CITOLOGIJA VRATA MATERNICE

I

CITOLOGIJA VRATA MATERNICE

SMJERNICE ZA OSIGURANJE KVALITETE U CITOLOŠKIM

LABORATORIJIMA

HRVATSKO DRUŠTVO ZA KLINIČKU CITOLOGIJU HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Doc.prim.dr.sc. Danijela Vrdoljak-Mozetič, dr.med.

Prim.dr.sc. Vesna Mahović, dr.med.

Rijeka, Zagreb, 2020.

II

HRVATSKO DRUŠTVO ZA KLINIČKU CITOLOGIJU HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

CITOLOGIJA VRATA MATERNICE

SMJERNICE ZA OSIGURANJE KVALITETE U

CITOLOŠKIM LABORATORIJIMA

Prim.dr.sc. Danijela Vrdoljak-Mozetič, dr.med.

Prim.dr.sc. Vesna Mahović, dr.med.

Rijeka, Zagreb, 2020.

III

SADRŽAJ

UVOD............................................................................................................................................1

1. LABORATORIJSKE SMJERNICE I POSTUPCI ZA OSIGURANJE KVALITETE U

CITOLOGIJI VRATA MATERNICE..........................................................................................2

1.1. USTROJSTVO, DJELATNICI I PROSTOR CITOLOŠKOG LABORATORIJA.....................2

1.1.1. Ustrojstvo i djelatnici..........................................................................................................2

1.1.2. Godišnji obim papa testova...............................................................................................3

1.1.3. Stručni zadaci citotehnologa..............................................................................................4

1.1.4. Stručni zadaci za tehničko laboratorijsko osoblje..............................................................6

1.1.5. Stručni zadaci za liječnike specijaliste citologe..................................................................6

1.1.6. Stručni zadaci za administrativno osoblje..........................................................................7

1.1.7. Krajnja odgovornost...........................................................................................................7

1.1.8. Prostor laboratorija............................................................................................................8

1.2. OPREMA ZA BOJENJE, MIKROSKOPI I SUSTAVI BILJEŽENJA......................................9

1.3. TEHNIČKA OBRADA I ANALIZA CITOLOŠKIH UZORAKA VRATA MATERNICE...........10

1.3.1. Zaprimanje materijala......................................................................................................10

1.3.2. Označavanje stakala za papa test i fiksacija...................................................................10

1.3.3. Bojenje uzoraka papa testa.............................................................................................11

1.3.4. Uklapanje preparata........................................................................................................12

1.3.5. Protokoli bojenja po papanicolaou...................................................................................13

1.3.6. Označavanje i slaganje obojenih i uklopljenih uzoraka...................................................17

1.4. MIKROSKOPSKA ANALIZA UZORKA...............................................................................17

1.4.1. Incijalna analiza postepenim skriniranjem.......................................................................17

IV

1.4.2. Uzorci koje dodatno analizira liječnik specijalist citolog...................................................18

1.4.3. Dnevni obim skrininga u primarnom probiru....................................................................19

1.5. POHRANA..........................................................................................................................19

1.6. BILJEŽENJE NALAZA........................................................................................................20

1.6.1. Laboratorijski informacijski sustav...................................................................................20

1.6.2. Autorizacija nalaza...........................................................................................................20

1.7. VRIJEME ODGOVORA LABORATORIJA..........................................................................21

2. UPRAVLJANJE KVALITETOM...........................................................................................22

2.1. UNUTRAŠNJE UPRAVLJANJE KVALITETOM..................................................................22

2.1.1. Upravljanje kvalitetom u preanalitičkom dijelu obrade.....................................................23

2.1.2. Upravljanje kvalitetom analize citoloških uzoraka............................................................23

2.1.2.1. Reskrining uzoraka..............................................................................................24

2.1.2.2. Kontrola kvalitete skrininga prema stopama abnormalnih nalaza........................26

2.1.3. Korelacija s kliničkim/patohistološkim ishodima..............................................................27

2.1.4. Pregled prijašnjih uzoraka papa testova..........................................................................28

2.1.5. Multidisciplinarni sastanci................................................................................................28

2.1.6. Trajna unutrašnja edukacija.............................................................................................29

2.2. VANJSKO UPRAVLJANJE KVALITETOM.........................................................................30

2.2.1. Stručni nadzor..................................................................................................................30

2.2.2. Testiranje vještina i znanja..............................................................................................31

2.2.3. Trajna edukacija..............................................................................................................31

2.2.4. Odgovornost za kontrolu kvalitete...................................................................................32

V

2.2.5. Komunikacija s ginekolozima...........................................................................................32

2.2.6. Izvještavanja zdravstvenih tijela......................................................................................32

2.2.7. Informiranje pacijentica....................................................................................................33

3. TERMINOLOGIJA CITOLOGIJE VRATA MATERNICE.....................................................34

3.1. Uvod....................................................................................................................................34

3.2. Obrazac „Zagreb 2016“.......................................................................................................34

3.3. Primjerenost uzorka............................................................................................................36

3.4. Opća podjela.......................................................................................................................37

3.5. Opisna dijagnoza/interpretacija...........................................................................................37

3.5.1. Normalne stanice.............................................................................................................37

3.5.2. Mikroorganizmi................................................................................................................42

3.5.3. Ne-neoplastične promjene...............................................................................................48

3.6 Abnormalne pločaste stanice..............................................................................................59

3.6.1 Atipične pločaste stanice (ASC)..........................................................................................59

3.6.1.1. Atipične skvamozne stanice neodređenog značenja (ASCUS)...........................59

3.6.1.2. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti HSIL (ASC-H).....................60

3.6.1.3. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti invazija................................61

3.6.2. Skvamozne intraepitelne lezije........................................................................................62

3.6.2.1. Skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja (LSIL)..........................................62

3.6.2.2. Skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (HSIL).......................................63

3.6.3. Invazivni pločasti karcinom..............................................................................................66

