtica en el paciente en que existe una alta sospecha de lesin intraabdominal y que est hemodinmicamente estable. 4.2.1. Ventajas Permiten realizar un estudio abdominoplvico, con alta sensibilidad y especificidad en la deteccin de lquido libre intra y retroperitoneal y en la deteccin y clasificacin de lesiones de rganos intra y retroperitoneales. Se pueden realizar estudios secuenciales y vigilar la evolucin Es conveniente realizar estudios de la porcin baja del trax, cuando no existe traumatismo torcico asociado que obligue a un estudio completo del trax, pues es una ayuda importante en el diagnstico de la lesin diafragmtica. Es til en la deteccin de aire extraluminal y de lesiones mesentricas y vscera hueca, sobre todo tras administracin de contraste oral. Igualmente es til en la deteccin de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de tomografa helicoidales, con las posibilidades de realizar angio-TAC. Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los rganos slidos y en base a ello, y a la posibilidad de estudios secuenciales, decidir actitudes teraputicas. Obvia la realizacin de urografas intravenosas. 4.2.2. Limitaciones Para su realizacin el paciente debe ser trasladado al lugar donde est ubicado el tomgrafo, siendo los pasillos e incluso el servicio de radiologa "reas desprotegidas", y consume tiempo tanto el traslado del paciente como la realizacin de la tcnica, motivo que limita su uso a pacientes estables, con va area permeable y ventilacin asegurada. Conviene recordar que un paciente hemodinmicamente inestable slo debe salir de las reas de reanimacin para llevarlo a quirfano o bien, para realizar una arteriografa diagnstica y/o teraputica. Igualmente, para aumentar la rentabilidad diagnstica de la TAC es necesario como mnimo la administracin de contraste intravenoso, siendo recomendable la administracin de contraste oral ( GastrogafinR ), producindose una demora en el tiempo de su realizacin, habitualmente superior a los 60 minutos. El uso de contraste intravenoso obliga a descartar la posibilidad de alergia al iodo y vigilar la funcin renal. La proximidad de los tomgrafos a las reas de recepcin y reanimacin de pacientes crticos es deseable, as como la existencia de tomgrafos de ltima generacin, aunque no es la situacin habitual en la mayora de los hospitales. Requiere un radilogo experimentado y de presencia fsica para su interpretacin. Si es precisa la realizacin de una arteriografa y/o una uretrografa o cistografa retrgrada estas se han de realizar previamente o bien no administrar contraste intravenoso durante la realizacin de la tomografa. 4.3. ECOGRAFIA ABDOMINAL Ha desplazado a la puncin lavado peritoneal en mltiples centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos, siendo la tcnica diagnstica de eleccin en nuestro medio. Su introduccin se produce a finales de los 80 sobre todo con la experiencia de alemanes y japoneses, que en estudios comparativos de los hallazgos con la puncin lavado peritoneal y la TAC junto con la evolucin posterior de los pacientes y los hallazgos operatorios, encuentran una alta sensibilidad del 90 al 95 % e igualmente una alta especificidad del 93 al 98 %, en la deteccin de hemoperitoneo, sobre todo cuando es utilizado por un radilogo experto. 4.3.1 Tcnica de realizacin En los pacientes hemodinmicamente inestables se ha de realizar a pie de cama en el rea de reanimacin, con un equipo porttil y sin que suponga una interrupcin en las medidas de soporte vital avanzado que se llevan a cabo. Realizado por un radilogo entrenado, el tiempo de realizacin de un estudio completo es de 10-15 minutos, siendo necesario que la vejiga est llena de lquido para una correcta valoracin del fondo de saco de Douglas. Cuando la vejiga esta vaca, es conveniente rellenarla con suero fisiolgico a travs del catter de Foley siguiendo criterios de esterilidad. La exploracin debe incluir la regin subxifoidea y valoracin del pericardio, el cuadrante abdominal superior derecho con la valoracin de hgado, va biliar, diafragma rin derecho y espacio de Morrison, el cuadrante abdominal superior izquierdo para valorar bazo, rin izquierdo, existencia de lquido entre ambos o periesplnico y el hipogastrio para valorar existencia de lquido en fondo de saco de Douglas. 4.3.2. Ventajas Es una tcnica no invasiva ni molesta para el paciente. La incorporacin de ecgrafos porttiles en nuestros hospitales hace posible su realizacin a pie de cama del paciente, dentro del rea de reanimacin y sin interferir en la estabilizacin del paciente. Rapidez en su realizacin y en la interpretacin de sus resultados. Slo es necesario de 3 a 5 minutos para la deteccin de hemoperitoneo y de 10 a 15 minutos para un estudio detallado. Cuantifica el hemoperitoneo e informa de la existencia de focos contusivos o desestructuracin de vsceras macizas. Es posible hacer estudios secuenciales, repetirlos con la cadencia que se estime oportuna, o ante un agravamiento de la situacin hemodinmica del paciente. Valora rganos retroperitonales ( riones y aorta abdominal) No existen contraindicaciones para su realizacin No es necesario la colocacin de sondas gstricas ni vesicales. El estudio es barato. Informa de posibles lesiones en la cavidad torcica, tales como derrames pleurales y pericrdicos. 4.3.3. Limitaciones e inconvenientes Se ha de contar con la presencia de un radilogo experimentado, de rpida disponibilidad y durante las 24 horas del da. En Centros alemanes, norteamericanos y asiticos, plantean resolver este problema con la capacitacin en el diagnstico por ultrasonidos de lquido libre intraabdominal de los mdicos, cirujanos o intensivistas, que reciben y tratan al paciente politraumatizado consiguiendo excelentes resultados, . La falta de experiencia en la realizacin e interpretacin de los resultados hace que sea preferible otra tcnica diagnstica. Detecta lquido libre intraperitoneal pero no distingue entre la existencia de sangre o ascitis o lquido de un lavado peritoneal previo. Esta dificultad se soluciona realizando la puncin lavado peritoneal con posterioridad a la ecografa abdominal, y en caso de duda de si el lquido detectado es hemoperitoneo o ascitis, est indicado la realizacin de un lavado peritoneal o, si la situacin del paciente lo permite, una TAC abdominoplvica. Es de escasa ayuda en la deteccin de lesiones de vscera hueca, as como escasa informacin del espacio retroperitoneal, sobre todo referido al diagnstico de hematoma retroperitoneal, y lesiones pancreticas. Disminuye su utilidad en el caso de que exista enfisema subcutneo, situacin que para algunos autores contraindica su realizacin debiendo optarse por otra tcnica diagnstica. Igualmente, disminuye su rentabilidad diagnstica cuando existe obesidad importante y/o meteorismo. En la tabla 4 se enumeran y comparan algunos aspectos entre las diferentes tcnicas diagnsticas. Tabla 4.: Comparacin de las ventajas entre ecografa, TAC y puncin lavado peritoneal.

