CIRUGÍA

PROCTOLÓGICA:CUIDADOS ENFERMEROS

Adán Padrón O.

Miguez Sanchez A.

Olga Monzón R.

Preparación Y Cuidados De Enfermería

Del Paciente Quirúrgico

CUIDADOS PREOPERATORIOS, entre otros:

Rasurar la zona quirúrgica: en pacientes con

poco vello, es preferible no rasurar, en caso

contrario, el rasurado de la zona quirúrgica será

realizado inmediatamente antes de la operación.

Limpiar la zona intestinal en pacientes abdominales;

según la cirugía con:

a) Enemas jabonosos.

b) Lavado anterógrado en la preparación del

colon.

Como norma general, se ha de administrar un enema la

tarde anterior, y otro, unas horas antes de la intervención.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

Comprobar las vías endovenosas, sondas, redones,

drenajes, heridas... y anotar en gráfica.

Posicionar al enfermo en decúbito supino, sin almohadas, con la

cabeza inclinada hacia un lado.

Balance hídrico:

a) Ingesta (fluidoterapia).

b) Pérdidas (diurésis, sudoración, SNG,

drenajes).

Completar la historia clínica, con la evolución del paciente

durante las primeras horas. Es muy importante la vigilancia

de las analíticas.

Corta Estancia/ Menor (48 - 72 h):

• Hemorroides

• Fístulas

• Abscesos

Cirugía Proctológica

Larga Estancia/ Mayor (>72 h):

• C. Intestinal:

- Duodeno

- Ileon

- Páncreas – hepática

- Gastrostomías

- Yeyunostomías

Higiene diaria.

Mantener seca y limpia la incisión.

Descubrir la herida.

Vigilar si aparece en la herida:

- Calor en área incisión.

- Enrojecimiento.

- Sensibilidad anormal.

- Edema (área > 2,5 cm).

- Supuración.

Cuidados De La Herida Quirúrgica:

Al retirar sutura:

•Conservar limpia la línea de sutura.

•No friccionarla con fuerza.

•Secar con presión leve.

•El aspecto rojizo y algo protuberante es normal

•Vigilar si el lugar de la incisión continua enrojecido después de 2 - 3

semanas.

Cuidados De La Herida Quirúrgica:

Higiene del estoma y piel periostomal

Actuación De Enfermería Ante Pacientes

Con Ostomías.

Ostomía: intervención quirúrgica cuyo objetivo es

crear una comunicación artificial entre dos órganos o entre una

víscera y la piel abdominal, para abocar al exterior los productos de

desecho del organismo.

La nueva abertura que se crea en la ostomía recibe el nombre de

estoma.

Plantilla medidora del

estoma

Pasta

niveladora

Tiras de resina

moldeable

Crema barrera/

protectora

Placas

adhesivas para

protección de la

piel.

Colectores para ostomías

Técnica De Colocación De Los Sistemas

Colectores.

Siempre de abajo hacia arriba.

Preparamos el material que vamos a necesitar para la

higiene de la zona

Retiramos el dispositivo usado.

Limpiamos el estoma y la piel periostomal con jabón neutro,

esponja suave y agua tibia, con movimientos circulares desde el

interior hacia el exterior.

Secar bien la piel sin frotar ni utilizar gasas que puedan

erosionar la mucosa.

Medir el diámetro del estoma.

Recortar la placa adhesiva lo más exacto posible; si el

estoma es ovalado o irregular, el orificio del disco

también lo será, por lo que hay que medir los dos

diámetros, el largo y el corto, para poder ajustar bien

la placa.

*El estoma suele reducirse durante los primeros meses,

así que se mide con frecuencia para adecuar el diámetro

interno del dispositivo.

En los dispositivos de una pieza retiramos el film protector y

adherimos el dispositivo alrededor del estoma, alisándolo bien

para evitar fugas.

En los dispositivos de dos o tres piezas retiramos el film

protector y adherimos el disco adhesivo a la piel.

Si es necesario aplicamos pasta niveladora alrededor del estoma

para sellar el contacto con la piel periostomal.

Encajar la bolsa en el círculo de plástico del disco, cerrando el

clip de seguridad.

Técnica De Retirada De Los Sistemas Colectores.

En los dispositivos de una pieza se retira tirando con cuidado de la

parte superior, sujetando la piel para evitar tirones.

En los dispositivos de dos o tres piezas se abre el clip de

seguridad, tiramos de el hacia arriba y hacia fuera para

separarla del disco, sujetando éste para evitar que se despegue.

Limpiamos el aro si es necesario antes de aplicar la nueva bolsa.

Si hay que cambiar también el disco, procederemos igual que con

los dispositivos de una pieza.

Cambio De Los Dispositivos

Cambiar el reservorio cuando llene a 2/3 de su capacidad; o

bien, se vacían -si son dispositivos abiertos-.

El disco se cambia cada 2-3 días.

Siempre se cambiara si existe el mínimo signo de filtrado

entre el adhesivo y la piel, sobretodo en las ileostomías,

ya que el flujo es continuo y muy corrosivo.

