CITOMEGALOVIRUS

Dr Nestor Cevallos

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

INTRODUCCIÓN.

Ubicua y aumenta su frecuencia con la edad.

Niños <5 años y adultos jóvenes <40 años son los mas

frecuentemente infectados.

La enfermedad clínica es rara.

La enfermedad aguda generalmente es inaparente.

Una minoría de casos es sintomático leve y autolimitado o

grave y fulminante.

CITOMEGALOVIRUS

El CMV es un microorganismo patógeno humano habitual.

Infecta a recién nacidos y a mujeres edad fertil.

Causa vírica mas frecuente de anomalías congénitas.

Origina una enfermedad leve o asintomática en niños y adultos.

Patógeno oportunista en los pacientes inmunosuprimidos.

CMV

Escogen células de división

permanente que nunca

envejecen:

Celulas pluripotenciales de

la medula que al maduran se

convierten en macrofagos.

Las Cel T matan las células

infectadas, antes que

generen virus nuevos.

ESTRUCTURA Y REPLICACION

Subfamilia Betaherpesvirinae y se considera un patógeno linfotropo.

CMV trasnsporta ARNm en su partícula vírica el cual se introduce en la célula para facilitar la infección.

Se replica solo en células humanas.

Establece una infección latente en los linfocitos mononucleares, células del estroma de la medula ósea y otras células.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Similar a otros virus herpes. Establece con infecciones

persistentes y latentes en lugar de una infección litica amplia.

Se disemina por el organismo a través de células infectadas en especial linfocitos y leucocitos.

Se reactiva en un estado de inmunosupresión (VIH) y por estimulación alogènica (transplante).

La inmunidad elimina y controla el crecimiento excesivo de la infección.

El virus inhibe a CPH del tipo I y II (CPA) la cual impide la presencia de CD8 y CD4

FUENTES DE INFECCIÓN

Recién nacido- transmisión transplacentaria,

infección intrauterina, secreciones cervicales.

Lactante o niño- secreciones corporales, leche

materna, saliva, lagrimas, orina.

Adulto- transmisión sexual (semen),

transfusiones de sangre, transplante de

órganos.

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

EPIDEMIOLOGIA.

• Existen tres tipos de infección:

• Infección primaria, reactivación endógena y reinfección exógena.

• Cada tipo de infección es clínicamente distinta, lo que hace difícil el

diagnóstico.

• La seroprevalencia es tanto mayor cuanto mas deficitario es el nivel

socioeconómico y cultural de la población.

• Seroprevalencia: África (100%). Europa (40 a 60%), USA (50 a 85%).

• Generalmente se adquiere en edades tempranas.

• En países desarrollados mas frecuente entre los 30 a 40 años.

EPIDEMIOLOGÍA Y ENFERMEDADES CLÍNICAS

La activación y replicación de l virus en riñón y glándulas secretoras promueve su diseminación a través de orina y secreciones corporales.

Principales formas de transmisión: Transfusión sanguínea Trasplantes de órganos Vías congénitas Vía sexual Vía oral La enfermedad rara vez origina síntomas

en el anfitrión inmunocompetente, pero puede dar enfermedades graves en inmunodeficientes o inmunodeprimidos.

CMV. FUENTES DE INFECCIÓN

• Recién nacido: - Transmisión trasplacentaria - Infección intrauterina - Secreciones cervicales

• Lactante/niño: - Leche materna - Saliva - Lagrimas - Orina

• Adulto: - Semen (ETS) - Transfusiones sanguíneas - Trasplante de órganos

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

SÍNDROMES DE ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS.

NIÑOS. ADULTOS.

MAS COMUN. •Infección Perinatal.

•Infección en

“Guarderías”.

MENOS COMUN. •Infección congénita. •Retinitis por CMV (SIDA).

•Enteritis , enfermedad

neurológica por CMV (todos

los inmunosuprimidos).

•Mononucleosis por CMV.

INFECCIÓN CONGÉNITA

El CMV es la causa vírica más prevalente de enfermedades congénitas

Presentan enfermedad de inclusión

citomegalítica: Talla pequeña Trombocitopenia Microcefalia Calcificación intracerebral Ictericia Hepatosplenomegalia Exantema Pérdida auditiva Retraso mental.

