CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLNICARelembrando o espao biolgico
Distncia biolgica, espao biolgico ou largura biolgica so designaes
utilizadas para descrever uma entidade anatmica que representa a
unio entre os tecidos gengivais e as superfcies dentrias, ou seja,
a unio dentogengival. formado pela unio do epitlio juncional (0,97)
com a insero conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua
importncia clnica tem sido relacionada localizao das terminaes
cervicais dos preparos protticos, bem como profundidade clnica de
sondagem e ao aumento de coroa clnica, uma vez que alteraes nestas
medidas podem mudar completamente a programao cirrgica. Representa,
tambm, uma barreira de defesa fsica, entre a atividade do biofilme
e a crista ssea subjacente. Atualmente h uma tendncia de se
formular este conceito considerando como novo espao biolgico a
distncia compreendida entre a margem gengival e a crista ssea
alveolar, passando-se a ter uma dimenso mdia de 3 mm (incluindo a
medida do sulco gengival), e no 2 mm como anteriormente
(excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espao
biolgico na cirurgia de aumento de coroa clnica Segundo DUARTE
& LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clnica for necessrio,
uma DIMENSO MNIMA, de 3 mm coronariamente crista ssea alveolar at a
margem gengival dever ser obtida. POR QU? 1 mm adicional permitir o
restabelecimento e a formao de um sulco gengival adequado colocao
da margem cervical da restaurao, objetivando, desta forma,
estabelecer uma condio favorvel para a restaurao, sem agredir o
epitlio juncional e mantendo uma coexistncia pacfica entre os
tratamentos periodontal e prottico. Este parmetro se adequa melhor
cirurgia de correo de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das
vezes, por indicao esttica, o limite para a remoo do tecido sseo
ser o nvel da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002;
TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3
mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda o ponto de
referncia, ao invs de considerar o nvel da nova margem gengival
eles consideram a poro mais apical do limite prottico, crie ou
fratura. Deste modo a distncia, para cirurgia de aumento de coroa
clnica, deve ser compreendida entre a crista ssea e o limite
prottico totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espao biolgico e 1 mm
entre o fundo do sulco e o limite prottico. Ateno ao trmino do
preparo Estudos tm mostrado o efeito deletrio que as restauraes
posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais,
assim restauraes prximas crista ssea alveolar levavam perdas de at
5 mm de
crista ssea, variando de acordo com o biotipo gengival, ou seja,
com espessura do tecido gengival e tecido sseo subjacente restaurao
(DUARTE & LOPES, 2009). Nas faces vestibular e lingual retrao
gengival marginal, sobretudo se os tecidos, gengival e sseo, forem
finos; Nas faces proximais instala-se uma inflamao crnica, com o
passar do tempo, uma reabsoro intra-ssea pode produzir uma leso
intra-ssea, pois o osso espesso, contrariamente face vestibular na
qual se observaria uma retrao j que o osso ali fino (BORGHETTI
& LABORDE, 2002). As restauraes subgengivais podem levar a:
mudanas na microbiota subgengival biofilme ir se desenvolver num
ambiente no perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento
de bactrias periodontopatognicas, j que neste nicho as cerdas das
escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente, sugerindo que
estas restauraes alm deste limite no sero alcanadas, no permitindo
o controle adequado do biofilme desta regio (DUARTE & LOPES,
2009).. . INDICAO DO AUMENTO DE COROA CLNICA Fraturas e fissuras;
Cries subgengivais; Reabsores radiculares; Fatores iatrognicos: -
perfuraes endodnticas; - preparos subgengivais; Coroas clnicas
curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. (BORGHETTI
& LABORDE, 2002) Avaliao pr-clnica e sequncia de tratamento
Realizar: Sondagem periodontal; Sondagem transgengival ou
transulcular, a fim de verificar a relao com o osso alveolar; Rx
(periapical e bite-wing); Observar: Extenso apical do defeito; A
anatomia radicular (possvel envolvimento com o tronco radicular);
Sade do complexo dento gengival; As ameias; A esttica; O estado
endodntico do dente; A importncia do dente; O nvel da crista ssea;
Relao coroa raiz (at de 1:1). (BORGHETTI & LABORDE, 2002)
MONTAGEM DA MESA OPERATRIA Exame clnico Sonda exploradora; Sonda
periodontal UNC; Sonda de Marquis; Pina Clnica; Espelho Anestesia
Seringa carpule; Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para
desinfeco dos tubetes anestsicos;
Inciso e divulso Cabo de bisturi n3; Lmina 15 C; Descolador
Micromolt (destaca peristeo); Raspagem Cureta universal da regio;
Curetas especficas da regio; Pedra de afiar Resseco ssea Cinzis de
Ochsenbein Cinzis de Fedi; Lima de Schugler; Lima de Sugarman;
Sonda de Marquis Cubeta de metal para irrigao com soro fisiolgico;
Sntese Pina auxiliar para sutura; Porta agulha castroviejo; Tesoura
de Buck; Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.
