Cirugia Plastica y Reparadora

ESTRUCTURA

La piel está compuesta por la epidermis,la dermis y la hipodermis (fig. 10-1).

Epidermis

Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pe-ro puede variar según la localización ana-tómica. Está formada por varias capas celu-lares que de superficie a profundidad son:

• Estrato córneo. • Estrato lúcido.• Estrato granuloso.• Estrato espinoso.• Estrato basal.

Las dos capas más internas constituyen lascapas germinativas de la epidermis. Las célu-las basales se dividen por mitosis continuasy renuevan la piel cada veintisiete días. Estascélulas migran progresivamente hacia la su-perficie y se transforman en queratinocitosen el estrato espinoso. Más tarde mueren por

queratinización progresiva, convirtiéndose encorneocitos a partir del estrato granuloso; porlo tanto, las tres capas superiores se hallanformadas por células muertas.

Existen dentro de la epidermis otras célu-las y estructuras como:

• Melanocitos.• Células de Merkel.• Células de Langerhans.• Anexos: folículos pilosos, glándulas sebá-

ceas y sudoríparas.

Dermis

Está compuesta por:

• Estrato papilar o dermis papilar.• Estrato reticular o dermis reticular.

Hipodermis

Está conformada por células grasas en-tre las cuales pasan los septos fibrosos queadhieren la dermis reticular a las fascias sub-yacentes.

10Cirugía plástica

y reparadoraL i l i a n a S . C u t u r e l l o

E n el curso de los últimos treinta años lacirugía plástica y reparadora experi-

mentó grandes avances en sus técnicas gra-cias al tesón de muchos especialistas; entreellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y algrupo de cirujanos plásticos que estuvo a milado en todos estos años y me enseñaron laespecialidad.

PIEL

Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3881/Instrumentacion-Quirurgica.html

IRRIGACIÓN

• Arterias cutáneas directas: irrigan la pielsin intermedio subaponeurótico.

• Arterias cutáneas indirectas: atraviesan yvascularizan los músculos antes de perfo-rar la aponeurosis.

INERVACIÓN

La piel es el órgano responsable del tac-to; por lo tanto, está inervada por numero-sos nervios sensitivos.

FISIOLOGÍA

La piel es el órgano limítrofe entre el me-dio externo y el medio interno. Estableceuna unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel

a) La piel actúa de protector contra:• Traumatismos mecánicos (choques,

presión).• Traumatismos térmicos (frío, calor).• Traumatismos químicos.

b) Barrera que impide:• Las pérdidas hídricas.• Las pérdidas calóricas.• Las pérdidas proteicas.• La invasión bacteriana.

c) Participa en la regulación térmica.d) Participa en la absorción.e) Participa en la sensibilidad.f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN

La cicatrización cutánea consiste en elcierre de una pérdida de sustancia cutáneapor un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

Mecanismos de cicatrización

Este proceso atraviesa diferentes fases queson:• Hemostasia: el traumatismo vulnerante

provoca necrosis celular y alteración vas-cular. La hemorragia se detiene rápida-mente por vasoconstricción arterial a ni-vel de los bordes de la herida.

• Inflamación: es una reacción vascular ycelular inespecífica, que se produce antecualquier traumatismo (físico, químico obiológico) y sirve para destruir algunosmicroorganismos contaminantes y el ma-terial extraño y necrótico, preparando laherida para su reparación posterior.

• Epitelización: las heridas epidérmicas sa-nan por migración y mitosis de las célu-las basales situadas en áreas vecinas, enlos folículos pilosos y las glándulas ane-xas. Los restos hísticos forman, junto conel exudado de fibrina y los leucocitos, un

706 Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-1. Esquema de lapiel.


coágulo que por deshidratación se con-vierte en costra, bajo la cual ocurre la epi-telización.

• Neovascularización: es la responsablede la producción de un buen tejido degranulación y de la recanalización de losplexos capilares.

• Contracción: es el desplazamiento hísti-co centrípeto de los márgenes de la heri-da (la superficie cruenta disminuye detamaño y los márgenes se aproximan ha-cia el centro).

• Fibroplastia: se refiere al proceso deproducción de colágeno y aumento de lafuerza tensora de la cicatriz.

• Colagenolisis: la cicatrización normal esun proceso equilibrado entre produc-ción y destrucción constantes de colá-geno; de lo contrario, todos formaríamosqueloides.

• Remodelación (maduración): a medi-da que madura la cicatriz se reponen lasfibras y están sometidas a movimiento,presión y otros factores mecánicos queayudan a orientarlas siguiendo las líneasde tensión de la piel.

Diferentes tipos de cicatrización

• Cicatrización primaria: sutura.• Cicatrización primaria retardada: en

herida sucia o infectada se efectúa la lim-pieza, se aplican hilos provisorios en cada

borde y se colocan mechas de compresashúmedas que se cambian cotidianamen-te. De no aparecer infección entre los 4 a7 días se cierran los puntos provisorios.

• Cicatrización secundaria: se originacuando no se sutura la herida en formainmediata. Las heridas se vendan para lacicatrización espontánea.

• Cicatrización hipertrófica y queloi-dea: los queloides son tumores dérmicosfibrosos, resultado de una cicatrización hi-pertrófica.

Tratamiento del queloide

• Tratamientos farmacológicos: corticotera-pia, antihistamínicos orales.

• Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutu-ra extraqueloidea, exéresis y sutura intra-queloidea, exéresis e injerto del queloide.

• Radioterapia: radioterapia superficial, cu-rieterapia.

• Presoterapia: ropa compresiva, geles desiliconas, clips auriculares (queloide auri-cular).

• Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o

argón, crioterapia, crenoterapia, kinesiote-rapia.

Tratamiento de las cicatrices hipertróficas

Es sólo farmacológico.

Cirugía plástica y reparadora 707

Las quemaduras son heridas que poseencaracterísticas tridimensionales. Esto signifi-ca que una quemadura presenta en el mis-mo plano, extensión y profundidad.

CLASIFICACIÓN

Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)

De primer grado o epidérmicas

• Incluyen sólo la epidermis.• No producen secuelas histológicas per-

manentes.• Signo cardinal: eritema.

• Síntoma cardinal: dolor.• Curación espontánea en 5 días.

De segundo grado o dérmicas

• Afectan la epidermis y la capa mássuperficial de la dermis.

• Las ampollas son el síntoma más influ-yente en el diagnóstico.

• Dolorosa al aire ambiental.• Retorno venoso a la presión, normal.• Al halar el pelo, éste levanta una sección

de piel.• Escarotomía no necesaria.• Remisión en 14 a 21 días.• Secuela de despigmentación.

QUEMADURAS


De segundo grado profundo

• Involucra la epidermis y toda la dermis(capas superficial y profunda).

• Relativamente dolorosa, depende de la ma-sa de terminaciones nerviosas sensitivascutáneas quemadas.

• Fenómeno de retorno capilar, por presiónretardado.

• Al halar el pelo, éste se desprende fácil-mente.

• Puede requerir escarotomía.• Si en 21 días no epiteliza, se obtienen

mejores resultados con desbridamiento oautoinjerto.

• Despigmentación cutánea.• Deformidades y retracciones cicatrizales

groseras.• Hipertrofia cicatrizal.

De tercer grado o de espesor total

• Comprenden la epidermis, la dermis y eltejido celular subcutáneo.

• Indolora blanquecina o marrón oscuro.• Apergaminada o correosa.• Vasos trombosados.• Compromete la totalidad de la piel.• Tratamiento quirúrgico obligado.• Necesita escarotomía.• Puede requerir amputación.

De cuarto grado

• Se refieren a quemaduras en las cuales eldaño se extiende a estructuras profundascomo músculos, tendones, huesos, etc. Eltratamiento puede incluir desbridamientoo quizás amputación.

Clasificación del doctor Benaim

• Superficial tipo A: pueden ser de primergrado o segundo grado, epidérmicas y dér-micas superficiales. Presentan dolor inten-so, eritema y ampollas. En las eritematosas,la destrucción es mínima, produciéndoseuna descamación de la capa córnea de laepidermis; el resto de los elementos cutá-neos no sufren alteración. Las flictenula-res se caracterizan por la aparición de am-pollas debido a la salida del plasma a tra-vés de la pared de los capilares del plexosuperficial que, por efectos de la quema-dura, tienen alterada su permeabilidad.Asimismo, este plasma provoca un edemade los tejidos circundantes. La irritación yla compresión de las terminaciones ner-viosas son las causales de dolor.

• Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superfi-cie algo pálida. La epidermis y la partesuperficial de la dermis destruida presen-tan un color blanquecino, que con el co-


Fig. 10-2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.


rrer de los días empieza a necrosarse for-mando una escara tipo AB. Esta quema-dura no presenta ampollas pero sí edemay al estar destruidas las terminaciones ner-viosas, la quemadura es poco dolorosa(fig. 10-3).

• Profunda tipo B: indolora, blanquecina,marrón y correosa al tacto. Tanto epidermiscomo dermis se encuentran destruidas, conun color marrón negruzco acartonado, ydan origen a la escara. Hay analgesia pordestrucción completa de los elementosnerviosos cutáneos. Si el tejido necrosadoabarca una zona extensa, el tratamientoapropiado es el injerto, pues dejar que laepitelización evolucione sola implicaríaserias cicatrices retráctiles y ulceracionescrónicas (fig. 10-4).

Clasificación etiológica

• Por agentes eléctricos o químicos: ácidoscorrosivos y cal viva.

• Por calor seco: la llama y el flash (ignicióninesperada de hornos y estufas).

• Por calor húmedo: producida por líquidoscalientes.

• Por radiación: radiaciones ionizantes (hor-nos de microondas).

• Por rayos ultravioletas: artificiales (lámpa-ras) o rayos solares.

• Por exposición a radioactividad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS

Instrumental y materiales

El instrumentador debe preparar la mesade acuerdo con la etapa del tratamiento dela quemadura. Además del instrumental es-pecífico que se detalla más adelante, deberádisponer del siguiente instrumental:

• 1 Pote para antiséptico.• 2 Pinzas porta hisopo.• 4 o 6 Pinzas Backhaus.• 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.• 1 Tijera Metzenbaum delicada.• 2 Tijeras Mayo: curva y recta.• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Pinza dientecillos.• 4 Pinzas Halsted.• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.• 1 Portaagujas corto delicado.

Materiales

• Yodopovidona jabonosa.• Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24.• Bol mediano y grande con solución fisio-

lógica.• Nitrofurazona líquida.• Sulfadiacina de plata.


Fig. 10-3. A. Quemadurapor contacto con alquitrán.B. Obsérvense quemadurasABA (intermedia superfi-cial) en la frente y quema-duras ABB (intermedia pro-funda) en la mejilla. (Conautorización de GustavoPressacco.) A B


• Pomada de colagenasa.• Vendas camisetas (de gasa).• Ovata.• Papel film.• Apósito Marino.

Sutura

• Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm(sólo para los injertos que van fijados).

Técnica quirúrgica

Anestesia: general.Posición del paciente: el decúbito de-

pende de la localización de la quemadura.Preparación del campo operatorio:

se realiza lavado previo de la zona a tratarcon yodopovidona jabonosa diluida.

Colocación de campos: según la ubica-ción de la quemadura a tratar.

Escarotomía

Las quemaduras profundas que cubrencompletamente el tórax o las extremidadespueden provocar, por la constricción pro-gresiva de la escara, trastornos circulatoriosen las porciones distales (manos y pies) quese manifiestan por el color cianótico de la

piel y la lentitud del retorno venoso. Tam-bién pueden dificultar la expansión torácicay perjudicar la respiración.

Para contrarrestar esta situación se reco-mienda practicar la escarotomía que consis-te en hacer una incisión en plena escara yllegar en profundidad hasta la aponeurosissi fuera necesario. Tal operación relaja latensión y facilita la circulación (fig. 10-5).

Estas incisiones siguen el eje mayor delárea a tratar. En las manos y los dedos serealizan en las regiones laterales para nolesionar tendones o nervios.

Todas las extremidades deben ser evalua-das con el flujómetro ultrasónico Doppler,especialmente en quemaduras circulares. Silos flujos están ausentes se debe escaroto-mizar de urgencia para liberar la escaraconstrictiva subyacente.

Escarectomía

Es la eliminación temprana de los tejidosmuertos. La escarectomía quirúrgica se pue-de efectuar con:

• Navaja.• Dermátomo.• Bisturí.• Dermoabrasión.• Rayo láser.• Electrocauterio.


Fig. 10-4. Gran quemado.(Con autorización de Gus-tavo Pressacco.)


Tipos de escarectomía

• Escisión tangencial: se realiza pasando enforma sucesiva la navaja o el dermátomoeléctrico, para eliminar así finas capas detejido necrótico hasta encontrar un lechosano, que se distingue por el sangradopuntiforme.

• Escarectomía total: con cualquiera de losinstrumentos enumerados. Se quita el teji-do necrótico hasta la aponeurosis y, aveces, se la incluye. Cuando la escarecto-mía se efectúa en las extremidades sepuede utilizar un manguito hemostáticopara disminuir la hemorragia.

• Escarectomía en tiras: se reseca el tejidonecrótico en tiras. Permite un mejor con-trol de la hemostasia.

• Escarectomía en damero: se extirpan cua-drados de 3 a 4 cm en forma progresivapara facilitar la hemostasia.

• Desbridamiento enzimático: el empleo deenzimas de diverso poder proteolítico ymucolítico permite también eliminar el te-jido necrótico y conservar indemnes las cé-lulas sanas.

• Aplicación en superficie: se utilizan fibroli-sinas y subtilisina. Se han combinado tam-bién con cremas tópicas de sulfadiacina

de plata. Su aplicación exige minuciosidady un ambiente húmedo.

• Inyección subescara: se inyecta la enzimapor debajo de la escara. También se usapara la inyección de soluciones con anti-bióticos.

Preparación de la superficie para injertos

Mediante curaciones sucesivas se lograobtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojoy sangrante apto para el injerto. Este lechose prepara de distintas maneras.

En la primera etapa de las curaciones(tiempo sucio), el instrumentador debe en-tregarle al cirujano gasas grandes embebi-das en yodopovidona jabonosa diluida ensolución fisiológica para lavar toda la heri-da. Luego de secar la superficie con com-presas de gasa, se cambian los guantes y seprocede a colocar vendas camisetas embe-bidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (elhipoclorito de sodio se diluye en soluciónfisiológica, en proporción de 3 o 10 mL en1000 mL de solución fisiológica); este ven-daje ayudará a la hemostasia. Después deunos minutos se lo retira y se coloca sulfa-diacina de plata con vendaje de esponja de


A B

C

Fig. 10-5. A. Escara profunda en área de flexión.B y C. Escarotomía para relajar la tensión y faci-litar la relajación. (Con autorización de GustavoPressacco.)


poliuretano sujeta con venda camiseta. Al-gunos cirujanos prefieren aplicar sobre lasulfadiacina de plata apósitos Marino y ven-da camiseta.

Cuando el lecho está granulado se puedereemplazar la venda de esponja de poliure-tano por papel film.

Para evitar fibrosis se untan las heridascon pomada de colagenasa.

Si el injerto va a ser aplicado sobre unlecho granulado, se reseca todo el contornoa nivel de la piel sana con bisturí, se empa-rejan las granulaciones pasando la navaja deplano y se realiza hemostasia con compre-sas húmedas.

Cuando existe fibrosis de la herida seincide el contorno hasta el plano subcutá-neo, luego se toma el macizo fibrogranulo-so con una pinza Kocher y se desprende delplano subyacente con bisturí, cuidando deno dejar ningún resto fibroso.

Dermis porcina

Sobre un lecho que no va a ser injertadose puede colocar dermis porcina liofilizadaestéril para acelerar su epitelización.

Se efectúan todas las etapas que caracte-rizan la injertación:

• Antisepsia.• Ausencia de cuerpos extraños.• No se debe utilizar en zonas infectadas o

con tejido necrótico si previamente no sehan eliminado.

• Se abre el sobre que contiene la láminasobre la mesa de instrumentación, se lahidrata agregando 2 mL de solución fisio-lógica dentro del sobre de polietileno y selo deja actuar un par de minutos.

• Se colocan las láminas superpuestas a mo-do de “techo de tejas” sobrepasando en2 cm los bordes de la herida y se efectúaun vendaje compresivo.

• A las 72 horas se retira el vendaje y se dejala herida expuesta. Se cura diariamentecon antibiótico spray.

• Se recortan con tijera los bordes que seirán levantando por la piel subyacente re-constituida.

• Este material de curación no acusa proble-mas inmunológicos por su corta actuación.

INJERTOS

Todos los agentes tópicos antimicrobianosafectan de forma adversa la cicatrizaciónde la herida y reepitelización, por lo querequieren un mantenimiento diario. Lasolución son los autoinjertos (fig. 10-6).

Las zonas dadoras para los autoinjertosson los muslos, las piernas, los brazos, laespalda y, en casos especiales, el cuerocabelludo extraído del propio paciente.

Autoinjertos de piel total: están consti-tuidos por la piel en todo su espesor, perodesprovista en absoluto del tejido celularsubcutáneo.

Autoinjertos de piel parcial: son losque se extraen por medio de navajas o der-mátomos. Pueden ser:


Epidermis

Dermis

Fino

Mediano

Grueso

Autoinjertode piel total

Autoinjertode piel parcial

Celularsubcutáneo

Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutáneos.


• Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm deespesor.

• Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mmde espesor.

• Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mmde espesor.

Instrumentos cortantes

• Navaja de Dufourmentel. • Navaja de Finochietto (fig. 10-7A).• Dermátomo de Humby. • Dermátomo de Schink. • Dermátomo de Pagett-Hood.• Dermátomo de Reese.• Electrodermátomo de Brown.• Electrodermátomo de Stryker®.• Electrodermátomo de Zimmer®

(fig. 10-7B).• Vacuótomo de Barrer.• Dermátomo de Tanner.• Dermátomo de Sánchez (inspirado en el

modelo de Taullard).

Clasificación de los injertos

• Injertos epidérmicos de Reverdin: soninjertos pequeños y finos extraídos conbisturí. Comprenden todo el espesor de laepidermis.

• Injertos de Ollier-Thiersch: son injertosdermoepidérmicos obtenidos con navajao dermátomo, en forma de largas tiras depiel que cubren de una sola vez una super-ficie relativamente extensa (fig. 10-8).

• Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: setoman de 8 a 15 décimas de milímetro del

grosor de la piel. Se extraen con bisturí otijera Metzenbaum y se desgrasan con tijeramuy delicada. La zona donante se debesuturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de16 mm.Si el injerto conseguido es fino, convieneextenderlo sobre una lámina confecciona-da con gasas de amplia malla, pues de es-ta manera se facilita su manejo y coloca-ción. El injerto recién tomado se sumergeen solución fisiológica para evitar su dese-cación.Si el injerto es de mayor espesor, una vezretirado de la solución fisiológica se pue-de desplegar directamente sobre la super-ficie cruenta y se pueden aplicar algunospuntos de nailon monofilamento 6-0 paramayor seguridad de su fijación. En casode déficit de zonas dadoras se utilizan losinjertos en malla.

• Injertos en malla de Tanner y Vandeput:se trata de injertos pasados por un instru-mento que realiza incisiones paralelas múl-tiples. Al estirar el injerto, perpendicular-mente a las incisiones, se obtiene una mallaconstituida por delgadas bandas de piel.

Inmovilización de los injertos

Para los injertos cutáneos se emplea la téc-nica del apósito atado (Spadafora), que con-siste en colocar puntos en los bordes delinjerto y anudarlos entre sí por arriba del acol-chado de gasa.

En algunos injertos se practican perfora-ciones para facilitar la secreción de un exu-


Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermátomo de Zimmer®. (Con autorización de PatriciaVillani.)

A B


dado residual. Las compresas húmedas favo-recen el drenaje por capilaridad.

Vendaje de la zona donante

• Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray.• Vendaje adhesivo de poliuretano.• Tul graso.• Tul de corticoide.

EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS

En centros especializados se encuentranequipos especiales para el tratamiento delquemado:

• Cama especial para quemados.• Mesa de operaciones para quemados.• Hidroterapia.• Sistema mecanizado de traslado.• Cama de aire fluidificado.• Cámara hiperbárica.• Flujo laminar.

COLGAJOS

Se designa con este nombre a la porción detejidos que está destinada a cubrir una pérdi-da de sustancia que no es suturable. Para queesta función pueda ser cumplida es indispen-sable que tenga una buena nutrición.

Clasificación

a) Colgajos cutáneosExisten diferentes tipos (fig. 10-9):• Colgajo de rotación: se aplica en defec-

tos triangulares, siendo el lado más cor-to parte del colgajo y el más largo el ra-dio del círculo.

• Colgajo de avance: se avanzan los bor-des de la escisión hasta que se unen.Pueden ser rectangulares, doble avancerectangular y en V-Y (fig. 10-10).