caractersticasecografaTACpuncin lavado peritoneal

escasas contraindicaciones rapidez en su realizacin porttil ( a pie de cama ) Seguro No interfiere con la reanimacin Sensibilidad Especificidad Cuantifica hemoperitoneo Localizacin de la lesin evaluacin del retroperitoneo evaluacin de lesiones pleurales y pericrdicas evaluacin de pacientes embarazadas posibilidad de estudios repetidos ausencia de exposicin a radiaciones econmico++ ++ ++ ++ ++ + ++ + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ ++ + ++ ++ ++ - - - - - - ++ +

(++) importante (+) intermedia 5. PAUTAS DE ACTUACIONLos traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o cerrados, en base a que se respete o no la integridad del peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el medio externo. 5. 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Un traumatismo abdominal abierto est definido por la solucin de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y mas raramente a lesiones accidentales por noxas punzo-cortantes. Desde el punto de vista anatmico, la regin abdominal se extiende desde la lnea mamaria hasta el pliegue glteo en el plano anterior y desde el vrtice de las escpulas a glteos en el plano posterior. Esta consideracin es importante, pues las heridas de trax bajo deben considerarse que interesan estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario. La localizacin de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. As, las heridas de abdomen superior y de trax bajo pueden producir adems de lesiones abdominales, lesiones diafragmticas, pleuroplumonares, mediastnicas y miopericrdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen ms posibilidades de interesar rganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de genitales internos en la mujer. Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmente con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploracin digital no ofrece garantas y puede ocasionar errores en la interpretacin de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no est afectado, con la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetnica si procede, el paciente puede ser dado de alta. 5.1.1. Herida por arma de fuego Toda herida por arma de fuego debe ser explorada mediante laparotoma. 5.1.2. Herida por arma blanca Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan protocolos de actuacin destinados a evitar en lo posible laparotomas innecesarias. Diversos estudios indican que la laparotoma en pacientes sin seleccionar son "blancas" hasta en un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesin tratable desde el punto de vista quirrgico. , Ante una herida abdominal por arma blanca con afectacin del peritoneo, los criterios de laparotoma inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnsticos, lo constituyen la presencia de uno o ms de los hallazgos enumerados en latabla 5. Tabla 5. Criterios de laparotoma en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca

1.- Shock o TA sistlica menor de 90 mm. de Hg. pese a medidas de reanimacin (Infusin de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una hora o menos) 2.- Hemorragia incontrolada por la herida. 3.- Hemorragia digestiva alta o baja. 4.- Neumoperitoneo. 5.- Evisceracin de estructuras abdominales por la herida, ya sean vsceras macizas, asas intestinales o epipln. 6.- Signos de irritacin peritoneal, definidos por la presencia de uno o mas de los siguientes signos: Ausencia de ruidos abdominales; Defensa a la palpacin abdominal; Blumberg positivo.