PROTOCOLO OPERATRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia
convm estar ciente das possibilidades da altura de tecido
queratinizado, que pode ser classificada em trs categorias
diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de interveno: A
altura considervel, superior aos 5 mm considerados como a situao
ideal para dentstica restauradora. O tecido excedente pode ser,
ento, eliminado por gengivectomia. A interveno consistir em um
retalho no deslocado com inciso em bisel interno. Esse caso pouco
frequente;
A altura media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente
conservada. A interveno consistir em um retalho posicionado
apicalmente. a situao mais comum; No h tecido queratinizado ou a
altura mnima, isto , de 1mm ou menos. Ao se fixar este limite,
considera-se que, com um deslocamento apical, observa-se certo
espessamento que pode compensar a pequena altura. Esse caso de
espao biolgico violado em um complexo mucogengival desfavorvel
ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores
e, sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a esttica no
importante neste caso, a soluo consiste em realizar um enxerto
gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde realiza-se um
retalho posicionado apicalmente (RPA). (BORGHETTI & LABORDE,
2002) Em suma, a situao mais frequente conduz realizao do aumento
cirrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na
face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas
faces palatina e lingual.
Escolha teraputica em funo do nvel da leso (fratura, perfurao,
crie...)
NVEL MAIS APICAL DA LESO Sistema de insero supracrista (espao
biolgico) Rebordo sseo Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo sseo 1
PASSO
SOLUO TERAPUTICA ACONSELHADA Aumento cirrgico da coroa Aumento
cirrgico da coroa e/ou ortodntico Ortodontia ou extrao
Sondagem dever ser realizada a sondagem convencional; para isso
utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1, a
profundidade de sondagem de aproximadamente 2 mm. Fig. 1
2 PASSO
- Lidocana a 2% com epinefrina
1:50.000 (hemostasia em papilas) 1:100.000 - Mepivacana a 2% com
epinefrina 1:100.000
Anestesia anestesia infiltrativa terminal para arcada superior
ou troncular para a arcada inferior.
- Mepivacana a 3% (sem vaso)
3 PASSO
Sondagem transulcular s deve ser realizada com o paciente
anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e
realizar uma presso capaz de romper o epitlio juncional at o
contato com o topo da crista ssea. No exemplo a sondagem
transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm. Fig. 2
Quanto de tecido gengival e tecido sseo devem ser removidos?
Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem
gengival ao topo da crista ssea, consequentemente 1 mm do fundo do
sulco at o topo da crista ssea. Retirando-se 2 mm a fim de expor o
preparo ainda restar 1mm, da nova margem gengival para o topo da
crista. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a
nova distncia da borda mais apical do defeito para crista deve ser,
respeitando a proporo cora raiz 1:1, de 3 mm (2 mm para espao
biolgico e 1 mm para novo sulco). Ao se deslocar o retalho poder
ser visualizado o trmino mais apical do defeito que dever distar de
preferncia 3 mm da crista ssea, caso isto no acontea uma osteotomia
est indicada para tornar este defeito 3 mm coronal crista ssea. 4
PASSO Marcao dos pontos sangrantes os pontos devem ser marcados a
fim de facilitar o traado da inciso podendo ser realizada com a
ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal, figura
3. FIG. 3
5 PASSO
Inciso em bisel interno deve ser seguir os pontos sangrantes. O
cabo de bisturi deve estar em 45 com o tecido gengival e no sentido
crvico-apical. Pode ser necessria a incluso de dois dentes mesial e
dois distal do elemento em questo, neste envolvimento se no for
necessrio a remoo de tecido gengival a inciso deve ser
intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho, que
dever ser de Widman modificado, figura 4.
6 PASSO
Inciso secundria deve ser intra-sulcular, complementando a
inciso primria. O ideal que se conseguir chegar inciso primria via
sulco gengival. Para isto necessrio introduzir o bisturi paralelo
ao longo eixo do dente at sentir a resistncia do tecido duro
(crista ssea), figura 5.
FIG. 4
FIG.5
7 PASSO
Remoo do tecido gengival o tecido gengival incisionado deve ser
removido com auxlio de curetas universais ou especficas da regio,
figura 6.
FIG. 6
8 PASSO
Deslocamento do retalho o retalho dever ser de espessura total
(figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e peristeo. Nesta fase ser
verificado o trmino mais apical do defeito ou do preparo (figura
8), coroa e raiz devero ser raspadas e alisadas caso haja clculo
remanescente ou alguma irregularidade na superfcie radicular.