• Colgajo de transposición: el colgajo esrectangular y tiene los bordes redondea-dos.

b) Colgajos tubularesResultan eficaces en el transporte de teji-

dos a distancia. Las márgenes laterales delcolgajo se suturan entre sí formándose untubo cutáneo (figs. 10-11 y 10-12).

c) Colgajos musculocutáneosUna porción cutánea vascularizada por

ramas perforantes musculocutáneas se pue-de levantar con un músculo. El aporte san-guíneo puede consistir en un pedículo pre-dominante, varios pedículos escalonados odos pedículos opuestos.

Los colgajos musculocutáneos puedenser tallados de diferentes maneras:

• Colgajos en península: la piel se levan-ta simultáneamente con el músculo,conservando un pedículo cutáneo.

• Isla cutánea con pedículo muscular:se separa la isla cutánea por encima delmúsculo que mantiene un pedículo mus-cular.


Fig. 10-8. Extracción de injerto de piel del ante-brazo con electrodérmatomo de Zimmer®. (Conautorización de Patricia Villani.)


• Colgajo en isla vascular verdadera: elmúsculo que lleva la porción cutánease coloca en isla vascular verdaderasobre su pedículo.

Existen diversos tipos de colgajos muscu-locutáneos. Véase Colgajos musculocutáneosde dorsal ancho, de recto abdominal y deglúteo mayor en reconstrucción mamaria.

d) Colgajos fasciocutáneosConsisten en piel, tejido celular subcutá-

neo y fascia subyacente, la cual es distinta dela fascia subyacente que cubre el músculo.

Entre los colgajos fasciocutáneos se en-cuentran:

• Colgajo fasciocutáneo del pie: se utilizapara defectos del talón, usando las zo-nas medial y lateral del pie.

• Colgajo fasciocutáneo del gastrocne-mio: se emplea para cubrir defectos dela zona interna y proximal de la tibia.

• Colgajo fasciocutáneo basado en vasosseptocutáneos: se utiliza para reconstruirdefectos de pantorrilla.

• Colgajo fasciocutáneo anterolateral demuslo: se emplea como cobertura de laepífisis femoral, la ingle y las úlceras depresión.

• Colgajo safeno: se usa para coberturade colgajos en rodilla.

• Colgajo fasciocutáneo de la región delmúsculo recto interno: se utiliza para cu-brir defectos del isquion.

• Colgajo fasciocutáneo escapular y pa-raescapular: se emplea para reconstruirdefectos de la axila, el hombro y re-construcción de la mandíbula.

• Colgajo fasciocutáneo lateral de bra-zo: para cobertura de hombro, axila ycodo.

• Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: seutiliza para cubrir defectos o coberturadel codo, el antebrazo, la muñeca, lamano y el pulgar.

• Colgajo fasciocutáneo radial (colgajochino): se emplea como colgajo libreosteocutáneo y como colgajo fasciocu-táneo en defectos del dorso de la mano.

• Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: suporción inferior sirve como coberturade la porción distal de la nariz, el labiosuperior e inferior y la cavidad intrao-ral. Su porción superior se emplea paracubrir la nariz.

• Colgajo de fascia temporoparietal: parareconstrucción de la oreja y el cuerocabelludo.


Fig. 10-9. Colgajos cutáneos. A. De rotación. B y C. De avance. D. De transposición.


• Colgajo mediofrontal: para coberturade la nariz, la región infraorbitaria, elpárpado y la órbita.

• Colgajo inguinal: para cobertura delabdomen, el muslo y el dorso de lamano.

e) Colgajos septocutáneosSon colgajos del miembro inferior en los

que la irrigación sanguínea procede de tres

arterias mayores de la pierna que transcu-rren por el tabique intermuscular, perforanla fascia e irrigan el tejido celular subcutá-neo y la piel.

f) Colgajos mesovascularesUn colgajo vascularizado en toda su lon-

gitud por las ramas procedentes del eje prin-cipal es un colgajo mesovascular axial con-tinuo.


Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. Úlceras isquiáticas. B. Marcación y antisepsia. C. Colocación de cam-pos. D. Sutura del colgajo. E. Curación. F. Inmovilización del colgajo (Spadafora). (Con autorizaciónde Graciela Visciglia.)

A B

C D

E F


g) Principales colgajos microquirúrgicosLa clasificación puede coincidir con los

colgajos fasciocutáneos y se diferencian, co-mo su nombre lo indica, por ser un proce-dimiento microquirúrgico con el empleo demicroscopio.

• Colgajo del temporal superior: para cue-ro cabelludo.

• Colgajo deltopectoral: para reconstruc-ción de cabeza y cuello.

• Colgajo de la pared torácica lateral: só-lo como colgajo de vecindad.

• Colgajo deltoide: se emplea en recons-trucción de la mano y del segmento ce-fálico como colgajo libre.

• Colgajo antebraquial: colgajo chino. Selo utiliza en reconstrucciones de cuello,cara, manos, pies, reconstrucción intra-oral y esófago cervical como colgajo li-bre.


Fig. 10-11. Preparación de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyen-do piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierredel lecho cruento.


• Colgajos inguinocrural y epigástrico:para reconstrucción de la mano y delantebrazo.

• Colgajos escapulares: se utilizan en trac-ciones axilares como colgajo de vecin-dad y para cubiertas cutáneas en gene-ral como colgajo libre.

• Colgajo safeno libre: en reconstrucciónde manos y pies.

• Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pér-didas cutáneas en ambos maléolos, eltendón de Aquiles, el talón y el tercio

distal de la tibia. Como colgajo libre enreconstrucciones de la mano y la cara.

• Colgajo safeno: se emplea en la vecin-dad de la cara anterior e interna de larodilla, la región poplítea y el terciodistal del muslo.

EXPANSIÓN CUTÁNEA

Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentarel cierre del colgajo se observa gran esfuerzoy tensión; b) ante la falta de 3 cm o menospara aproximar los bordes; c) para crear elbolsillo apropiado en una reconstrucciónmamaria; d) para ampliar el bolsillo en lacolocación de una prótesis de pantorrilla.

Expansor

El expansor consiste en un depósito pro-tésico de silicona donde se inyecta soluciónfisiológica por medio de una válvula de lle-nado.

Diferentes tipos de expansores (fig. 10-13)

• Rectangulares: para miembros y tronco.• Redondos: para cráneo, lesiones de forma

redonda y mama.


Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a lacara.

Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansión metódica (lenta). C. Expansión rápidaintraoperatoria. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone eInstrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)


• Media luna: para indicaciones específicas.• Diferenciales: para indicaciones específi-

cas.


• 1 Pote para antiséptico. • 1 Pote para solución anestésica (si se rea-

liza infiltración local).• 1 Pote grande para solución fisiológica.• 2 Pinzas porta hisopos.• 6 Pinzas Backhaus.• 2 Mangos de bisturí No 3 y 4.• 1 Tijera Metzenbaum larga.• 1 Tijera Metzenbaum delicada.• 2 Tijeras Mayo: curva y recta.• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Pinza Adson sin dientes. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón.• 1 Pinza dientecillos.• 4 Pinzas Halsted curvas.• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.• 2 Pinzas Kocher rectas largas.• 2 Separadores Farabeuf angostos.• 2 Separadores Farabeuf anchos.• 2 Valvas maleables angostas y medianas.• 2 Pinzas Foerster: recta y curva.• 2 Pinzas Bertola.• 2 Portaagujas delicados.• 2 Disectores romos.

Materiales

• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-frina o sin ella (opcional).

• Hojas de bisturí No 15 y 23.• 2 Jeringas de 10 mL.• 2 Jeringas de 60 mL.• 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.• Electrocauterio.• Expansor seleccionado según la zona a

tratar.

Suturas

• Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-so cortante 3/8 de círculo de 20 mm.



Marcación del paciente: en todas lasintervenciones de cirugía plástica el pacien-

te es fotografiado y marcado con marcadorindeleble antes de la cirugía.

Anestesia: general o neuroleptoanalge-sia más infiltración local.

Posición del paciente: de acuerdo conel lugar a expandir.

Preparación del campo quirúrgico:se realiza antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: según el lugar aexpandir.

Desarrollo: la incisión se debe efectuaren piel sana. Sin embargo, el abordaje seconsidera intralesional cuando la piel adya-cente es de mala calidad, adherente cicatri-zal o hay un injerto antiguo.

Tras el corte cutáneo con bisturí, se dise-can los bordes con tijera Metzenbaum y seamplía el bolsillo con disectores romos dediferentes arcos y longitudes. El bolsillosiempre debe ser más amplio que el tamañodel expansor, se asegura la hemostasia y secolocan gasas grandes húmedas en su inte-rior. Luego de unos minutos se retiran lasgasas y se procede a implantar el expansorcon ayuda de una pinza Foerster (algunosexpansores como el de pantorrilla tienen unbolsillo para facilitar su colocación) dejandoafuera la válvula de llenado. Se cierra elcelular subcutáneo con nailon monofila-mento 4-0, se sutura la piel con nailonmonofilamento 5-0 y se inicia el llenado consolución fisiológica y jeringas de 60 mL,jeringas de autorellenado o bombas de lle-nado.

El despegamiento puede ser submuscular(frente, mamas, cuello y espalda) o subapo-neurótico (miembros).

La expansión puede ser:

• Expansión metódica (lenta): 10 a 20% dellenado en el momento de la cirugía y unllenado semanal hasta alcanzar el tamañodeseado. El período a expandir es de los2 a los 6 meses. El expansor utilizado tie-ne una válvula autosellable de silicona que,colocada subcutáneamente a cierta distan-cia del expansor, permite su llenado conagujas hipodérmicas desde el exterior.

• Expansión rápida: se llena el expansor enel acto quirúrgico a su máximo volumen yse lo deja actuar 20 minutos. Se lo vacíay se procede al implante de la prótesis de-finitiva.



• Expansión con válvula incorporada: elexpansor está protegido con una láminametálica que lo aísla de la válvula y evitasu punción. Conseguida la expansión ade-cuada, se lo sustituye por la prótesis defi-nitiva o se lo retira para emplear los teji-dos expandidos.

• Expansor de Becker: en las reconstruccio-nes mamarias sirve como prótesis definiti-va, relegando el segundo tiempo quirúrgi-

co a la simple extracción de la válvula,que se lleva a cabo con anestesia local.Este expansor tiene un doble contenido ydos cavidades concéntricas: en la externahay un gel de silicona y en la interna,solución fisiológica. Esta cavidad se hallaconectada a una válvula por un pequeñotubo que, al ser retirado, permite que secierre otra válvula que lleva incorporadoel expansor.


AURICULOPLASTIA

CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

El pabellón auricular está situado en la re-gión lateral de la cabeza, por detrás de laarticulación temporomandibular y por de-lante de la apófisis mastoides. Su porciónanterior y el tercio medio están unidos a lacabeza, siendo las porciones restantes gene-ralmente libres (fig. 10-14).

Orejas en asa

La oreja en asa o prominente es básica-mente el alejamiento de la oreja de la cabe-za. Esto puede ser producido por el aumen-to del ángulo cefaloconchal o por el mayortamaño de la concha auricular. Esta defor-midad se acentúa más cuando falta el ante-hélix, lo que determina que el borde auricu-lar se proyecte aún más hacia fuera.


(Caja para orejas en asa, orejas en abduc-ción y microtia).

• 1 Pote para antiséptico.• 1 Pote para solución anestésica.• 1 Pinza porta hisopo.• 1 Mango de bisturí N° 3.• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Tijera Metzenbaum delicada.• 2 Tijeras Mayo: recta y curva.• 4 Pinzas Halsted rectas.• 4 Pinzas Halsted curvas.• 2 Pinzas Kocher rectas cortas. • 2 Ganchos simples.• 1 Portaagujas delicado.• 2 Espátulas de Freer.• 1 Rascador de cartílago Dingman.

Materiales

• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-frina.

• 1 Jeringa de 10 mL.

Fig. 10-14. Esquema del pabellón auricular nor-mal. 1. Hélix. 2. Raíz del hélix. 3. Trago. 4. Antitra-go. 5. Cisura intertrágica. 6. Lóbulo. 7. Antehélix.8. Rama inferior del antehélix. 9. Rama superiordel antehélix. 10. Fosa triangular. 11. Porción su-perior de la concha. 12. Porción inferior de laconcha. 13. Surco del hélix.


• 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8.• Solución fisiológica.• Azul de metileno.• Hoja de bisturí No 15.• Electrocauterio.• Apósitos. • Venda camiseta.

Suturas




Anestesia: general en niños y neurolep-toanalgesia más infiltración local en adultos.

Posición del paciente: decúbito dorsalcon la cabeza lavada con antelación al actooperatorio y el cabello sujeto con tela adhe-siva o similar.

Preparación del campo quirúrgico:se realiza antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: se coloca 1 cam-po de Gillies, 2 campos grandes podálicos y2 campos chicos de refuerzo a los costadosde la cabeza.

Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhi-drato de lidocaína al 2% con epinefrina y enla cara anterior se marca el área del cartílagoque se ha de extirpar con agujas 50/8 carga-das con azul de metileno (fig. 10-15A). Lue-go, se lleva la oreja hacia adelante y en lacara posterointerna se marca la piel que sedesea resecar (fig. 10-15B). La piel se incideprofundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15desde la extremidad superior hasta el lóbuloauricular (fig. 10-15C). El cartílago se seccio-na con bisturí en todo su espesor y, traslevantar el borde con pinza Adson Brown, sediseca por detrás de él haciendo avanzar latijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar elborde del antehélix y formar un bolsillohasta la marcación de azul de metileno. Al-gunos cirujanos efectúan este despegamien-to con espátula de Freer (fig. 10-15D); elplano es prácticamente exangüe.

Finalizada la resección del cartílago, seasegura la hemostasia con electrocauterio yse procede a la fijación de la oreja con pun-tos por transfixión de nailon monofilamento

3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculode 24 mm. Los puntos se introducen por elborde remanente de la concha en su cara an-terior, se clavan profundamente en el troncodel músculo auricular posterior, se reintrodu-cen a través de la piel hasta alcanzar la caraanterior y se dejan reparados (fig. 10-15E);tres puntos son suficientes.

La oreja se lleva fácilmente hacia atrás yse sutura el surco retroauricular con nailonmonofilamento 5-0 con aguja reverso cortan-te 3/8 de círculo de 16 mm, empleando su-tura intradérmica o surget. Luego se anudanlos puntos reparados por delante sobre uncapitón de gasa o esponja de poliuretano quesirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Secoloca gasa y apósitos sin ejercer presión yse venda.

Orejas en abducción

Las orejas en abducción o en abanico sonla deformidad congénita más frecuente delos pabellones auriculares. Se debe corregirel tercio superior de la oreja.


La anestesia, la posición del paciente, lapreparación del campo quirúrgico y la coloca-ción de campos es igual a la técnica anterior.

Una pequeña incisión de 0,5 cm practica-da en la cara posteromedial de la oreja,paralela al surco retroauricular y junto alpliegue intertragohelicoidal, permite intro-ducir una espátula de Freer o un rascador decartílago Dingman que se utiliza para labrarun túnel en la superficie lateral del cartílagoauricular a lo largo del antehélix (fig. 10-16).Se abrirá un segundo túnel en la línea mar-cada en la concha si se considera necesariasu corrección. Si existe protrusión del anti-trago o del lóbulo se puede prolongar eltúnel hasta la base del trago. El raspado seadapta de manera progresiva al grado deadelgazamiento y a la disminución de laresistencia del cartílago a incurvarse.

Terminada la corrección, se sutura laincisión con dos puntos de nailon monofi-lamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8

de círculo de 16 mm y se procede a lainmovilización de la oreja mediante puntosacolchonados de nailon monofilamento 3-0con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de



24 mm. Se colocan apósitos y venda cami-seta sin ejercer compresión.

Microtia - Agenesia auricular

La microtia es una deformidad que sepuede manifestar aislada o asociada conotras malformaciones. Consiste en atresiadel conducto auditivo externo con un restocartilaginoso hipoplásico.

Instrumental y materiales específicos

• Hoja de celuloide.• Catéter K-30.• Fuelle para drenaje.• Nitrofurazona.

Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con:

• Mango de bisturí No 3 y 4.• Hojas de bisturí No 15 y 20.• Buril curvo.• Gubia.• Pinza disección corta.• Pinza Halsted recta.• Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-

so cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Técnica quirúrgica de Brent

En una hoja de celuloide se prepara unmolde dibujado del pabellón contralateral,se recorta y esteriliza.


Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. B. Marcación dela piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago conespátula de Freer. E. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. F. Puntos anudados por delan-te sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano.


Anestesia: general.Posición del paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se efectúa antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: se despliega 1campo de Gillies, 2 campos grandes latera-les toracoabdominales, 2 campos grandespodálicos y 1 campo grande entre la cabezay la incisión costal.

Desarrollo:1. Injerto de cartílago costal: a través de una

incisión oblicua, de aproximadamente 8 a10 cm y paralela al reborde costal, selogra el acceso a los cartílagos costales6°, 7° y 8° (fig. 10-17). Es necesario sec-cionar los músculos recto anterior y obli-cuo mayor y exponer la rejilla costal car-tilaginosa respetando su pericondrio. Conla ayuda del molde se extirpa parte del 6o

y 7o cartílagos costales para el moldebásico, parte del 8o cartílago para el talla-do del hélix y una cuña semilunar paraaumentar la profundidad de la concha siel caso lo requiere (fig. 10-18).Se deben evitar maniobras bruscas parano causar desgarros pleurales. En estetiempo se utilizan tijeras de punta roma.La toma del injerto se envuelve en com-presas de gasas húmedas con soluciónfisiológica y se coloca en un recipienteestéril.

Se comprueba la integridad pleural irri-gando la herida con solución fisiológica yse solicita presión positiva al anestesiólo-go. Si hay escape se introducirá un caté-ter K-30 a través del desgarro pleural. Seprocede a efectuar hemostasia cuidadosay se practica el cierre por planos. Al fina-


Fig. 10-16. Orejas en abducción. Labrado deltúnel e introducción de un rascador de cartílagopara adelgazar el antehélix.

Fig. 10-17. Microtia. Abordajepara obtener injerto de cartíla-go costal.


lizar la síntesis se retira el catéter y se rea-liza la curación plana de la herida. No sedeja drenaje.

2. Tallado del cartílago: mientras el ayudan-te cierra la herida torácica, el cirujanotalla el pabellón sobre una mesa auxiliarcubierta con un campo impermeable es-téril.Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojasNo 15 y 20, respectivamente, y un burilcurvo para tallar madera o una gubia. Seextirpan los restos de tejido muscularadherido y se procede a tallar el 8o cartí-lago adelgazándolo. Hay que evitar quese fracture o se produzcan angulacionesal doblarlo. Se debe preservar el pericon-drio sobre una de sus caras y se debedoblar el cartílago con frecuencia paracomprobar si su flexibilidad permite man-tener un contorno en espiral, que puedaser estabilizado mediante una sutura denailon monofilamento 4-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.Posteriormente, se talla el bloque básicosobre el 6o y 7o cartílagos costales utili-

zando el molde del celuloide. En el con-torno del bloque se talla un escalón sobreel que se sutura el hélix. Se sigue tallan-do el armazón de acuerdo con la piel dis-ponible para cubrirlo (fig. 10-18).

3. Colocación del injerto: después de descu-brir el campo quirúrgico sobre la regiónauricular y desplegar dos campos chicoslaterales de refuerzo en la cabeza, se di-bujan los puntos de referencia con ayudadel molde de celuloide. Se incide por de-lante del vestigio cartilaginoso y se pro-cede a la elaboración de un bolsillo cutá-neo mediante disección por debajo delplexo subdérmico. Se debe evitar el usode adrenalina o clorhidrato de lidocaínacon epinefrina para poder ver la perfu-sión cutánea.Se retira cuidadosamente el remanentecartilaginoso sin llegar a perforar la piel.Se introduce el armazón a través de laincisión y se coloca en la posición ade-cuada (fig. 10-19). Se observa la colo-ración de la piel para no provocar is-quemia.


Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura delhélix sobre el molde básico. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha.


Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30y fuelle para drenaje) y se cierra la inci-sión con puntos separados de nailonmonofilamento 5-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocangarbanzos de algodón, gasa o esponjacon nitrofurazona estéril entre los surcosy se cubre con gasa abundante y venda-je no compresivo.

4. Transposición del lóbulo en segundo tiem-po (a los 3 meses): se realiza un colgajosubcutáneo que se sutura con nailonmonofilamento 6-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 10-20).

5. Reconstrucción del trago (al 3er mes delanterior): de la concha contralateral seobtiene un injerto condrocutáneo y uninjerto de piel retroauricular. En la orejareconstruida se diseña una incisión en “J” yse levanta la piel para crear un bolsillo querecibirá el injerto condrocutáneo. Despuésde practicar hemostasia, se tapiza el sue-lo de la concha con el injerto de piel quese sutura con nailon monofilamento 5-0 o6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturasanudadas sobre una torunda de algodónempapado en ungüento antibiótico. Se co-locan vendajes no compresivos.


Fig. 10-19. Microtia. Colocación del injerto. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. In-cisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.

Fig. 10-20. Microtia. Transposición del lóbulo. A. Incisión. B. Disección. C. Sutura del lóbulo al pabe-llón reconstruido.