Actuación De Enfermería Ante Pacientes

Con Ostomías - Complicaciones Inmediatas

Del Estoma

Necrosis

-Necrosis: Se relaciona siempre con problemas vasculares

de aporte sanguíneo al intestino.

Controlar el color y aspecto del estoma en su totalidad.

Valorando la extensión de la necrosis y la

funcionalidad del estoma.

Utilizar un dispositivo transparente para facilitar

la visualización permanente del estoma.

Hemorragia

-Hemorragia:

• Valorar la cantidad de la pérdida.

• Verificar el origen de ésta, además del estado

hemodinámico del paciente.

• Si la hemorragia es entero-cutánea: realizar

hemostasia local/ compresión manual.

• Usar dispositivo transparente y de dos piezas:

facilitará la visualización permanente del estoma.

Dehiscencia: separación mucocutánea a nivel de las suturas

entre el estoma y la piel periostomal.

-Dehiscencia:

• Valorar la extensión y localización de ésta con la

técnica de las agujas horarias para un mejor control

evolutivo.

• Curar como cualquier herida quirúrgica, aplicando

después, una crema barrera para evitar la filtración del

contenido fluido, facilitando así la cicatrización por segunda

intención.

• El dispositivo que se utilice será de dos piezas para

evitar intervenciones innecesarias.

Edema: inflamación fisiológica y aumento del componente

hídrico intersticial de la mucosa intestinal.

-Edema:

• Valorar el aspecto, la coloración de la mucosa y la

funcionalidad de la ostomía.

• Aplicar suero hipertónico frío sobre el estoma.

No se debe utilizar nunca hielo directo por el riesgo de

quemadura por frío en la mucosa.

Complicación poco frecuente causada por la contaminación precoz de

la herida quirúrgica que puede ocasionar una celulitis o un absceso y

provocar otras complicaciones como la dehiscencia parcial o

total del estoma.

Puede requerir el desbridamiento y colocación de un drenaje tipo

penrose.

Se manifiesta con un cuadro inflamatorio con:

- Fiebre.

- Dolor.

- Rubor.

- Supuración periostomal.

Infecciones Periostomales

Extremar las medidas de asepsia en la cura del

estoma.

Identificar precozmente los signos de infección.

Si para tratar la infección se utiliza un drenaje,

intentar que el exudado no condicione la adhesión

del dispositivo.

-Oclusión: reducción o pérdida de luz del intestino a causa

de la aparición de un vólvulo o de bridas que obstaculicen

el orificio parietal.

• Realizar una valoración de la funcionalidad del

estoma.

• Controlar el estado general del paciente: dolor,

distensión abdominal, fiebre, hipotensión arterial,

etc.

Perforación/ fistulización: complicación secundaria a

problemas de la técnica Qx al realizar las suturas.

Perforación/ fistulización:

• Valorar toda la mucosa ostomal al hacer la cura, ya que la fístula

puede aparecer en la zona inferior y estar cubierta por el propio

estoma.

• Evitar la fricción de los bordes de los dispositivos utilizando crema

barrera o apósitos hidrocoloides.

• Es muy importante la detección precoz de signos de infección

alrededor del estoma.

• Valorar la cantidad y características del exudado

• Tomar muestra del exudado para un cultivo bacteriológico.

Evisceración: exteriorización brusca de un tramo intestinal

a través del orificio abdominal alrededor del estoma.

-Evisceración:

• Aislar la zona con un campo estéril, protegiendo el

tramo eviscerado con gasas estériles humedecidas

con suero fisiologico tibio, para evitar la contaminación

y el secado del intestino.

Prolapso: protusión del asa intestinal sobre el plano

cutáneo del abdomen a través del orificio del estoma.

- Prolapso:

• Valorar el grado de prolapso y funcionalidad del

estoma.

• Realizar maniobras de reducción colocando al paciente

en decúbito supino y presionando con movimientos

circulares suaves el extremo del estoma hacia el interior

del orificio abdominal.

Estenosis

-Estenosis: disminución progresiva de la luz del estoma.

• Valorar el grado de estenosis según el paso de una

sonda, empezando por un calibre pequeño que iremos

aumentando progresivamente. Siempre bajo supervisión

del cirujano.

• Valorar la necesidad de irrigaciones con suero fisiológico

tibio para evitar la formación de fecalomas.

Granuloma

-Granuloma: protuberancia epidérmica periostomal

formada por pequeñas masas carnosas que aparecen

alrededor del estoma como consecuencia de una

irritación cutánea persistente, causada por puntos de

sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos

incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal.

• Controlar la retirada de los puntos o del estado de la

sutura en caso de puntos reabsorbibles.

• Debemos aplicar el dispositivo correcto para evitar

fugas de efluente.

• Utilizar cremas barrera o niveladoras para conseguir

una buena adaptación entre la piel periostomal y el

dispositivo.

Retracción

-Retracción: hundimiento del intestino hacia el interior

del abdomen a causa de una tensión excesiva del

intestino, debida generalmente al aumento de peso.