3.7. Abnormalne glandularne stanice........................................................................................67

VI

3.7.1. Atipične glandularne stanice (AGC).................................................................................67

3.7.1.1. Atipične glandularne stanice (AGC) – endocervikalnog porijekla........................68

3.7.1.2. Atipične endometralne stanice.............................................................................70

3.7.2. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS)....................................................................71

3.7.3. Adenokarcinom................................................................................................................72

3.7.3.1. Endocervikalni adenokarcinom............................................................................72

3.7.3.2. Endometralni adenokarcinom..............................................................................74

3.7.3.3. Ekstrauterini adenokarcinom...............................................................................75

3.8. Atipične stanice neodređenog značenja.............................................................................76

3.9. Druge maligne neoplazme..................................................................................................76

3.10. Upute i napomene...............................................................................................................77

3.11. Dodatni testovi....................................................................................................................77

3.11.1. Papa test i HPV test.........................................................................................................78

3.11.2. Biološki biljeg p16/Ki-67...................................................................................................79

4 LITERATURA......................................................................................................................81

IV

POPIS KRATICA

Papa test – papanicolaou test

VCE – obrisak vagine, cerviksa i endocerviksa (papa test)

LBC – tekućinska citologija, prema engleskom: liquid based cytology

HPV – humani papiloma virus

HSV – herpes simpleks virus

IUD – intrauterino sredstvo, prema endgleskom: intrauterine device

ASC – atipične skvamozne stanice, prema engleskom: atypical squamous cells

ASCUS – atipične skvamozne stanice neodređenog značenja, prema engleskom: arypical

squamous cells of undetermined significance

ASC-H – atipične skvamozne stanice, ne može se isključiti SIL visokog stupnja, prema

engleskom: atypical squamous cells – cannot exclude HSIL

SIL – skvamozna intraepitelna lezija

LSIL – skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja, prema engleskom: low grade squamous

intraepithelial lesion

HSIL - skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja, prema engleskom: high grade squamous

intraepithelial lesion

CIN – cervikalna intraepitelna neoplazija

DL – blaga displazija, prema latinskom: dysplasia levis

DM – umjerena displazija, prema latinksom: dysplasia media

DG - teška displazija, prema latinksom: dysplasia gravis

CIS – karcinom in situ, prema latinskom: carcinoma in situ

AGC – atipične glandularne stanice, prema engleskom: atypical glandular cells

AGC – NOS - atipične glandularne stanice nespecificirane, prema engleskom: atypical glandular

cells – non otherwise specified

AIS – adenokarcinom in situ

1

UVOD

Papa test je citološka pretraga vrata maternice koja se koristi u probiru i ranoj detekciji

prekanceroza i početnog raka vrata maternice. Prema protokolu Nacionalnog programa ranog

otkrivanja raka vrata maternice koji je donesen 2010.g. te ažuriran 2012.g. probir za rak vrata

maternice u Hrvatskoj temelji se na citološkoj analizi uzorka vrata maternice, odnosno

konvencionalnom papa testu.1,2 U budućim planiranim i revidiranim protokolima koji će

uključivati HPV testiranje, papa test također će zadržati važnu ulogu u primarnom testiranju,

trijaži, obradi i praćenju pacijantica. U Hrvatskoj, još od 50-ih godina prošlog stoljeća, papa test

se primjenjuje u okviru oportunističkog probira s preporukom ponavljanja papa testa jednom

godišnje3. S obzirom na trend produženja intervala između dva probirna testa te činjenice da

papa test ima visoku specifičnost, ali srednju osjetljivost, razumljivo je da intenzivnim i temeljitim

provođenjem postupaka kontrole kvalitete u citološkim laboratorijima treba osigurati postizanje

maksimalno moguće osjetljivosti i specifičnosti, a time i dijagnostičke točnosti papa testa kao

metode probira kako bi postigli jedan od temeljnih ciljeva probira, a to je pravovremeno

otkrivanje i liječenje prekanceroza i početnog raka4. U Hrvatskoj postoji duga tradicija

visokorazvijene citodijagnostičke djelatnosti s kvalitetnom edukacijom liječnika specijalista

citologa i citotehnologa3. Stoga, visokoeducirani stručni i znanstveni kadar kojeg naša zemlja

ima predstavlja izvrsnu osnovu za učinkovito provođenje citološkog probira za rak vrata

maternice, kao i profesionalno provođenje procjene kvalitete citoloških laboratorija. Također, u

sustavu javnog zdravstva u Hrvatskoj postoji dobro razvijena mreža citoloških laboratorija koji

se nalaze većinom u bolničkim ustanovama gdje su povezani sa zavodima i odjelima patologije.

Kriteriji za provođenje postupaka obrade i analize konvencionalnih papa testova te kontrole

kvalitete u citološkim laboratorijima koji se primjenjuju u Hrvatskoj temelje se na Europskim

smjernicama za osiguranje kvalitete u probiru za rak vrata maternice koje su prilagođene

određenim specifičnostima citološke djelatnosti u našoj državi4,5. U smjernicama za kvalitetu

citoloških laboratorija biti će opisani ustrojstvo citoloških laboratorija, stručni zaposlenici i nihovi

zadaci, tehničke i prostorne osobine laboratorija, postupci tehničke pripreme uzoraka, postupci

dokumentacije, administacije i arhiviranja, mikroskopska analiza uzoraka, pisanje nalaza,

provođenje reskrininga i ostalih postupaka unutrašnje i vanjske kontrole kvalitete. Poseban

odlomak biti će posvećen jedinstvenoj klasifikaciji citoloških nalaza vrata maternice „Zagreb

2016“ koja se postupno, do kraja 2017, uvela u sve citološke laboratorije u Hrvatskoj, a temelji

se na modificiranoj međunarodnoj klasifikaciji „The Bethesda System 2014“6,7.

2

Ove smjernice trebaju biti pomoć i vodič svim citološkim laboratorijima u Hrvatskoj u kojima se

analiziraju papa testovi kako bi postigli visoku kvalitetu i dostigli kriterije potrebne za provođenje

Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.