C


6. Reconstrucción del surco retroauricular(al 3er mes del anterior): se efectúa unlevantamiento cuidadoso del pabellón re-construido a través de una incisión mar-ginal. Se diseca la piel de la región mas-toidea y del cuero cabelludo para realizarla sutura, de modo que no quede unazona injertada y visible sobre el área mas-toidea situada detrás del pabellón. Se uti-liza piel inguinal de espesor total, la cualse fija con suturas de nailon monofilamen-to 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em-

papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Ven-daje no compresivo.

Microtia bilateral

Cuando hay compromiso bilateral, eltamaño de los pabellones se determinasegún la cantidad de piel disponible y laforma se podrá calcar de un patrón normal.Los pasos a seguir son iguales a los descri-tos; la diferencia radica en que se trata unpabellón por vez cada tres meses.


Fig. 10-21. Microtia. Reconstrucción del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condro-cutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.

Fig. 10-22. Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular. A. Incisión marginal con bisturí paradisecar la piel de la mastoides. B. Colocación de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona.


ANATOMÍA

La nariz, órgano con forma triangular,situado en el centro del tercio medio de lacara, está soportada por un esqueleto osteo-cartilaginoso. Comprende de superficie aprofundidad la piel que la recubre, el tejidocelular subcutáneo, los músculos, el peri-condrio y el periostio, y en su parte másprofunda la mucosa que tapiza las cavidadesnasales.

En el aspecto externo se observa elpuente nasal que corresponde a la glabela,el dorso constituido por huesos y cartílagos,el área localizada por encima de la punta(supra tip), la punta nasal, la columela, elángulo nasolabial, el surco nasogeniano, lasalas nasales y las narinas (fig. 10-23).

El esqueleto óseo está formado por loshuesos propios (que constituyen el dorsoóseo), las ramas montantes o ascendentesdel maxilar superior, la escotadura nasal delmaxilar, los huesos unguis y, por último, laespina nasal anterior compuesta por la arti-culación anterior de las apófisis palatinas delmaxilar (fig. 10-24).

El esqueleto cartilaginoso está integra-do por los cartílagos triangulares, alares,cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24).

Los cartílagos laterales superiores o trian-gulares que, unidos al tabique en su líneamedia, forman el dorso cartilaginoso.

Los cartílagos laterales inferiores o alarestienen el pilar medial que compone la colu-mela, las rodillas que marcan la punta nasal,

el pilar intermedio y el pilar lateral que otor-ga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25).Hay cartílagos pequeños anexados a estosque se llaman sesamoideos.

El tabique nasal es una estructura verticaly medial, que divide la nariz en dos com-partimientos. Está formado por la láminaperpendicular del etmoides, el vómer, lacresta nasal del maxilar superior y del huesopalatino, y el tabique nasal o cartílago cua-drangular.

El aspecto interior de la nariz es intere-sante desde el punto de vista quirúrgico-fun-cional. Por encima y por dentro del borde dela narina se encuentra la zona del vestíbulo.Hacia la parte externa se hallan los cornetes,de los cuales el inferior (hueso en sí) puedeobstaculizar o facilitar el paso del aire, y elcornete medio, que forma parte del huesoetmoides, puede influir en el componentefuncional del sistema.

FISIOLOGÍA

• La nariz es la primera vía aérea de con-ducción del aire.

• Funciona como un control de retroalimen-tación negativa mecánica para el acondi-cionamiento del aire, que es necesario pa-ra la ventilación alveolopulmonar.

• Es un mecanismo para calentar el aire ins-pirado y controlar la temperatura corporal.

• Humidifica el aire inspirado.• Filtra el aire eliminando el polvo y los mi-

croorganismos.


CIRUGÍA DE LA NARIZ

Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.


• Ofrece resistencia a la invasión de la narizy los senos paranasales por microorganis-mos patógenos y alérgenos en suspensiónen el aire.

RINOFIMA

Es la hipertrofia de la piel con inflama-ción crónica y aumento de los tejidos vascu-lares con múltiples telangiectasias y comedo-

nes, que proporciona una punta nasal acen-tuada, deforme y de color roja o violácea.

En algunos casos se puede malignizar.Los tumores más frecuentes son el carcino-ma basocelular, el espinocelular y el angio-sarcoma.

Tratamientos quirúrgicos

• Resección de segmentos de piel total: hastael esqueleto osteocartilaginoso. En ciertoscasos se puede practicar sutura directa,pero existe el riesgo de que se dejen teji-dos enfermos sin extirpar.

• Decorticación: se puede emplear la resec-ción tangencial con bisturí (shaving), perohay menor control de la hemostasia. Elempleo del electrocauterio permite unmejor control de la hemorragia.

• Dermoabrasión: puede ser usada para elpulimento después de la remoción conelectrocauterio a fin de preparar el áreaque será injertada, o cuando se piensa enproceder a la reepitelización.

• Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos

resultados.

RINOPLASTIA

En la rinoplastia se deben considerar trescriterios:

• Respetar las múltiples funciones de la na-riz.


Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.

Fig. 10-25. Cartílagos alares, distribución segúnSheen.


• Causar el mínimo traumatismo en los teji-dos.

• Conseguir un buen resultado estético(figs. 10-26 y 10-27).

Instrumental y materiales (figs. 10-28 a 10-31)

• 1 Pote para antiséptico.• 1 Pote para solución anestésica. • 1 Pote para solución fisiológica.• 1 Pinza porta hisopo.• 3 Pinzas Backhaus.• 1 Mango de bisturí No 3.• 1 Pinza Halsted mosquito recta con

dientes.

• 1 Pinza Kocher recta corta.• 1 Pinza Crile recta.• 1 Pinza Gruenwald (bayoneta).• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Pinza Adson Graefe.• 1 Portaagujas delicado.• 1 Gancho de Gillies.• 1 Gancho de Cottle.• 1 Gancho doble abotonado de Fomon.• 1 Gancho de Converse.• 1 Gancho de Kilner.• 1 Gancho de Millard.• 1 Tijera de Fomon.• 1 Tijera de Ragnell.• 1 Tijera de Aufricht.• 1 Tijera de Stevens.


Fig. 10-26. Preoperatorio yposoperatorio de rinoplastiacombinada con mentoplastia.(Con autorización de MarceloFernando Robles.)

Fig. 10-27. Preoperatorio yposoperatorio de rinoplas-tia combinada con mento-plastia. (Con autorizaciónde Marcelo Fernando Ro-bles.)


• 1 Tijera de Cottle.• 1 Bisturí de Ballenger.• 1 Osteótomo de Cinelli.• 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli

No 12.• 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli

No 14.• 1 Osteótomo de Fomon con guía.• 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm.• 1 Cincel de McIndoe.

• 1 Legra de Converse.• 1 Legra de Joseph - Masing.• 1 Elevador para tabique de Masing.• 1 Elevador para tabique de Cottle.• 1 Elevador para fracturas de Converse. • 1 Elevador para fracturas de Boies. • 1 Espéculo nasal de Cottle o Killian.• 1 Separador nasal de Aufricht.• 1 Esperne.• 1 Raspa nasal curva hacia atrás.


Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho deKilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald.8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi represen-tante de Medicom.)

Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon.4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha.(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)


• 1 Raspa nasal de Fomon.• 1 Raspa nasal recta de Cottle.• 1 Raspa nasal recta de Maltz.• 2 Sierras de Joseph.• 1 Martillo.• 1 Pinza para enderezar tabique de

Walsham.

• 1 Calibre.• 1 Cánula de aspiración delicada.

Materiales



Fig. 10-30. Instrumental derinoplastia. 1. Raspa de Cottle.2. Raspa de Fomon. 3. Raspacurva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cin-cel. 6. Osteótomo. 7. Osteó-tomo de Cinelli. 8. Cincel deBuckley. 9. Osteótomo de Fo-mon. 10. Cincel de McIndoe.11. Martillo de Cottle. (Conautorización de Eugenio Lom-bardozzi representante de Me-dicom.)

Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espéculo de Cottle. 2. Legra de Joseph-Masing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle.6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bisturí de Ballenger recto. 8. Bisturí de Ballenger en bayoneta.9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi repre-sentante de Medicom.)


• Ampolla de adrenalina.• Solución fisiológica. • Hoja de bisturí No 15.• Jeringa de 10 mL. • Agujas 15/5 y 50/8.• Tela adhesiva o de papel.• Esponja de poliuretano.• Yeso.• Tapones de nitrofurazona ungüento o

vaselinados.

Suturas y aguja


• Catgut simple 3-0.• Aguja recta lanceolada.


Anestesia: la cirugía se puede realizar conanestesia general o neuroleptoanalgesia. Enlos dos casos se infiltra la nariz con clorhi-drato de lidocaína al 2% con epinefrina paralograr una buena vasoconstricción de los te-jidos. Puede ser infiltrada previa o despuésde la colocación de campos.

Posición del paciente: decúbito dorsalen un ángulo de 30°.

Preparación del campo operatorio:se efectúa antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: se despliega 1campo de Gillies, 2 campos chicos de re-fuerzo y 1 campo grande podálico.

Desarrollo: la primera maniobra consis-te en colocar un separador de Esperne, quetoma la punta de la narina, e introducir den-tro de la fosa nasal un tapón de gasa o deesponja de poliuretano para que absorba lasangre en el transcurso de la cirugía.

Se inciden la mucosa y el cartílago alar enforma transcartilaginosa con bisturí No 3 conhoja No 15. Se practica la misma incisión enel lado contralateral y por delante de la co-lumela y, luego, se traza una incisión trans-fixiante.

A continuación se detallan los pasos aseguir, comunes a cualquier técnica de rino-plastia:

• Liberación del tabique, disecando mucope-ricondrio y mucoperiostio en la zona dondese va a efectuar la reconstrucción del dorso.

• Liberación de la cubierta del dorso osteo-cartilaginoso.

• Reconstrucción de la punta.

Variantes técnicas: existen diferentesvariantes técnicas de cirugía estética de lanariz. Seguidamente se describen tres pro-cedimientos habituales (vía extramucosa,rinoplastia abierta y septoplastia).

1. Vía extramucosa

Una vez identificado el borde caudal delcartílago cuadrangular septal, se inicia el des-pegamiento de la mucosa por debajo delpericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell.El procedimiento se continúa en direcciónascendente hacia la raíz nasal. Al llegar alhueso septal el plano es subperióstico; lamaniobra se completa efectuando un girohacia fuera. Se repite la misma acción en ellado contralateral. Al respetar la mucosa secrea un espacio tunelizado donde el tabiqueaparece liberado de su mucosa en una franjade su superficie, que corresponde a la canti-dad de cartílago que se va a extirpar.

Se practica la disección de la cubierta deldorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cott-le). La zona del dorso óseo se diseca en blo-que mediante un levantamiento subperiósti-co con legra de Joseph.

La resección del dorso nasal comienzacon la colocación de una tijera acodada(Cottle) sobre el tejido que se pretende re-mover. Se lleva a cabo la extirpación en blo-que del tabique y los cartílagos lateralessuperiores. Luego se eliminan las gibas conraspas o tijera de dorso y si la giba es gran-de se emplea escoplo.

Para el tratamiento de la punta se tomanlos cartílagos alares con pinza Halsted, se loslibera de la mucosa y se resecan con tijerade Fomon. En algunos casos, para mejorarla proyección de la punta se colocan in-jertos.

El ángulo nasofrontal se puede tratar tan-to con raspa angulada como con escoplo se-gún necesidad.

El ángulo nasolabial se reconstruye me-diante remoción del tabique en triángulo,con base superior.

A continuación, se regulariza todo el dor-so con raspas y se procede a la osteotomía,que puede ser externa por medio de esco-



plos muy finos N° 2 o 3, previa incisión enel ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 yhoja No 15, o interna por medio de escoploscon guía para conseguir que la apófisis as-cendente del maxilar alcance el punto desea-do y cerrar el techo abierto creado al realizarla resección del dorso osteocartilaginoso.Cuando la pirámide nasal es muy grande ylos huesos son duros es preciso efectuar unaosteotomía medial con un escoplo laminar oun osteótomo.

Algunos cirujanos emplean aspiraciónpara eliminar las partículas de cartílago yhueso.

Al terminar la cirugía se controla la cavi-dad para ver si quedaron fragmentos y seaplica un punto de catgut simple 3-0 conaguja recta lanceolada, pasándolo de mane-ra que se lleven las estructuras a su sitioanatómico. También se puede usar nailonmonofilamento 5-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm.

Se procede a la inmovilización de la na-riz mediante aplicación de telas adhesivas ode papel, yeso y tapones de nitrofurazonaungüento o vaselinados. Luego, se colocauna gasa en el frente de las narinas paraque absorba la pérdida de sangre posope-ratoria.

2. Rinoplastia abierta

La técnica de rinoplastia abierta está indi-cada en los siguientes casos:• Falta de proyección de la punta nasal.• Nariz o punta torcida.• Gran asimetría de la punta nasal.• Nariz asociada con labio leporino.• Rinoplastia secundaria.


Se traza una incisión en la parte másestrecha de la columela, en forma de V, y seune con las incisiones bilaterales marginalesa lo largo de los márgenes inferiores del car-tílago del pilar lateral y del pilar medial.

La elevación de la cubierta cutánea serealiza disecando la piel del cartílago delpilar medial con tijeras pequeñas (Fomon,Ragnell). Una vez que la disección llega alos huesos nasales, se continúa en el perios-tio y se separa éste del hueso nasal hastaque se alcance la glabela. Se utiliza un gan-

cho doble o un separador de Esperne paraexponer la anatomía.

Si es necesario una septoplastia se efec-tuará una incisión a través del dorso de lanariz para separar los cartílagos superioreslaterales del tabique nasal de manera sub-mucosa, o mediante una incisión hemicolu-melar.

Una vez que se eleva la piel con un gan-cho doble o Esperne, se visualiza el dorsode la nariz desde el ángulo del tabique has-ta el ángulo nasofrontal. La reducción delcartílago dorsal se puede efectuar con bis-turí y el exceso del hueso se reseca con unaraspa.

En esta técnica se emplea aspiración paraeliminar las partículas de cartílago y hueso.

El tratamiento de la punta se realiza pormedio de la extirpación cefálica de los car-tílagos laterales inferiores, con lo cual sereduce la punta y se la eleva.

Si la nariz presenta tendencia de rotaciónde la punta hacia abajo, es necesario suturarlos cartílagos inferiores al tabique nasal connailon monofilamento 5-0 con aguja reversocortante 3/8 de círculo de 16 mm. Otramanera consiste en colocar injertos en untúnel abierto entre los cartílagos del pilarmedial y fijarlos a este nivel con un puntoacolchonado con esponja de poliuretano.En caso de rinoplastia secundaria con tabi-que resecado se puede emplear injerto delpabellón auricular.

Si la punta es bífida se efectúan las osteo-tomías laterales a fin de reducir el ancho dela nariz, antes del tratamiento de la punta,para que no corran peligro los injertos yluego se la fija con nailon monofilamento5-0.

Por último, se cierran las incisiones bila-terales marginales con puntos de nailonmonofilamento 5-0 o 6-0. Se efectúa la in-movilización como en la vía extramucosa.

3. Septoplastia

Se entiende por septoplastia a toda inter-vención quirúrgica de movilización, mode-lado y redimensionamiento del cartílagocuadrangular. La acción sobre el cartílagodel tabique se debe completar con la remo-ción o dislocación de la porción desviadadel tabique óseo. El tabique se debe fijar enuna nueva y adecuada posición.




Existen tres tiempos de corrección:

1. Incisión y decolamiento mucoso del ladoconvexo: incisión de un solo corte hastael cartílago, por delante de la convexi-dad, extendiéndose desde el dorso hastala profundidad del piso nasal. Con laparte cortante de la espátula de Cottle oel decolador se repasa toda la incisión,separando la mucosa y el pericondrio delcartílago en busca del plano de clivaje.Una vez encontrado se termina el deco-lamiento con la parte roma del decolador.

2. Incisión del cartílago y decolamiento dellado cóncavo: se deja un marco anteriorde tabique y se realiza una incisión en bi-

sel para facilitar el decolamiento de lamucosa de la parte cóncava. Se reempla-za el bisturí por la espátula o el decolador.

3. Resección cartilaginosa: luego de colocarel espéculo de Killian y exteriorizar elcartílago, se procede a la resección, laque se puede efectuar con diversos ins-trumentos, aunque el más frecuente es elbisturí de Ballenger. La resección debeser cuidadosa para conservar un buenmarco anterior y dorsal y de esta formaevitar el hundimiento nasal.Finalizada la extirpación se deben aspirarcuidadosamente los coágulos y adosarambos colgajos mucosos con taponesnasales de nitrofurazona o plancha de sili-cona blanda. Luego se procede a la inmo-vilización como en la vía extramucosa.


CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES

• Blefarocalasia: se caracteriza por atoníay relajación de la piel del párpado, la cualllega a ser extremadamente delgada, arru-gada y cuelga como una cortina sobre losojos. Esta anomalía puede terminar en unadisfunción visual.

• Dermocalasia o ptosis adiposa: afectaprimariamente el párpado superior. Lasbandas de fascia que conectan la piel conel músculo orbicular y el borde orbitariose relajan, permitiendo que la piel laxa ygruesa cuelgue sobre el ojo como una bol-sa fláccida.

• Hipertrofia del músculo orbicular: ladeformidad aparece con un abultamientohorizontal inmediatamente debajo del mar-gen del párpado inferior, diferente delabultamiento provocado por la protrusiónde grasa orbital, que sucede en la parteinferior del párpado.

• Protrusión (hernia) de grasa intraor-bital: es resultado de la protrusión de gra-sa orbital contra un débil tabique tarsoor-bital y el músculo orbicular.

• Cobertura del párpado superior debi-do a ptosis de las cejas: es una anoma-lía de la ceja y no del párpado.

• Bolsas blefarogeneanas: representanbolsas secundarias bajo los párpados de-bido a la relajación general y el descensode los tejidos en la cara envejecida.


• 1 Pote para antisepsia.• 1 Pote para solución fisiológica.• 1 Pote para solución anestésica.• 1 Pinza porta hisopo.• 3 Pinzas Backhaus.• 1 Mango de bisturí No 3.• 2 Pinzas Adson Brown.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 2 Tijeras delicadas: recta y curva.• 1 Tijera Mayo curva.• 1 Tijera Metzenbaum delicada.• 2 Portaagujas delicados.• 1 Pinza Halsted recta.• 1 Pinza Halsted curva.• 1 Pinza marcadora para párpados.• 1 Gancho de Cottle.• 2 Ganchos de Gillies.• 1 Calibre.

Materiales


BLEFAROPLASTIA


• Solución fisiológica.• Jeringa de 10 mL.• Aguja 16/5.• Hoja de bisturí No 15.• Gasas piramidales.• Hisopitos.• Electrocauterio.

Suturas

• Nailon monofilamento 6-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm(blefaroplastia).

• Nailon monofilamento 4-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm(blefaroplastia transconjuntival).


Anestesia: neuroleptoanalgesia más in-filtración local.

Posición del paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo operatorio: se

realiza antisepsia con yodopovidona solucióny se aplica una gota oftálmica anestésica.

Colocación de campos: se despliega1 campo de Gillies, 2 campos chicos latera-les cefálicos de refuerzo y 1 campo grandepodálico.

Desarrollo: las deformidades llamadasblefarocalasia y ptosis adiposa se tratanpor simple resección de la piel excesiva conbisturí No 3 y hoja N° 15, cuidadosa hemos-tasia con electrocauterio y cierre con nailonmonofilamento 6-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm.

La hipertrofia del músculo orbicularrequiere extirpación de un borde elípticohorizontal del músculo orbicular del párpa-do superior, de aproximadamente 3 mm deancho, de canto a canto y sutura con nailonmonofilamento 6-0.

Para la protrusión de grasa intraor-bital y las bolsas blefarogeneanas su-periores e inferiores se marca al pacien-te, primero, en posición sentado mientrasse le pide que cierre y abra los ojos paradelimitar bien la marcación y, luego, se rei-tera el procedimiento en decúbito dorsal.Se realiza la infiltración de ambos párpadoscon clorhidrato de lidocaína al 2% con epi-nefrina y se incide el párpado superior enforma elíptica con bisturí. Se diseca cuida-

dosamente la piel del músculo orbicular yse asegura la hemostasia con electrocau-terio.

Una presión digital suave sobre el ojo ce-rrado produce un abombamiento del músculoorbicular ayudando a que protruya la grasahacia fuera. Se secciona el músculo hori-zontalmente en la cúspide del abombamien-to, de lado a lado, preferentemente con tije-ra delicada curva o recta.

Se identifican dos compartimientos gra-sos en el párpado superior. Cada bolsa se li-bera con cuidado, se pinza con una Halstedcurva o recta sin dientes, se reseca con tijera,se coloca una gasa por debajo de la Halstedpara aislarla de la piel y se electrocoagulasuavemente sin dejar de ejercer presión so-bre el ojo cerrado. Concluido el tratamientode cada bolsa se cierra la incisión medianteuna sutura intradérmica o puntos interrumpi-dos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32).

