Cirurgia de Modelo Passo a Passo Arnett

Tpico Especial

Cirurgia Ortogntica de Modelo realizada Passo a PassoOrthognatic Model Surgery Step by Step

Resumo

G. Willian Arnett

A cirurgia ortogntica realizada com preciso envolve vrios procedimentos tcnicos que devem seguir um protocolo particular para cada paciente, previamente ao procedimento cirrgico propriamente dito. Dentre tais procedimentos destacam-se: anlise facial precisa, anlise radiogrfica, confeco de registros inter arcos ou oclusais, confeco de modelos de gesso, planejamento preciso das movimentaes ortodnticas, montagem dos modelos em articulador semi ajustvel e realizao da cirurgia de modelo para confeco do splint cirrgico intermedirio. Alguns autores j provaram que a cirurgia de modelo confeccionada com aferio de instrumentos digitais, sem dvida mais precisa, proporcionando maior fidelidade aos valores de referncia obtidos em laboratrio durante a cirurgia ortogntica, propiciando um excelente ps-operatrio e resultados condizentes com o planejemento inicial de cada paciente. A proposta deste tpico especial descrever, passo a passo, os procedimentos da cirurgia de

modelo e da confeco do splint cirrgico intermedirio.CIRURGIA DE MODELO

Terminada a montagem dos modelos no articulador (Fig. 1), deve-se conferir: 1A - O pino guia incisal deve estar tocando a mesa incisal. 1B - O pino guia incisal deve estar no ponto zero. Este conjunto no deve ser movimentado em nenhum momento durante a cirurgia de modelos.

A

B

FIGURA 1

G. Willian Arnett * Jon Kim ** Eduardo SantAna *** Fernando Paganeli M. Giglio ***** Instrutor Clnico e conferencista: das Universidades de Loma Linda, UCLA e USC e do Centro Mdico Universitrio de Fresno; em clnica particular, Santa Barbara, Califrnia; presidente da Sociedade Arnett de Cursos de Reconstruo Facial e presidente da Fundao de Cirurgia Ortogntica Avanada. ** Em clnica particular, Santa Barbara, Califrnia; Membro da Fundao de Cirurgia Ortogntica Avanada. *** Professor responsvel pela Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo; membro da Advanced Orthognathic Surgery Foundation. **** Aluno de Mestrado em Estomatologia/Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo.

Palavras-chave: Cirurgia de modelo. Cirurgia ortogntica. Splint cirrgico.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 1, p. 93-105, jan./fev. 2002

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Marque nas laterais dos modelos as letras D e E, conforme o lado direito ou esquerdo, respectivamente (Fig. 2A, B). No h necessidade de se marcar MX (maxila) e MD (mandbula) nos modelos, estas marcas so apenas para a melhor visualizao por parte dos leitores (Fig. 2A, B).VAMOS COMEAR!

D

E

Remove-se o pino guia incisal. Marca-se a relao da linha mdia da maxila com a mandbula a lpis. Durante a marcao desta linha mdia, visualiza-se o meio da caixa destinada ao pino guia incisal na mesa incisal, que estar vazia, como um ponto de referncia (Fig. 3A). Desenha-se tambm, uma linha nessa caixa para salientar essa referncia (Fig. 3A). Vira-se o articulador para o lado de trs, como mostra a figura 3B. Olha-se somente para o lado direito do articulador. Desenha-se uma linha vertical reta desde o articulador, passando pela maxila, at a mandbula, na regio dos molares (Fig. 3B). Agora, olha-se somente para o lado esquerdo do articulador. Desenha-se a linha vertical do mesmo modo como foi feito no lado direito. Quando se olha pelo lado esquerdo, a linha vertical do lado direito no parece estar reta porque o ngulo de viso ser diferente (Fig. 3C). A partir daqui, ser necessria a Great Lakes Digimatic (GLD), mesa equipada com um paqumetro digital e bloco para modelos, para as aferies dos mesmos. Remove-se, ento, o modelo da maxila do articulador e fixa-se esse modelo ao bloco da GLD. Coloca-se o bloco como mostra a figura 4. Coloca-se o paqumetro gentilmente sobre a borda incisal marcada no incisivo central esquerdo, medindo-se assim, sua altura vertical. Utiliza-se a ficha para cirurgia de modelo, onde todas as medidas sero94

FIGURA 2A

FIGURA 2B

CaixaFIGURA 3A FIGURA 3B

FIGURA 3C

FIGURA 4

89.77

FIGURA 5A

FIGURA 5B

registradas(apenas a parte superior da ficha est representada)(Fig. 5A). Anota-se a altura vertical medida nesta rea da ficha (Fig. 5B).