En los pacientes hemodinmicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotoma inmediata, se puede adoptar una postura expectante, con: 1.- Observacin hospitalaria, al menos durante 48 horas. 2.- Realizacin de hemogramas seriados. 3.- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes. 4.- Valoracin clnica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes. 5.- No es necesario la realizacin de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnsticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la regin del trax bajo, como se describe posteriormente. En este grupo de pacientes durante su observacin pueden aparecer signos clnicos que indiquen la necesidad de realizar una laparotoma. No se ha demostrado que la laparotoma demorada con respecto al momento de la lesin en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad. En principio no est indicado el uso de profilaxis antibitica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforacin de vscera hueca. El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploracin fsica y las tcnicas diagnsticas no sean suficientes para despejar las dudas sobre la existencia o gravedad de una lesin, es obligado recurrir a una laparotoma exploradora. 5.1.2.1. Heridas de trax bajo por arma blanca Externamente el trax bajo se extiende desde la lnea mamaria en el plano anterior, y desde el vrtice de las escpulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta regin adems de las lesiones torcicas, y mientras no se demuestre lo contrario, se acompaan de lesin de estructuras intraabdominales. En ausencia de signos de irritacin peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difcil la deteccin de las lesiones abdominales que implican la rotura del diafragma . La lesin aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y aos. La importancia en su deteccin precoz, viene dado por el hecho de que en el plazo de 2-3 aos, pueden causar la muerte por hernia estrangulada a su travs hasta en el 20% de los afectados. En su diagnstico la radiografa de trax tiene escaso valor habiendo de sospecharla si se encuentran los siguientes signos: - Hemidiafragma elevado. - Borramiento de diafragma. - Herniacin de estructuras abdominales. - Derrame pleural o atelectasias laminares homolaterales. En ausencia de signos fsicos de lesin intraabdominal y para descartarla est indicado realizar ecografa abdominal. Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, no habiendo posibilidad de ecografa a pie de cama con porttil, est indicado el lavado peritoneal. Este se considerar positivo si tiene ms de 10.000 hemates/mm3. (Para traumatismos cerrados se considera 100.000 hemates/mm3). 5. 2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesin abdominal hasta que no se demuestre lo contrario. Como vimos en la introduccin, los mecanismos por los que se puede producir la lesin abdominal son: Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen las perforaciones de vscera hueca al determinar aumento de la presin intraluminal. Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en tanto que el resto del rgano sigue en movimiento, siendo tpicas las lesiones de los hilios, as como las del duodeno, del recto-sigma y de la aorta abdominal. 5.2.1. Valoracin inicial Las normas de actuacin son las generales de atencin al politraumatizado, con una valoracin inicial e instauracin de las medidas que aseguran la permeabilidad de la va area y una ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock si procede. En una segunda fase y formando parte de la revisin sistemtica del paciente se ha de realizar una exploracin clnica con inspeccin de las posibles heridas o contusiones, auscultacin de ruidos abdominales, percusin y palpacin en busca de signos de irritacin peritoneal, siendo obligatorio el tacto rectal y vaginal, sobre todo si se asocia fractura de pelvis. Debe examinarse siempre el meato uretral, en la bsqueda de presencia de sangre Es importante tener presente que : 1. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal, en el que es evidente una clnica de abdomen agudo o bien el hallazgo radiolgico de neumoperitoneo, est indicada la realizacin de una laparotoma sin recurrir a otras pruebas diagnsticas. 2. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, as como por la presencia de coma o disminucin del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipoxia, hipotensin...), siendo necesario recurrir a tcnicas diagnsticas complementarias. 3. Ante un shock inexplicable y una vez descartado el taponamiento cardaco, un neumotrax a tensin, la lesin de grandes vasos, gran atriccin de partes blandas o lesin medular, ha de existir una alta sospecha de lesin intraabdominal. 4. Una primera evaluacin negativa, no descarta la presencia de lesin intraabdominal, (relativamente frecuente en el caso de lesin vscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la exploracin transcurridas 3, 6, 12 horas y preferentemente por la misma persona. En este caso la utilizacin secuencial de la ecografa abdominal es especialmente til. 5. Una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un diagnstico de lesin intraabdominal. 5.2.2. Algoritmo de actuacin La valoracin del traumatismo abdominal sigue suponiendo un reto diagnstico en las reas de recepcin y reanimacin de pacientes traumatizados, habindose desarrollado algoritmos de actuacin que ayudan a tomar decisiones teraputicas. Estos rboles de decisin estn influidos entre otros motivos por: Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valoracin del abdomen o bien interfieran con ella, tales como traumatismo torcico, plvico o raquimedular. Existencia de disminucin nivel de conciencia, bien debida a traumatismo craneoenceflico asociado, la existencia de hipotensin, hipoxia o bien secundaria a la accin de sustancias que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas de abuso, administracin de analgsicos mayores, etc., que interfieren con la exploracin clnica del abdomen. Experiencia del equipo mdico encargado de la atencin al paciente politraumatizado y de la dotacin tcnica de medios diagnsticos del centro receptor(tabla 6).Tabla 6: Algoritmo de actuacin en la sospecha de traumatismo abdominal cerrado (Tomada de JC Rodrguez Rodrguez, FM Domnguez Picn Eds. "El Traumatizado en Urgencias: Protocolos) No debe considerarse que una prueba diagnstica sustituye a las dems, sino que son complementarias entre si y ello junto a la valoracin clnica y los posibles mecanismos de lesin involucrados, con el objetivo de decidir sobre la necesidad o no de una laparotoma. El uso de las pruebas diagnsticas no debe ir orientado a evitar la intervencin quirrgica, sino con el fin de identificar lesiones, conociendo el hecho que el riesgo de una lesin intraabdominal inadvertida es mayor que el de una laparotoma innecesaria. Una vez indicada la laparotoma debe efectuarse una bsqueda sistemtica de cualquier otra lesin que pudiera haber pasado inadvertida. Es necesario, que una vez controlada la hemorragia y la contaminacin, revisar todos los rganos del abdomen, incluyendo la transcavidad de los epiplones, sin olvidar duodeno coln y diafragma, que son los que mas fcilmente se pasan por alto durante la intervencin inicial. 5.2.3. Situaciones especiales 5.2.3.1. Paciente con disminucin del nivel de conciencia Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la va area y la ventilacin, en el paciente con disminucin del nivel de conciencia debe descartarse lesin de rganos intraabdominales. La tcnica de eleccin depende de la situacin hemodinmica del paciente, estando claro que en pacientes inestables la ecografa abdominal a pie de cama o en su defecto la puncin lavado peritoneal son las de primera eleccin. Es el paciente inestable, con disminucin del nivel de conciencia y con una ecografa porttil o lavado peritoneal positivo, el que plantea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesin intracraneal que justifique el bajo nivel de conciencia, teniendo en cuenta que gran parte de estos pacientes no van a necesitar una intervencin neuroquirrgica.. Lo prioritario es realizar una laparotoma, salvo que exista evidencia de aumento de la presin intracraneal o focalidad neurolgica, en las que se recomienda que antes de la laparotoma se realice una TAC craneal si ello es posible. Si este paciente es atendido inicialmente en un Centro donde no es posible realizar una TAC craneal, o bien la demora en su realizacin es inaceptable, es evidente que lo primero es realizar una laparotoma teraputica y posteriormente realizar un traslado interhospitalario a un Centro con los recursos suficientes. Esta situacin compleja se vera facilitada en su abordaje si los Servicios de Radiodiagnstico estuvieran ubicados prximos a las reas de reanimacin y dotados con aparatos de ltima generacin. En el paciente hemodinmicamente estable con disminucin del nivel de conciencia, hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal y en funcin de la situacin neurolgica y de los hallazgos decidir sobre la necesidad de una craneostoma urgente. Si el paciente debe ir a quirfano, es obligatorio realizar una ecografa abdominal y/o puncin lavado peritoneal para descartar lesin intraabdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirrgicas susceptibles de ciruga urgente, se puede realizar ecografa abdominal y en funcin de los hallazgos una TAC abdominoplvica con administracin de contraste oral e intravenoso. 5.2.3.2. Paciente inestable con ecografa abdominal o puncin lavado negativa Debido a la alta sensibilidad de ambas tcnicas para la deteccin de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este resultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones asociadas. An as, es conveniente tener presente y recordar la posibilidad de que estemos ante un falso negativo. Habr que descartar el taponamiento cardaco, un neumotrax a tensin, la lesin de grandes vasos, gran atriccin de partes blandas o lesin medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los casos. La asociacin con una fractura de pelvis y la posible existencia de un hematoma retroperitoneal es una situacin compleja y de toma de decisiones difciles. En este caso, la estabilizacin de la pelvis mediante fijadores externos y si con ello no se controla la situacin la realizacin de una arteriografa para localizacin del vaso sangrante y su embolizacin son el procedimiento de eleccin. Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia de lesin intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la exploracin transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante los estudios secuenciales con ecografa porttil a pie de cama. Siempre y como ya se ha dicho anteriormente una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un diagnstico de lesin intraabdominal. 5.2.3.3. Paciente hemodinmicamente estable con ecografa o puncin lavado peritoneal positivo y exploracin abdominal difcil de valorar o no valorable En este paciente es en el que evidentemente est ms indicada la realizacin de una TAC abdominoplvica. Con la introduccin de la ecografa abdominal y la TAC abdominoplvica, y con ellas la posibilidad de diagnstico especfico de la lesin as como de su gravedad, se ha modificado el planteamiento teraputico , adoptando actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumticas leves, sobre todo de hgado y bazo y siempre que no existan lesiones asociadas que supongan una indicacin urgente de laparotoma. Entre estas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible rotura de vscera hueca, as como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales. Las lesiones traumticas hepticas y esplnicas que permiten adoptar una actitud conservadora, y en las que la mayora de los autores estn de acuerdo, son las que se pueden clasificar en los grupos I y II de la clasificacin de la Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma. Estas actitudes conservadoras estn justificadas entre otros motivos por: 1. La existencia del riesgo de sepsis postesplenectoma. 2. El hallazgo de lesiones hemostasiadas cuando se realiza una laparotoma indicada por la posibilidad de una puncin lavado peritoneal en pacientes estables, en concordancia con hallazgos de lesiones consideradas como leves 3. La morbimortalidad asociada a la realizacin de laparotomas innecesarias Las escalas de lesin traumtica ( O.I.S. de Organ Injury Scaling ) establecidas por un Comit creado al efecto en 1987 de la Asociacin Americana de Ciruga Traumatolgica constituyen un sistema de puntuacin, que nace como un intento para homogeneizar los criterios sobre la gravedad de las lesiones de rganos o estructuras corporales. Ello ha de servir para poder comparar las actuaciones de los diferentes grupos de trabajo y en ltima instancia para avanzar en la investigacin clnica y la mejora de la calidad asistencial. An as puede confundirse con el otro sistema utilizado, el A.I.S. ( Abbreviated Injury Score ), que asigna una puntuacin en base al impacto especfico de la lesin sobre la morbimortalidad del paciente y como tal forma parte bsico para el calculo del I.S.S ( Injury Severity Score ), lo mismo que del T.R.I.S.S.( Trauma Revised Injury Severity Score ) Lastablas 8 y 9 hacen referencia a las lesiones intraabdominales, correlacionado la puntuacin O.I.S. con la puntuacin A.I.S. (tablas 7 y 8) Tabla 7: Organ Injury Scaling (OIS) Bazo. (Revisin de 1994)