INFECCIÓN PERINATAL

Los recién nacidos pueden adquirir la infección mediante:

Cuello uterino infectado

Leche materna, calostro

Transfusiones sanguíneas.

No provoca entidad clínica en los

niños sanos nacidos a término.

En los nacidos prematuros puede

darse una infección clínica significativa,

con neumonía y hepatitis.

INFECCIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS

Prevalente en poblaciones que subsisten en hacinamiento

La mayoría de las infecciones adquiridas en edad adulta son asintomáticas

Algunos pueden presentar síndrome de mononucleosis heterófila negativa

La infección estimula la proliferación de linfocitos T Se debe sospechar de infección por CMV en pacientes

que presenten signos de hepatitis con resultados negativos en análisis

TRANSMISIÓN VÍA TRANSFUSIÓN Y TRASPLANTE

La transmisión a través de la sangre casi siempre provoca infección asintomática

Cuando existen síntomas: Fiebre Esplenomegalia Linfocitosis atípica Neumonía Hepatitis moderada

El CMV se puede transmitir por trasplante de órganos

y se reactivara la infección durante los períodos de inmunosupresión

TRANSMISIÓN VÍA TRANSFUSIÓN Y TRASPLANTE

La transmisión a través de la sangre casi siempre provoca infección asintomática

Cuando existen síntomas: Fiebre Esplenomegalia Linfocitosis atípica Neumonía Hepatitis moderada

El CMV se puede transmitir por trasplante de órganos

y se reactivara la infección durante los períodos de inmunosupresión

CMV. CUADROS CLÍNICOS • Inmunocompetente: primoinfección

- Infección inaparente

- Síndrome mononucleósico

• Inmunodeprimido: primoinfección/reactivación

• Infección Congénita y Perinatal

- Infección congénita (primoinfección materna)

- Enfermedad de inclusión citomegálica

- Sordera/retraso mental

- Infección perinatal (recidiva materna)

- Asintomática

- Prematuros: Hepatitis y neumonitis

- Neumonitis

- Esofagitis/Colitis

- Meningitis/Encefalitis

- Hepatitis

- Coriorretinitis

ENFERMEDAD AGUDA POR CMV

Retinitis : mas comun, a CD4<50

Neumonitis

Colitis/enterocolitis

Esofagitis

Otras afectaciones viscerales o infecciones

sistémicas graves.

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

DIAGNÓSTICO de laboratorio

Inespecífico: • No suele hallarse linfocitosis.

• Afección hepática clínica o subclínica.

• FR y Ac An pueden ser positivos.

Específico: • Métodos directos: aislamiento cultivos celulares, Ag. Pp65 por

inmunofluorescencia, ADN o ARN por biología molecular.

• Métodos indirectos: IgM o IgG para CMV por IFI o ELISA. Son los mas usados en pacientes inmunocompetentes.

• La mejor manera de diagnosticar neumonía o enf. Gastrointestinal por CMV: inclusiones de CMV en el tejido de biopsia.

HISTOLOGÍA

Célula citomegalica

25 a 33 mm.

Ojo de búho.

Tinción de papanicolau

H&E

En cualquier tipo de

tejido.

CULTIVO

Crece en cultivos celulares de fibroblastos diploides.

Se utiliza mayormente en pacientes inmunocomprometidos.

Títulos altos.

Antigenos precoces.

Inmunoflorescencia.

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA SEROLÓGICA.

Primer grupo.

• a) IgG (-) / IgM (-): Susceptible.

• b) IgG (+) / IgM (-): Inmune.

• C) IgG (+) / IgM (+): Primoinfección, reactivación o reinfección.

Segundo grupo.

• a) IgG (+) / IgM (*): Avidez IgG.

Avidez baja: Infección primaria.

Avidez alta: Infección pasada.

CMV PP65 ANTIGENAEMIA TEST

(Virology Laboratory, Yale-New Haven

Hospital)

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

TRATAMIENTO.

En huésped inmunocompetente solo tratamiento sintomático.

Los antivirales son usados en cuadros clínicos muy graves.

Ganciclovir es un nucleósido análogo de la guanosina, inhibe la replicación de CMV. Junto con globulina hiperinmune reduciría la mortalidad de la neumonía por CMV en trasplantados.