Em nosso caso, a altura vertical medida foi de 89,77mm. Coloca-se o paqumetro na borda incisal marcada nos caninos. Mede-


se a altura vertical dos caninos direito e esquerdo, respectivamente. Lembrando-se que a borda incisal do incisivo central superior esquerdo, as cspides dos caninos e as cspides msio-vestibulares dos segundos molares superiores devem ter sido marcadas previamente a lpis, pois so esses os pontos de referncia para registrar a dimenso vertical de toda a maxila (Fig. 6). Anota-se a medida obtida, nesta rea da ficha (Fig. 7). Em nosso caso as alturas foram de 88,75 e 88,55 mm para os caninos direito e esquerdo, respectivamente (Fig. 8A, B). Vira-se o bloco com a parte posterior da maxila voltada para baixo como mostra a figura 9. Coloca-se o paqumetro na marca realizada na vestibular do incisivo central superior esquerdo, medindo-se assim, sua posio horizontal ou ntero-posterior. Anota-se a medida horizontal obtida nesta rea na ficha (Fig. 10A, B). Em nosso caso, obtivemos 77,67 mm. Vira-se o bloco com o seu lado esquerdo para baixo. Coloca-se o paqumetro entre os dois incisivos centrais para medir-se a linha mdia (Fig. 11). Anota-se a medida da linha mdia da maxila nesta rea da ficha (Fig. 12A, B). Em nosso caso essa medida foi de 44,87mm. Imprime-se o plano de tratamento cirrgico (caso esteja se utilizando o Quickceph) ou utiliza-se o traado predictivo traado anteriormente no papel acetato ou outra forma de anlise da radiografia de perfil da face do paciente. Mede-se a distncia da espinha nasal anterior borda incisal do incisivo central superior. Em nosso caso essa medida de 28mm.

FIGURA 7

FIGURA 6

88.75

88.55

FIGURA 8A

FIGURA 8B

FIGURA 10A

FIGURA 9

77.67

FIGURA 10B

FIGURA 11

44.87

FIGURA 12A

FIGURA 12B95


28

89.77

61.77

FIGURA 13

FIGURA 14

FIGURA 15

Verifica-se a altura vertical do incisivo central. Subtraindo-se desse nmero, a medida de ENA borda do incisivo central superior. Em nosso caso: 89.77-28 = 61.77 Move-se o paqumetro para 61,77. Em 61,77, fixa-se a ponta do paqumetro (Fig. 13) Depois de fixar, marca-se o modelo com a ponta do paqumetro (Fig 14). Essa linha demarcada corresponde linha da osteotomia. tambm a referncia utilizada para serrar-se o modelo (Fig. 15). Marca-se as seguintes linhas no modelo: Chanfraduras piriformes esquerda e direita. Espinha nasal anterior Estas marcaes so feitas pouco acima da linha da osteotomia para facilitar a medio aps a cirurgia de modelo (Fig. 16). Vira-se o modelo com a sua parte posterior voltada para baixo como mostra a figura 17. Colocase o paqumetro na marca da espinha nasal anterior; que acabou de ser realizada. Mede-se ento, a distncia horizontal da espinha nasal anterior, a fim de que possamos ter realmente certeza da movimentaco da espinha nasal anterior e sua repercursso no tecido mole da face e facilitar a medio aps a cirurgia de modelo (Fig. 17). Anota-se essa medida nesta rea da ficha (Fig. 18A, B). Em nosso caso: 77,45 mm.96

Coloca-se o paqumetro nas marcas correspondentes s piriformes como ilustrado nas figuras 19A, B. Mede-se a distncia horizontal das piriformes esquerda e direita. O significado clnico das medies

das distncias horizontais da espinha nasal anterior e das piriformes, que elas indicaro o quanto de osso da base do nariz ser movido aps a cirurgia de modelo (Fig. 19A, B). Anota-se as medidas das pirifor-