1. LABORATORIJSKE SMJERNICE I POSTUPCI ZA OSIGURANJE KVALITETE U

CITOLOGIJI VRATA MATERNICE

Kvaliteta laboratorija za citologiju vrata maternice ovisi o brojnim čimbenicima, a ponajprije o

tehničkoj pripremi uzoraka, adekvatnoj analizi i interpretaciji papa testa kao i o provođenju

postupaka kontrole kvalitete. Papa test se temelji na mikroskopskom pregledu stanica vrata

maternice ljudskim okom. Analiza stanica i intepretacija citoloških uzoraka ključni su postupci u

papa testu, subjektivni su, te uvelike ovise o znanju i iskustvu promatrača. Stoga se mogu

očekivati varijacije interpretacije kod jednog i između više promatrača kao i razlike u postotku

točno postavljenih dijagnoza. Strogom primjenom postupaka kontrole kvalitete te varijacije

mogu se minimizirati.

Svrha osiguranja optimalne kvalitete jest pružiti pacijentima najbolju moguću skrb. Kada je riječ

o probiru za rak vrata maternice to se odnosi prvenstveno na postizanje niskih stopa lažno

pozitivnih i lažno negativnih nalaza papa testa. Osim pravilno uzetog uzorka vrata maternice,

kvaliteta papa testa ovisi o koracima koji slijede: primjereno rukovanje uzorkom, bojenje uzorka,

skriniranje i interpretacija te izdavanje nalaza kao završnog postupka. Osim primjerene

educiranosti stručnih djelatnika što je osnovni preduvjet za postojanje citološke ustrojstvene

jedinice, na kvalitetu izvedbe citološkog laboratorija u širem smislu utječu i organizacija

djelatnosti unutar ustanova te smještaj i uređenje samog laboratorijskog prostora.

1.1. USTROJSTVO, DJELATNICI I PROSTOR CITOLOŠKOG LABORATORIJA

1.1.1. Ustrojstvo i djelatnici

Citološki laboratoriji, ukoliko nisu samostalne ustanove / ordinacije, trebaju biti ustrojeni kao

zasebne jedinice kliničke citologije unutar ustanova na razini odjela, zavoda ili kliničkih zavoda.

Odjel / zavod / klinički zavod treba imati voditelja / pročelnika liječnika specijalista

kliničke/medicinske citologije ili patologije i citologije te glavnog citotehnologa. U kliničkim

bolničkim ustanova preporučuje se ustrojavanje zasebnih odjela za ginekološku citologiju u

kojima se prvenstveno obrađuju papa testovi i drugi ginekološki citološki uzorci. Može se

očekivati da će se u takvim, visoko specijaliziranim ginekološkim citološkim odjelima, analiza

3

papa testova provoditi na najvišoj razini izvrsnosti. Takvo ustrojstvo može se preporučiti svim

ustanovama, ukoliko postoje kadrovske i ostale mogućnosti. Položaj svakog djelatnika u

citološkom laboratoriju treba zabilježiti u organizacijskoj sistematizaciji ustanove kako bi se rad i

učinak mogli pratiti na svim razinama.

Citološki laboratorij treba zapošljavati primjereno educirane stručne djelatnike. Liječnici

specijalisti mogu biti specijalisti kliničke/medicinske citologije ili specijalisti patologije i citologije

(u daljnjem tekstu: liječnici specijalisti citolozi). Voditelj laboratorija mora biti liječnik specijalist

navedenih specijalnosti. Laboratorijski djelatnici s kompetencijama skriniranja uzoraka su

citotehnolozi/citoskrineri. Oni mogu biti prvostupnici ili inženjeri medicinsko laboratorijske

dijagnostike ili medicinsko-laboratorijski tehničari s dodatnom specijaliziranom edukacijom iz

citologije. Laboratorijski djelatnici koji rade na poslovima tehničke pripreme i obrade uzoraka

mogu biti prvostupnici/inženjeri medicinsko laboratorijske dijagnostike ili medicinsko-

laboratorijski tehničari. Ostali nemedicinski djelatnici mogu biti administratori i pomoćno osoblje.

Svi djelatnici laboratorija moraju poštovati povjerljivost pacijenata.

Citološki tim u dostupnim i važećim zakonskim i podzakonskim aktima Republike Hrvatske nije

definiran, ali za ginekološku citologiju trebao bi se sastojati od jednog liječnika specijalista kao

nositelja tima, dva citotehnologa i jednog laboratorijskog djelatnika

(tehničara/inženjera/prvostupnika). Premda administratori nisu uključeni u definiciju

zdravstvenih timova, potrebno bi bilo imati jednog administratora na dva ginekološka citološka

tima.

1.1.2. Godišnji obim papa testova

Optimalan godišnji obim papa testova za jedan ginekološki citološki tim, ukoliko se bavi samo

ginekološkom citologijom, treba biti 10.000. Maksimalan godišnji broj papa testova po

citološkom timu je 15.000. Godišnji obim papa testova veći od 15.000 može dovesti do

smanjenja točnosti analize papa testova, kao i neadekvatnog provođenja postupaka kontrole

kvalitete u samom laboratoriju. U citološkim laboratorijima koji se bave cjelokupnom

citodijagnostikom (ginekološka i neginekološka), minimalan godišnji broj papa testova za

citološki tim je 5.000, čime bi se osigurao dovoljan broj papa testova za održavanje stručne

ekspertize.