FIG. 7 FIG. 8
9 PASSO
Osteotomia e verificao do trmino do preparo a osteotomia deve
ser realizada utilizando os cinzis de Fedi ou os micro cinzis de
Ochsenbein (figura 9). Os cinzis podem ser ativados por impulso.
Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um
movimento de impulso em direo superfcie radicular; Outro movimento
utilizado o de trao que vai depender da forma da parte ativa do
cinzel; ele posicionado tambm perpendicularmente ao osso e o
movimento de trao realizado at expor o defeito, ou crie; Ainda
possvel outro tipo de ativao no muito utilizada quando o cinzel
colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfcie
radicular e o osso alveolar, depois o movimento de ativao
semelhante ao movimento de divulso de tecido mole, muitos
profissionais no optam por esta ativao por se perder um pouco do
controle da quantidade de tecido sseo retirado, o osso pode sair em
lascas de tamanhos imprevisveis, prejudicando a programao
inicialmente realizada; Na remoo de osso interproximal, por no ser
possvel uma boa adaptao do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as
limas de Schugler e Sugarman. Elas so colocadas abaixo do ponto de
contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal.
As brocas diamantadas esfricas tambm so utilizadas para remover
osso, sua indicao est restrita quase exclusivamente mandbula devido
constituio ssea da mandbula ser mais compacta do que na maxila.
Esta fase deve ser realizada com abundante irrigao de soro
fisiolgico com o objetivo da remoo de raspas do tecido sseo
liberadas durante a osteotomia e hidratao deste tecido exposto ao
meio externo. Aps a remoo do tecido sseo deve ser verificado o
trmino do defeito ou do preparo (figura 10).
FIG. 9
FIG. 10
10 PASSO Sutura antes da sutura o retalho deve ser reposicionado
e comprimido, a fim de diminuir a espessura do cogulo e permitir
sua melhor adaptao ao tecido sseo. A sutura pode ser feita com n
simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito no fique
totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na altura correta
a gengiva ir retrair e expor o preparo durante o processo de
cicatrizao, uma vez que no mais ter o arcabouo sseo para
sustent-la.
FIG. 11 TEMPO DE CICATRIZAO O tempo de cicatrizao entre a
estabilizao final da gengiva marginal no est definitivamente
estabelecido. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses classicamente
proposto. Uma retrao adicional pode surgir, mas se trata
principalmente de um fenmeno biolgico denominado de efeito
retroativo. Ainda h uma reabsoro ssea aps trs meses ps-operatrios,
seguida de certa aposio constatada em seis meses (ver tabela
abaixo). A reabsoro mais pronunciada quando o osso fino (na raiz) e
menos pronunciada no espao interdentrio. Reabsoro ssea aps
osteotomia e osteoplastiaEstudo de Moghaddas e Stahl, 1996.
Nvel de medida
Reabsoro ssea (mm) 3 meses 6 meses 0.38 0,84 0,79 0,23 0,55
0,88
Interdentrio Radicular Inter-radicular
Conversa com o protesista Para dar conta do efeito retroativo
aps o aumento cirrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da
gengiva marginal, aconselha-se esperar um perodo de seis meses
antes da realizao da prtese permanente, uma vez que esta retrao
adicional pode ser compensada pelo perodo de aposio ssea levando
esta margem gengival para uma posio mais coronal. Quando por uma
necessidade esttica ou pela falta de reteno da prtese provisria,
preciso modific-la, novos limites mais apicais da prtese podem ser
traados no final de 3 a 4 semanas, mantendo levemente a distncia
para no prejudicar esse eventual efeito retroativo. (BORGHETTI
& LABORDE, 2002) Diante do exposto fica claro a importncia do
estabelecimento de um planejamento cirrgico e de um protocolo
operatrio a ser seguido. Vale ressaltar que apesar de ter sido
mostrado o passo a passo desta cirurgia a tcnica ir variar de
acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada
paciente, respeitando as indicaes e a esttica quando for
exigida.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BORGHETTI, A.; LABORDE, G.
Contribuio da cirurgia plstica periodontal dentstica restauradora
em pilares naturais. In: BORGHETTI, A.; CORTI, V. M. Cirurgia
plstica periodontal. So Paulo: Artemed, 2002, cap. 19, p. 333339.
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In: DUARTE, A. C. Cirurgia periodontal pr-prottica, esttica e
peri-implantar. 3 ed. So Paulo: Santos editora, 2009, cap. 08, p.
311-316. 3. TAKEI, H. H.; AZZI, R. A.; HAN, T. J. Preparo do
periodonto para a dentstica restauradora. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI,
H.H.; CARRANZA, F. A. Periodontia clnica. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004, cap. 74, p. 840-843. 4. TIBBETTS, L. S.;
AMMONS JR., W. F. Cirurgia periodontal ressectiva. In: ROSE, L. R.;
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