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18A

FIGURA 18B

FIGURA 19A

FIGURA 19B


mes nesta rea da ficha (Fig. 20A). Em nosso caso as medidas do lado esquerdo e direito so, respectivamente, 66,54 e 69,07mm (Fig. 20B, C). Utilizar-se- novamente o traado predictivo. Mede-se a distncia da cspide distal do primeiro molar superior borda incisal do incisivo central. Em nosso caso, essa medida foi de 41mm. Anota-se essa medida nesta rea da ficha (Fig. 21). Encontra-se a distncia horizontal do incisivo central esquerdo e subtrae-se a medida encontrada da cspide distal do primeiro molar superior borda incisal do incisivo central. Em nosso caso: 77.67 - 41 = 36.67 mm do incisivo central. Calibra-se o paqumetro digital

para a medida obtida (36,67) e ento, fixa-se a ponta do paqumetro (Fig. 22) Com a parte posterior do modelo voltada para baixo, desenha-se a lpis uma linha em ambos os molares (direito e esquerdo) no ponto onde o paqumetro tocou o modelo (Fig. 23). Essas marcas sero utilizadas para medir as distncias verticais e transversais dos molares (Fig. 24). Essas marcaes so as mesmas que foram utilizadas para determinar o movimento vertical do molar durante o traado predictivo, da a importncia de se obter essas marcas. Caso a ponta do paqumetro no toque nenhum dente no modelo, marca-se ento o local onde estiver tocando, como por exemplo, rea de embrasura ou crista alveolar posterior ao ltimo dente.

Coloca-se o modelo como ilustra a figura 25 e mede-se as distncias verticais de ambos os molares, utilizando as marcas que foram realizadas (Fig. 25A, B). Anota-se essas medidas nesta rea da ficha (Fig. 26A, B, C). Em nosso caso: 88,12 mm para o molar direito e 87,01 mm para o molar esquerdo. Vira-se o modelo com seu lado esquerdo para baixo, como mostra a figura 27A, 27B e mede-se as distncias transversais dos molares direito e esquerdo, utilizando as mesmas marcas obtidas nas figuras 23, 24. Anota-se essas medidas na ficha (Fig. 28A, B). Em nosso caso so respectivamente 72,86 e 11.63mm, para os molares direito e esquerdo. Agora, calcula-se os movimentos

66.54

69.07

FIGURA 20A

FIGURA 20B

FIGURA 20C

41

41

77.67

FIGURA 21 FIGURA 22 FIGURA 23

FIGURA 24

FIGURA 25A

FIGURA 25B97


88.12

87.01

FIGURA 26A FIGURA 26B FIGURA 26C

previstos durante o traado. Para tanto, necessita-se conhecer trs movimentos para realizar-se a cirurgia de modelo: movimento horizontal do incisivo central superior. movimento vertical do incisivo central superior. movimento vertical do primeiro molar superior. Para as anotaes na ficha: Nos movimentos verticais e horizontais: Sinal positivo ( + ): significa avano ou aumento vertical. Sinal negativo ( - ): significa recuo ou impaco. Nos movimentos transversais: Sinal positivo ( + ): significa rotao para a direita (sentido horrio). Sinal negativo ( - ): significa rotao para a esquerda (sentido antihorrio). A mudana desejada para a linha mdia determinada clinicamente. A inclinao do canino tambm determinada clinicamente. Caso um lado da maxila seja mais inclinado, assimtrico, torna-se necessrio compensar-se essa inclinao impactando o lado mais baixo no modelo, relacionando com o que foi previsto no exame clnico. Faz-se o clculo e obtm-se o valor desejado para a futura posio do molar. o valor que dever ser obtido aps a cirurgia de modelo. Checase todas essas informaes antes de serrar-se o modelo. Agora, corta-se o modelo. Recomenda-se utilizar uma serra bastante fina e afiada. preciso virar o modelo para cor98