Citološki laboratoriji ili skupina suradnih citoloških laboratorija trebaju obrađivati dostatni broj

papa testova kako bi mogli održati primjerenu razinu stručnosti. Nema dovoljno podataka o

tome koji je broj papa testova potreban da bi se to postiglo. U smjernicama za citološki probir

4

koje preporučuje Europska komisija ta brojka je 15.000 papa testova godišnje za pojedini

laboratorij4. Hrvatska je razmjerno mala država u europskim razmjerima, ali geografski

specifična, s dijelovima koji su znatno udaljeni od četiri velika grada kao središta prirodnih regija

(Zagreb, Split, Rijeka i Osijek). Da bi se postigla ravnomjerna pokrivenost cijelog teritorija i

stanovništva Republike Hrvatske citološkom djelatnošću, potrebno je očuvati citološke

laboratorije ustrojene u manjim gradovima i županijskim centrima. Stoga, za Hrvatsku možemo

smatrati da je za citološki laboratorij koji sudjeluje u nacionalnom probiru za rak vrata maternice

potrebno imati minimalni obim papa testova od10.000 godišnje, što je ujedno preporučeni obim

posla za jedan citološki tim.

1.1.3. Stručni zadaci citotehnologa

U provedbi probira za rak vrata maternice glavni zadatak citotehnologa je primarni skrining,

odnosno sustavni mikroskopski pregled citoloških razmaza vrata maternice (papa testova). Uz

posjedovanje znanja i vještina za točno prepoznavanje abnormalnih stanica u papa testu, u

radne zadatke citotehnologa uključeni su i administrativni poslovi, tehnička obrada u

laboratoriju, aktivnosti vezane uz osiguranje kvalitete te pohranu preparata i nalaza. Rad

citotehnologa provodi se uz nadzor liječnika specijalista citologa i glavnog citotehnologa.

Stručni zadaci citotehnologa:

• Administrativni zadaci:

o kontakt s pacijentima, liječnicima specijalistima ginekolozima, medicinskim

sestrama te drugim laboratorijima i ustanovama,

o poznavanje i provođenje cjelokupnog procesa zaprimanja, unosa i bilježenja

papa testova te njihovog ispravnog šifriranja unutar sustava izrade računa

usluga.

• Poznavanje i provođenje pohrane staklenih uzoraka i nalaza.

• Tehnički poslovi u laboratoriju uključuju rukovanje s uzorcima, provođenje

laboratorijskih tehnika bojenja i uklapanja uz primjenu propisanih zdravstvenih i

sigurnosnih postupaka.

• Mikroskopski pegled papa testa u primarnom skriningu: citotehnolog analizira cjelokupni

preparat te odvaja negativne nalaze od nalaza koji zahtijevaju pregled liječnika prema

5

kriterijima struke. Takvih uzoraka u sustavu probira optimalno može biti 10%, a

maksimalno 20 % po citotehnologu.

• Citotehnolozi trebaju sudjelovati u kontinuiranoj edukaciji i sastancima na kojima se

dobivaju povratne informacije o slučajevima i pacijentima te programima kontrole

kvalitete.

Glavni citotehnolog odgovoran je za internu kontrolu kvalitete svih koraka probira uključujući

administraciju, bojenje te skrininranje. Treba biti upoznat s protokolima vanjskog osiguranja

kvalitete. Glavni citotehnolog za te zadatke može odrediti drugog citotehnologa koji treba imati

najmanje pet godina iskustva u ginekološkoj citologiji. Iskusni citotehnolozi mogu provoditi

postupke reskrininga negativnih nalaza.

Specifični zadaci glavnog citotehnologa su:

• dnevno upravljanje citološkim laboratorijem uključujući komunikaciju s djelatnicima

laboratorija uz ocjenu njihova rada,

• upućivanje laboratorijskih tehničara u način pripreme uzoraka,

• pomoć i supervizija mlađim citotehnolozima u provedbi analitičkih postupaka,

• komunikacija s nadređenim liječnikom specijalistom,

• upravljanje periodičkim razmještajem citotehnologa i ostalih laboratorijskih djelatnika,

• rasprava o posebno zanimljivim slučajevima među citotehnolozima te između citologa i

citotehnologa,

• vođenje nabave potrošnog materijala, održavanja opreme i instrumenata te upravljanje

svakodnevnim funkcioniranjem laboratorija.

Detaljno skriniranje i reviziju preparata u kojima je citotehnolog otkrio abnormalnosti dalje

analizira i pregledava liječnik specijalist citolog koji daje završni nalaz i dijagnozu.

6

1.1.4. Stručni zadaci za tehničko laboratorijsko osoblje

Tehničko osoblje laboratorija mora biti educirano i iskusno u poslovima koji su u skladu s

njihovom ulogom. Tehničko osoblje mora znati:

• rukovati važećim laboratorijskim tehnikama sukladno smjernicama i opisanim

postupcima,

• primijeniti propisane zdravstvene i sigurnosne postupke,

• sudjelovati u programima i postupcima kontrole kvalitete,

• provoditi postupke pohrane staklenih uzoraka i nalaza,

• administrativne poslove jednake navedenim za citotehnologe.

1.1.5. Stručni zadaci za liječnike specijaliste citologe

Liječnik specijalst citolog je odgovoran za konačni nalaz papa testa.

Specifični zadaci liječnika specijalsta citologa vezani uz citologiju vrata maternice su:

• analiza, ocjena i autorizacija svih papa testova s nađenim abnormalnostima,

• analiza, ocjena i autorizacija papa testova u slučajevima simptomatskih pacijentica,

• analiza, ocjena i autorizacija svih negativnih papa testova koji su upućeni na daljnje

praćenje ili liječenje,

• autorizacija svih negativnih papa testova u probiru i izvan probira,

• reskrining negativnih nalaza,

• rješavanje nepodudarnosti u nalazima citotehnologa,

• revizija i diskusija o slučajevima unutar laboratorija kod kojih se pokaže nepodudarnost

citološkog i patohistološkog nalaza,

• komunikacija s ginekolozima koji uzimaju briseve povezana uz pojedine slučajeve,

• komunikacija i edukacija citotehnologa povezana uz kompleksne slučajeve i slučajeve

kod kojih postoji nepodudarnost citoloških i patohistoloških nalaza,

• supervizija rada citotehnologa,

• vodstvo i potpora za kontinuiranu edukaciju specijalizanata i citotehnologa,

• sudjelovanje u programima osiguranja kvalitete, posebno uključujući pripremu godišnjeg

izvještaja o citološkim nalazima te patohistološkoj korelaciji,

• sudjelovanje u multidisciplinarnim timovima za lezije vrata maternice.

