Tratamento cirúrgico do pé torto congênitoequinovaro recidivado ou inveterado

pela associação das técnicasde Codivilla e Lichtblau *

AUGUSTO CESAR MONTEIRO 1, JOSÉ LAREDO FILH02, HENRIQUE SODRÉ3

RESUMO

Os autores apresentam os resultados da associaçãodas técnicas de Codivilla e Lichtblau no tratamento ci-rúrgico do pé torto congênito equinovaro recidivado ouinveterado, em 18 pacientes (23 pés). Apresentam porme-nores das técnicas cirúrgicas empregadas e ressaltam aindicação para a faixa etária compreendida entre três eoito anos, em que cirurgias que atuam somente em par-tes moles são insuficientes, por haver presente na patolo-gia um componente ósseo. A avaliação final mostra boacorreção da adução do antepé e equalização das colunasmedial e lateral do pé.

SUMMARY

Surgical treatment of the inveterate or relapsed congeni-tal clubfoot by the association of Codivilla and Lichtblautechniques

Eighteen patients who were operated on for correc-tion of 23 inveterate or relapsed congenital clubfoot arestudied. The association of Codivilla and Lichtblau pro-cedures is presented and the technique is indicated forpatients aged between 3 and 8 years, because at thistime the procedures performed in soft tissue have to beassociated with bone corrections. The final evaluationshows good correction of the forefoot adduction andequalization of the medial and lateral columns of the foot.

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Trab. realiz. no Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. daEsc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. José Laredo Filho).

Mestre em Ortop. e Traumatol. do Dep. de Ortop. e Traumatol.da Esc. Paul. de Med.

Prof. Titula e Chefe do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc.Paul. de Med.

Doutor-prof. Adjunto; Chefe do Grupo de Ortop. Infant. do Dep.de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.

Rev Bras Ortop - Vol. 2. Nº 4 - Abril. 1993

INTRODUÇÃO

O pé torto congênito (PTC) equinovaro é uma pato-logia complexa e de etiologia ainda não definida. Diver-sas pesquisas atestam que a etiologia e multifactorial e,dessa forma, torna-se difícil estabelecer-se um padrãode tratamento clínico e/ou cirúrgico (3,4,10,14,17-19,30,33) .

Dentre os pacientes portadores de PTC, grande nú-mero de casos procurava o serviço tardiamente ou comrecidivas importantes. Observamos que, nos pacientesentre três e oito anos de idade, os resultados das corre-ções cirúrgicas eram ruins, devido ao fato de a liberaçãode partes moles ser insuficiente para corrigir as deformi-dades e de as ressecções ósseas extensas e as artrodeseslevarem ao comprometimento da função e do crescimen-t o d o p é( 1 2 , 1 5 , 1 6 , 2 1 , 2 2 ) .

A partir de 1983, utilizamos a associação das técni-cas de Codivilla(9) e Lichtblau (20) para crianças portado-ras de PTC recidivados e inveterados. O objetivo destetrabalho e apresentar o procedimento empregado e osresultados obtidos em 18 pacientes (23 pés).

CASUÍSTICA E MÉTODO

A casuística apresentada é constituída de 18 pacien-tes portadores de PTC equinovaros recidivados ou inve-terados, tratados no período de 1983 a 1990 no Serviçode Ortopedia e Traumatologia do Hospital MunicipalDr. Carmino Carricchio, de São Paulo.

As idades variaram de três a oito anos, sendo a ida-de média de 3,6 anos. Quanto ao sexo, dez (55,5%) eramdo masculino e oito (44,4%), do feminino. Devido a gran-de miscigenação racial encontrada em nosso meio, classi-ficamos os pacientes em brancos e não brancos, sendo13 (72,3%) brancos e cinco (27,7%) não brancos.

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Com relação ao lado acometido, 11 crianças (61,2%)tinham pé torto congênito equinovaro bilateral e sete(38,8%), unilateral; destas, quatro a direita e três à es-querda.

Das crianças com acometimento bilateral, em seisdelas apenas um dos pés foi operado pela associação dastécnicas de Codivilla(9) e Lichtblau (20).

Do total de 18 pacientes, nove (50%) apresentavampés equinovaros congênitos recidivados submetidos a ci-rurgia prévia e nove (50%) eram pés inveterados.