FIGURA 27A

FIGURA 27B

FIGURA 28A

FIGURA 28B

FIGURA 29A

FIGURA 29B

tar a parte posterior e as laterais (Fig. 29A, B). Depois de cortado, solta-se a parte do modelo que est fixada ao bloco metlico e promove-se um desgaste,

como mostra a figura 30, especialmente se estiver planejada a realizao de uma impaco da maxila. Geralmente, o desgaste de 5 mm a mais do que o indicado no traado predictivo o


suficiente para evitar interferncias durante a impaco (Fig. 30A, B). Os procedimentos descritos a seguir so para uma cirurgia multissegmentar da maxila. Agora, determina-se onde ser feito o corte do modelo para a cirurgia multissegmentar (Fig. 31). Em nosso caso, a maxila possui um plano oclusal duplo, estando, portanto, indicada uma cirurgia multissegmentar da maxila. Coloca-se, manualmente os modelos superior e inferior numa posico onde ocorra uma mxima intercuspidao. Analisa-se, separadamente o lado direito e o lado esquerdo (Fig. 32A, B). Determina-se ento, onde sero feitos os cortes. Isso depender do caso (Fig. 32A, B).

BASE DE MONTAGEM

FIGURA 30A

FIGURA 30B

Em nosso caso, os cortes sero entre os incisivos laterais e os caninos. 2 = incisivo lateral 3 = canino Em nosso caso, outra razo para a realizao da osteotomia multissegmentar Le Fort I da maxila a deficincia na largura do arco.

Coloque o lado direito da maxila em mxima intercuspidao com a mandbula e cheque a ocluso do lado esquerdo (Fig. 33A). Ocluso topo a topo significa que h uma deficincia na largura do arco. Portanto, a osteotomia multissegmentar faz-se necessria para expandir a maxila.

CANINO

CANINO

FIGURA 31

FIGURA 32A

FIGURA 32B

INTERCUSPIDAO ADEQUADA

TOPO A TOPO

TOPO A TOPO

INTERCUSPIDAO ADEQUADA

FIGURA 33A

FIGURA 33B

FIGURA 34B

FIGURA 34AR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 1, p. 93-105, jan./fev. 2002

Coloque o lado esquerdo da maxila em mxima intercuspidao com a mandbula e cheque a ocluso do lado direito (Fig. 33B). Faz-se os cortes como mostram as linhas vermelhas na figura 34A. Vale ressaltar que os cortes realizados no modelo de gesso so em forma de Y segmentando-se o gesso em 3 partes apenas para a confeco do splint. Porm, no paciente os cortes correspondentes so em forma de H como no esquema da figura e na foto da pgina seguinte, pois os cortes para-medianos no palato permitem maior controle da expanso da maxila com segurana, sem impor riscos vasculares mucosa e ossos do palato (Fig. 34A, B, C, D e 35 A,B). Esquemas e fotos trans-cirrgicas da osteotomia multissegmentar99

da maxila, ressaltando o formato em H (Fig. 35A, B, C, D). Coloca-se o segmento direito da maxila em ocluso com a mandbula, caso a ocluso no seja adequada, sero necessrios desgastes dentrios (ajustes). Esses desgastes devem ser realizados gentilmente com algum instrumento. Checa-se novamente a ocluso e ento, realiza-se os desgastes at alcanar-se uma ocluso adequada. Os desgastes devem ser feitos somente nos segmentos direito e esquerdo, raramente necessrio ajustar os dentes anteriores. Utiliza-se cera para fixar os segmentos maxilares em suas novas posies, na seguinte seqncia: Com cera pegajosa, fixa-se o segmento direito da maxila mandbula. Procede-se ento, a manipulao do segmento anterior, fixando-o em ocluso com a mandbula, e em relao ao segmento previamente posicionado. Posiciona-se, finalmente, o segmento maxilar esquerdo, da mesma forma, com cera pegajosa. Terminada a fixao dos segmentos maxilares, observa-se se o gap formado entre os segmentos no 1 ou 2 mm maior que o gap prcirrgico, pois um aumento maior que isso na regio do gap pode provocar uma lacerao na mucosa, resultando em deiscncia e absoro ssea alveolar. Certifica-se se as linhas mdias da maxila e da mandbula esto coincidentes, nesse ponto, desconsideramse aquelas medies da linha mdia feitas anteriormente. Agora, estabiliza-se os segmentos maxilares, colocando-se uma lmina de cera no 7 sobre o modelo maxilar, e atravs da utilizao de uma lamparina, derrete-se essa cera sobre o modelo (Fig. 36A). No deve se usar uma chama muito forte para no correr-se o risco de derreter a cera pegajosa tambm.100