A continuación, se reitera la técnica en elpárpado inferior, donde se localizan trescompartimientos grasos. La piel que quedasobre el nivel infraorbitario (excedente trasextraer las bolsas) se secciona y se procedeal cierre de manera similar (fig. 10-33).

Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores)

Previa marcación de la localización topo-gráfica de las bolsas adiposas del párpadoinferior, antisepsia y colocación de camposcorrespondiente, se realiza una pequeña in-filtración con clorhidrato de lidocaína al 2%con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el bor-de tarsal, para aplicar dos puntos tractoresde nailon monofilamento 4-0 con una sepa-ración de 8 mm.

Traccionando los puntos tractores haciacaudal se expone la conjuntiva, donde seinfiltra la zona del abordaje y las tres bolsasdel párpado inferior en forma selectiva. Seefectúa una incisión en el tercio medio con-juntival a 4 mm del fórnix. Se secciona lafascia capsupalpebral ampliando su apertu-ra con una tijera roma y se procede al trata-miento de la grasa orbitaria.

La exploración y extracción de las bolsasse desarrolla con protección del globo ocu-lar; para esto se desliza el párpado superiory, a su vez, se ejerce una leve presión paraque protruyan las bolsas adiposas. De esta




Fig. 10-32. Protrusión degrasa intraorbital y blefaro-plastia del párpado superior.A y B. Caso típico. C. Mar-cación. D. Incisión elípticay cuidadosa disección. E. Sec-ción horizontal del músculoorbicular. F. Protrusión de lagrasa orbitaria que se tomacon pinza Halsted. G. Pin-zamiento de una de las bol-sas de grasa y resección contijera. H. Electrocoagulacióndel remanente, aislando lapiel con una gasa. I y J. Cie-rre de la incisión con suturaintradérmica.



Fig. 10-33. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. A. Marcación. B. In-cisión. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el mús-culo orbicular. E. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisión.


manera y con los puntos tractores se toma elborde proximal de la incisión conjuntivalcon una pinza Adson Brown, se traccionahacia el cenit y se expone el plano de abor-daje a las bolsas adiposas. Completada la exé-resis como se describió en la técnica ante-rior, se asegura la hemostasia, se liberan lospuntos de tracción y no lleva sutura.

Corrección de ptosis de ceja

Se efectúa la marcación de la correcciónpara el levantamiento de cejas, antisepsia ypreparación del campo. Se infiltra con clor-hidrato de lidocaína al 2% con epinefrinadiluida en 50 mL de solución fisiológica.

Se procede a la incisión con bisturí dehoja No 15, realizando una resección elípti-ca sobre la ceja en forma de “ala de mari-posa sobre la frente” (fig. 10-34A). Se divul-sionan los colgajos con tijera Metzenbaumpara un mejor cierre, se controla cuidado-

samente la hemostasia y se inicia el cierresobre el borde superociliar con una suturaintradérmica de nailon monofilamento 4-0con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de20 mm.

En la actualidad se está implementandola elevación de cejas mediante la coloca-ción de un punto tractor. Para esto, se inci-de a la altura del borde posterociliar y a untravés de dedo por detrás de la línea deimplantación del cuero cabelludo con bistu-rí de hoja No 15. Se divulsiona con tijeraMetzenbaum delicada hasta la ceja, y conportaagujas delicado y nailon monofilamen-to 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círcu-lo de 13 mm se pasa el punto que atraviesael frontal, se ancla en el tercio externo de laceja (en el periostio superociliar) y retornapor los mismos planos invertidos para anu-darse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B).Cierre de la incisión con nailon monofila-mento 4-0.


Fig. 10-34. Corrección deptosis de ceja. A. Resecciónelíptica de la piel en formade ala de mariposa sobre lafrente. B. Elevación de laceja mediante un puntotractor.

RITIDOPLASTIA

En el envejecimiento la cara se encuentraante cambios como arrugas y flaccidez, quevan acompañadas por ptosis o asimetría delas cejas, alargamiento de los lóbulos auri-culares, hipomentonismo agravado o adipo-sidad submentoniana, alteraciones en la dis-tribución del tejido adiposo subcutáneo,alargamiento de la nariz con ptosis de lapunta e hipoplasia malar.

Clasificación de ritidoplastias

• Cara, variante I (VI). • Cuello.• Frontal o coronal.• SMAS.• Platisma.• Liposucción submentoniana o dermolipec-

tomía submentoniana.


• Bichat.• Prótesis de malares.• Prótesis de mentón.

Todas estas técnicas se pueden realizarsolas o en conjunto según la necesidad delpaciente.


• 1 Pote para antisepsia. • 1 Pote para solución anestésica.• 1 Pote para solución fisiológica.• 1 Pinza porta hisopo.• 6 Pinzas Backhaus.• 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.• 1 Tijera Metzenbaum.• 1 Tijera Mayo para lifting.• 1 Tijera de Stevens.• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.• 1 Pinza dientecillos.• 1 Pinza disección delicada (para he-

mostasia).• 2 Ganchos simples.• 2 Ganchos dobles.• 3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35A).• 2 Separadores de Senn.

• 1 Separador de Juri chico (fig. 10-35B).• 2 Separadores Farabeuf angostos.• 2 Separadores Farabeuf anchos.• 1 Legra de Joseph.• 1 Espátula.• 1 Compás.• 1 Regla.• 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting

(fig. 10-35C).• 2 Portaagujas delicados.• 2 Portaagujas cortos fuertes.• 5 Pinzas Kocher cortas rectas.• 1 Pinza Halsted recta.• 1 Pinza Halsted curva.• 1 Pinza Bertola.

Instrumental específico para colocar el implante protésico

• 1 Legra de Joseph o de Obwegeser.• 1 Decolador mediano.• 1 Cánula de aspiración (vía intraoral).

Materiales

• Solución fisiológica.• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-

frina.• Bicarbonato de sodio.


Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separadorde Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Conautorización de Marcelo Fernando Robles.)

A B

C


• Ampolla de adrenalina.• Jeringa de 10 mL.• Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.• Hojas de bisturí N° 15.• Hojas de bisturí N° 23 o 24.• Electrocauterio.• Gasas piramidales (si se combina lifting

con párpados).• Verde brillante o azul de metileno.• Palillos para marcar.• Garbancitos o esponjas de poliuretano

(para tapones de orejas).• Apósitos.• Venda camiseta.• Catéter K-30 (para drenaje).

Suturas





• Abrochadora para sutura mecánica.

Técnica quirúrgica - Cara, variante Iy cuello

Preparación del paciente: el cabellodebe ser lavado el día de la cirugía. Se rea-liza marcación preoperatoria, corte de cabe-llo del colgajo sobrante (según técnica aseguir) y fijación de éste con tela adhesiva ode papel, alrededor de la cabeza y detrás dela marcación (fig. 10-36).

Anestesia: puede ser general, caso en elcual se fija el tubo endotraqueal a los dien-tes con un hilo o neuroleptoanalgesia. Entodos los casos se efectúa infiltración localque ayuda a la vasoconstricción. La cara seinfiltra con una dilución de 40 mL de clor-hidrato de lidocaína al 2% con epinefrina,1/2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbo-nato de sodio y 150 mL de solución fisioló-gica. Si es una cirugía combinada con párpa-dos, éstos siempre se infiltran con lidocaínasin diluir.

Posición del paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se practica antisepsia de la cabeza conyodopovidona solución y se protegen los

párpados con alguna crema oftálmica lubri-cante.

Colocación de campos: se despliega 1campo de Gillies, 1 campo grande podálico y2 campos chicos a los costados de refuerzo.Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campode Gillies a la tela adhesiva y se refuerza contres puntos de nailon monofilamento 3-0.

Desarrollo: se colocan tapones de gasao de esponja de poliuretano en los oídos.

La incisión se inicia por detrás de la líneade implantación del cabello, encima de laoreja en el área temporal, siguiendo unadirección curvilínea; pasa por el borde deltrago y por debajo de él. Luego se dirigehacia abajo, a lo largo de la base del lóbulode la oreja y también posteriormente a nivelde la concha, por encima y paralela al plie-gue retroauricular. En ésta área la incisión,bien alta, describe un ángulo obtuso que sedirige hacia atrás, casi horizontalmente pordetrás de la línea de nacimiento del cuerocabelludo occipital (fig. 10-36).

Si el pelo es débil, escaso en las áreastemporales o con entradas en la línea deimplante se traza una incisión prepilosa.

La disección del colgajo se efectúa con tije-ra Metzenbaum roma o Mayo curva, en elplano graso a nivel de la cara y del cuello. Enla zona del cuero cabelludo el despegamien-to se lleva a cabo en un plano subcutáneo,por debajo de los folículos pilosos evitandolesionarlos. De este modo se continúa hasta elborde orbitario externo, mientras se traccionael colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En elárea preauricular el despegamiento se realizasobre la fascia de la región parotídea y delmúsculo masetero. En los hombres la disec-ción es un poco más profunda por los folícu-los pilosos de la cara. El desprendimiento seprosigue hacia la región geneana. En pacien-tes con adiposidad submentoniana hay queampliar la disección por debajo del mentónhasta que ambos colgajos se unan. Se prolon-ga según necesidad el despegamiento a lolargo del cuello, bajo la piel retroauricular ypor debajo del lóbulo de la oreja.

La lipectomía submentoniana se practicamediante cortes pequeños y sucesivos en eltejido adiposo.

Después del desprendimiento de la pielse expone el sistema músculo-aponeuróticosuperficial denominado SMAS. Se traza unaincisión en un plano horizontal por debajo



del cigomático y en sentido vertical junto alpabellón auricular, perpendicular a la inci-sión horizontal y formando un ángulo a 1 cmdel trago. Se continúa el despegamiento enforma de rombo en el borde del masetero ypróximo al borde de la bolsa adiposa deBichat. A nivel del ángulo mandibular sesecciona el colgajo dividiéndolo en dos por-ciones, superior e inferior. El exceso deSMAS se reseca ajustándolo al borde de loscolgajos y se realiza la plicatura con nailonmonofilamento 4-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. 10-37A).

Cuando existe diastasis del platisma seefectúa un amplio despegamiento suprapla-tismal, próximo a la línea media, y se llevaa cabo la plicatura del músculo con nailonmonofilamento 4-0.

Completado el despegamiento facial, setracciona la piel anterior al trago en direc-ción al tubérculo de Darwin y se marca ellímite de sección (punto A) con azul demetileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37B).Se incide hasta este punto con tijera Met-zenbaum (fig. 10-37C), se verifica la hemos-tasia con electrocauterio y se fija el colgajopreauricular (punto A) con uno o dos pun-tos de nailon 3-0. Luego se rota el colgajo decuero cabelludo, se marca la piel sobrante yse corta con bisturí (fig. 10-37D).

De manera similar se procede con el col-gajo cervical, cuya tracción se ejerce a lolargo de un vector paralelo a la línea de

unión del trago y el tubérculo de Darwin. Semarca el punto B con pinza de Pitanguy enel ángulo mastoideo (fig. 10-37E) y, tras inci-dir el colgajo, se fija el punto B al pliegueretroauricular y se reseca el excedente. Lospuntos A y B son los puntos de mayor trac-ción y las suturas más importantes.

Completado este tiempo se procede ademarcar el lóbulo de la oreja, para lo cualse marca la piel y se la extirpa ajustándola alborde la herida.

Finalizada la exéresis de la piel, se suturael colgajo del cuero cabelludo con puntosseparados de nailon monofilamento 3-0 conaguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mmo con abrochadora mecánica. La sutura pre-auricular se puede ejecutar en forma intra-dérmica con nailon monofilamento 5-0 ocon un surget de nailon monofilamento 6-0con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de16 mm. La sutura posauricular se confec-ciona con nailon monofilamento 5-0. Se dejaun catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspi-rativo (fig. 10-37F). Se colocan gasas en lasincisiones, apósitos a los costados, otro apó-sito en la zona occipital y, por último, vendacamiseta (fig. 10-38).

Técnica quirúrgica - Ritidoplastia frontal o coronal

Después de la preparación del pacientecon los métodos habituales (véase Técnica


Fig. 10-36. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. Preparación del paciente y marcación de la incisión.Obsérvese la amplitud de la disección.



Fig. 10-37. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. A. Plicatura del SMAS. B. Tracción de la piel anterioral trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza dePitanguy. C. Sección del colgajo hasta el punto A. D. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rota-ción del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. E. Tracción del colgajo cervical pos-terior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. F. Cirugía finalizada. Obsérvese la fijaciónde los puntos A y B, el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo.


anterior), se procede a la infiltración local alo largo de la línea coronal, los bordes orbi-tarios, la base, el dorso y la punta de lanariz.

La ritidoplastia frontal se efectúa a travésde una incisión coronal (fig. 10-39A), que seune con las incisiones temporales a un ladoy otro cuando se asocia la ritidoplastia cer-vicofacial (VI y cuello).

El despegamiento del colgajo se lleva acabo en un plano subgálico y se pasa alplano subperiostal, según el plano que sequiera tratar, hasta la línea superciliar. En laregión glabelar el plano de despegamientoes subcutáneo en dirección al dorso y lapunta de la nariz, lo que proporcionará unaelevación de ella por la propia tracción delcolgajo (fig. 10-39B).


Fig. 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara, variante I y cuello combinada con ble-faroplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)


Luego, se protegen los ojos y la cara conuna compresa de gasa y se evierte el colga-jo para visualizar directamente la aponeuro-sis muscular, donde en el área superciliar sepractican incisiones arqueadas transversales

y verticales que las cruzan con electrocaute-rio, y en el área del músculo frontal se rea-lizan cortes paralelos transversales y per-pendiculares a la dirección de sus fibras. Enforma simultánea se asegura la hemostasia.


Fig. 10-39. Ritidoplastia frontal. A. Incisión coronal.B. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorsoy la punta de la nariz. C. Tracción del colgajo y mar-cación del excedente comenzando por el puntocentral en la línea mediofrontal. D. Resección deltejido sobrante. E. Sutura de los colgajos de cuerocabelludo con puntos separados.


A continuación, se tracciona el colgajofrontal y con pinza de Pitanguy y azul demetileno se marca la cantidad de cuero ca-belludo que debe ser resecada, comenzandopor el punto central de la incisión sobre lalínea mediofrontal (fig. 10-39C). Se seccionahasta este punto con bisturí No 4 y se colo-ca un punto de nailon monofilamento 3-0con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de24 mm. Se obtienen dos colgajos que se trac-cionan en dirección anteroposterior, se com-pleta la marcación, se remueve el tejidosobrante y se inicia la sutura con puntos se-parados de nailon monofilamento 4-0 (fig.10-39D y E). Se deja un drenaje a cada ladodel colgajo (catéter K-30) y se efectúa unvendaje compresivo.

Prótesis mentonianas

La falta de desarrollo del perfil mentonia-no (microgenia o micrognatismo), con unaarticulación dentaria satisfactoria, se corrigemediante la colocación de una prótesis men-toniana. A veces se acompaña de rinoplastia.

El aumento del perfil mentoniano sepuede realizar por injerto o por inclusión deprótesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). Enhipodesarrollos pequeños se puede utilizarla giba nasal y en defectos de mayores pro-porciones injerto extraído del hueso ilíaco.El hueso esponjoso es el que mejor se inte-gra, pues tiene una mínima resorción. En lacirugía trabajan dos equipos, mientras unoretira el injerto del ilíaco, el otro ejecuta elabordaje intraoral de la mandíbula.

Técnica quirúrgica - Inclusión de prótesis

Anestesia: neuroleptoanalgesia más in-filtración local.

Posición del paciente: decúbito dorsal.El cirujano se ubicará en la cabecera.

Preparación del campo quirúrgico:se efectúa antisepsia con yodopovidona so-lución, previo enjuague bucal con antisépti-co odontológico (vía intraoral).

Colocación de campos: 1 campo deGillies y 1 campo grande podálico.

Desarrollo: las prótesis se pueden im-plantar por vía intraoral o submentoniana.

Vía intraoral: a través de una incisión enel surco gingivolabial se desprenden los teji-

dos del hueso por medio de una espátula,legra de Joseph o de Obwegeser, creandoun colgajo en el rafe medio que se utilizapara fijar la prótesis, la cual se introducesujetándola por una punta con una pinzaKocher recta. El extremo del colgajo se sutu-ra con nailon monofilamento 5-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Senecesita preparar aspiración.

Vía submentoniana: se realiza una inci-sión de 2 cm, debajo del borde mandibular,con bisturí No 3 con hoja No 15, se diseca yse puede colocar un injerto de giba nasal ode Silastic, con la misma técnica que en lavía intraoral. La incisión se sutura con nailonmonofilamento 6-0 (fig. 10-40).

Implante malar

Los implantes malares están indicados enpacientes con:

• Región malar insuficientemente desarro-llada.

• Compensación de una región submalarprominente.

• Prominencia excesiva de los ángulos man-dibulares.

El implante ideal es el de silicona semi-blanda (fig. 10-41). En algunos pacientes yespecialmente cuando existe asimetría esconveniente tallar las prótesis manualmen-te. Las prótesis están provistas de perfora-ciones que a los pocos días producen unafijación permanente por invasión de tejidoconjuntivo.

Vías de inserción

• Vía directa: está indicada cuando existencicatrices a nivel de la región malar, quedeben ser corregidas simultáneamente.

• Vía preauricular: está indicada cuando laprótesis es relativamente grande.

• Vía conjuntival y transpalpebral de blefa-roplastia: la vía conjuntival se utiliza paraprótesis muy pequeñas. Se prefiere la in-serción a través de la incisión de blefaro-plastia inferior pues permite una mejorexposición, hemostasia y colocación bajovisión directa por el uso de un retractor defibra óptica, sobre todo en implantes de ma-yor tamaño. Una vez realizada la incisión




Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesisde mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Im-plante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en“L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)


en el párpado, se separan las fibras del or-bicular por disección roma con tijera Met-zenbaum delicada. Se inciden unos mi-límetros de periostio por debajo del bordeorbitario y se levanta la región malar conuna legra de Joseph o de Obwegeser, a finde crear una cavidad subperióstica sufi-cientemente amplia para albergar la próte-sis, pero sin que sea excesiva para evitarsu migración.

• Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abor-daje es rápido y facilita la inserción de laprótesis. Después de liberar la piel facialhasta los pómulos, se diseca 1 cm de teji-do subcutáneo con tijera Metzenbaum anivel de la unión del cigomático con elmalar. A partir de aquí se levanta el pe-riostio para confeccionar el bolsillo y co-locar el implante.

• Vía oral: se emplea cuando está indicadoun aumento en la región malar comoparte de otras técnicas como mentoplastiao rinoplastia, pero sin ritidoplastia o ble-faroplastia.Se practica una incisión de 1 cm en la mu-cosa de la mejilla, a nivel del primer ca-nino. Se labra un túnel con tijera Metzen-baum entre el músculo cuadrado del labiosuperior y los músculos cigomáticos, hastallegar al borde anterior del malar. Se incideel periostio del malar y se crea el bolsillopara la prótesis con una legra de Obwe-geser. La incisión de la mucosa se cierracon material sintético absorbible multifila-mento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de15 mm.

Bichat

La escisión de la grasa bucal es un proce-dimiento rápido que permite definir unacara cuadrada.

La glándula de Bichat consiste en uncuerpo de prolongaciones temporal, pteri-goidea y bucal. El cuerpo descansa en elmaxilar entre el buccinador y el SMAS (pro-fundo con relación al conducto parotídeo),a lo largo del borde anterior del masetero.La prolongación bucal entra en la mejilla,por debajo del conducto parotídeo, a lolargo del borde anterior del masetero, super-poniéndose con el cuerpo del buccinador.La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

son los que determinan una apariencia deplenitud en la mejilla y la cara.

El abordaje utilizado es una incisión hori-zontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm.Una vez que se pasa la mucosa, se separanlas fibras del buccinador a través de un planode grasa superficial mediante disección romacon tijera Metzenbaum o Mayo, hasta queaparece la bola por la herida. Ésta se traccio-na con una pinza y se la reseca totalmente.Se emplea aspiración y no se sutura.

También se puede remover a través de laincisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN

En lesiones cutáneas como secuelas deacné, arrugas superficiales y ciertas manchascutáneas, la dermoabrasión constituye unasolución, aunque sea parcial. Se entiendepor dermoabrasión al procedimiento quími-co o quirúrgico que tiende a extraer la epi-dermis con el fin de alisar la piel o de borrarciertas pigmentaciones.

La dermoabrasión puede ser:

• Química: la exfoliación cutánea se llevaa cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tri-cloroacético, resorcinas, etc.) en distintosporcentajes. Se realiza en toda la cara,excepto en los ojos y la boca. Antes de laaplicación se limpiará la cara pudiéndoseusar acetona. La dermoabrasión se deberealizar 3 cm por debajo del borde man-dibular. Si la exfoliación es peribucal sedebe extender más allá del surco nasoge-neano.