MétodoInicialmente, é realizada a liberação póstero-medial

de partes moles, de acordo com a técnica preconizadapor Codivilla(9).

A incisão começa ao nível da cabeça do primeirometatarsiano, acompanhando o arco medial do pé, con-tornando distalmente o maléolo medial até a união doterço médio e distal da perna na face póstero-medial,abrangendo pele e tecido celular subcutâneo. Faz-se oalongamento em Z dos tendões dos músculos tibial poste-rior, flexor comum dos dedos, tendão de Aquiles e fle-xor longo do hálux. O feixe vásculo-nervoso tibial poste-rior e identificado e isolado, para permitir ampla mani-pulação. Na seqüência, procede-se às capsulotomias me-diais e posteriores.

O segundo tempo cirúrgico consiste em realizar atécnica descrita por Lichtblau(20). Faz-se uma incisão cur-vilínea na face lateral, sobre a articulação calcâneo-cubóide, e procede-se à abertura da mesma. Realiza-seuma osteotomia com ressecção em cunha da apófise an-terior do calcâneo, removendo 1cm de sua borda medial(fig. 1). Nesse momento, o cubóide é trazido ao conta-to com a parte distal osteotomizada do calcâneo. A se-guir, faz-se sutura dos tendões e fechamento da pele.Após o fechamento da ferida, e realizado um gesso cru-ropodálico com o joelho em flexão de 90° e o pé em po-sição neutra. Após sete dias, e realizada a troca de ges-so sob narcose, colocando-se o pé em discreta dorsifle-xão e abdução do antepé. A imobilização é mantida por12 semanas.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliaçãoclínica e exame radiográfico dos pés com carga, nas po-sições AP e P, bem como análise estatística através dostestes de Wilcoxon e McNemar, fixando-se em 0,05 ou5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade. Fo-ram analisados, antes e após a cirurgia, os ângulos talo-calcâneo e calcâneo-4º metatarsiano.

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Fig. 1 — Esquema da ressecção da cunha da apófise anterior do calcâneo

O tempo de seguimento variou de 8,2 anos a 1,2anos. Na avaliação final, classificamos os resultadosem satisfatórios e insatisfatórios.

Os resultados foram considerados satisfatórios quan-do os pés apresentavam bom apoio plantígrado, calcâ-neo em 0° ou valgo, antepé em posição neutra e, ao exa-me radiográfico, ângulo talo-calcâneo em AP entre 15e 30° e P, entre 25 e 50°.

Consideramos insatisfatórios os resultados quando,na avaliação clínica, o pé apresentava apoio na borda la-teral, calcâneo varo ou adução do antepé. Foram tam-bem considerados insatisfatórios quando, na avaliaçãoradiográfica, o ângulo talo-calcâneo em AP foi inferiora 15° e, em P, inferior a 25º.

RESULTADOS

Na avaliação final dos pacientes, obtivemos os se-guintes resultados:

❑ O teste de Wilcoxon mostra aumento significan-te do ângulo TC após cirurgia, tanto de frente quantode perfil. Por outro lado, o mesmo teste mostrou que adiferença (∆%) observada na incidência de frente foimaior que a observada no perfil.

❑ Com relação ao ângulo TC de frente e perfil, se-gundo as condições de limites de normalidades, o testede McNemar mostra diferença significante entre as per-centagens de alterações observadas no pré e pós-opera-tório.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO EQUINOVARO RECIDIVADO OU lNVETERADO PELA ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CODIVLLA E LICHTBLAU

Fig. 4 — LAM, 7a PO. Aspecto clínico.

Fig. 2 — L A M ,3a 3m. RX pré-ope-ratório.

Fig. 5 — LAM, 7a PO. Raio X.

Fig. 3 — LAM, 7a PO. Aspecto clínico.

❒ Com relação à análise do ângulo calcâneo-4°metatarsiano, o teste de Wilcoxon mostrou redução sig-nificante nos valores dos ângulos observados no pré e

pós-operatório.Dessa forma, obtivemos 13 pés (56,52%) satisfató-

rios e nove (39,13%) insatisfatórios (figs. 2, 3, 4 e 5).