FIGURA 34C

FIGURA 34D

FIGURA 35A

FIGURA 35B

FIGURA 35C

FIGURA 35D

FIGURA 36A

FIGURA 36B

Esta camada de cera garantir de que esta superfcie que foi recoberta manter-se- seca durante a fixao final dos segmentos maxilares com gesso, pois sobre essa superfcie ser utilizada posteriormente outra cera (branca), que adere-se somente a reas secas. Vira-se o modelo, como na figu-

ra, e umedece-se a parte interna (palatina) entre os segmentos maxilares, para facilitar a aderncia do gesso que ser colocado nesta regio. Ento, prepara-se o gesso e adiciona-se entre os segmentos maxilares (Fig. 36C). Aguarda-se o gesso tomar presa (Fig. 36D).


FIGURA 36C

FIGURA 36D

FIGURA 37B

FIGURA 37A

NOVA LINHA MDIA

LINHA MDIA ORIGINAL

FIGURA 38A

FIGURA 38B

Separa-se os modelos da maxila e da mandbula. Remove-se, delicadamente, os excessos de cera pegajosa de cima dos modelos (Fig. 37A). Os modelos devem estar como na figura 37B, neste momento. Marque de uma maneira bastante chamativa as reas dos dentes que foram desgastados para garantir que esses desgastes sero corretamente reproduzidos no paciente durante a cirurgia. Nesta fase o modelo da maxila j

est conforme ficar aps a cirurgia com correo transversal e correo do plano oclusal (Fig. 37B). Agora, necessrio passar cera entre os dois blocos maxilares (o que contem os dentes e o que est fixo base metlica da GLD). Coloca-se cera pegajosa sobre o segmento maxilar fixo base metlica, utilizandose uma lamparina para plastificar essa cera. Coloca-se a cera branca (mais malevel, plstica) sobre a cera pegajosa.

Flamba-se a cera branca, apenas para torn-la mais malevel. Coloca-se o outro segmento maxilar (que contm os dentes) sobre a cera branca, de modo que esta fique interposta entre os segmentos maxilares que foram serrados (divididos) (Fig. 38A). Posiciona-se o segmento maxilar que contm os dentes nas posies desejadas, utilizando-se a GLD e os valores obtidos. As medidas finais podem ter um desvio de, no mximo, 0,2 mm dos valores calculados. Pode ser necessrio adicionar ou remover variveis quantidades de cera branca ou realizar desgastes no gesso dos segmentos maxilares para permitir o correto posicionamento do modelo. importante que haja cera suficiente para estabilizar os segmentos. Terminado o posicionamento do modelo, remonte-o no articulador. Checa-se a linha mdia, se sofreu ou no a alterao planejada. Em nosso caso, o movimento proposto de 1mm para esquerda em relao linha mdia original (Fig. 38A). Checa-se tambm, a movimentao posterior da maxila, os movimentos devem ser simtricos, como mostra a figura 38B. Caso a linha mdia ou a movimentao posterior estejam incorretas, remove-se o modelo do articulador, corrige-se as posies, checa-se novamente todas as outras medidas no GLD e volta-se tudo ao articulador. Este procedimento deve ser repetido tantas vezes quantas forem necessrias para obter-se um posicionamento o mais adequado possvel (Fig. 38C, D). Depois de finalizada a cirurgia de modelo, mede-se a distncia entre os incisivos centrais da mandbula e da maxila (Fig. 39A, B). Em nosso caso essa medida de 10mm; anota-se essa medida nesta rea da ficha (Fig. 39C, D). No traado predictivo, mede-se a distncia dos incisivos centrais superiores aos inferiores.101