7

1.1.6. Stručni zadaci za administrativno osoblje

Administrativno osoblje treba biti osposbljeno za sljedeće:

• komunikacija s pacijentima, ginekolozima i medicinskim sestrama te drugim

laboratorijima i ustanovama,

• poznavanje i provođenje cjelokupnog procesa zaprimanja, unosa i bilježenja uzoraka

papa testova te njihovog ispravnog šifriranja unutar sustava izrade računa usluga,

• poznavanje i provođenje pohrane staklenih uzoraka te pohrane i dokumentacije nalaza,

• posjedovanje znanja iz važeće medicinske terminologije,

• znanje rada s programima za obradu teksta i podataka koji se danas koriste te s

informatičkim sustavima i bazama podataka.

1.1.7. Krajnja odgovornost

Liječnici specijalisti citolozi odgovorni su za citološke nalaze koje su osobno pregledali,

superviziju rada citotehnologa u timu i autorizaciju (ovjeru) negativnih citoloških nalaza koje su

pregledali citotehnolozi/citoskrineri. Citotehnolog/citoskriner koji je primarno pregledao uzorak

odgovoran je za mikroskopsku analizu i interpretaciju negativnih nalaza koji su autorizirani od

strane liječnika. Voditelj / pročelnik laboratorija i glavni inženjer odgovorni su za upravljanje

laboratorijem.

8

1.1.8. Prostor laboratorija

Prostorije i namještaj citoloških laboratorija moraju poštovati Pravilnik o minimalnim uvjetima

u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene

djelatnosti (NN 8/2016)8.

Adekvatni radni uvjeti citološkog laboratorija trebaju zadovoljavati slijedeće:

• Prostor citološkog laboratrija treba biti kompaktan s kontinuitetom prostorija i radnih

procesa.

• Smještaj i oprema laboratorija trebaju zadovoljavati sve propisane sigurnosne

standarde i standarde zaštite na radu.

• Sve prostorije moraju biti dobro osvijetljene, dobro prozračene, tihe i prostrane.

• Prostori za mikroskopiranje, pripremu uzoraka te za administraciju trebaju se nalaziti

u odvojenim prostorijama.

• Prostor u kojem se pripremaju uzorci mora biti opremljen učinkovitim sustavom

ventilacije, odnosno digestorom s aktivnim usisavanjem zraka za rad s toksičnim

kemikalijama. Treba imati adekvatne radne površine i sudopere, imati certificirane

spremnike za biološki materijal, adekvatne spremnike za pohranu zapaljivih i otrovnih

kemikalija te sustav odlaganja toksičnih kemikalija.

• Liječnici specijalisti citolozi i citotehnolozi trebaju raditi u tihim, prozračnim

prostorijama te imati udoban, anatomski stolac s prikladnim naslonom za leđa te

dostatno velik radni stol kako bi mogli provoditi mikroskopski pregled i bilježiti nalaze.

Smjernice za postupke u hitnim slučajevima moraju poznavati svi djelatnici, a priručnici sa

sigurnosnim uputama moraju biti lako dostupni.

9

1.2. OPREMA ZA BOJENJE, MIKROSKOPI I SUSTAVI BILJEŽENJA

Oprema za bojenje

Za citološke preparate vrata maternice preporučuje se bojenje po Papanicolaou prema

propisanom protokolu. Potrebna oprema ovisi o tome da li se bojenje provodi ručno ili

automatizirano. Preporučuje se primjena automatskih bojača jer se time omogućava bolji

nadzor i preciznija kontrola kvalitete bojenja. Poželjno je da automatski bojači budu

zatvorenog sustava, dok oni s otvorenim sustavom trebaju biti unutar posebnog digestora

kako bi se spriječilo nepotrebno isparavanje štetnih kemikalija. Laboratorijski djelatnici u

slučaju korištenja automatskog bojača imaju više vremena za druge radne zadatke, a znatno

su manje izloženi isparavanjima štetnih i opasnih kemikalija u usporedbi s ručnim bojenjem.

Ukoliko laboratorij provodi ručno bojenje, posude s kemikalijama i bojama trebaju biti

smještene unutar digestora te poklopljene u vremenu kada se ne provodi bojenje.

Mikroskopi

Standardni, svjetlosni, binokularni mikroskop visoke kvalitete treba biti dostupan svakom

djelatniku koji provodi mikroskopiranje. Mikroskope je potrebno redovito servisirati,

uključujući provjeru tehničkih postavki te ispravnosti stolića i objektiva.

Za konvencionalnu citologiju potrebni su mikroskopi obavezno s objektivima s povećanjima

4x, 10x te 40x, a za tekućinsku citologiju (LBC) potreban je dodatni objektiv povećanja 20x.

Okulari trebaju imati široko vidno polje (20-22), a povećanje treba biti 10x.

Sustavi bilježenja

Djelatnici koji provode probir trebaju citološki nalaz unositi u kompjutorski sustav kako bi se

na taj način omogućila analiza i obrada nalaza te posljedično i ocjena kvalitete. Preporuka je

da se svi nalazi unose u informatički sustav ustanove te da svi djelatnici imaju neometan i

kontinuiran pristup kompjutoru, odnosno, po mogućnosti, vlastiti kompjutor. Kompjutori

unutar laboratroija i ustanove trebaju biti povezani (umreženi).

10

1.3. TEHNIČKA OBRADA I ANALIZA CITOLOŠKIH UZORAKA VRATA MATERNICE

Svi laboratorijski postupci trebaju biti zabilježeni i dodijeljeni odgovarajućem djelatniku

laboratorija.