Grado*Descripcin de la lesin esplnicaICD-9AIS-90

IHematoma subcapsular menor 10% superficie Laceracin de la cpsula con menos de 1 cm de profundidad en parnquima865.012

IIHematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 5 cm de dimetro Laceracin de 1 a 3 cm de profundidad en parnquima sin afectacin de vasos trabeculares.2

IIIHematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de ms de 5 cm de dimetro Laceracin mayor de 3 cm de profundidad en parnquima. Afectacin de vasos trabeculares.3

IVLaceracin que afecta al hilio produciendo desvacularizacin esplnica (afecta a ms del 25 % del bazo)4

VEstallido esplnico Lesin del hilio que produzca desvacularizacin esplnica5

* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al grado III

Tabla 8: Organ Injury Scaling (OIS) Hgado. (Revisin de 1994)

Grado*Descripcin de la lesin hepticaICD-9AIS-90

IHematoma subcapsular menor 10% superficie Laceracin de la cpsula con menos de 1 cm de profundidad en parnquima865.012

IIHematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 10 cm de dimetro Laceracin de 1 a 3 cm de profundidad en parnquima, y que sea menor de 10 cm de extensin2

IIIHematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de ms de 10 cm de dimetro Laceracin mayor de 3 cm de profundidad en parnquima3

IVLaceracin que afecta entre el 25 y el 75 % de lbulo heptico o entre 1 y 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lbulo.4

VLaceracin que afecta a ms del 75 % de lbulo heptico o es mayor de 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lbulo. Afectacin de venas yuxtahepticas: p.e.: Vena cava retroheptica5

VIAvulsin heptica6

* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al grado III

Tabla 9. Organ Injury Scaling (OIS). Traumatismos pancreticos

Grado*Descripcin de la lesin pancreticaAIS-90

IContusin menor sin lesin del conducto Laceracin menor sin afectacin del conducto2 2

IIContusin mayor sin lesin del conducto o perdida de tejido Laceracin mayor sin afectacin del conducto o perdida de tejido.2 3

IIISeccin transversal distal del pncreas. Lesin parenquimatosa con afectacin del conducto3 4

IVSeccin transversal proximal del pncreas. Lesin parenquimatosa con afectacin de la ampolla4 4