Foscarnet, actúa sobre ADN polimerasa del virus. Aprobado para el tratamiento de la retinitis. Es nefrotóxico.

Cidofovir es un nucleótido análogo de la citosina. Tiene vida media prolongada. Se administra cada dos semanas.

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS.

NIÑOS ADULTOS

PRIMERA ELECCIÓN. Ganciclovir. Ganciclovir 5 mg/Kg/día

EV, BID, x 2-3 sem

Valaciclovir 900 a 1800

mg VO.

SEGUNDA

ELECCIÓN.

Foscarnet 90 a 120

mg/Kg/día EV, o

Cidofovir 5 mg/Kg cada 2

semanas.

CONSIDERACIONES

PEDIÁTRICAS.

No se tiene

experiencia con

otros tratamientos .

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS.

PREVENCIÓN Y CONTROL.

• Evitar trasplante de órganos o donación de sangre de donador seropositivo a CMV.

• Se ha usado globulina humana hiperinmune para reducir la enfermedad en receptores de hígado o riñón.

• Ganciclovir como preventivo disminuye la enfermedad por CMV en pacientes con SIDA seropositivos.

• Ganciclovir o valaciclovir como preventivos disminuye la enfermedad por CMV en receptores de trasplantes seropositivos.

RETINITIS POR CMV

Ganciclovir IV + implante intravitreo de

ganciclovir 4.5 mg + terapia sistemica

Implante dura 5 a 8 meses.

O

Valganciclovir 900mg / 24 hrs + implante

intravitreo de ganciclovir

TERAPIA ALTERNATIVA

Ganciclovir IV 5-6 mg/kg

Ganciclovir oral 1.000 mg TID

Foscarnet IV 90-120 mg/kg 5-7 días × semana

Implante de ganciclovir

Ganciclovir IV 10 mg/kg 3 días × semana

Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas

Fomivirsen 330 g intravítreo al mes

FDA Approves Foscarnet for HIV-Related CMV

Retinitis, Herpes

•May 10, 2012 — The US Food and Drug

Administration (FDA) has approved foscarnet

sodium injection (Foscavir, Clinigen) for the

treatment of HIV/AIDS-related cytomegalovirus

(CMV) infections and herpes.

•In controlled studies, anemia has been reported

in 33% of patients receiving foscarnet sodium.

Granulocytopenia has been reported in 17% of

patients, with 1% (2/189) being terminated from

these studies because of neutropenia.

Emma Hitt, PhD Authors and Disclosures

Posted: 05/10/2012

Endoscopic findings in patients with HIV infection

and esophageal symptoms, at Cayetano Heredia

National Hospital in Lima , Peru.

N: 83 pacientes con VIH, sintomatología esofágica:

• Cándida fue el patógeno que con más frecuencia

fue aislado (89.6%)

• Citomegalovirus (5.2%), herpes virus (2.6%) y

• Reflujo gastroesofagico (2.6%),

• no encontrándose patología causa alguna para

explicar sus síntomas en 6 pacientes Guillermo Narvarte1; et al. 1 Instituto de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Rev.

gastroenterol. Perú v.21 n.4 Lima oct./dic. 2001

SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

Inicio de TARGA con CD4+ < 50 existe luego de 3 a 4 meses de

presentar retinitis por CMV (y otras infecciones oportunistas),

incluso con cifras de linfocitos T CD4+ > 100/l.

•En estos casos aconsejable realizar estudios de antigenemia

o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de CMV

•La probabilidad de desarrollar R-CMV es del 38% para los

pacientes con una prueba positiva frente a 2% para los

pacientes con una prueba negativa (p < 0,001) (CII)

El CMV se transmite esencialmente por vía sexual, transplante de tejidos y transfusiones sanguíneas, por lo que su transmisión es evitable.

El semen es el principal vector

El uso de preservativos o la abstinencia limitada limitaría la diseminación del virus.

La transmisión también se puede reducir controlando que los donadores sean seronegativos para el CMV

No se puede evitar de forma eficaz la transmisión congénita y perinatal del CMV, una madre seropositiva tiene menos probabilidades de tener un hijo con una infección por CMV asintomática.

No existe ninguna vacuna frente al CMV