1.3.1. Zaprimanje materijala

• Dostavljeni uzorci (razmazi na predmetnim stakalcima) trebaju biti popraćeni

uputnicama na kojima se minimalno nalaze identifikacijski podaci pacijentica,

identifikacijski broj stakala, datum uzimanja uzorka, podaci odgovornog liječnika,

kliničke informacije uključujući izgled cerviksa, vrstu primijenjene kontracepcije te

stadij menstruacijskog ciklusa.

• Osoba koja je dostavila uzorke i osoba koja je primila uzorke trebaju pismeno

potvrditi primopredaju uz bilježenje podatka o ustanovi/liječniku koji šalje uzorke,

broju uzoraka te datumu zaprimanja uzoraka u laboratorij. Datum zaprimanja uzorka

mora se nalaziti na izdanom nalazu papa testa.

• Prilikom preuzimanja uzoraka potrebno je provjeriti transportne posude ili kutije sa

staklima te zabilježiti ev. postojanje oštećenih ili razbijenih stakala.

• Sve nepravilnosti u vezi s kliničkim podacima i/ili citološkim uzorkom treba zabilježiti i

riješiti, ukoliko je moguće, s osobom/ordinacijom koja je uputila uzorak na testiranje.

1.3.2. Označavanje i fiksacija uzoraka papa testa

Premda se uzorci konvencionalnih papa testova većinom zaprimaju u laboratorij već

označeni identifikacijskim brojem i fiksirani, potrebno je poznavati ispravan način

označavanja i fiksacije razmaza.

• Identifikacijski broj treba biti sastavljen od kombinacje jednog ili dva velika slova i

jedne do tri brojke. Npr. A 23, AB 35, A 467, AC 338. Identifikacijska oznaka stakla

treba biti čitko upisana grafitnom olovkom na mutnu površinu na kraju stakla ili

urezana dijamantnom olovkom na kraj stakla ukoliko se radi o staklima bez

zamućenog dijela. Identifikacijski broj stakla treba biti naveden na uputnici

odgovarajuće pacijentice. Umjesto identifikacijskog broja, na mutnu površinu stakla

može se upisati ime i prezime pacijentice. Pri tom treba voditi računa da postoje žene

s istim imenom i prezimenom pa se za oznaku stakalca preferira identifikacijski broj.

• Razmaz papa testa fiksira se neposredno nakon prenošenja materijala na staklo, dok

je još vlažan, u najkraćem mogućem vremenu (nekoliko sekundi). Time se izbjegava

pojava artefakata povezanih uz sušenje uzoraka. Ukoliko dođe do osušenja čitavog ili

dijela uzorka, stanice pokazuju slabiju, pretežno crvenkastu obojenost, gubitak

staničnih detalja, „napuhnutost“ staničnih struktura te je takav uzorak teško ili

nemuguće interpretirati.

11

• Tri su načina fiksacije razmaza papa testa:

1. Uranjanje u posudu s tekućim fiksativom: stakla trebaju biti uronjena u

96% etanol u potpunosti, trebaju biti koso postavljena u posudi s razmazom

na gornjoj strani i tako položena jedno iznad drugog. Posude ne smiju biti

pretrpane staklima, odnosno broj stakala u jednoj posudi treba biti

maksimalno 20-30. Optimalna zapremnina posuda je 2-3 dl, a visina treba biti

veća od širine posude. Posude trebaju imati čvrsti poklopac tako da tekući

fiksativ ne može curiti ni hlapiti.

2. Suha fiksacija: stakla trebaju biti uronjena u tekući fiksativ kao pod točkom 1.

Nakon najmanje 20 minuta te optimalno nakon nekoliko sati (ili preko noći)

stakalca se vade iz posude, suše i spremaju u posebne transportne kutije za

predmetna stakala s postraničnim utorima za postizanje stabilnosti i

izbjegavanje međusobnog dodira stakala.

3. Fiksacija raspršivačem: potrebno je koristiti fiksacijske raspršivače koji su

certificirani za citologiju, nikako ne raspršivače drugih namjena (npr. lak za

kosu). Nakon razmazivanja uzorka, s udaljenosti od 20-ak cm, okomito na

staklo, čitav uzorak se ravnomjerno poprska i osuši. Nakon toga se stakla

slažu u transportne kutije kao pod točkom 2.

1.3.3. Bojenje uzoraka papa testa

• Prije početka bojenja, jedno po jedno staklo treba pažljivo, pomoću pincete, postaviti

u rešetku za bojenje pazeći da se uzorak ne ošteti. Rešetku potom treba postaviti u

prvu posudu za bojenje.

• Razmazi fiksirani raspršivačem najprije se moraju namočiti u etanol nekoliko minuta

prije nego li se započne s postupkom bojenja.

• Predmetna stakalca treba bojati sukladno standardnom protokolu papanicolaou

bojenja. Trajanje urona u boje varira. Kada su boje svježe trajanje urona je kraće.

Vrijeme trajanja urona se produžuje ovisno o gubitku intenziteta obojenja tijekom

nekoliko ciklusa ili dana te se određuje pri kontroli bojenja.

• Kontrola bojenja i uklapanja treba se provoditi nakon svakog kruga bojenja, najmanje

jednom dnevno. Kontrolu provodi citotehnolog ili liječnik koji je za to zadužen.

• Obojenost treba biti optimalna uz opći dojam prozračnosti uzorka. Citološki uzorak

treba pokazivati bazofilno obojenje jezgara, odnosno kromatina, bazofilno i/ili

eozinofilno obojenje citoplazmi. U jezgrama treba biti vidljiva fina struktura kromatina i

nukleoli, ukoliko su prisutni. Citoplazme pločastih i cilindričnih stanica trebaju biti

prozirne. Neadekvatna, preslaba obojenost stanica daje stanice i jezgre bez kontrasta

12

uz „zamućeni“ kromatin. Prejaka obojenost daje guste, neprozirne citoplazme i

kompaktne, tamne jezgre bez mogućnosti analize kromatina te također nije poželjna.