VDesintegracin masiva de la cabeza del pncreas5

* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al grado III Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante deben ser estrechamente vigilados, siendo necesario su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos con reposo absoluto y un estrecho control clnico y analtico mediante hemogramas seriados y la realizacin de ecografas o TAC secuenciales. Durante la evolucin pueden aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparicin de sepsis, que hagan necesaria la intervencin quirrgica., 5.2.3.4. Lesiones de estmago e intestino delgado Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca o de fuego. En el caso de traumatismos abdominales cerrados son lesiones infrecuentes, sobre todo la del estmago, asocindose en la mayora de los casos a otras lesiones intraabdominales que indican la necesidad de una laparotoma, siendo diagnosticadas en la revisin de la cavidad abdominal. Las lesiones de estmago pueden sospecharse por la presencia de hematemesis o aspiracin de sangre por la sonda gstrica, descartada que aquella tenga su origen en sangre deglutida, por la coexistencia de traumatismos maxilofaciales o fracturas de la base del crneo. Durante la ciruga debe ser examinado en toda su extensin incluyendo su cara posterior. Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perforacin y la lesin mesentrica isqumica. Las lesiones aisladas de yeyuno son difciles de diagnosticar inicialmente, siendo un problema cuando se deciden actitudes teraputicas conservadoras del traumatismo abdominal, no siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las 24-48 horas tras el traumatismo, determinando una alta mortalidad por este diagnstico tardo. El uso de la puncin lavado peritoneal, con el hallazgo de mas de 500 leucocitos, bacterias o fibras y el TAC abdominoplvico con contraste oral son las tcnicas diagnsticas de eleccin. La sutura primaria de la perforacin es la tcnica de eleccin en el tratamiento, siendo necesaria la reseccin en el caso de prdida de sustancia importante o bien de lesiones isqumicas. Se debe asociar antibiticoterapia profilctica. 5.2.3.5. Lesiones del pncreas y duodeno El pncreas y las porciones segunda y cuarta del duodeno, al localizarse en el espacio retroperitoneal determina que su diagnstico sea difcil de realizar, causando el retraso en su diagnstico y tratamiento adecuado, un alto riesgo de mortalidad. De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros rganos intraabdominales, siendo descubiertas en la exploracin sistemtica, con acceso a la transcavidad de los epiplones y realizacin de maniobra de Kocher que debe efectuarse en los pacientes sometidos a ciruga tras traumatismo abdominal. Suelen ser lesiones asociadas entre si, en la mitad de los casos. El mecanismo de lesin suele ser por un traumatismo de gran violencia con compresin directa. No es infrecuente la asociacin a fracturas vertebrales en la charnela dorsolumbar, que debe hacer pensar en su posible existencia. En el caso del pncreas, si se trata de lesin aislada, el diagnstico preoperatorio no es lo habitual, no siendo tiles ni la determinacin de amilasa en sangre ni en el lquido de lavado peritoneal. S son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominoplvica , sobre todo en los tomgrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual, es el diagnstico tardo debido a la aparicin de complicaciones tales como fstulas, abscesos subfrnicos o pseudoquiste pancretico. La tcnica quirrgica en el caso de lesin pancretica est determinada por la localizacin en cabeza o cola y la presencia o no de lesin del Wirsung y en base a ello decidir el drenaje o la pancreatectoma distal. (Tabla 10)Tabla 10. Organ Injury Scaling (OIS). Traumatismos duodenales

Grado*Descripcin de la lesin del duodenoAIS-90

IContusin y hematoma que afecta a una sola porcin del duodeno. Laceracin parcial sin perforacin2 3

IIContusin y hematoma que afecta a ms de una porcin Laceracin menor del 50 % de la circunferencia2 4

IIILaceracin entre el 50 y el 75 % de la circunferencia de la segunda porcin. Laceracin entre el 50 y el 100 % de la circunferencia del resto de porciones ( primera, tercera y cuarta )4 4

IVLaceracin mayor del 75 % de la circunferencia de la segunda porcin. Afecta a la ampolla o parte distal del coldoco5 5

VRotura masiva del complejo duodenopancretico Desvascularizacin del duodeno.5 5

* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al grado III En el caso del duodeno, la lesin viene determinada por su escasa movilidad, el mecanismo de doble vlvula que constituye el ploro y el ngulo de Treitz, con aumento de presin en su interior y posible estallido, as como por su proximidad a los cuerpos vertebrales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por aplastamiento. La clnica en el caso de lesin aislada es inespecfica, sobre todo en la lesin de las porciones retroperitoneales. La radiologa simple de abdomen puede orientar al diagnstico por la presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el rin derecho) o borramiento del psoas. El diagnstico lo ofrece el uso de TAC con contrate oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste en caso de perforacin o de obstruccin en caso de hematoma. Todas las lesiones son quirrgicas, debindose realizar profilaxis antibitica. (tablas 9 y10) 5.2.3.6. Lesiones del colon y recto Las lesiones del colon son casi siempre producidas por traumatismo penetrante y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotoma, en la que siempre debe investigarse el colon. Las lesiones del recto son difciles de diagnosticar, debido a su localizacin retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que tanto el lavado peritoneal como la ecografa no son tiles, as como la TAC abdominoplvica con contraste oral. La exploracin diagnstica ms sencilla es el tacto rectal y ante la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopa es diagnstica. Se puede utilizar la TAC con triple contraste. 5.2.3.7. Lesiones del diafragma En el traumatismo cerrado, la presin intraperitoneal puede aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisin brusca hacia las cpulas diafragmticas que determinan su lesin. La localizacin de lesiones en el hemidiafragma izquierdo son ms frecuentes, hasta el 80 % del total, querindose explicar por la presencia del hgado y el corazn que protegen al hemidiafragma derecho y la presencia del hiato esofgico en el izquierdo que favorece su desgarro. El diagnstico preoperatorio es difcil. Afortunadamente la mayora de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales que requieren ciruga, siendo detectadas en la obligatoria revisin quirrgica de los hemidiafragmas. El problema aparece cuando se producen como lesiones aisladas o en asociacin a lesiones esplnicas o hepticas susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnstico es sumamente difcil pues la exploracin clnica, as como la puncin lavado y la ecografa abdominal suelen ser de poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas, cuando son aisladas o bien cuando no se explor el diafragma con motivo de una laparotoma por lesiones asociadas, pudiendo en el curso de los aos siguientes presentarse como un cuadro de herniacin o incarceracin de vsceras abdominales a su travs. El uso de la radiografa de trax contina siendo una importante ayuda en el diagnstico, sobre todo cuando existe herniacin de estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gstrica por encima del diafragma o bien la existencia de neumotrax junto con neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. En ausencia de los datos anteriores, el uso de radiologa de trax seriada es de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias basales y elevacin o borramiento del diafragma. En estos casos la asociacin de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral as como el uso de la Resonancia Magntica proporcionan el diagnstico definitivo. La reparacin de las lesiones diafragmticas es preferible realizarla mediante laparotoma, quedando el abordaje mediante toracotoma cuando hay lesiones torcicas asociadas que necesitan de ella o en el caso de lesiones aisladas diagnosticadas con demora.

MODELO TERICO

Definicin del trauma abdominal El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del dao tisular proporcional a la cantidad de energa intercambiada (22).