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DISCUSSÃO

O tratamento do pé torto congênito (PTC) equinova-ro permanece controverso ainda hoje. Após a descriçãorealizada por Hipócrates (400 AC), diversos estudiososdedicaram-se ao assunto, sem entretanto chegar a umconsenso com relação ao melhor método do tratamentodesta deformidade. O grande avanço no campo de trata-mento cirúrgico do pé torto congênito equinovaro foidado por Codivilla(9), com a técnica de alongamento departes moles póstero-mediais do pé, objetivando a redu-ção do tempo de tratamento, bem como a solução dograve problema apresentado pelas recidivas.

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A liberação póstero-medial deve ser indicada, a nos-so ver, entre cinco e seis meses de idade; no entanto,em nosso serviço, devido a fatores socioeconômicos, de-paramo-nos com grande número de pacientes que nun-ca foram tratados. Por outro lado, existem também aque-les que, embora tratados clínica ou cirurgicamente, evolui-ram com recidiva das deformidades. Essas recidivas po-

dem ocorrer quer pela própria evolução da patologia,quer por dificuldades dos pais ou responsáveis em seguiras orientações por nos estabelecidas.

O tratamento dos pacientes entre três e oito anosde idade sempre nos preocupou, devido ao fato de asdeformidades ósseas estarem presentes em maior ou me-nor grau, dificultando sua correção cirúrgica. Nesses ca-sos, a liberação de partes moles por si so mostra-se insu-ficiente para a correção das deformidades.

Por outro lado, cirurgias mais radicais, como artro-deses e ressecções ósseas extensas, comprometem o cres-cimento e a função do pé(15,16,21,22) .

Em nosso trabalho, a deformidade principal do pétorto congênito esta na articulação médio-társica, re-sultando numa adução e supinação do antepé, sendooutros elementos da deformidade secundários e adapta-véis. A preocupação com a correção dessas deformida-des foi observada desde o início do século, quando Ogs-ton(25) propôs a enucleação do cubóide, da parte ante-rior do calcâneo e da cabeça do talo. Embora não tenha-mos experiência pessoal com essa técnica cirúrgica, pode-mos criticá-la, pois elimina um segmento importante dopé (cabeça do talo) e, segundo Evans(11) , não corrige adiscrepância entre as colunas lateral e medial do pé.Pelo mesmo motivo, pode-se criticar o trabalho de Brad-ford & Lovett(6) , por realizarem as tenotomias do ten-dão de Aquiles, do tendão dos músculos tibial anteriore posterior, bem como as osteotomias do talo e do cal-câneo.

O trabalho publicado por Evans(11), visando a libera-ção póstero-medial do pé, associada à ressecção emcunha da articulação calcâneo-cubóide, teve grande re-percussão na literatura. Vários autores adotaram essatécnica. Embora a correção do pé no pós-operatório ime-diato tenha sido bastante aceitável, a evolução dos casosmostrou-se insatisfatória, devido ao grau de rigidez pro-vocado pela artrodese, assim como a ocorrência de hiper-correção e pronação do antepé(1,2,28,32) .

Em nossa experiência, nos pacientes que apresenta-vam resultados satisfatórios, observou-se a presença da

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Fig. 6 — Esquemada técnica originalde Lichtblau, A)Cápsula talo-navi-cular, B) Secçãodo tendão do mus-culo tibial poste-rior, C e D) Ressec-ção das bainhasdos tendões dosmúsculos flexoreslongo do hálux ecom um dos dedos.E) Ressecção doapófise anteriordo calcâneo.

pseudartrose, propiciando, dessa forma, uma movimenta-ção razoável do retropé ou do complexo articular talo-calcâneo-navicular.

Diversos autores relatam a associação de técnicascirúrgicas para correção do pé torto congênito recidiva-do ou inveterado (5 ,133 ,21 ,23 ,224 ,26 ,31) .