Se puede acompañar de una dehiscencia.

• Colocar un dispositivo adecuado que facilite la salida

cutánea del estoma.

• Aplicar pasta niveladora en la zona desinsertada para

conseguir un buen ajuste del dispositivo y evitar fugas

hacia el interior del abdomen.

Los procedimientos de cirugía electiva pueden verse

protocolizados según estas bases:

• Cirugía del colon izquierdo y abdominopélvica.

• Posición de litotomía.

• Cateterismo vesical y sonda nasogástrica.

• Irrigación de la ampolla rectal con 500-1000 cc de

solución de Betadine 20%.

• Medidas antihipotermia.

• Medidas de antisepsia.

Procedimientos Protololizados.

• Retractores adecuados (Balfeur, valvas de St. Mark´s,

etc., con luz fría acoplada.

• Caja de cirugía colorrectal, con Instrumental quirúrgico

de longitud adecuada para acceso a la pelvis menor.

• Instrumentos de autosutura, Roticulator.

• Drenaje de Martí-Palanca para la pelvis menor.

•Cirugía proctológica compleja.

•Cateterismo vesical.

•Posición "en navaja“, salvo excepciones.

•Irrigación de la ampolla rectal con solución de

•Betadine 20%).

•Cepillado del periné con solución jabonosa de

•Betadine.

• Caja de proctología compleja con instrumental

específico: estiletes maleables con ojal, portaagujas

acodado, retractores.

• Retractores de Hill-Ferguson Fansler, acoplados a luz

fría.

• 3 bateas, una con solución de adrenalina 1/200.000,

otra con agua oxigenada al 15% y la tercera con

solución de Betadine al 10%.

Fisura Anal

Las fisuras anales consiste en un desgarro longitudinal de la

piel que recubre la porción distal del canal anal, suele estar

causada por:

• Traumatismo por el paso de heces duras.

• Esfuerzos defecatorios.

• Alteraciones del tono esfinteriano.

•Perdida de elasticidad del canal anal por intervenciones

quirúrgicas previas o práctica del coito anal.

Pueden presentarse de dos tipos:

1. Agudas : Desgarro superficial

donde se aprecian bordes

estrechos y fondo rojizo.

2. Crónicas: Desgarro profundo con

presencia de zona ulcerada y

nódulo inflamatorio donde se

pueden apreciar bordes

engrosados y fondo blanquecino.

Tratamiento Quirurgico De La Fisura

Anal

•En el caso de que los tratamientos conservadores fallen, se

procederá al tratamiento quirúrgico: dilatación anal o

esfiterotomía, si la dilatación no fuera efectiva.

•Los cuidados enfermeros, tanto pre-quirúrgicos y post-

quirúrgicos serán los comunes a cualquier otra cirugía anal.

Prurito

En el caso de que aparezca prurito, los cuidados deben

enfocarse a eliminar cualquier causa que sea identificada

como causante de este, para así detener el circulo

vicioso picor-lesión por rascado.

En los casos más intensos de prurito puede utilizarse una

loción antipruriginosa, antiséptica y astringente

Abscesos Anorrectales Y Fistulas

Un absceso es una cavidad llena con pus. Esto usualmente

ocurre por un bloqueo de las glándulas anales localizadas

justo dentro del ano. Una fístula es una conexión o túnel

entre la glándula anal y el exterior de la piel perianal, casi

siempre cercana al ano. Una fístula perianal casi siempre

resulta de una absceso, habiendo otras causas como la

enfermedad de Crohn.

Tratamiento Quirurgico Del Absceso

Tratamiento quirúrgico; consiste en el drenaje y aseo

quirúrgico de la cavidad abscedada. Cuando es pequeño,

se puede realizar en el consultorio con anestesia local.

Cuando se trata de un absceso isquiorectal, generalmente

se hace con anestesia regional (raquis) en quirófano.

Después de la cirugía, es mas importante mantener una

área limpia

Tratamiento Enfermero

En esta cirugía el tratamiento enfermero debe estar destinado a cuidar y

mantener en un estado optimo el drenaje quirúrgico cuidando de:

• Vigilar la zona de punción y el posible sangrado.

• Mantener el drenaje siempre abierto y conectado al colector.

• Si son necesario lavados, se introducirá por el catéter la cantidad de

suero fisiológico pautado, aspirando lentamente la cantidad administrada.

•Cuando el aposito este manchado se cambiara de manera aséptica,

evitando tracciones accidentales que puedan provocar la perdida del

catéter

Tratamiento Quirurgico De Las Fístulas

Anorrectales

• Tratamiento quirúrgico; se realiza la fistulectomía

conectando ambos orificios, interno y externo, ya sea

respetando el esfínter o cortándolo según la ubicación

del trayecto fistuloso (clasificación de fístulas), sin

embargo, el riesgo de incontinencia fecal postquirúrgica

o recidiva siempre existen.

• Durante la cicatrización, se suaviza el bolo fecal y se

insiste en higiene con sedilubios frecuentes.