• Quirúrgica: la dermoabrasión mecánicase puede practicar bajo anestesia generalo local.La infiltración local en la piel la endurece yfacilita la maniobra. Se puede efectuar conpapel de lija al agua No 180 o 240, o con fre-sas de diamante accionadas por motoreseléctricos. La piel se debe tensionar y unsangrado puntiforme indica que se ha lle-gado a la cima de las papilas dérmicas. Enla periferia la dermoabrasión debe ser mássuperficial y esfumarse. A continuación, secolocan compresas frías embebidas en so-lución fisiológica y adrenalina al 1:50.000.La zona se puede dejar cubierta o descu-bierta según preferencia del cirujano y seaplica sulfadiacina de plata.



El cirujano debe emplear máscara com-pleta en la cara por las partículas de piely sangre que se aerolizan y pueden serportadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puedecombinar exfoliación química con dermo-abrasión mecánica.


ABDOMINOPLASTIAS

En la actualidad se combina liposuccióncon abdominoplastias desgrasando el colga-jo superior y los laterales, con lo cual se dis-minuye la amplitud de la resección cutáneay de la cicatriz (fig. 10-42).

Clasificación

Plastias infraumbilicales

• Técnica elipsoidal.• Técnica trapezoidal.• Técnica en herradura de Elbaz.• Técnica en forma de hoja de árbol (se res-

peta la distancia ombligo-pubis).• Técnica en forma de labio (se respeta la

distancia ombligo-pubis).

Plastias suprainfraumbilicales

• Abdominoplastias convencionales con des-prendimiento y reimplantación umbilical.

• Abdominoplastias en bloque (colgajo endelantal).

Incisiones de abdominoplastias

• Verticales.• Transversales.• Mixtas: usan tanto la escisión vertical co-

mo la transversal.


(Para dermolipectomía, gluteoplastia, próte-sis en pantorrilla y cirugía mamaria.)

• 1 Pote para antiséptico.• 1 Bol para anestésico local.• 1 Bol mediano para solución fisiológica.• 2 Pinzas porta hisopo.• 6 Pinzas Backhaus.• 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.

• 1 Pinza disección mediana.• 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum.• 1 Tijera Mayo curva.• 2 Separadores Farabeuf angostos.• 2 Separadores Farabeuf anchos.• 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para

dermolipectomía).• 1 Pinza Foerster recta.• 1 Pinza Bertola.• 4 Pinzas Kocher rectas largas.• 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas.• 1 Pinza marcadora de Pitanguy.• 2 Portaagujas cortos.

Materiales


• Solución fisiológica.• Bicarbonato de sodio.• Adrenalina.• 2 Jeringas de 10 mL.• 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.• Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24.• Electrocauterio.• Azul de metileno o verde brillante.• 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía

y cirugía mamaria).• 2 Fuelles de aspiración continua (para der-

molipectomía y cirugía mamaria).• Apósitos.• Faja de cuerpo elastizada (sólo para der-

molipectomía).

Suturas específicas de dermolipectomía

• Lino 40.• Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círcu-

lo de 35 mm.• Nailon monofilamento 3-0 con aguja

reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.• Nailon monofilamento 4-0 con aguja re-

verso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

DERMOLIPECTOMÍA



Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical

Marcación del paciente: se lo marcaen posición vertical y se determina la líneamedia desde la apófisis xifoides hasta elpubis. Se dibujan las dos espinas ilíacasanterosuperiores y el pliegue inguinal

suprapúbico y se unen los puntos creandoasí una marcación elíptica. Las incisionesserán lo más pequeñas posibles, pero enabdómenes voluminosos hay que prolon-garlas para evitar las orejas de perro (fig.10-43).

Anestesia: general.Preparación del campo quirúrgico:

se realiza antisepsia con yodopovidona so-lución.

Posición del paciente: decúbito dorsal.


Fig. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdo-men y flancos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)


Luego de la extracción del colgajo se eleva-rá la mesa de operaciones en la zona cefáli-ca y podálica (posición en gatillo) para quelos bordes cierren sin tensión.

Colocación de campos: se despliegan2 campos grandes laterales, 2 campos gran-des podálicos, 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo.

Desarrollo: se traza la incisión con bis-turí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la líneasuprapubiana hasta el plano aponeurótico yse efectúa una cuidadosa hemostasia.

Se deja una pequeña porción de grasaen triángulo en el medio del pubis, porque eneste sitio descansará la piel supraumbilical(que generalmente es delgada) cuando sedescienda el colgajo superior. Una vez lle-gado al plano aponeurótico se prosigue ladisección con electrocauterio, digitoseccióno tijera Metzenbaum. El levantamiento deeste colgajo no ofrece dificultad, ya que alalcanzar los planos aponeurótico y grasoexiste un tejido laxo que permite y facilita ladisección.

Simultáneamente al despegamiento secontrola la hemostasia de los pequeñosvasos mediante electrocoagulación y las per-forantes se ligan con ligaduras de lino 40 yse dividen con tijera.

Cuando se alcanzó el ombligo, éste sesepara del colgajo haciendo una incisión enla piel, triangular o redonda circunscribién-dolo, con bisturí No 3 y hoja No 15. Se dise-ca la piel hasta la aponeurosis con tijeraMetzenbaum y se deja el ombligo fijo a laaponeurosis.

Libre el colgajo, se continúa la disecciónmedial hasta la apófisis xifoides y lateralmen-te hasta los rebordes costales (fig. 10-44A).

Asegurada la hemostasia con electrocau-terio, se corrigen los problemas que existenen el plano aponeurótico, sea diastasis de losrectos abdominales, eventraciones o hernias.Rara vez se abre la cavidad abdominal, sólose procede cuando coexisten hernias abdo-minales. La plicatura del plano aponeuróticose efectúa con puntos separados infraumbili-cales y supraumbilicales de polipropileno 1con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm(fig. 10-44B). Si existe gran distensión se rea-liza una plicatura en los flancos.

Hay casos de eventración en los que laaproximación de los bordes aponeuróticoses difícil o imposible y se debe recurrir a lautilización de una malla de polipropileno,que se fija a la pared con puntos separadosde polipropileno 1 para cubrir el defecto yayudar a la fibrosis.

Corregido el plano aponeurótico se ubicala paciente en posición de gatillo (fig. 10-45A)y se tracciona el colgajo con pinzas Kocherfuertes para seccionar con bisturí No 4 porlínea media hasta el punto superior de mar-cación (fig. 10-45B). El colgajo se sujeta a lalínea media suprapúbica con tres puntos denailon monofilamento 3-0 con aguja reversocortante de 24 mm. Luego se reseca el exce-so de piel y grasa, se localiza el ombligo enla línea media por palpación digital, se esti-ma su nuevo sitio, se traza una incisión enforma de triángulo o circular con bisturí No 3,se diseca con tijera hasta encontrarlo, se lo


Fig. 10-43. Abdominoplastiasuprainfraumbilical. Marca-ción.


tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a lapiel con puntos de nailon monofilamento 3-0.

A continuación se procede a la fijacióndel colgajo a los bordes inguinales y supra-púbico mediante varios puntos separadoscon igual sutura.

Se colocan por contraabertura dos tubosde drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiracióncontinua. Se termina de aproximar la piel consutura intradérmica de nailon monofilamento4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculode 20 mm o con surget de nailon monofila-mento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 decírculo de 16 mm y algunos puntos de refuer-zo de nailon monofilamento 5-0 (fig. 10-45C).

Se deja un garbanzo de gasa con nitrofu-razona dentro del ombligo y se cubre laherida con gasas chicas, apósitos y faja decuerpo elastizada.

DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS

La dermolipectomía de muslos o trocanté-rea se realiza en casos de flaccidez cutáneao por secuelas de liposucciones indebidas.


Véase dermolipectomía y se agregará:

• Sutura sintética absorbible multifilamentocalibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculode 25 mm.

Técnica quirúrgica - Reducciónsemicircular

Marcación del paciente: se lleva a caboen posición erecta (fig. 10-46).

Anestesia: general.Posición del paciente: decúbito ventral

con un rodillo en la zona pelviana para faci-litar la mecánica respiratoria, que será retira-do al ubicar el paciente en decúbito dorsal.

Preparación del campo quirúrgico:se efectúa antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: se despliega 1campo grande podálico por debajo delpaciente, 2 campos chicos cubriendo lospies que se vendan, 1 campo chico genital,1 campo grande cefálico y 2 campos gran-des laterales.

Desarrollo: se concreta la incisión conbisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la líneasuperior descrita. Se realiza un adelgaza-miento del tejido adiposo y se extiende ladisección tangencialmente hasta el planoaponeurótico, prolongándose en general has-ta la línea inferior (fig. 10-47A). Se traccionael colgajo con Kocher fuertes hacia arriba afin de evaluar el grado de corrección y semarca con pinza de Pitanguy y verde bri-llante o azul de metileno (fig. 10-47B).Seguidamente se secciona hasta la líneainferior con bisturí (fig. 10-47C), se colocaun punto de anclaje con nailon monofila-


Fig. 10-44. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Disección del colgajo. B. Plicatura del plano apo-neurótico con puntos separados.


mento 3-0 y se termina de extirpar el colga-jo excedente (fig. 10-47D).

Se deja colocado por contraabertura undrenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. El cie-rre por planos se puede confeccionar con

material sintético absorbible multifilamento onailon monofilamento 3-0. La piel se afrontacon sutura intradérmica de nailon monofila-mento 4-0. Curación plana. Se procede de lamisma manera en el lado opuesto.

Muchas veces para compensar la lipodis-trofia interfemoral o crural se prosigue ladisección por el muslo interno hacia la zonainguinal, debiéndose ubicar el paciente enposición en decúbito dorsal y efectuar lapreparación del campo quirúrgico corres-pondiente. El colgajo se diseca de modoque no se seccione el sistema linfoganglio-nar subyacente ni los vasos sanguíneos prin-cipales (fig. 10-47E). Tras elevar y rotar lostejidos, se marca el remanente, se reseca y sesutura como en la cara posterior (fig. 10-47F).Curación plana.


Fig. 10-45. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Paciente en posición de gatillo. B. Tracción delcolgajo superior para estimar la resección. C. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraa-bertura.

Fig. 10-46. Dermolipectomía de muslos. Marca-ción.



Fig. 10-47. Dermolipectomía de muslos. A. Paciente en decúbito ventral. Disección tangencial del teji-do adiposo hasta el plano aponeurótico. B. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el gradode corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. C. Sección hasta la línea inferior conbisturí. D. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. E. Pacienteen decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omi-tido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. F. Tracción y marcación del excedente.


La técnica de liposucción consiste en as-pirar la grasa profunda de reserva dejandointacta la primera capa de grasa superficial.En la capa profunda se aspira la mayor can-tidad de grasa, conservando lo mejor posi-ble las conexiones entre el tejido subcutá-neo y la piel y respetando también los vasossanguíneos, linfáticos y las terminacionesnerviosas (fig. 10-48).

Para que la aspiración se pueda ejecutarcorrectamente es necesaria la combinacióndel pistón que el cirujano imprime a lacánula, la presión negativa dada por elmotor y la presión de los dedos de la manocontraria ayudada por una hidrotomía quedisminuye la resistencia.

En el cuadro 10-1 véase las diferenteszonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.

Equipo para liposucción

• Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños;cada una se debe adecuar a la zona aaspirar.

• Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmós-fera.

• Tubos o gomas de aspiración: pueden serde PVC o silicona; deben ser resistentes yno colapsables.

• Bomba de Klein: es una bomba de perfusiónrotativa para infiltrar dilución anestésica.

• Brocal (frasco de aspiración): debe sertransparente y con graduaciones visiblesen centenas de mililitros (0,25-0,50, 1 li-tro). Algunos son de uso único.

• Aspiración con jeringa: se emplean cánu-las que adapten a jeringas de Toomey omicrocánulas que se anexan a jeringascon punta luer-lock. Para lograr la presiónnegativa hay trabas para jeringas o sepinza el émbolo con una Backhaus.

• Liposucción ultrasónica: los equipos ultra-sónicos actúan junto con el motor de aspi-ración. Las cánulas son de titanio y al pro-ceder emulsifican la grasa.


• 1 Pote para antisepsia.• 1 Bol grande para solución anestésica.• 1 Mango de bisturí N° 3.• 2 Pinzas porta hisopo.• 8 Pinzas Backhaus.• 1 Tijera Metzenbaum delicada.• 1 Tijera Mayo curva.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Pinza Adson Brown.• 1 Portaagujas delicado. • Cánulas de liposucción (fig. 10-49A).• Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico

local).


LIPOSUCCIÓN

Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar

Mujeres

• Submentoniana, surco nasogeneano, mejilla, bolsa maxilar, Joul y zona malar

• Braquial (brazos)• Periaxilar• Flancos• Caderas• Espalda• Abdomen superior e inferior• Coxis• Glúteos• Trocánter• Muslos internos y externos• Muslos delanteros y posteriores• Rodillas• Tobillos

Hombres

• Abdomen superior e inferior• Caderas• Ginecomastia• Glúteos• Doble mentón y rostro


• Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. 10-49B).• Microcánulas (fig. 10-49C).

Materiales


• Adrenalina.• Bicarbonato de sodio.

• 1 Jeringa de 10 mL.• 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.• 1 Hoja de bisturí N° 11.• 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con

jeringa).• Goma de lipoaspiración.• Vendas de poliuretano.• Vendas autoadhesivas.• Apósitos.


Fig. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica, muslos internos,rodillas y cadera. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)


Sutura

• Nailon monofilamento 5-0 con aguja re-verso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.


Anestesia: general o neuroleptoanalge-sia más infiltración local. La infiltración serealiza con solución de Klein según la canti-dad de zonas a lipoaspirar. La proporción dela dilución es: 20 mL de clorhidrato de li-docaína en 500 mL de solución fisiológica,1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mLde clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adre-nalina.

Posición del paciente: dependerá de lazona a aspirar.

Preparación del campo quirúrgico:se efectúa antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: dependerá dela zona a aspirar.

Desarrollo: en primer término se realizaun habón en la zona a tratar con jeringa de10 mL y aguja 15/5. Luego se infiltra un volu-men importante de solución en un compar-timiento de tejido graso, lo que provocatumefacción y firmeza. Para ello se puedenutilizar jeringas de Toomey o un equipo deKlein (motor de infusión) y agujas de Kleino cánulas muy finas. A continuación, se pro-cede a las incisiones con bisturí N° 3 conhoja No 11 y se amplían en profundidadcon tijera Metzenbaum muy delicada parapoder penetrar la cánula.

La liposucción se realiza por túneles, quevan aspirando regular y selectivamente lagrasa en los diferentes planos, primero en elprofundo y después en los planos superfi-ciales. Se lipoaspiran los sectores marcados yse observa que queden parejos (fig. 10-50).

Al concluir la liposucción, se pasa un rollode gasa o metálico para ejercer presión en lazona aspirada y extraer el exceso de sangre ysolución fisiológica. Las heridas se suturan


Fig. 10-49. A. Cánulas de liposucción. B. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. C. Microcánulas.(Con autorización de Eugenio Lombardozzi.)

A

B C


con nailon monofilamento 5-0, se cubren congasas chicas y se recomienda colocar apósi-tos durante las primeras 24 horas.

Es conveniente el uso de vendas de po-liuretano durante las primeras 48 horas pos-quirúrgicas, vendas autoadhesivas y faja.

Reinyección grasa

Es un procedimiento quirúrgico que con-siste en succionar grasa autógena e inyec-tarla inmediatamente debajo de las arrugas ode otras depresiones de la piel. Si en las

liposucciones se advierte que se realizó unahipercorrección localizada el cirujano rein-yecta grasa en el acto.


• Se efectúa antisepsia e infiltración local enla zona dadora (abdomen o rodillas).

• Se infiltran las zonas receptoras.• Se succiona la grasa con jeringas de 10,

20, 40 o 60 mL, según la cantidad necesa-ria a inyectar, se decanta la sangre y seretira paulatinamente de la grasa o se lavala grasa con solución fisiológica.


Fig. 10-50. Liposucción. A. Aspiración anteromedial de muslo. B. Aspiración trocantérica. C. As-piración de regiones posteriores de rodilla, pantorrillas y tobillos. D. Aspiración del brazo y del ante-brazo.


• Se procede a inyectar la grasa usando mi-crocánulas.

• Se suturan las incisiones con nailon mo-

nofilamento 6-0 con aguja reverso cortan-te 3/8 de círculo de 16 mm. No requierevendaje compresivo.


En la técnica de Robles, Tagliapietra yGrandi se coloca la prótesis glútea en el espa-cio virtual situado entre los planos músculoaponeuróticos profundo y superficial (fig.10-51A).


Véase dermolipectomía y se deberá agregar:

• 2 Separadores oblicuos de Finochietto.• 2 Valvas maleables.• 2 Disectores romos (fig. 10-52). • Valva iluminada.• Cianoacrilato.• Prótesis de glúteos (fig. 10-53).

Suturas específicas

• Nailon monofilamento 4-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

• Nailon monofilamento 5-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.



(véase Dermolipectomía de muslos).Preparación del campo quirúrgico: se

realiza antisepsia con yodopovidona solución.

Colocación de campos: se despliega 1campo chico genital, 2 campos grandes late-rales, 2 campos grandes podálicos y 1 cam-po grande cefálico.

Desarrollo: se efectúa una incisión en lalínea media sobre el sacro. Se inciden la apo-neurosis y parte del tejido fibrotendinoso enel sentido de las fibras musculares y se dise-ca a través de la aponeurosis del glúteomayor con un disector. Mediante esta víaoblicua, hacia abajo y afuera, se tiene acce-so al espacio celular subglúteo donde seconfecciona el bolsillo acorde al tamaño dela prótesis y se colocan dos compresas de ga-sa para expandirlo. La hemorragia es míni-ma y la hemostasia se controla al principiode la disección con electrocauterio. Se reti-ran las compresas y se asegura la hemosta-sia del bolsillo en lo posible con una valvailuminada.

Se implanta la prótesis sin ejercer ten-sión (fig. 10-51B) y se procede al cierremuscular con puntos separados de nailonmonofilamento 4-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 20 mm. El tejidocelular y la piel se aproximan con nailonmonofilamento 5-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm. No se utilizadrenaje. Se sella la herida con cianoacrilatoy tela adhesiva de papel. Curación plana(fig. 10-54).

GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO

PRÓTESIS DE PANTORRILLA

Enfermedades como secuela de poliomie-litis, pie equinovaro, aplasia muscular, trau-matismo o piernas estéticamente delgadas secorrigen mediante el implante de prótesis desilicona.

En la región poplítea y de la pantorrilla seencuentran los músculos superficiales gas-

trocnemios (gemelos) y sóleo, ambos flexo-res plantares y estabilizadores del tobillo. Es-tán cubiertos por las dos capas de la fascia dela pierna e inervados por el nervio tibial pos-terior y el nervio ciático poplíteo interno. Pordetrás del sóleo se localiza el paquete vascu-lonervioso y la membrana interósea.



Véase dermolipectomía y se deberá agregar:

• 2 Separadores oblicuos de Finochietto.• 2 Valvas maleables.• 2 Disectores romos.

Materiales específicos

• Expansor (opcional).• Prótesis de pantorrilla (fig. 10-55).• Vendas elásticas o fajas de pantorrillas.


PostScript Picture

10-053a.eps

PostScript Picture

10-053b.eps

Fig. 10-51. Gluteoplastia de aumento. A. Anatomía de la región glútea. B. Corte tangencial de implan-tación de prótesis submuscular. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

A

B

Fig. 10-52. Disectores romos. (Con autorizaciónde Marcelo Fernando Robles.)


• Nailon monofilamento 4-0 con aguja re-verso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.



(véase Dermolipectomía de muslos).Preparación del campo: se realiza anti-

sepsia con yodopovidona solución.Colocación de campos: se despliega 1

campo grande podálico por debajo delpaciente, 1 campo grande cefálico a nivel delos muslos y 2 campos chicos cubriendocada pie que después se vendan.

Desarrollo: se efectúa una incisión me-dial en el pliegue poplíteo (fig. 10-56A). Ladisección se lleva por el tejido celular hastala fascia de la pierna que se incide y, luego,se extiende por debajo de ella. Con laayuda de un disector largo y plano se abreun espacio procurando no lesionar el ner-vio cutáneo sural medial (rama del tibialposterior) y la vena safena externa en la lí-nea media.

Algunos cirujanos colocan un expansorde pantorrilla en este espacio durante 20 mi-nutos (fig. 10-56B) y, tras extraerlo, se im-planta la prótesis que se toma con unapinza Foerster por el bolsillo que tiene en


Fig. 10-53. A. Prótesis de glúteos. B. 1. Forma oval -Superficie lisa, gel de silicona. 2. Forma oval - Espuma depoliuretano, gel de silicona. 3. Forma oval - Superficie tex-turizada, elastómero de silicona. 4. Forma redonda -Superficie lisa, gel de silicona. 5. Forma redonda - Superficielisa, elastómero de silicona. (Con autorización de EugenioLombardozzi representante de SILIMED: Silicone eInstrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

A B

1

2

3

4

5

Fig. 10-54. Preope-ratorio y posoperato-rio de gluteoplastia deaumento. (Con auto-rización de MarceloFernando Robles.)


una punta a fin de facilitar su inserción (fig.10-56C). La prótesis no se fija y, previahemostasia, se inicia el cierre por planos dela fascia y la piel con nailon monofilamento

4-0. No se deja drenaje. Se realiza curaciónplana y colocación de vendas elásticas ofajas para pantorrilla. Las piernas se mantie-nen elevadas durante 24 horas.