Generalidades en Trauma abdominal El trauma abdominal constituye un problema importante como consecuencia de accidentes, guerras, catstrofes y rias, que ocasiona cada ao mutilaciones, prdidas de vidas humanas y daos econmicos incalculables tanto para los pases como para la familia y contina siendo una de las principales causas de hospitalizacin, con una significativa mortalidad. A pesar de la evidente mejora en los procedimientos de atencin y cuidado al paciente politraumatizado y del constante avance en los mtodos de diagnstico y apoyo peri operatorio, an se presentan situaciones que condicionan complicaciones y mortalidad significativas en el paciente con trauma. (23, 25,27, 34, 49, 52). Los traumatismos abdominales provocan grandes dilemas diagnsticos y teraputicos, generalmente se asocian con lesiones en otras regiones y en el caso del trauma cerrado el problema principal es determinar si se lesion alguna vscera y si es necesario operar o no; por el contrario, en el trauma abdominal abierto casi siempre la lesin es obvia, el problema radica en determinar cun seria es y si penetra o no la cavidad abdominal (9, 23, 34, 49,). 7 Las normas en la actuacin del trauma abdominal, son las generales de atencin al politraumatizado, con una valoracin inicial e instauracin de las medidas que aseguran la permeabilidad de la va area y una ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock si procede. La presencia de signos de irritacin peritoneal, suelen ser considerados suficientes para indicar la intervencin quirrgica, sin embargo, una exploracin normal, sera suficiente para adoptar actitudes expectantes y ser complementada con exploraciones seriadas (32, 36, 39, 40, 47). Por otra parte, pueden presentarse lesiones complejas que requieren ser atendidas por cirujanos experimentados; en estos casos el cirujano no experto debe saber que cuenta con procedimientos sencillos y rpidos que le permitirn manejar la urgencia para preservar la vida del paciente (empaquetamiento, exclusin pilrica, entre otras). Recientemente ha adquirido importancia el concepto de ciruga de control de daos y la re operacin planeada como una alternativa eficaz. (26, 52)

Fisiopatologa del trauma abdominal En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secundario a la penetracin del objeto a los tejidos; hay transferencia mnima de energa y el dao de los tejidos se limita al tracto mismo de la herida. La probabilidad de injuria visceral es relativamente baja y muchas lesiones son triviales (43). En cambio, en el trauma por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas depende de la energa que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos; y sta depende de la masa y la velocidad del mismo (E= (MxV2)/2). Como se puede deducir de la frmula, la energa incrementa linealmente con el aumento de la masa y lo hace exponencialmente con los cambios de velocidad. Es por eso por lo que las armas de fuego se clasifican en alta, intermedia o baja velocidad, dependiendo de si sobre pasa los 914 m/seg, est entre 305 y 914 m/seg. o es inferior a 305 m/seg, respectivamente (22). 8 Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energa, que a su vez desplaza partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras partculas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras presentan solucin de continuidad, rodeada por una capa de tejido necrtico y un cono de tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero susceptible de experimentar necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina efecto cavitacional (1). El fenmeno guarda relacin con la energa que porte el proyectil al penetrar a los tejidos y es prcticamente inexistente en las heridas por armas de baja velocidad. Sumado a la trayectoria impredecible que siguen los proyectiles despus de penetrar a las cavidades, determina que no puedan suponerse trayectorias imaginarias rectilneas y, en consecuencia, lesiones orgnicas especficas, ante orificios de entrada y salida conocidos (4). La probabilidad de lesin visceral despus de heridas abdominales por arma de fuego es superior a 95% (11, 42) y en comparacin con las injurias producidas por objetos cortopunzantes, la cantidad de rganos comprometidos y severidad de las lesiones suele ser mayor. Las armas de perdigones tienen unas caractersticas particulares que deben ser mencionadas. Individualmente cada perdign posee propiedades balsticas desfavorables: masa muy pequea y configuracin esfrica que lo hace perder energa y, por ende, velocidad, muy rpidamente. En conjunto, la masa de perdigones tiende a dispersarse en la medida que se aleja del arma. Las heridas por perdigones a menos de 2.7m, tienden a ser muy graves, con penetracin de los proyectiles en un rango de dispersin pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la distancia est entre 2.7 y6.3 m, el rango de dispersin es mayor, los proyectiles suelen portar an suficiente energa para penetrar las cavidades corporales y producir lesiones (22). 9 En el abdomen es comn la presencia de numerosas heridas del tracto gastrointestinal y vascular. Cuando la distancia supera los 6.3 m, la probabilidad de penetracin, a pesar de que puedan registrarse muchos impactos, es baja, excepto en estructuras como la laringe o el globo ocular(24, 60). En un traumatismo cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que deforma las estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando fuerzas de compresin, elongacin o guillotina, que pueden producir dao visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de (12) los rganos (65). Con mucha frecuencia este mecanismo de lesin compromete ms de un sistema, situacin denominada politraumatismo (20). Adems del patrn sistmico de trauma asociado al mecanismo cerrado, el compromiso intraabdominal difiere en relacin al penetrante, con predominio de lesin de vsceras slidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante. Los mecanismos en trauma cerrado son (22): Aumento de la presin intraabdominal, que puede producir ruptura de vscera hueca o desgarros de rganos slidos. Compresin de las vsceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral. Movimientos de desaceleracin, cada o eyeccin, que produce laceraciones en las vsceras o pedculos vasculares.