A idéia de se associar as técnicas de Codivilla(9) eLichtblau (20) surgiu pela observação dos maus resultadosrelatados no caso do pé torto congênito ou inveterado.A técnica de Codivi11a(9), embora proporciona ampla li-beração póstero-medial do pé, não atua na correção dadiscrepância entre as colunas medial e lateral. Por outrolado, a técnica de Lichtblau(20) (fig. 6), a nosso ver, e in-suficiente quanto à liberação de partes moles, uma vezque não atua nas estruturas contraturadas responsáveispelo equinismo, bem como no alongamento dos tendõesdos músculos flexores dos dedos e hálux. A secção dotendão do músculo tibial posterior e uma técnica atual-mente abandonada, devido aos maus resultados relata-dos por vários autores. Nos casos mais graves, é necessá-ria a liberação posterior após três semanas de pós-opera-tório. A nosso ver, a completa liberação póstero-medialpreconizada por Codivilla(9) e suficiente para a correçãodo equinismo, evitando outro ato cirúrgico. Entretanto,nos pés recidivados ou inveterados, o alongamento rela-tivo da coluna lateral do pé mantém a adução do ante-

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO EQUINOVARO RECIDIVADO OU lNVETERADO PELA ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CODIVILLA E LICHTBLAU

pé mesmo após liberação de partes moles. A técnica pa-ra correção do alongamento relativo da coluna lateralpela ressecção da apófise anterior do calcâneo tem a van-tagem de manter a mobilização da articulação calcâneo-cubóide e subtalar.

Indicamos a cirurgia nos casos em que o pé apresen-ta varo da articulação subtalar, adução do antepé e dis-crepância entre as colunas medial e lateral, na faixa etá-ria entre três e oito anos.

Em nosso material, analisamos o ângulo talo-calcâ-neo tanto na posição AP como na P, para avaliar a po-sição do retrope no pré e pós-operatório. Analisamostambém o ângulo calcâneo-4º metatarsiano na incidênciaAP, visando avaliar a posição do antepé no pré e pós-operatório (7,8). Dessa forma, observamos que, após acorreção cirúrgica, em 13 dos 23 pés operados, o ângu-10 TC em AP encontrava-se dentro dos limites de norma-lidade. Na incidência P, observou-se melhora do ângu-lo TC em 11 pés.

Na análise estatística dos resultados relativa ao ângu-lo talo-calcâneo no pré e pós-operatório, empregamosos testes de Wilcoxon e McNemar.

O teste de Wilcoxon mostrou aumento significantedos valores, tanto na incidência AP quanto na de P.

O teste McNemar mostrou diferença significante en-tre as alterações observadas no pré e pós-operatório, in-dicando que a cirurgia promoveu redução significantenas percentagens de pés com alterações. Dos 23 pés ope-rados, um (nº 14) encontrava-se dentro dos limites da

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normalidade em relação ao ângulo talo-calcâneo, porémapresentava adução residual e equino que necessitaramde correção cirúrgica. Assim, dos 22 (95,65%) pés altera-dos, houve melhora do ângulo talo-calcâneo em 13(56,52%) na incidência AP e em 11 (47,83%), na de P.

O teste de McNemar, segundo as condições de nor-malidade do ângulo talo-calcâneo, no pós-operatório,não mostrou discordância significante entre as condiçõesde frente e perfil.

Quanto ao estudo estatístico dos valores do ângulocalcâneo-4º metatarsiano, o teste de Wilcoxon mostrouredução significante nos valores do ângulo, observadosno pré e pós-operatório, evidenciando que a cirurgia pro-move melhora na correção da adução do pé. Com rela-ção à avaliação clínica, observamos que em 11 pacientes(13 pés) houve melhora do apoio e da adução do ante-pé e varismo do retrope. O paciente nº 4 apresentava,no pré-operatório, pés rgidos e não houve melhora pe-la técnica empregada. Foi necessária astragalectomia bila-teral. A paciente n: 16 apresentou cicatriz hipertróficana incisão de Codivilla, com retração cicatricial na bor-da medial do pé, o que deve contribuir para recidiva daadução do antepé. Acreditamos que, em pacientes compés com elevado grau de rigidez, cirurgias mais radicais,como astragalectomia e artrodese tríplice, devem ser con-sideradas. A análise dos nossos resultados nos permiteconcluir que a associação das técnicas de Codivilla(9) eLichtblau (20) atuam tanto na correção das deformidadesdo retrope, como nas do antepé, com a vantagem de seefetuarem essas correções em um só ato cirúrgico.

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