1

2

3

4

A

B

C

Fig. 10-55. A. Prótesis de pantorrilla. B. 1. Forma asimétrica, gel de silicona. 2. Forma asimétrica, elas-tómero de silicona. 3. Forma simétrica, gel de silicona. 4. Forma simétrica, elastómero de silicona. C.Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona parafacilitar su introducción. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Fig. 10-56. Colocación de prótesis de pantorrilla. A. Anatomía e incisiones. B. Introducción de expan-sor. C. Implante en posición, vista de perfil.


Entre las plásticas mamarias se encuen-tran las cirugías estéticas y las reconstructi-vas. Las estéticas incluyen las reductivas, deaumento y las pexias. Las reconstructivascomprenden las secuelas posmastectomías,el síndrome de Poland, el pezón invertido yla ginecomastia entre otras.

REDUCCIÓN MAMARIA

La reducción mamaria está indicada enpacientes con hipertrofia (gran volumen ma-mario), que tienen síntomas de dolor cervi-codorsal, dificultad respiratoria, alteracionesde la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57).Hay diferentes técnicas sea por pedículos opor abordaje.


Véase dermolipectomía y se deberá agre-gar (fig. 10-58A):

• Pinza aro.• Areolótomo.

• Compás.• Regla.




• Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

• Vendas camiseta.• Vendas elásticas (opcional).

Técnica quirúrgica de Pitanguy

Preparación de la paciente: la marca-ción se realiza con la paciente parada (fig.10-59).

Anestesia: general.Posición de la paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se practica antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes


MASTOPLASTIAS

Fig. 10-57. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. (Con autorización deMarcelo Fernando Robles.)


podálicos, 1 campo grande cefálico y 2 cam-pos chicos laterales de refuerzo.

Desarrollo: se infiltra la piel y la dermisde toda la mama con 20 mL de lidocaína al2% con epinefrina diluida en 200 mL desolución fisiológica.

Se toma la mama desde la base con unguante 8,5 o una compresa de gasa y seajusta con una pinza aro, quedando expues-to el polo superior. Se efectúa una incisióncon bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res-

pectivamente, que contornea la aréola yluego se desepiteliza la capa superficial depiel que la circunda hasta la marcación (fig.10-60A). Concluida esta maniobra se retirael guante o la gasa y se incide el resto delcolgajo por las marcas con bisturí N° 4. Serealiza una disección inframamaria cortandola piel y la estructura glandular hasta alcan-zar el plano aponeurótico con electrocaute-rio y llegar a la altura de la neoinserciónareolar (fig. 10-60B). Se delimita el colgajo y


Fig. 10-58. A. 1. Compás. 2. Anillos de Holders. 3. Areolótomo. 4. Regla. B. Electrocauterio monopo-lar con puntas cortas y largas. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

Fig. 10-59. Reducción mamaria. Marcación con la paciente de pie. El punto A se establece algo pordebajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. Los puntos B y C seubican a 6 u 8 cm de A. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.


se extirpa la glándula sobrante que se envia-rá a anatomía patológica (fig. 10-60C).

Se efectúa una prolija hemostasia y secoloca un primer punto de nailon monofila-mento 3-0 uniendo los segmentos glandula-res en la base y fijándolos en la porciónmedial del surco submamario (fig. 10-60D).Luego se aplica un segundo punto en la partesuperior de la incisión vertical (fig. 10-60E).

Con un areolótomo y verde brillante oazul de metileno se marca el lugar donde sereimplantará el complejo aréola-pezón apartir del punto superior de la incisión ver-tical y se reseca el sobrante de piel. En algu-nas técnicas de marcación ya viene incluidoel lugar donde será ubicado el complejo. Secubre la mama con una compresa de gasahúmeda y se procede de la misma maneracon la otra mama.

Se completa el cierre de la dermis conpuntos separados de nailon monofilamento4-0. Con este material también se confeccio-nan las suturas intradérmicas inframamarias ylas verticales. Todo el contorno areolar se cie-rra con nailon monofilamento 5-0, dando enprimer término cuatro puntos cardinales; lasutura puede ser: intradérmica, surget, pun-tos separados o Bloquer. Se deja un drenaje(K-9) con fuelle aspirativo en cada mama(fig. 10-60F). Curación plana y vendaje.

MASTOPEXIA

Las mamas están sujetas a una inexorableptosis debido a cambios durante la vida ge-nital, el posparto así como el envejecimien-to fisiológico del tejido colágeno glandular yde la dermis cutánea.

La ptosis mamaria es el descenso o des-plazamiento vertical del polo inferior de laglándula o del complejo aréola-pezón haciael surco submamario (fig. 10-61). Existen:

a) Ptosis glandulares: que se deben a invo-lución glandular secundaria a un procesofisiológico o patológico en una mama devolumen normal o hipertrófica.

b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por altera-ciones de la piel y de las interconexionescutáneo glandulares.

El procedimiento para corregir la ptosis sedenomina mastopexia y puede consistir en:

• Plastia mamaria de aumento con prótesis.• Plastia mamaria de aumento con dermo-

pexia.• Plastia mamaria de aumento por vía abdo-

minal.• Plastia mamaria con transposición de pe-

zón y disección amplia o moderada cutá-neo glandular.

• Plastia mamaria con transposición de pe-zón y dermopexia.

• Plastia mamaria periareolar o Benelli.

Desde los comienzos de la cirugía mama-ria se ha tratado de reducir la longitud de lacicatriz tanto en reducciones como en ptosismamarias, teniendo en cuenta que dependedel tipo y grado de hipertrofia y ptosis y,además, de la calidad de piel. Siempre hayque considerar no perder la forma de lamama a cambio de una mejor cicatriz.


Véase dermolipectomía y se deberá agregar(fig. 10-58A):

• Areolótomo o anillo de Holders (técnicade Benelli).



• Nailon monofilamento 2-0 con aguja rectalanceolada (técnica de Benelli).





Las técnicas de dermopexia periareolaraportaron una solución para ciertas ptosis ehipertrofias moderadas.

La preparación de la paciente, anestesia,posición, preparación del campo quirúrgicoy colocación de campos es igual a la técni-ca de reducción mamaria.

• Técnica de Peixoto: se realiza una inci-sión elíptica alrededor de la aréola hasta




Fig. 10-60. Reducción mamaria. A. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. B. Disecciónde los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. C. Obsérvense las dos columnas glan-dulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. D. Colocacióndel primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario.E. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. F. Cierre de las inci-siones y colocación de los drenajes.


el surco submamario y, en algunos casos,si la línea vertical mide más de 5,5 o 6 cmse talla un triángulo pequeño en la líneasubmamaria para acortarla. Luego, se pro-cede a la desepitelización en el área limi-tada por la elipse. En mamas de pequeñovolumen basta con la resección de la piel,mientras que en mamas de mayor volu-men se requiere una extirpación glandularen cuña y posterior cierre de los pilareslaterales que incluyen parénquima connailon monofilamento 4-0. Finalizado estepaso, se afrontan los colgajos para delimi-tar el excedente de piel que se ha de rese-car y se inicia el cierre de la dermis conpuntos separados de nailon monofilamen-to 4-0. El contorno areolar se sutura connailon monofilamento 5-0. Curación planay vendaje (fig. 10-62).

• Técnica de Benelli: se efectúa una inci-sión periareolar elíptica y se desepiteliza.Se practica una disección intercutáneaglandular del polo inferior y superior yluego de una prolija hemostasia con elec-trocauterio se coloca una sutura en jaretade nailon monofilamento 2-0 con agujarecta lanceolada en la periferia de la elip-se de desepitelización, que se comienzasiempre desde el polo inferior. La jareta

se ajusta al tamaño de la aréola, pudién-dose utilizar un areolótomo o anillos deHolders para ceñir la sutura y distribuir enforma regular los pliegues cutáneos en lapiel excedente. A continuación, se aplicanen la aréola puntos cardinales de nailonmonofilamento 5-0 con aguja reverso cor-tante 3/8 de círculo de 16 mm y el restose afronta con sutura intradérmica y elmismo material. Curación plana y vendaje(fig. 10-63).

MASTOPLASTIA DE AUMENTO

La hipoplasia mamaria se caracteriza porun hipodesarrollo del tejido glandular y adi-poso de la mama en diferentes grados, deforma unilateral o bilateral, con alteracióndel complejo aréola-pezón o sin ella. Una delas correcciones más frecuente es la coloca-ción de prótesis (fig. 10-64).

Tipos de prótesis

La prótesis consiste en una bolsa de sili-cona con un gel de silicona cohesivo en suinterior. Pueden ser lisas, texturizadas o depoliuretano, con diferentes tamaños, formas


Fig. 10-61. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia - Técnica de Benelli (periareolar). (Con au-torización de Marcelo Fernando Robles.)



Fig. 10-62. Mastopexia - Técnica de Peixoto. A. Marcación elíptica. B. Desepitelización. C. Des-pegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. D. En mamas de granvolumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. E. Tracción del colgajopara resecar el excedente de piel. F. Cierre.


y perfiles. También están las prótesis salinasrellenables, formadas por una bolsa de sili-cona y el líquido inyectado normalmente essolución fisiológica (figs. 10-65 a 10-68).


Véase dermolipectomía y se deberá agre-gar:

• 1 Pinza rusa.• 1 Separador de alambre de Juri (vía sub-

mamaria).• 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria).• 2 Disectores romos (vía transaxilar).• 1 Valva iluminada (vía transaxilar).• Valvas de Doyen o de Finochietto largas

(vía abdominal).



• Prolongador de punta de electrocauterio(fig. 10-58B).





El implante se puede colocar en un bol-sillo retroglandular, por detrás de la glán-


Fig. 10-63. Mastopexia - Técnica de Benelli. A. Incisión periareolar y marcación del área de desepi-telización. B. Sutura en jareta. C. Cierre.

Fig. 10-64. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. (Con autorización de MarceloFernando Robles.)



12

1. Perfil alto

2. Perfil moderado

A B

Fig. 10-65. A. Prótesis mamarias de superficie lisa. B. 1. Perfil alto. 2. Perfil moderado. (Con autori-zación de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgicoe Hospitalar Ltda.)

12

3

1. Perfil natural

2. Perfil alto

3. Perfil bajo

A B

Fig. 10-66. A. Prótesis mamarias texturizadas. B. 1. Perfil natural. 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo. (Conautorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)


dula mamaria, o retromuscular, por detrásdel músculo pectoral (fig. 10-69):

Preparación de la paciente: se marcaparada.

Anestesia: general o neuroleptoanalge-sia más infiltración local.

Posición de la paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se realiza antisepsia con yodopovidona so-lución.

Colocación de campos: varía según elabordaje.

Vías de abordaje: pueden ser (fig. 10-69):

a) Vía submamaria: la incisión debe efec-tuarse inmediatamente por encima delpliegue inframamario; es suficiente unalongitud de 4 cm. Se incide la piel conbisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca elcelular subcutáneo con electrocauteriopor debajo de la glándula mamaria yluego por detrás, mientras se levanta elcolgajo superior con un separador Fara-beuf angosto; cuando se amplía el bolsi-llo se utiliza un separador de alambre de

Juri (fig. 10-70A). Luego se controla lahemostasia y se colocan compresas degasa húmedas en solución fisiológicamientras se crea el otro bolsillo.Al concluir ambos bolsillos se retiran lascompresas, se asegura la hemostasia y seimplantan las prótesis ayudándose con elseparador de Juri para abrir el espacio. Seafronta el celular subcutáneo con nailonmonofilamento 4-0, la dermis con puntosde nailon monofilamento 5-0 y la piel conuna sutura intradérmica de nailon 4-0.

b) Vía periareolar: da por resultado unacicatriz menos visible. Se incide la pielcon bisturí N° 3 y se procede a crear elbolsillo mediante una incisión vertical através del tejido mamario (fig. 10-70B) omediante disección subcutánea hasta elborde inferior de la mama, desde dondese dirige hacia arriba (fig. 10-70C). Paraabrir los colgajos se emplea electrocau-terio y separadores Farabeuf angostos.Cuando el bolsillo está suficientementeamplio y, luego de una minuciosa he-mostasia, se coloca la prótesis separando


Fig. 10-67. A. Prótesis mamarias anatómicas. B. 1. Gel de silicona - Recubierto de espuma de poliu-retano. 2. Gel de silicona - Superficie texturizada. 3. Inflable - Superficie texturizada - Válvula poste-rior. 4. Inflable - Superficie texturizada - Válvula anterior. (Con autorización de Eugenio Lombardozzirepresentante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)


los colgajos con Farabeuf. Se aproxima ladermis con nailon monofilamento 4-0 y5-0 y la piel con sutura intradérmica denailon monofilamento 4-0.

c) Vía transareolar: similar a la periareolar.d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la

mama, pero ofrece la peor exposición. Laincisión puede ser vertical o transversal

en el centro de la axila. Tras incidir la pielcon bisturí No 3, se diseca con electro-cauterio tratando de realizar una entradapara los disectores mamarios con los cua-les se efectúa el bolsillo; en estos casos sepuede utilizar una valva iluminada paracontrolar la hemostasia. La inserción de laprótesis se logra abriendo los colgajos


a) Perfil alto

b) Perfil bajo

2a1a

2b

1b

A

B

Fig. 10-68. A. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. B. a) Perfil alto. b) Perfil bajo. (Conautorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Fig. 10-69. Mastoplastia de aumento. A. Implante retroglandular. B. Implante retromuscular. C. Víasde abordaje para la colocación de prótesis mamarias.


con separadores Farabeuf angostos o, enalgunos casos, con un separador ancho yotro angosto. Para la síntesis se utilizanailon monofilamento 4-0 y 5-0.

e) Vía abdominal: simultánea a la dermoli-pectomía. Luego de efectuar el despega-miento de la dermolipectomía y llegar ala base del surco submamario se procedea la disección como en la técnica subma-maria. La única diferencia en estos casosconsiste en reemplazar los separadorespor valvas de Doyen o de Finochietto lar-gas y emplear disectores para ampliar losbolsillos.Finalización: cualquiera sea la vía deabordaje sólo se dejará drenaje en casode sangrado abundante, tipo K-9 con fue-lle aspirativo. Curación plana y coloca-ción de vendas camiseta y vendas elásti-cas según preferencia del cirujano.

Complicaciones

Las complicaciones que puede tener lamastoplastia de aumento son:

a) Hematoma posoperatorio: se drena y seefectúa una prolija hemostasia.

b) Contractura capsular: se pueden presen-tar en el posoperatorio diferentes gradosde contractura capsular, en cuyo caso lastécnicas a seguir son:• Capsulotomía: puede ser manual o qui-

rúrgica (fig. 10-71).

• Capsulectomía: resección de la cápsulay reubicación o recambio de la prótesis.

RECONSTRUCCIONES MAMARIAS

La mastectomía de una o ambas mamasocasiona en la mujer crisis personales y deinterrelación difíciles de superar, por esoante la posibilidad de ofrecerle una recons-trucción mamaria se somete la paciente auna evaluación con su mastólogo, psicólogoy cirujano plástico que aunados le ofrecenuna mejor calidad de vida.

El tiempo de reconstrucción queda libra-do a criterio del mastólogo sea en formainmediata o diferida. Se prefiere esperar dosaños para evitar alteraciones en el hombrohomólogo; si la lesión es menor a 2 cm y losganglios regionales negativos se reconstruyeantes de los dos años.

La reconstrucción está contraindicada enpacientes con problemas psicológicos gra-ves o metástasis.

Métodos de reconstrucción mamaria

En el momento de la elección se tienepresente la expectativa de la paciente, elestado de la mama opuesta y la simetríamamaria. Existen diversas posibilidadesterapéuticas. A continuación se desarrollanalgunas de ellas.


Fig. 10-70. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. A. En la vía submamaria se realizaun colgajo subcutáneo, previo a la disección retromamaria. B. Vía periareolar: penetración a travésdel tejido mamario. C. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula.


a) Reconstrucción con tejido disponible.b) Reconstrucción con expansión de tejidos.c) Reconstrucción con colgajo de dorsal an-

cho.d) Reconstrucción con colgajo de recto ab-

dominal (TRAM).e) Reconstrucción con colgajo de glúteo ma-

yor.

a) Reconstrucción con tejido disponible

Es el método más sencillo y el de elec-ción por parte de muchas pacientes. Estáindicado luego de una mastectomía radicalmodificada cuando existe buena cantidad ycalidad de tejidos para conseguir simetría,incluso cuando sea necesaria una correcciónen la otra mama (mastoplastia reductora).Esta técnica está contraindicada cuando lapiel de recubrimiento es deficiente o ha sidoirradiada o cuando se ha efectuado una mas-tectomía radical. La prótesis de silicona se

coloca por debajo de las capas miofascialesde la pared torácica.

Técnica quirúrgica: se realiza la marca-ción preoperatoria delimitando el colgajosubmiofascial. Bajo anestesia general se ubi-ca la paciente en decúbito dorsal con ambosbrazos abiertos en cruz (no en hiperexten-sión por el vaciamiento axilar). Se efectúaantisepsia y colocación de campos.

A través del extremo lateral de la incisiónde la mastectomía se realiza disección digitalhasta el músculo pectoral mayor. Las fibraslaterales del músculo se separan y se conti-núa la disección por debajo del estrato mio-fascial con maniobras romas y/o cortantes enel caso de bandas fibrosas. Completado estetiempo se procede a la colocación de la pró-tesis de silicona de no más de 250-350 mL;en una segunda intervención se podrá inser-tar un implante mayor (fig. 10-72). Luego seinicia el cierre por planos y colocación dedrenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. Enesta misma intervención se efectúa, de ser ne-


Cápsulafibrosa

Bolsilloampliado

Fig. 10-71. La capsulotomíaquirúrgica consiste en seccio-nar la cápsula mediante cortesradiales y circunferenciales.También se debe ampliar elbolsillo superando los límitesde la cápsula.



Fig. 10-72. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. A. Marcación preoperatoria delimitando elcolgajo submiofascial. B. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de ladisección digital o con disector mamario. C. Prótesis colocada y cierre de la herida.


cesaria, alguna corrección en la mama opues-ta para conseguir la simetría.

b) Reconstrucción con expansión de tejidos

Es una modificación de la técnica del usode tejidos disponibles. La expansión consisteen el estiramiento de los tejidos de la paredtorácica que cubrirán la prótesis mamaria. Deesta manera se podrá colocar un implantemás grande que el que podría ser insertadoen la primera operación. Existen diferentesmodelos, pero todos deben permitir unaexpansión más importante en la región infe-rior que en la superior a fin de mantener laforma mamaria (fig. 10-13).

Técnica quirúrgica: se ubica a la pacien-te en decúbito dorsal y por vía axilar se

accede al plano submiofascial para confec-cionar el bolsillo adecuado, que debe sobre-pasar dos traveses de dedo el surco subma-mario contralateral. Luego se introduce elexpansor para comenzar la expansión quepuede ser metódica (lenta) o rápida intrao-peratoria (véase Expansión cutánea). La se-gunda variante presenta las siguientes ven-tajas: a) evita la concurrencia semanal de lapaciente al consultorio durante un tiempoprolongado para el llenado del dispositivo;b) previene el riesgo de infección y exposi-ción del expansor; c) permite el llenadohasta su máxima tolerancia, dejándoloactuar durante 20 minutos; d) permite selec-cionar correctamente el tamaño de la próte-sis definitiva mediante la comparación entreel volumen mamario insuflado y el volumende la mama contralateral (fig. 10-73).


Fig. 10-73. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. A. Paciente con mastectomía modifi-cada. B. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. C y D. Mama reconstruida con com-plejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. (Con autorización deMarcelo Fernando Robles.)

A B

C D


c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho

Es una alternativa buena cuando se pro-cura relleno axilar, cuando se ha recibidouna mastectomía radical, en pacientes del-gadas que no son candidatas para un colga-jo con músculo recto y en pacientes con pieldelgada, tensa e irradiada.

El dorsal ancho es un músculo plano deforma triangular. La irrigación proviene de laarteria toracodorsal y algunas ramas perfo-rantes intercostales dorsales y lumbares. Lainervación depende del nervio toracodorsal.

Para la marcación preoperatoria de la islacutánea se tienen en cuenta las necesidadesde piel y músculo, de modo que el colgajose puede diseñar en diversas posicionessobre el dorsal (fig. 10-74).

Técnica quirúrgica: el colgajo se obtienebajo anestesia general, con la paciente endecúbito lateral sobre el lado sano. Se cir-cunscriben los bordes de la isla y mediantedisección se expone la cantidad de músculodorsal a transferir. Se libera su cara superior,se localizan sus bordes superiores e infero-lateral y desde ellos se realiza la disección delos planos profundos. Se separa el músculode sus inserciones en la cresta ilíaca y de lafascia preespinal; se seccionan y ligan losvasos perforantes.