El trauma abdominal quirrgico Con el desarrollo social de los pases, las lesiones traumticas constituyen la tercera causa de muerte en pases altamente desarrollados (2, 34, 48, 49). 10 Noda Sardias y cols. (45) encontraron que el 66 % de los pacientes con trauma abdominal que requirieron intervencin quirrgica correspondieron al rango de edades de 15 a 34 aos; y que predomin el sexo masculino (91,1 %). De igual forma Aragn Palmero y cols. (1), informaron un mayor nmero en las edades comprendidas entre 23 y 30 aos. Segn la literatura consultada, los traumatismos abdominales ms habituales son los producidos por accidentes del trnsito, (2, 22, 34, 40, 45, 66) tanto los ocupantes de vehculos, como vctimas de atropellos, otra causa reportada como frecuente es la cada desde altura considerable. Diversos estudios (1, 2, 45) tambin indican que las lesiones en pacientes con traumatismos son "por armas blancas" hasta en un 60%. Rondn Espino y col.(54), en su trabajo de una casustica de 359 pacientes, encontr 52.6% de heridas por arma blanca y slo 13.1% de accidentes de trnsito, similares resultados se encontraron en este estudio. Tambin se seala en la literatura consultada el alto ndice de lesiones causadas por arma de fuego, que en algunos pases desarrollados parece convertirse en un problema de salud y que las lesiones de pacientes con traumatismos "por arma blanca", del 15 al 20% no desarrollan morbilidad intrabdominal, debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesin tratable desde el punto de vista quirrgico. (2, 7, 20, 26, 34, 45, 50, 57, 64, 67) En la literatura las lesiones de intestino delgado ocupan el tercer lugar precedidos por el colon y el hgado en los traumas en general, pero pasan a ocupar el segundo cuando se trataba de traumas penetrantes, slo antecedido por las lesiones de colon (14, 28, 34, 58, 68). 11 Los traumatismos colorrectales, suelen ir acompaados de otras lesiones, ms frecuentes en los traumas penetrantes, mientras que en los traumatismos cerrados son muy raras y no llegan al 0.5% de las casustica en los estudios publicados (27) Diversos autores revisados (34, 25) afirman que el hgado es uno de los rganos que se daa con ms frecuencia tras un traumatismo abdominal y con mayor incidencia en el cerrado. Rondn Espino y col. (3) encontraron 22.1%, y su causa fundamental eran heridas por arma blanca. Aragn Palmero y col. (3) en su trabajo sobre esta temtica observaron que 62.9% estaban asociados a traumas cerrados y 37.1% a lesiones penetrantes. Se asegura que el bazo es el rgano intrabdominal que se lesiona con mayor frecuencia, en especial en traumas contusos, ante todo si trae consigo fracturas costales inferiores del lado izquierdo. (34) Un estudio efectuado en Cuba mostr que la lesin del estmago ocup el cuarto lugar en frecuencia con 15 pacientes y el tercer entre los trauma abiertos con 19.1%, solo superado por el intestino delgado y el colon (25). En la actualidad, se estima que las lesiones de estmago se producen entre 7 a 20% de las series de traumatismos abdominales penetrantes y entre 0.4 a 1.7% de las heridas abdominales no penetrantes (54); en esta serie alcanz 1.9% de estos ltimos. 12 La frecuencia de los traumas de los rganos situados en el espacio retroperitoneal, aunque inferior, no debe de restrsele importancia debido a su gravedad. Los traumatismos vasculares abdominales presentan una alta mortalidad por el sangramiento que lo acompaa. La tercera parte de los enfermos llegan a los servicios hospitalarios en estado de choque se reporta que el 40% de las lesiones vasculares intraabdominales afectan dos o ms estructuras vasculares mayores (34). Un estudio efectuado en Cuba mostr una alta frecuencia de heridas en miembros, cara y trax de la serie estuvo asociado a que en este estudio la inmensa mayora de los enfermos (57.4%) tenan, como ms frecuentes a las lesiones provocadas por arma blanca. Por otro lado se encontr que las fracturas y el trauma craneoenceflico, se relacion con los traumatismos donde los accidentes de trnsito, seguido de lesiones por cadas de altura y agresin por animales eran las causas que la provocaban (26). El hemograma es el examen complementario ms empleado y permite el conocimiento inmediato de la necesidad de transfusin de sangre, sin embargo, no siempre es confiable, debido a que puede en los primeros momentos en algunos enfermos existir un estado de hemoconcentracin y no se corresponde el valor de la hemoglobina con el grado de hemorragia, de ah la necesidad de hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas (3, 9, 52). No siempre se ha sistematizado el empleo del lavado peritoneal diagnstico a pesar de su alta sensibilidad y especificidad en la demostracin de la presencia de lesin intrabdominal, reflejados en numerosos trabajos publicados (25) 13 El ultrasonido es un estudio particularmente apropiado para el paciente traumatizado, por su rpida ejecucin y no invasivo, si se dispone de equipos porttiles en el lugar de atencin al trauma. Con respecto a otros medios diagnsticos, numerosos autores aseguran que en un trauma abdominal con una ecografa negativa, puede resultar de gran valor la tomografa axial computadorizada (TAC). (2, 26, 32, 54) La laparoscopia es un procedimiento tiene un uso frecuente, pero requiere de estabilidad hemodinmica cuando se trata de un paciente con trauma abdominal quirrgico; se afirma que su uso, hace disminuir el nmero de laparotomas exploradoras negativas, cuando ha sido bien seleccionado el enfermo a quien realizarla (27, 32, 48, ) Es reconocido por todos que la clave en el manejo del trauma heptico es adoptar una modalidad teraputica selectiva en las diferentes estructuras afectadas y decidir si es quirrgico o no. Cugata y colaboradores refieren en su artculo que el tratamiento conservador del traumatismo heptico cerrado, en casos seleccionados, es actualmente elegido, se tendr en consideracin el estado hemodinmico conservado del paciente, as como disponer de una unidad de vigilancia intensiva y de radiodiagnstico, son elementos imprescindibles a la hora de plantear esta teraputica. En el caso particular de la conducta quirrgica en las lesiones del bazo, es controversial. Cada vez es ms frecuente que se recomiende considerar la preservacin del mismo (14, 26, 27, 32, 34) Al explorar el abdomen, es preciso examinar cuidadosamente todo el estmago, en busca de heridas de entrada y de salida que en ocasiones pasan inadvertidas. La mayor parte de las lesiones penetrantes y no penetrantes del estmago pueden tratarse por desbridamiento y cierre simple. En las lesiones de intestino delgado los principios del tratamiento 14 tcnico incluyen amplio desbridamiento de todo el tejido desvitalizado, lavado abundante liberal, y restablecimiento de la continuidad del intestino. (14, 26, 27, 32) La conducta que debe seguirse frente a lesiones del colon es controvertida. La investigaciones reafirman que la sutura primaria de colon se considera una tcnica quirrgica definitiva que se aplica en pacientes seleccionados segn los ndices pronsticos (27). Malatay y colaboradores aseguran que la ileostoma transcecal por sonda es superior a la colostoma, ya que esta ltima impone largos perodos de morbilidad, inactividad productiva, gran consumo de energa metablica, grandes gastos econmicos, convierte al paciente en cadver social vctima de tempestades estresantes; impone dos o ms actos quirrgicos para establecer la normalidad digestiva, en ocasiones se complican y causan la muerte. (52, 26,27, 32) En lesin combinada duodeno- pancretica, que representan aproximadamente 4% de las lesiones abdominales y provocan una tasa de morbilidad y mortalidad significativa, u reconocimiento y tratamiento precoz es primordial. (52, 26,27, 32) De forma general la literatura expresa que toda lesin penetrante en abdomen debe ser explorada y sin prdida de tiempo se realizar laparotoma exploratoria cuando se sospeche violacin de la cavidad peritoneal, adems algunos preconizan que ante una herida penetrante en abdomen se debe hacer una exploracin local, de haber una violacin del peritoneo se procede al lavado peritoneal diagnstico, si ste es negativo se dispone dejar al paciente en observacin (26, 32, 34, 52,) 15 Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son las spticas, siendo la primera causa de re intervencin en nuestra casustica, tambin, aunque menos frecuente, pueden encontrarse la evisceracin. (14, 45, 58) Se plantea que el aumento de la letalidad del paciente por trauma abdominal se relaciona con el nmero y gravedad de las lesiones, la decisin de una intervencin quirrgica urgente, as como la prolongacin del tiempo medio entre la admisin al centro hospitalario y la decisin de la intervencin (3, 54, 55, 58). Snchez Losada y coautores (58), en su trabajo encontr una mortalidad similar a la de este estudio (12.0%), a pesar de que el ndice de complicaciones fue relativamente ms alto (32.5%).