FIGURA 38C

FIGURA 38D

MAND

10 FIGURA 39B

FIGURA 39A

10 10FIGURA 39D

FIGURA 40

FIGURA 39C

Em nosso caso igual a 10 mm; anota-se. Este o teste final para se ter certeza de que a cirurgia de modelos est pronta e correta. Esses dois valores obtidos nos dois ltimos itens devem coincidir, ou diferirem, o mximo, em 1mm. Caso essa diferena seja maior do que 1mm, tornase a checar a medida nesta rea da ficha, para encontrar onde foi cometido o erro, para que possa ser feita a sua correo. Manuseia-se o articulador de cabea para baixo, para minimizar os movimentos da maxila, j que o modelo est preso somente com cera. Certifica-se se h cera suficiente para estabilizar os dois blocos maxilares, para evitar que eles se separem e102

toda a cirurgia de modelo seja perdida (Fig. 40). Agora, chega o momento de se fazer o splint intermedirio. Limpase toda a superfcie oclusal de ambos os modelos, para remover eventuais resqucios de cera, ou rebarbas de gesso que possam causar interferncias. Isola-se os modelos com vaselina lquida ou isolante de gesso (Fig. 41A). Utiliza-se resina acrlica para a confeco do splint (Fig. 41B, C). Manipula-se a resina acrlica com uma esptula em um pote at chegar fase plstica (Fig. 41D). Remove-se a resina do pote durante a fase plstica e d-se a ela uma forma semelhante do arco. Devese ter certeza de que a quantidade de resina acrlica manipulada suficiente para todo o arco dentrio. Coloca-se, ento, a resina sobre o modelo maxilar (Fig. 42A). Fecha-se o articulador. O pino guia incisal deve tocar a mesa incisal

(Fig. 42B, C, D). Inicia-se a remoo dos excessos de resina antes da completa polimerizao. Quando a polimerizao j estiver se iniciado, pode-se abrir o articulador, remover os maiores excessos e voltar o splint para a posio at polimerizar totalmente. Coloca-se os elsticos ao redor do articulador, pois durante a polimerizao a resina acrlica tende a sofrer pequenas expanses (Fig. 42E). Aps o completo endurecimento da resina, o acabamento final e a remoo dos excessos remanescentes so realizados com uma pea de mo e uma broca de desgaste. Depois do acabamento, as cspides dos dentes devem penetrar de 1 a 2 mm no splint. Certifica-se, nos modelos, se o splint no cobrir nenhum dos braquetes ou tubos com uma margem de 0,5 mm. O splint no deve estender-se alm dos segundos molares superiores. Essa extenso posterior do splint depender do quanto de estabilidade necessita-se, pode ser desde a meta-


FIGURA 41A

FIGURA 41B

FIGURA 41C

FIGURA 41D

FIGURA 42B

FIGURA 42A

FIGURA 42C

FIGURA 42D

de do segundo molar at o terceiro molar, se possvel. Coloca-se o splint no modelo maxilar e faz-se as perfuraes para que durante a cirurgia possa-se passar os fios por esses orifcios, que so necessrios somente para a cirurgia multissegmentar da maxila. Opta-se sempre por posicionar essas perfuraes de modo que fiquem entre um dente e outro nas ameias. Faz-se tambm, perfuraes em cada lado dos incisivos centrais inferiores, para que um fio, passando por esses furos e pelos braquetes desses dentes, possa melhor adaptar o splint mandbula. Deixa-se uma larga faixa de resina na regio lingual para que se possa, durante a cirurgia, colocar-se a lngua acima ou abaixo dessa faixa, o que facilita bastante durante a cirurgia pois assim no h necessidade de se preocupar com a interferncia da lngua na ocluso. Assim como o splint visto no articulador (Fig. 42A). Certifica-se, nos modelos, que o splint no cobrir nenhum dos braquetes ou tubos com uma margem de 0,5mm (Fig. 42B, C, D). Para se checar a mudana na largura do arco, necessrio que se tenha medido a largura do arco antes da cirurgia de modelo, desde os caninos at os segundos molares. vlido lembrar que alteraes na largura do arco so possveis somente na cirurgia multissegmentar da maxila. Remove-se o modelo do articulador e faz-se as mesmas medies da largura do arco. Certifica-se se as medies antes e depois da cirurgia de modelo foram realizadas utilizando-se os mesmos pontos de referncia. Calcula-se, ento, a diferena obtida nos modelos pr e ps-cirrgicos; anota-se o valor na ficha. Agora, checa-se as mudanas no plano oclusal e na inclinao da maxila. Para se calcular a mudana no103