El colgajo se levanta hacia la axila. Seconserva el músculo serrato anterior y lasarterias colaterales del serrato. Se identificael pedículo toracodorsal que debe ser res-petado y, si es necesario reconstruir el plie-gue axilar anterior, se divide la inserción deldorsal ancho en el húmero.

A continuación, desde la pared torácicase reseca la cicatriz cutánea de la mastecto-mía y se vuelve a exponer la deformidad dela intervención previa. En la parte alta de laaxila se labra un túnel subcutáneo por don-de se traspone el dorsal ancho con cuida-do del pedículo hasta la zona mastectomi-zada.

En la zona dadora se cierra directamentela piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0y se deja un drenaje aspirativo, tipo K-9,porque es frecuente la acumulación de lí-quido seroso.

Con la paciente en decúbito supino, sediseca el espacio adecuado para colocar elcolgajo musculocutáneo y en forma opcio-nal una prótesis mamaria según criterio delcirujano. El dorsal ancho se fija al músculopectoral mayor, al serrato mayor lateralmen-te y a lo largo de una línea que va por enci-ma del pliegue inframamario (queda a crite-rio del cirujano con que sutura). Se deja undrenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la su-tura de piel intradérmica con nailon mono-


Fig. 10-74. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Marcación de la isla cutánea en dife-rentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. A. La orientación lateral permite que elcolgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. B. Laorientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsalrellene la zona infraclavicular. C. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimula-da y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.


filamento 3-0 o 4-0. Curación plana y ven-daje no compresivo (fig. 10-75).

d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen

El colgajo musculocutáneo transversal derecto mayor del abdomen (TRAM) propor-ciona buen tejido para la paciente que quie-re una reconstrucción sin implante mamario,una plástica abdominal al mismo tiempo yuna cicatriz donante más disimulada (trans-versal en el abdomen inferior en lugar deestar en el dorso o el glúteo). Es una alterna-tiva eficaz cuando el músculo dorsal anchoestá atrofiado, dividido o desnervado, cuandoexistieron complicaciones por un implantemamario o ante paciente con mama grande.

Si bien son múltiples las indicacionespara el TRAM, las pacientes deben ser minu-ciosamente seleccionadas, ya que es funda-

mental conservar la microcirculación para laviabilidad del colgajo. El músculo recto ab-dominal recibe su nutrición de las arteriasepigástricas superior e inferior.

Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúabajo anestesia general con la paciente endecúbito dorsal. Pueden trabajar dos equi-pos simultáneos: uno extirpará la cicatriz dela mastectomía preparando el lecho para elcolgajo y el otro resecará el colgajo TRAMque se diseña como una elipse transversalen el abdomen inferior. Durante el transcur-so de la intervención es importante evitar lavasoconstricción, por lo que se deben em-plear soluciones tibias.

Se realizan las incisiones delineando el col-gajo, las cuales serán biseladas hacia arribapara incluir la mayor cantidad de perforantesperiumbilicales. El colgajo superior se disecahasta los arcos costales. Si la reconstruccióndemanda piel y grasa se emplea el pedículo


Fig. 10-75. Reconstrucción mamaria con colgajode dorsal ancho. A. Paciente con mastectomíaizquierda. B. Fijación del colgajo transpuesto almúsculo pectoral y a lo largo de una línea que vapor arriba del pliegue. C. Cierre de la piel consutura intradérmica.


contralateral y cuando sólo se necesita rellenose utiliza el colgajo homolateral. El colgajoTRAM se eleva hasta que queda sobre labanda directa de perforantes del músculorecto. El músculo se secciona a nivel de laarcada de Douglas y se liga y divide la arteriaepigástrica profunda inferior (fig. 10-76A y B).

A través de un túnel amplio se pasa elcolgajo, se posiciona en el lecho de la mas-tectomía y se modela la mama para que

resulte simétrica. El colgajo se fija mediantepuntos cardinales de nailon monofilamento3-0 y suturas intradérmicas de nailon mo-nofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo(K-9) tanto en la zona dadora como en lareceptora (fig. 10-76C). El vendaje no debe-rá ser compresivo.

En forma simultánea se procede a la sín-tesis abdominal. La parte inferior del rectose sutura al arco de Douglas a fin de impe-


Fig. 10-76. Reconstrucción mamaria con colgajoTRAM. A. Marcación del colgajo transversal pedi-culado sobre el músculo recto que está irrigadopor la arteria epigástrica superior. Obsérvese enlínea de puntos la sección a nivel de la arcada deDouglas. B. Isla tallada y transferida al tórax através de un túnel. C. Modelación de la mama ycierre de los abordajes.


dir protrusiones secundarias en el abdomeninferior. Se afronta la fascia y sobre la repa-ración se coloca una malla de polipropilenopara aumentar la resistencia parietal. Luegose procede al cierre de los planos superficia-les como en la abdominoplastia (fig. 10-76C).Curación plana.

Desde algunos años se está utilizando elcolgajo microquirúrgico de recto con buenosresultados estéticos, lo que evita la secuelade debilidad de la pared abdominal que dejael TRAM pediculado.

e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor

Está indicado cuando las demás técnicasde colgajos son inadecuadas, no están dis-

ponibles o fueron empleadas en intentos an-teriores. La mama se reconstruye con la gra-sa y la piel de las nalgas (fig. 10-77).

Técnica quirúrgica: el colgajo en formade huso se obtiene del área superior delmúsculo glúteo mayor, que está irrigadopor las arterias glúteas superiores, y se lotransfiere al tórax. La arteria mamaria inter-na se diseca inmediatamente por debajode los cartílagos costales cuarto y quinto ymediante microcirugía se anastomosa conla arteria glútea superior. Las venas mama-rias internas son de calibre inadecuado,por lo que para la anastomosis venosa seutiliza un injerto de vena axilar o yugularexterna. La viabilidad de la mama dependedel éxito de la anastomosis y su permeabi-lidad.


Fig. 10-77. Reconstrucción mamaria con colgajode glúteo mayor. A. Paciente con mastectomía. Seha dibujado el recorrido de la arteria mamariainterna. B. Marcación de la isla cutánea y las arte-rias glúteas superiores. C. Reconstrucción finaliza-da y cirugía reductora en la mama contralateral.


Reconstrucción de la aréola y del pezón

Cuando se ha efectuado una reconstruc-ción para lograr la simetría mamaria, se dejapara un segundo tiempo (tres meses des-pués aproximadamente) la reconstruccióndel complejo aréola-pezón que puede reali-zarse bajo anestesia local.

En tiempos anteriores tanto el pezóncomo la aréola se injertaban juntos; pero enla actualidad, con el advenimiento del tatua-je se procede a injertar el pezón y se tatúala aréola.

Primero se localiza la nueva posición delpezón, que debe ser idéntica al pezón de lamama contralateral. Un electrodo de ECG oun pezón protésico ayuda a la nueva locali-zación.

Existen diversos tipos de colgajos parareconstruir el pezón, entre ellos cabe des-tacar:

• Colgajo original “raya”: la marcación con-siste en un centro con cuña y el área areo-lar que será desepitelizada. Después deinfiltrar la piel con dilución de lidocaína al1% con epinefrina, se procede a la disec-ción con bisturí No 3 y hoja No 15 en todael área areolar a nivel dérmico profundo yal llegar a la ubicación del pezón se rese-ca la cuña central. El neopezón se elevacon un gancho simple y se cierra el defec-to remanente con nailon monofilamento5-0. Luego se cubre la cima del pezón ylos laterales con las alas de piel que sesuturan con nailon 6-0 y se concluye colo-cando un injerto libre de piel en la zonaareolar, pudiéndose utilizar como zona da-dora la inguinal (véase Injertos). El injertolibre se sutura con nailon 6-0 con agujareverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.Se efectúa curación plana con nitrofurazo-na (fig. 10-78).

• Colgajo “raya” modificado: la marcaciónconsiste en un centro con cuña profunda ydos alas diametralmente opuestas. Trasinfiltrar la piel con dilución de lidocaína, sedisecan con bisturí N° 3 las dos alas a niveldérmico profundo y al llegar a la ubicacióndel pezón se extirpa la cuña central. Se ele-va el neopezón, se sutura el lecho cruentocon nailon monofilamento 5-0 y luego se

cubre el pezón con las alas de piel que sesuturan con nailon monofilamento 6-0.Finalmente se coloca un injerto libre depiel que se fija con nailon 6-0. Curaciónplana con nitrofurazona (fig. 10-79).

• Colgajo “raya” abreviado: la marcaciónconsiste en tres alas triangulares con baseen el neopezón. Luego de la infiltraciónanestésica se comienzan a desepitelizarlas alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuñacentral. Se cierra el lecho y las zonasdonantes con nailon monofilamento 5-0 y6-0. Se unen las alas con un primer puntode nailon monofilamento 6-0, se asegurael vértice del colgajo con un segundopunto y luego se completa el cierre direc-to sin necesidad de injerto. Curaciónplana con nitrofurazona (fig. 10-80).

Técnica de tatuaje intradérmico

Se realiza a los dos o tres meses de lacreación del pezón para permitir su madu-ración y porque la escasa pigmentación alre-dedor del pezón reconstruido no permitiríaelegir bien el color del pigmento a utilizar.

El patrón de la aréola a tatuar se marcade acuerdo con la aréola opuesta. Se efectúaantisepsia con thimerosal incoloro e infiltra-ción local con lidocaína al 1% con epinefri-na. Los pigmentos se colocan en recipientesestériles y, una vez elegido el color apropia-do, se lo comienza a introducir con presiónmoderada, ya que puede causar desgarro dela piel. El tatuaje se efectúa con un lápiztatuador que en la punta tiene una aguja.Para determinar la cantidad de pigmentoimpregnado en la dermis se retira el exce-dente con una gasa con alcohol y se conti-núa el tatuaje hasta lograr el tono deseado.

El pezón se tatúa con un pigmento dife-rente, usualmente un tono más oscuro. Secoloca un vendaje y se lo controla periódi-camente.

PEZÓN INVERTIDO

Se denomina también pezón umbilicado,invaginado o retraído. Su origen es heredi-tario. En la mayoría de los casos se presen-ta en forma bilateral.

En el pezón desembocan aproximada-mente 20 conductos galactóforos, los cuales



se hallan entremezclados con el tejido co-nectivo que les da sostén. La aréola presen-ta dos tipos de fibras musculares: unas cir-culares (músculo de Sappey) y otras radia-das (músculo de Meyerholz). Las fibras mus-culares de la aréola alcanzan, en la mayoríade los casos, a insertarse en el tejido fibrosoy conectivo situado detrás del pezón, enéste y en los conductos. El aumento de ladensidad de estas fibras y la formación deverdaderas bridas fibromusculares determi-nan que el pezón sea retraído desde su vér-tice, ocasionando el hundimiento de él.


Caja de cirugía plástica delicada.

• Lidocaína al 2% con epinefrina.• Jeringa de 10 mL.

• Aguja 15/5 y 50/8.• Hoja de bisturí No 11 o 15.• Electrocauterio.• Las suturas dependen de la técnica.


Anestesia: infiltración local.Posición del paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se realiza antisepsia de la piel con yodopo-vidona solución.

Colocación de campos: habitual parauna cirugía mamaria.

Técnica de Pitanguy: previa infiltraciónlocal se toma el pezón por el vértice con gan-chos finos. Se practica una incisión horizon-tal que divide el complejo aréola-pezón enmitades con bisturí No 3; este corte debe lle-gar hasta el tejido graso y la glándula en sí.


Fig. 10-78. Reconstrucción del complejo areóla-pezóncon colgajo original “raya”. A. Marcación y desepiteliza-ción de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. By C. Resección y elevación de la cuña central. D. Cierredel defecto y sutura de las alas laterales alrededor delneopezón. E. Colocación de un injerto libre de piel.


Se seccionan transversalmente las bridasfibromusculares que ocasionan la retraccióny se aplican puntos separados evertientesdesde la glándula hasta el pezón con nailonmonofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reversocortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm, res-pectivamente (fig. 10-81). Curación planacon nitrofurazona.

Técnica de Skoog: se coloca un puntode tracción en el centro del pezón y se trazaun círculo de 3 cm alrededor de él con bis-turí No 3. Se realizan cuatro triángulos inter-nos, equidistantes, con base sobre el círculoy cuatro triángulos externos alternados tam-bién con base en el círculo. Estas áreas re-presentan la cantidad de piel a escindir.

Los cuatro triángulos internos se resecanhasta la glándula mamaria y los colgajos enhélice se disecan en forma subdérmica.

Traccionando centralmente el pezón se inci-den las fibras que lo mantienen deprimido.Esta disección se lleva a cabo entre los con-ductos galactóforos hasta que el pezón seaprominente.

Luego, se pliegan las “aspas de la hélice”y se aplican puntos de nailon monofilamen-to 4-0 para formar el cuello del pezón yobligarlo a sobresalir.

Se extirpan los triángulos externos hastael tejido subcutáneo y se cierran los lechoscruentos resultantes con nailon monofila-mento 6-0.

Se sutura la herida periférica empleandopuntos de colchonero de nailon monofila-mento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 decírculo de 20 mm. Para el cierre de los ángu-los se utilizan puntos en U de Gillies (fig.10-82). Curación plana con nitrofurazona.


Fig. 10-79. Reconstrucción del complejo areóla-pe-zón con colgajo “raya” modificado. A. Marcación ydesepitelización de las alas a nivel dérmico profun-do. B y C. Extirpación y elevación de la cuña cen-tral. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alre-dedor de la cuña. E. Colocación de un injerto librede piel.


GINECOMASTIA

Se presenta en los hombres y por lo gene-ral se asocia a hipertrogenismo que produceun aumento de la glándula mamaria y eltejido adiposo que la circunda.

Se debe establecer el diagnóstico dife-rencial con quiste dermoideo, lipoma,hemangioma y linfangioma. La extirpaciónquirúrgica sólo se efectúa luego de exáme-nes endocrinológicos o de un tratamientoclínico.

Clasificación

• Grado 1: pequeño agrandamiento mama-rio sin piel redundante.

• Grado 2A: moderado agrandamientomamario sin piel redundante.

• Grado 2B: moderado agrandamiento ma-mario con piel redundante.

• Grado 3: notable agrandamiento mamariocon gran redundancia de la piel.


Se seleccionará de una caja de dermolipec-tomía y se deberá agregar:

• 1 Valva iluminada.


• Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con agu-ja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y16 mm, respectivamente.

• Vendas camiseta.• Vendas elásticas.• Venda de cuerpo torácica.


Fig. 10-80. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. A. Marcación ycomienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. B. Elevación de la cuña central extraída.C. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. D. Sutura de las alas sobre el neopezón.



Anestesia: neuroleptoanalgesia más infil-tración local.

Posición del paciente: decúbito dorsal.Preparación del campo quirúrgico:

se realiza antisepsia de la piel con yodopo-vidona solución.


Fig. 10-81. Pezón invertido - Técnica de Pitan-guy. A. Vista del pezón. B. Elevación del pezóny marcación de la incisión que dividirá el com-plejo en dos mitades. C. Sección de las bandasfibrosas que provocan la retracción. D. Suturacon puntos evertientes. E. Cirugía finalizada.



Fig. 10-82. Pezón invertido - Técnica de Skoog.A. Se marca un círculo alrededor del pezón y sedibujan cuatro triángulos internos y cuatro trián-gulos externos con base en el círculo. B. Se rese-can los cuatro triángulos internos hasta la glán-dula mamaria, se disecan los colgajos en héliceen forma subdérmica y se inciden las fibras quemantienen deprimido el pezón. C. Se pliegan lasaspas de la hélice y se aplican puntos para for-mar el cuello del pezón. D. Se han extirpado lostriángulos externos y se han cerrado los lechoscruentos. En los ángulos de la herida periférica secolocan puntos en U de Gillies. E. Procedimientoconcluido.


Colocación de campos: sistemática enel caso de la cirugía mamaria.

Desarrollo: se emplea la vía periareolaro transareolar. Se incide la piel con bisturíN° 3 y se la despega de la cara anterior dela mama. Se efectúa la sección inferior del pe-zón y de la aréola dejando un botón de teji-do para evitar la depresión posmamaria. Seprocede a la exéresis de la glándula situadapor encima del pezón con tijera Metzen-

baum o Mayo; para una mejor visión de ladisección y la hemostasia se puede utilizaruna valva iluminada. Sólo queda por des-prender la cara interna de la mama de la fas-cia pectoral. Luego, se asegura la hemosta-sia con electrocauterio, se deja un drenajeaspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel connailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. 10-83).Se realiza curación plana y vendaje com-presivo.


Fig. 10-83. Ginecomastia. A. Caso típico. B. Incisiónperiareolar. C. Desprendimiento de la piel de la caraanterior de la mama. D. Sección por debajo de laaréola y del pezón dejando un botón de tejidomamario. E. Disección de la mama por arriba delpezón con ayuda de una valva iluminada.

(Continúa)


Las deformidades congénitas o del desa-rrollo del tórax rara vez ocasionan proble-mas funcionales; sin embargo, las correccio-nes quirúrgicas pueden ser importantes paraevitar escoliosis progresiva, restricción car-diopulmonar al esfuerzo y trastornos psico-lógicos adversos.

Las anomalías encontradas con mayor fre-cuencia son el pectus excavatum, el pectuscarinatum, las fisuras esternales, las deformi-dades costales y el síndrome de Poland.

La cirugía en la infancia temprana estáindicada sólo raramente por razones funcio-nales. La mayoría de las deformidades sonleves, y no requieren una reconstrucción qui-rúrgica mayor. Los procedimientos menores(implantes a medida) se pueden efectuar enun tiempo posterior o una vez estabilizada ladeformidad. Si ésta es grave, la intervencióndebe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años deedad, antes del ingreso escolar. En las muje-res con síndrome de Poland es convenienteesperar que se completen el crecimiento y eldesarrollo para corregir al mismo tiempo ladeformidad del tórax como las mamas.

PECTUS EXCAVATUM

El pectus excavatum (tórax en embudo)es la deformidad torácica más común y secaracteriza por dos variantes:

• Depresión del esternón que comienza enel manubrio y se prolonga hacia abajohasta la parte más profunda del xifoides.

• Extensión de un pezón al otro adquirien-do el esternón una posición menos pos-terior.

La anomalía se presenta desde el naci-miento y puede aumentar con la edad. Lacorrección quirúrgica está indicada para pre-venir deformidades asociadas como protru-sión abdominal, encorvamiento de los hom-bros, cifosis, escoliosis, restricción cardiopul-monar y por razones estéticas.

Se han propuesto diversas técnicas, tantopara las deformidades simétricas como asi-métricas, a continuación se describen algu-nas de ellas.

Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch)

Se realiza una incisión en la línea mediaesternal que brinda un excelente campooperatorio. Por ambos lados se disecan y re-clinan los colgajos de piel, tejido celular ymúsculo pectoral mayor, quedando expues-tas las costillas y los cartílagos deformados(fig. 10-84A). Se efectúan incisiones longitu-dinales de los cartílagos afectados a través delpericondrio y cortes transversales para po-


Fig. 10-83 (cont.). F. Liberación de la cara interna, separándola de la fascia pectoral. G. Cierre de laherida y colocación de drenaje.

DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA


der elevar colgajos rectangulares de peri-condrio, tomar el cartílago con una pinzaKocher y seccionar sus extremos medial ylateral, resecándolo (fig. 10-84B). Esta ma-niobra se reitera con cada uno de los cartíla-gos deformados.

Luego, se secciona el apéndice xifoidesdel esternón, se introduce un dedo por laabertura y mediante disección roma se sepa-ra el esternón de la pleura y del pericardio(fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el es-ternón hacia arriba se inciden los haces in-

tercostales con tijera Metzenbaum por dentrode los vasos mamarios internos (fig. 10-84D).El cartílago situado por encima de la defor-midad se divide en dirección oblicua parafacilitar la sutura posterior.

Cumplido este paso, se realiza una osteo-tomía transversa posterior por encima delcartílago normal seccionado (fig. 10-84E), secoloca una cuña de costilla en el defecto(fig. 10-84F) y se fija con suturas de sedafuerte a través del esternón y alrededor deél para evitar su migración. En algunos


Fig. 10-84. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). A. Disección bilateral de los col-gajos de piel, tejido celular y músculo pectoral mayor. B. Incisiones longitudinales y transversales delos cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio,tomar el cartílago y resecarlo. C. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para sepa-rar el esternón. D. Sección de los haces intercostales.

(Continúa)


casos es mejor rotar el esternón hacia laderecha en sentido de las agujas del reloj,por lo que se requiere una osteotomía pos-terior derecha completa para girar el ester-nón hacia atrás y llevarlo a su nueva po-sición.

Cuando hay una excesiva inclinación delesternón distal hacia adelante es necesaria

una osteotomía transversa distal anterior, esta-bilización con cuña y fijación (fig. 10-84G).

Los cartílagos normales que fueron divi-didos en bisel se superponen y se suturanen su nuevo sitio. Esta maniobra es conoci-da como “fijación trípode” porque el ester-nón es mantenido por su periostio anteriory por los dos cartílagos (fig. 10-84H).