III. MATERIAL DE ESTUDIO MBITO DE ESTUDIOMedicina

UNIDAD DE ESTUDIO Ciruga General

UNIVERSO/MUESTRA Se aplicara este estudio a 100 casos que se han presentado en el hospital.

IV. METODOLOGA TIPO O DISEO DE LA INVESTIGACINCriterios y procedimientos de seleccin de la muestra o participantes del estudio Pacientes con traumatismo de abdomen atendidos en el rea de ciruga General del hospital Honorio del gado Espinoza e indicados para intervencin quirrgica. La poblacin de estudio debi cumplir con los siguientes criterios de seleccin:

Criterios de inclusin Atencin en el periodo 3 de marzo del 2014 al 30 de junio del 2014 Acceso al expediente clnico Criterios de exclusin Informacin mdica incompleta. A partir de estos pacientes se escogieron por aleatorizacin sistemtica 100 casos.

TCNICAS

Se procedi a identificar el Caso y se revisar los instrumentos de investigacin respectos de la causa del problema quirrgico, rganos afectados, datos de filiacin. Luego se revis todo el expediente para establecer el tipo de intervencin realizada el resultado al alta. Una vez efectuado este procedimiento se procedi a llenar el formulario, desarrollar la base de datos e iniciar las pruebas estadsticas, para su posterior anlisis, interpretacin y presentacin.

INSTRUMENTOS Cuestionario FUENTES DISPONIBLES: Se hizo una revisin de los informes mensuales con el fin de conocer la produccin anual de atenciones y atendidos en el servicio de emergencia. Recoleccin de informacin histrica

PROCEDIMIENTOSPara la descripcin de los resultados del estudio se utilizaron frecuencias simples, porcentajes y promedios y desviacin estndar. Se utilizo el Excel 2010

DEFINICIN DE VARIABLES

V. VI. ORGANIZACIN DE LA INVESTIGACIN RECURSOS FinancierosSEPARATASIMPLEMENTOSTIEMPOCosto aproxim.

COSTO EXPOSITORES230.OO

COSTO AULA 30.OO

Apresto Pedaggico y Tecnolgico (Induccin)

Motivacin inicial.

Se dar una breve informacin sobre la situacin del uso de las pizarras digitales. Separata, video, proyector10 min.50.oo

Informacin sobre la Pizarra Digital.

Consistir en suministrar a los asistentes una bsica informacin tcnica sobre las Pizarras Digitales. Separata y proyector10 min.20.oo

Presentacin de los lineamientos generales del taller.Proyector10 min.15.oo

Apresto Pedaggico

Acercamiento a los aspectos esenciales del uso de TIC en educacin, en especfico de pizarra digital interactivaVideo, Separatas, proyector20 min.30.oo

Presentacin desde el punto de vista tcnico.Video, Separatas, proyector20 min.30.oo

Presentacin de propuestas metodolgicas y recursos

Prctica uso de pizarras interactivas

Presentacin de casos prcticos y propuestas de trabajo para la realizacin de diversas unidades didcticas. Proyector35 min.25.oo

Documentos Multimedia para la Pizarra Digital

Presentacin de los trabajos preparados para integrar curricularmente la Pizarra Digital.Video, Separatas, proyector35 min.50.oo

COSTO FINANCIAMIENTO2 HRS. 30MIN.s/. 190.OO

Humanos El investigador Asesor

CRONOGRAMA

Actividades

Nov.Dic.Ene.Feb.Mar.Abr.May.Jun.

Arqueo bibliogrfico

ElaboracindelMarcoTerico

ElaboracindelosInstrumentos

RecoleccindeDatos

ProcesamientodeDatos

AnlisisdelosDatos

Redaccindelborradorde la tesis

Revisinycorreccindelborrador

Presentacinde la tesis

Sustentacin

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VIII. ANEXOS Anexo 1: Algoritmo para el tratamiento de heridas hepticas de grado III, IV Y V.

Exploracin de la herida heptica con control directo de la hemorragiaHemorragia detenidaHemorragia persistenteManiobra de PringleHemorragia detenidaDigitoglasia y exploracin de la herida con ligadura directa de vasos y conductos.Colocacin de epipln pediculadoHemorragia persistentePaciente establePaciente no estableAtaque directo al Hgado sangrante con shunt aurculo cava o sin lTaponamiento heptico y reoperacin programada

Anexo 2: Algoritmo de tratamiento del traumatismo renal.

Trauma renalHemodinmicamente estableHemodinmicamente inestable-Ecografa abdominal-PIV, TAC -Arteriografa renal-ingreso en sala-hidratacin-Hb, Hto, Grupo y factor-ingreso en cuidados especiales-reanimacin con fluidos-Hb, Hto, Grupo y factor-ecografa abdominal-puncin / lavado-hemoperitoneo y/-lesiones de otras vsceras intraabdominalesLaparotomaSi no existe otra causa: Arteriografa y embolizacin si se localiza vaso de sangradoObservacin y conducta consecuente

Anexo 3: Algoritmo. Conducta a seguir ante el traumatismo abdominal cerrado en el nio.

Trauma abdominal cer