plano oclusal da maxila, soma-se os movimentos verticais (em milmetros) sofridos pelo incisivo central e pelos molares direito e esquerdo, um por vez. O resultado dessa soma significa o quanto o molar movimentou-se verticalmente em relao ao incisivo central, ou seja, qual foi a mudana no plano oclusal da maxila. Para se calcular a mudana na inclinao da maxila, pega-se os valores dos movimentos verticais (em milmetros) sofridos pelos caninos (direito e esquerdo) e subtrae-se o menor valor do maior valor. O resultado obtido significa o quanto um canino movimentou-se em relao ao outro; o mesmo deve ser feito com os molares. Dessa maneira, fica determinado o valor da mudana no plano horizontal da maxila.

VOC FINALMENTE TERMINOU!

Terminada a cirurgia de modelo e o correto preenchimento da ficha, volta-se o splint para o articulador e coloca-se os elsticos para manter o splint em posio e em segurana. A cirurgia de modelo deve ser realizada no dia anterior a cirurgia utilizando-se modelos recentes, idealmente, tomados trs dias antes da cirurgia. Outros materiais e instrumentos que no foram citados podem, ocasionalmente, ser utilizados em substituio aos que foram demonstrados, desde que no haja comprometimento da tcnica e que se obtenha resultados idnticos aos que obtivemos. No incio, esses procedimentos podem parecer difceis, alguns erros provavelmen-

te sero cometidos, e o que aconselhamos ser perseverante e procurar entender onde e porque foram cometidos os enganos, para que no se repitam. Depois de tudo finalizado, com certeza, o trabalho ser recompensado com bons resultados em seus pacientes.

FIGURA 43

CASO CLNICO 1 - Fotos pr e ps-operatrias (1 ano e meio) intra-bucais de frente e perfil, utilizando-se a tcnica de confeco de splint intermedirio descrita no manual

CASO CLNICO 2 - Fotos pr e psoperatrias (4 anos) intra-bucais de frente, utilizando-se a mesma tcnica do caso clnico 1.

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REFERNCIAS1 - ANGLE, E. H. Treatment of malocclusion. 7nd ed. Philadelphia: S. S. White Dental Manufacturing, 1997. 2 - ARNETT, G. W. et al. Correcting vertically altered faces: orthodontics and orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v.13, no. 4, p. 267-276, 1998. 3 - ARNETT, G. W. et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 116, no. 3, p. 239-253, 1999. 4 - ARNETT, G. W.; BERGMAN, R. T. Facial Keys to orthodontic diagnosis and treatment planning - part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103, no. 4, p. 299-311, 1993. - ARNETT, G. W.; BERGMAN R. T. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.103, no. 5, p. 395-411, 1993. - ARNETT, G. W. ; WORLEY Jr., C. M. The treatment motivation surgery: defining patient motivation for treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, no. 3, p. 233-238, 1999. - BEGG, R. J.; HARKNESS, M. A. Lateral cephalometric analysis of the adult nose. J Oral Maxillofac Surg, Chicago, v. 53, no. 11, p.1268-1274, 1995. - BERGMAN, R. T. Cephalometric soft tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.116, no. 4, p. 373-389, 1999. 9 - NGAN, P. et al. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxillary expansion and protraction headgear treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.109, no.1, p. 38-49, 1996. 10 - OMALLEY, A. M. ; MILOSEVIC, A. Use of articulators in the United Kingdom by consultant orthodontists in planning orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v. 14, no. 3, p. 236242, 1999. 11 - RESENDE, R. A. et al. Anlise de modelos para cirurgia ortogntica. Rev Bras Ortod, Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, p 223-227, 1997.

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Endereo para correspondnciaEduardo SantAna Departamento de Estomatologia Cirurgia - Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo Al. Dr. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75 V. Universitria - CEP: 17012-101 e-mail: [email protected] Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 1, p. 93-105, jan./fev. 2002 105

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