Fig. 10-84 (cont.). E. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado.F. Colocación de una cuña en el defecto. G. Osteotomía transversa distal anterior, estabilización concuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. H. Fijación trí-pode del esternón.


Concluida la reconstrucción se coloca undrenaje retroesternal en el espacio mediastí-nico, se suturan los músculos pectorales en-tre sí en la línea media, el tejido celular conigual material y la piel con nailon monofila-mento. Curación plana.

Inversión del esternón

Esta técnica denominada esternoinver-sión se puede llevar a cabo a través de unaesternotomía o una incisión transversa infra-mamaria. Tras disecar y reclinar los colgajosde piel, tejido celular y músculo pectoralmayor, se seccionan las costillas y los hacesintercostales bilateralmente en los arcos cos-tales cefálicos a lo largo de los márgenes dela deformidad.

Mediante disección roma se separan lascostillas y el esternón de los tejidos medias-tínicos para proceder a la elevación en blo-que; al levantarlo se ligan y dividen las arte-rias mamarias internas por ambos lados. Elesternón se incide por arriba del comienzode la deformidad, se invierte y su cara con-vexa se aplana mediante cortes en cuñapara adaptarlo a la pared torácica. En ciertoscasos puede ser necesario girarlo. Una vezposicionado se fija el esternón con alambresde acero inoxidable y los cartílagos o costi-llas se suturan con seda fuerte (fig. 10-85).Luego se procede al cierre por planos.

Corrección mediante implante de Silastic

La pared torácica al llegar a su madurezpuede ser tratada mediante un implante deSilastic modelado, que se crea a partir de unmodelo de yeso Paris de la deformidad. Elimplante puede ser mandado a confeccionaren Silastic según este molde o puede sertallado por el cirujano en un bloque deSilastic semiduro o duro (fig. 10-86).

Este implante se inserta a través de unaincisión subxifoidea y se coloca en el defec-to debajo de los músculos de la pared torá-cica. Se deja un drenaje aspirativo.

En el caso de pacientes de sexo femeni-no se implantará una prótesis mamaria enun segundo tiempo.

Estos implantes sintéticos deberían serempleados en pacientes sin sintomatología

cardiopulmonar, ya que la deformidad ana-tómica no se modifica con este método.

PECTUS CARINATUM

El pectus carinatum (tórax en quilla,pecho de pollo) se caracteriza por la promi-nencia anterior del esternón, es la deformi-dad contraria al pectus excavatum. Existendos tipos:

• Condrocorporal: es la protrusión haciaadelante del tórax anterior inferior y delcuerpo del esternón, de modo que el sitiode unión entre el esternón y el xifoides esel punto más prominente. Junto a esto seobservan depresiones laterales que pue-den provocar problemas cardiorrespirato-rios según el grado de la deformidad (fig.10-87A).

• Condromanubrial: es la proyección haciaadelante del manubrio y los cartílagos cos-tales 1o y 2o, con el cuerpo esternal verti-cal o dirigido hacia atrás (fig. 10-87B).

Técnicas quirúrgicas

Para la corrección de la deformidadcondrocorporal se han descrito diversastécnicas, en uno o en dos tiempos. Ravitchpropone la corrección en un solo tiempo sinosteotomía esternal. El abordaje utilizado esuna incisión curvilínea transversa que per-mite disecar y reclinar ampliamente los col-gajos de piel, celular subcutáneo y músculospectorales mayores. Luego, se seccionan losmúsculos rectos con electrocauterio y seretraen con separadores. Se procede al ali-sado de todas las articulaciones condroes-ternales nudosas con bisturí No 4 y se rese-can los cartílagos deformados en la regiónsubpericondrial. El pericondrio excedentees tensado por plicatura mediante suturas encolchonero, de modo que el nuevo cartílagocrecerá en línea recta desde las costillas alesternón (fig. 10-88). Finalizado este tiempo,se reinsertan los músculos pectorales y rec-tos al esternón con suturas continuas o inte-rrumpidas de material sintético absorbiblemultifilamento. Cierre de planos superficia-les y curación plana.

Para la corrección de la deformidadcondromanubrial Ravitch publicó la extir-



pación subpericondrial bilateral de cincocartílagos, sección de la unión xifoesternal yrealización de dos osteotomías. La osteoto-mía superior en cuña a nivel de la promi-nencia mayor de la deformidad convexa per-mite adelantar el defecto esternal mediantela fractura de la lámina cortical posterior yrestablecer la alineación normal. Para corre-gir la inclinación anterior de la porción infe-rior del cuerpo esternal se efectúa unasegunda osteotomía, que se rellena con uninjerto de fragmentos óseos obtenidos de la

osteotomía en cuña (fig. 10-89). El manubrioy el cuerpo se estabilizan con puntos deacero inoxidable. Cierre por planos.

FISURAS ESTERNALES

Son deformidades raras y algunas gravesya que determinan una gran depresión en lamitad del tórax donde se puede observar elcorazón que late bajo la delgada piel.

Debido a que tanto el corazón como elesternón embriológicamente se forman de la


Fig. 10-85. Corrección del pectus excavatum - In-versión del esternón. A. Abordajes posibles. B. Sec-ción bilateral de las costillas y los haces muscularesintercostales a lo largo de la deformidad para levan-tar y resecar el esternón en bloque. C. Correcciónfinalizada. El esternón y los cartílagos o costillas hansido fijados en su lugar.


fusión de placas mesodérmicas bilaterales,se han descrito diversas deformidades con-siderando las fisuras del esternón y la situa-ción del corazón. Desde el punto de vistaclínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas:la fusión se inicia desde la parte superior,por lo que el defecto comprende el ester-nón entero o sólo la parte inferior en for-ma de “V invertida”.


Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum conimplante de Silastic en paciente femenina. A. Vis-ta lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silasticutilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis talla-da y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio concolocación de prótesis mamarias. (Con autoriza-ción de Marcelo Fernando Robles.)

A B

C

D

E


• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón sevisualiza fuera de la pared del tórax conalgún grado de fisura esternal. Es habitualla asociación de anomalías congénitas delcorazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíacatoracoabdominal): incluye fisura o ausen-cia del esternón inferior, defecto diafrag-mático ventral en medialuna, defecto abdo-minal ventral en la línea media o un onfa-


Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos sehan señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado detodas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en laregión subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.


locele, defecto del pericardio apical concomunicación con el peritoneo y defectocardíaco que puede incluir un defecto ven-tricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico

Los defectos esternales deben ser aproxi-mados en la temprana infancia o en el perío-do neonatal, bajo un control riguroso de lafunción cardiorrespiratoria que puede verseafectada. Los grandes defectos centrales pue-den requerir la transposición de los músculospectorales mayores, la utilización de filtros deteflón reforzados con la fascia invertida derecto y la estabilización del esternón coninjertos de las uniones costocondrales bajas.

SÍNDROME DE POLAND

Este síndrome incluye anomalías varia-bles de la mama, de la pared torácica, de lasvértebras y de la extremidad superior; rara-mente es bilateral.

Para el diagnóstico del síndrome dePoland debe existir ausencia de la porciónesternal del músculo pectoral mayor, defi-ciencia variable de otros músculos (pectoral

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides,infraespinoso y supraespinoso), falta de loscartílagos costales o de porciones anterioresde las costillas, (especialmente la segunda,tercera y cuarta), hipoplasia o ausenciamamaria en las mujeres y ubicación más altadel pezón en los hombres. Las deformida-des de las manos pueden incluir sindactiliavariable, ausencia de las falanges medias,fusión de los huesos carpianos o antebrazoacortado. En los casos graves se puedenpresentar otras anomalías asociadas comoescoliosis, deformidad de Sprengel, dextro-cardia, pectus excavatum, hipoplasia renal,anomalías del pie, discrasias sanguíneascomo esferocitosis y leucemia.

Se han descrito numerosas técnicas re-constructivas, entre ellas cabe mencionar:

• Transposición del dorsal ancho para la co-rrección de la pared torácica ante defectosmoderados.

• Injertos costales autólogos cubiertos conel músculo dorsal ancho.

• Colocación de un implante de siliconaque puede ser cubierto o no por un col-gajo de músculo pectoral mayor, menor odorsal, lo que depende del grado de atro-fia muscular.


Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpaciónsubpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos oste-tomías.


• El pliegue axilar anterior es reconstruidopor la transferencia del origen del dorsalancho, desde la parte posterior del húme-ro hasta la anterior.

• Si hay una proyección anormal de lasuniones costocondrales, el cartílago es re-banado.

• La mama se corrige por inclusión protési-ca (véase Prótesis mamaria) previa ex-

pansión cutánea (véase Expansión cutá-nea). Si hay ausencia de aréola y pezón,en otro tiempo quirúrgico se corregirá conun complejo aréola-pezón contralateral oinjerto libre de piel inguinal, teñido concolorantes dérmicos de tatuaje.

• Las deformidades de la mano son corregi-das como cualquier paciente con sindacti-lia (véase Capítulo 12).


LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA

Láser es una sigla que proviene del tipode luz que se está generando.

L. Luz.A. Amplificada.S. Estimulada.E. Emitida.R. Radiante.

El haz emitido tiene ciertas característicasespeciales como la longitud de onda, que sedefine como la distancia entre picos de laonda, y que determina las propiedades defuncionamiento del láser. Al ser radiante sig-nifica que su radiación electromagnética seposesionará en escala entre los rayos X y lasradiaciones generadas por la TV y radio,siendo las radiaciones del láser no dañinaspara el ser humano.

Muchas sustancias pueden crear luz lásercomo cristales de rubí, líquidos, tintas o dyey gases como el CO

2.

Para generar un haz láser se requiere uncontenedor en cuyo interior se ubica la sus-tancia que va a generar el haz. Este contene-dor se conecta a una fuente de energía, lacual determina que la sustancia colocada seexcite y emita electrones que dentro de élempiezan a rebotar por las paredes que tie-nen ciertos espejos de reflexión total yotros de reflexión parcial por donde saldráel haz de luz láser.

El haz generado tendrá tres propiedadesfundamentales:

• Colimado: se propaga con muy poca di-vergencia aun en largas distancias.

• Monocromático: es de un solo color o de unrango de longitudes de onda muy chico.

• Coherente: el haz emitido con sus longitu-des de ondas viaja en el aire en la mismafase y sentido.

Sin estas características un haz generadono es láser.

TIPOS DE LÁSER

Existen diferentes tipos de láser para eluso en cirugía plástica y en otras especialida-des. Los diferentes tipos dependen de la sus-tancia generadora del haz o el tipo de con-tenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES

Densidad de energía: el efecto del hazdel láser en los tejidos depende de la longi-tud de onda, que establece las característicasde absorción, el diámetro del haz, el podero energía del láser, el tiempo de exposicióny la cantidad de cromóforo o agua presenteen los tejidos.

La densidad de energía de un láser es lacantidad de energía entregada por unidadde superficie en el área donde el haz inte-ractúa con los tejidos. Se mide por vatiospor cm2. La medida de densidad del spotelegido determina la cantidad de tejidoremovido dentro de dicho spot.

Características del haz: los distintos equi-pos de láser producen haces con diferentescaracterísticas que están dadas por la distribu-ción de energía en una sección del haz. A esta


distribución se la suele denominar nodo. Losnodos fundamentales de los láseres son elTEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.

La distribución gaussiana TEMO-0 tieneuna curva acampanada, con mayor energíacentral y decreciente hacia los bordes. Es unhaz más coherente, más enfocado, idealpara el corte.

El nodo TEMO-1 es aplanado con unadepresión central y mayor energía en laperiferia. Es ideal para la ablación de gran-des áreas, pero no para corte.

Interacción láser-tejidos: existen cuatrointeracciones primarias. La absorción de laluz del láser por los tejidos provoca el calen-tamiento de éstos, que conduce a una com-binación de ablación, vaporización, corte ycoagulación. De este modo ablaciona, va-poriza y corta el tejido tratado y coagula elcircundante.

Láseres pulsados: son los capaces deentregar energía en forma de ráfagas inter-mitentes. Es decir picos de alta energía se-guidos de períodos libres de duración varia-


Cuadro 10-2. Tipos de láser

Tipo de láser

CO2

Ho:YAG

Er:YAG

Nd:YAG

DYE

DoblefrecuenciaNd:YAG

Argón

Excimer

XeFXeClKrF

Longitud de onda -

Nm

10.600

2140

1064

400 - 800

532

514488

351

308248193

Sustancia en el medio

CO2

N2He gas

Holmiun enYttrium-Aluminio-Garnet

Erbium enYttrium-Aluminio-Garnet

Neodimium en Yttrium-Aluminio-Garnet

Componentesorgánicos desolución

Neodimium en Yttrium-Aluminio-Garnet

Ion de argón

Xenón flúor

Xenón cloroKriptón flúorArgón flúor

Absorción enprofundidad

0,02 mm

0,5 mm

0,01 mm

3 - 4 mm

2 - 3 mm

2 - 3 mm

1 - 2 mm0,5 - 0,8 mm

0,2 mm

0,1 mm< 0,1 mm> 0,1 mm

Absorción de

cromóforo

Agua

Agua

Agua

Pigmentos

Pigmentos ohemoglobina

Hemoglobina

Hemoglobina

Proteínas yagua

Rango de potencia

en vatios

< 1 a > 100

< 1 a 20

< 1 a 2000

< 1 a > 100

< 1 a 5

< 1 a 20

< 1 a 5

< 1 a 20

Excitación de la fuente

Descarga decorrientedirecta o radiofrecuencia

Lámpara flash

Lámpara flash

Lámpara flash

Lámpara flash

Lámpara flash

Descarga de corriente directa

Descarga de corrientedirecta


ble. Este período de tiempo entre pulsosayuda al operador a trabajar con mayor pre-cisión, a la vez que disminuye el daño tér-mico residual.

SEGURIDAD EN LÁSERES

Al utilizar un láser se deben tomar pau-tas de seguridad para el paciente, el opera-

dor y el personal que acompañe la tarea arealizar:

• El lugar debe estar debidamente señalizadocon carteles de peligro y el tipo de láserque se emplea en ese consultorio o quiró-fano. Estos se clasifican desde la clase I aIV, siendo de clase I los de helio neón quese usan como señaladores y IV el de CO

2.


Cuadro 10-3. Patologías pasibles de tratamiento con láser

Patología

Manchas en vino de oporto

Hemangioma

Granuloma piógeno

Telangiectasias

Cicatrices pigmentadas

Cicatrices hipertróficas y queloides

Sarcoma de Kaposi

Lesiones benignas pigmentadas

Lentigo

Manchas de café con leche

Nevus pigmentados

Queratosis seborreica

Queratosis actínica

Nevus azul

Nevus de Ota

Hiperpigmentación postraumática

Melasma (hipermelanosis facial)

Tipos de láser a emplear

FLPD-585. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2

o Nd:YAGresección

FLPD-585. Corticoides sistémicos o intralesionales. CO2

o Nd:YAGresección. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Equipo multidisci-plinario

CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585, 577 in Layers, biopsia shaving más

láser

CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585, escleroterapia, combinación

FLPD-585, PDPL-510-530

FLPD-585, Argón, Nd:YAG

CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585

Erbium:YAG, CO2, Argón, Q-switched ruby, Q-switched Nd:YAG,

PDLP-51 Onm, Tunable Dye, Q-switched Alexandrite

PDPL-510, TCA peel, Retin-A, Q-switched

PDLP-51 Onm, Q-switched, la repigmentación puede requerir repe-tición del tratamiento

Siempre biopsia, Q-switched, PDPL-510 nm

CO2, PDPL-51 Onm, Q-Ruby, Q-Alexandrite, Argón

CO2, Tca Peel, PDPL-510 nm, Q-switched, combinación, biopsia

Q-Alexandrite, Q-Ruby, CO2

Q-Alexandrite, Q-Ruby, Q-Nd:YAG

Koper vapor, PDPL-510, Q-switched, PLPD-585

Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico)Ácido mandélico 3% a 5% (crema)Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema)Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema)Uva ursi al 2% (crema)Vitamina C (tópico o crema)Ácido azelaico 15% (crema)Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema)Láser Nd :YAG (opcional)


• No utilización de sustancias inflamablesen el recinto como el alcohol.

• Existencia de extinguidores de incendiostantos eléctricos como de anhídrido car-bónico para el paciente y el mobiliario.

• Uso de anteojos o gafas de protecciónespecífica de longitud de onda del láser yprotección ocular tanto externa comointerna de metal para el paciente.

• No utilización de elementos brillosos paraque no reflejen el haz de luz.

• Cubrir el paciente en las zonas no tratadascon gasas o campos húmedos para nodañarlas. También se emplea foie de alu-minio arrugado.

• Evitar la entrada de personal a la sala deprocedimientos cuando se está trabajando.

• Uso de barbijo que filtre pequeñas partí-culas.

• Ropa adecuada.• Máscara de protección que evite el salpi-

cado de la piel con sangre.• Se debe contar con purificadores de aire

para pequeñas partículas, renovadores deaire y aspiradores de humo.

• Los pedales de activación deben tener pro-tección.

• Empleo de tubo endotraqueal de siliconacon anillo de metal.

ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER

• Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA®

con parche oclusivo.• Bloqueo nervioso: se realiza infiltración lo-

cal o bloqueo específico de las ramas ner-viosas superficiales, como las del nerviotrigémino en el caso de la cara.

• Sedación por vía oral.• Sedación intravenosa o neuroleptoanal-

gesia.• Anestesia general.

PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO

En el cuadro 10-3 se describen las pato-logías pasibles de tratamiento y los distintostipos de láser a emplear.

COMPLICACIONES DEL LÁSER

El uso del láser puede provocar cicatri-ces, hiperpigmentación, hipopigmentación,melanogenisis o repigmentación.


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Preguntas orientadoras para el estudio.

1. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim.2. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar

este procedimiento.3. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos.

Conteste verdadero o falso según corresponda.

4. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubriruna pérdida de sustancia que no es suturable.

V { } F { } 5. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen

y dejarlo actuar durante 20 minutos. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede alimplante de la prótesis definitiva.

V { } F { }

Marque con una cruz la respuesta correcta.

6. Las orejas en asa consisten en:❒ A. La agenesia de una oreja.❒ B. El acercamiento de la oreja a la cabeza.❒ C. La falta parcial de una oreja.❒ D. El alejamiento de la oreja de la cabeza.

7. En las orejas en abducción se debe corregir:❒ A. El tercio superior de la oreja.❒ B. El tercio medio de la oreja.❒ C. El tercio inferior de la oreja.❒ D. Los tercios medio e inferior de la oreja.


8. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia.9. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz.

10. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis deceja.

11. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas.12. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura.13. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritido-

plastias?

Conteste verdadero o falso según corresponda.

14. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o huesoilíaco) o una prótesis de silicona.

V { } F { }15. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal, pterigoidea y bucal, que

se puede extirpar cuando define una cara cuadrada.V { } F { }

16. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajosuperior y los laterales.

V { } F { }

17. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical.❒ A. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales.❒ B. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel.❒ C. Ubicación del paciente en posición de gatillo.❒ D. Incisión elíptica.❒ E. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis.


AUTOEVALUACIÓN



❒ F. Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.❒ G. Resección del excedente de piel y grasa.❒ H. Levantamiento inicial del colgajo superior.❒ I. Reimplantación del ombligo.❒ J. Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico.❒ K. Corrección de los defectos del plano aponeurótico.❒ L. Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.

18. Completar.LiposucciónA. La infiltración local se efectúa con ..................................................................................B. La liposucción con cánulas se realiza por.........................................................................C. El plano que primero se trata es el..................................................................................D. La reinyección grasa consiste en succionar.......................... e inyectarla debajo de las

arrugas u otras depresiones de la piel.E. Las zonas dadoras para reinyección grasa son.................................................................

Pregunta orientadora para el estudio.

19. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento?

20. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque allado de cada letra el número correspondiente. Cada número puede ser utiliza-do una vez, varias o ninguna.

MastoplastiasA. Disector.................................. 1. Instrumento para implantar las prótesis por vía

submamaria.B. Mastopexia............................. 2. Marcar el sitio de reimplante del complejo

aréola-pezón.C. Cirugías estéticas.................... 3. Instrumento necesario para colocar prótesis

por vía axilar.D. Prótesis mamaria................... 4. Secuelas posmastectomía, ginecomastia,

síndrome de Poland.E. Cirugías reconstructivas......... 5. Instrumento que ayuda a controlar la

hemostasia.F Areolótomo............................ 6. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.G. Valva iluminada..................... 7. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria. H. Separador de Juri.................. 8. Reductivas, de aumento y pexias.I. Reducción mamaria............... 9. Procedimiento para corregir la ptosis.

10. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón.


21. ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias?22. Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias.23. Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción

mamaria.24. Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón

luego de efectuar un colgajo musculocutáneo.

Marque con una cruz la respuesta correcta.

25. La deformidad de la pared torácica más frecuente es:❒ A. El pectus carinatum.❒ B. Las fisuras esternales.❒ C. El pectus excavatum.❒ D. El síndrome de Poland.


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Cirugia Plastica y Reparadora