1.3.4. Uklapanje preparata

• Stakalca se pažljivo pincetom vade iz završne posudice s ksilenom i postavljaju na

radnu površinu unutar digestora.

• Na razmaz se pomoću pasterove pipete nakapaju 2-3 kapi uklopnog sredstva te se

odmah na uzorak postavi pokrovno stakalce.

• Pokrovno stakalce se pritisne lagano pincetom tako da se uklopno sredstvo pravilno

rasporedi.

• Višak uklopnog sredstva koje iscuri izvan pokrovnice obriše se staničevinom.

• Ukolpljena stakla horizontalno se postave unutar digestora s uključenom ventilacijom

dok se ne osuše, odnosno dok se uklopno sredstvo ne stvrdne.

• Veličina pokrovnice koja se koristi za konvencionalni papa test je 60 x 24 mm te treba

pokrivati cijeli uzorak.

• Rezultat uklapanja treba biti glatka, čista površina stakalca, bez dijelova zamrljanih

viškom uklopnog sredstva i bez dijelova s mjehurima zraka ispod pokrovnice zbog

premalo uklopnog sredstva.

13

1.3.5. Protokoli bojenja po papanicolaou

Protokol bojenja u automatskom bojaču Gemini Thermo Shandon (prema Zavodu za kliničku

citologiju KBC Rijeka):

Korak Otopina Vrijeme

1 96 % etanol 30 sekundi


3 Destilirana voda 30 sekundi

4 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 20 sekundi do 2 minute






10 0,5% HCl + 70 % etanol 30 sekundi


12 25% NH4OH + 70 % etanol 30 sekundi



15 Papanicolaou boja II (Orange G) 20 sekundi do 2 minute


17 Papanicolaou boja III (EA-30) 20 sekundi do 2 minute





22 Ksilen Najmanje 1 minuta pa do

trenutka uklapanja

23 Uklapanje sintetskim sredstvom

14

Protokol bojenja u automatskom bojaču Sacura (premaZavodu za patologiju i citologiju KBC

Zagreb):

Korak Otopina Vrijeme Miješanje

1 Start (95 % etanol) -

2 70 % etanol 20 sekundi +


4 Tekuća voda 20 sekundi -

5 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 2 minute * -


7 Vodena otopina HCl 20 sekundi -



10 70 % etanol + NH3 20 sekundi +


12 Papanicolaou boja II (Orange G) 30 sekundi -


14 Papanicolaou boja III (Polychrom) 2 minute * -






20 100 % etanol/ksilen 30 sekundi +

21 Izlaz, ksilen -

22 Uklapanje sintetskim sredstvom

* minutaža se odnosi na novopostavljene boje. S vremenom, kako intenzitet jakosti boja

opada minutaža se povovećava za minutu, sve do 6 minuta kada mijenjamo boje a minutažu

vraćamo na početak.

15

Protokol ručnog bojenja (prema Zavodu za kliničku citologiju i citogenetiku KB Merkur):

Korak Otopina Vrijeme / uroni

1 70 % etanol 10 urona


3 Destilirana voda 10 urona

4 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 1-2 minute

5 Tekuća voda (indirektan mlaz) 3 minute

6 0,5 % HCl 3 urona

7 Tekuća voda 2-3 minute

8 Lithium carbonat (zasićena otopina praha lithium

carbonata u destiliranoj vodi – 3 kapi u 100 ml)

1 minuta

9 Tekuća voda 2-3 minute





14 Papanicolaou boja II (Orange G) 3-4 minute

15 96 % etanol 3 puta po 10 urona

16 Papanicolaou boja III (EA-50 ili EA 30) 5 minuta

17 96 % etanol 3 puta po 10 urona

18 100 % etanol 2 puta po 4 minute

19 Ksilen 2 puta po 5 minuta

20 Uklapanje kanada balzamom uz grijanje na

porculanskoj ploči na 50°C. Višak kanada balzama

ukolni se ksilenom.

16

Protokol ručnog bojenja (prema Zavodu za patologiju i citologiju KBC Zagreb):

Korak Otopina Vrijeme

1 80% etenol 20 sekundi

2 70% etanol 20 sekundi

3 50% etanol 20 sekundi

4 Tekuća voda 20 sekundi

5 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 1-5 minuta


7 Vodena otopina HCl(14 ml ad 1000ml) 20 sekundi




11 70%etanol + NH3 (15 ml ad 1000 ml) 20 sekundi



14 Papanicolaou boja II (Orange G) 30 sekundi



17 Papanicolaou boja III (polychrom EA 31) 1-5 minuta






23 100 % etanol + ksilen (pola/pola) 30 sekundi

24 ksilen 30 sekundi

25 Uklapanje

Uzorci za tekućinsku citologiju trebaju biti obrađeni sukladno uputama proizvođača, a mogu

se bojati po standardnom protokolu Papanicolaou bojenja koje se koristi u laboratoriju.

17

1.3.6. Označavanje i slaganje obojenih i uklopljenih uzoraka

• Nakon potvrde točne korelacije identifikacijskog broja na obojenom staklu i na

odgovarajućoj uputnici, oboje treba obilježiti istim laboratorijskim brojem.

Laboratorijski broj dodjeljuje se uzorcima i odgovarajućim uputnicama konsekutivno i

predstavlja „knjigu“ papa testova po rednom broju. Najčešće se započinje s bojem

„jedan“ početkom kalendarske godine, a uz redni broj uzorka navode se druge dvije

znamneke tekuće godine. Npr. 1/16, 356/16, 24087/16. Ukoliko se koristi sustav s

barkodovima treba poštovati jednake smjernice.

• Obojeni i označeni uzorci slažu se u mape ili kutije za predmetna stakla te su tada

zajedno s pripadajućim uputnicama i ev. kartonoma pacijentica spremni za

skriniranje.

• Prije analize uzorka, anamnestičke podatke pacijentice o prethodnim testovima

probira treba provjeriti u podacima laboratorija i/ili podatcima iz baze podataka

probira te oni moraju biti dostupni liječniku i citotehnologu.

1.4. MIKROSKOPSKA ANALIZA UZORKA

1.4.1. Incijalna analiza postepenim skriniranjem

Primarni, inicijalni skrining provodi citotehnolog.

• Prije početka skriniranja treba provjeriti podudarnost oznaka na stakalcu i uputnici.

• Stakalca treba umetati u mehanički držač stola mikroskopa, s oznakom

identifikacijskog i laboratorijskog broja uvijek na istoj strani.

• Skriniranje se vrši pod povećanjem od 100x (okular povećanja 10x i objektiv

povećanja 10x), a detaljna analiza stanica pod povećanjem od 400x (okular

povećanja 10x i objektiv povećanja 40x).

• Kod konvencionalnih preparata, područje predmetnog i pokrovnog stakalca treba

pregledati čitavo, u horizontalnim ili vertikalnim smjerovima koristeći preklapajuća

vidna polja (slika 1). Kod uzoraka za tekućinsku citologiju, pregledava se čitavo

područje unutar kruga. Neuobičajene i/ili abnormalne stanice treba označiti točkom

(pomoću vodootpornog flomastera ili tuša) koja se postavlja s lijeve strane stanica u

vidnom polju.

• U svrhu kontrole kvalitete trebaju se bilježiti i biti dostupni rezultati primarne ocjene

pojedinog citotehnologa kao i završni izdani nalazi.

18

• Nalaze treba pisati sukladno sustavu klasifikacije „Zagreb 2016“. Treba uključiti

podatak o kvaliteti uzorka. U slučaju nezadovoljavajućih uzoraka citotehnolog može

preporučiti ponavljanje testa.

• Mišljenje citotehnologa o uzorcima koji trebaju drugu analizu liječnika

specijalsta,citotehnolog treba zabilježiti posebno, izvan obrasca, tako da nakon

završnog nalaza koje daje liječnik, citotehnolog ima povratnu informaciju o točnosti

svoje interpretacije.

• Zaključak i preporuke, uključujući one dane za ponavljanje briseva i/ili HPV testiranje

te upućivanje na ginekološki, kolposkopski ili histološki pregled može dati samo

liječnik specijalist u skladu sa smjernicama.

Nalaz mora pokazivati identitet citotehnologa i liječnika specijalista citologa odgovornog za

donošenje zaključaka i preporuka.

Slika 1. Predmetno stakalce s uzorkom papa testa i shematskim prikazom načina postepenog

skriniranja.

1.4.2. Uzorci koje dodatno analizira liječnik specijalist citolog

U sljedećim slučajevima potrebna je dodatna, detaljna mikroskopska analiza od strane

liječnika specijalista citologa:

• Uzorci s bilo kojom staničnom abnormalnošću i posljedičnom specifičnom

preporukom.

• Uzorci pacijentica koje imaju pozitivan HPV test.

• Uzorci za koje je ranije izdana preporuka za ponavljanje kontrolnog papa testa ili

preporuka za ginekološki, kolposkopski ili histološki pregled.

19

• Prvi i drugi uredan citološki nalaz nakon abnormalnog citološkog ili histološkog

nalaza.

• Drugi uzorci s povišenim rizikom (zbog kliničkih podataka ili povijesti bolesti

pacijentice) uključujući uzorke simptomatskih pacijentica (abnormalni iscjedak,

abnormalno krvarenje, suspektni cerviks, tumorske tvorbe genitalnog sustava).

• Uzorke postmenopauzalnih žena s atrofičnim epitelom i moguće abnormalnim

stanicama koje je teško klasificirati.

• Uzorci klasificirani kao negativni, a na kojima se provodi reskrining kao kontrola

kvalitete.

1.4.3. Dnevni obim skrininga u primarnom probiru

Optimalan obim posla u smislu broja preparata koje citotehnolog dnevno pregleda trebao bi

biti ustanovljen unutar laboratorija. Dodatni posao koji obavlja citotehnolog uključujući

bojenje, postupke kontrole kvalitete ili druge aktivnosti pritom također treba uzeti u obzir.

Granice za maksimalni dnevni obim skrininga u Europi, odnosno broj preparata koje

citotehnolog treba pregledati tijekom jednog radnog dana varira između 25 i 80. Neke zemlje

definirale su maksimalni opseg posla po satu pa se npr. u Njemačkoj preporučuje

maksimalno 10 preparata po satu4. Smatra se da je za skriniranje jednog stakalca papa testa

potrebno prosječno 10 minuta uz pisanje nalaza te se na osnovu toga mogu propisati

vremenski normativi za citotehnologe. Tijekom radnog dana potrebni su višekratni odmori od

mikroskopiranja tako da se normativom za Hrvatsku može smatrati 35 do 40 stakala papa

testa tijekom osamsatnog radnog dana. Savjetuje se da kontinuirano skriniranje ne traje više

od dva sata bez stanke te da skriniranje ne prelazi sedam sati dnevno.

1.5. POHRANA

Laboratorijski djelatnici odgovorni su za ispravnu administraciju i arhiviranje uputnica,

uzoraka i pisanih i/ili elektronskih nalaza.

• Uputnica: uputnicu ili njezin elektronski ekvivalent treba pohraniti na vrijeme od

najmanje tri mjeseca.

• Uzorci: sva stakla papa testova treba pohraniti na razdoblje od najmanje 10 godina u

uvjetima adekvatnim za čuvanje preparata. Mikroskopska stakla treba čuvati u

posebnim laboratorijskim ormarima dizajniranim za tu namjenu.

• Nalazi: preporučuje se nalaze čuvati najmanje 10 godina. Velika je prednost čuvati

kodirane zapise citoloških nalaza za buduće potrebe, čak i kada preparati više nisu

dostupni.

20

1.6. BILJEŽENJE NALAZA

1.6.1. Laboratorijski informacijski sustav

Treba postojati adekvatan sustav čuvanja zapisa nalaza, po mogućnosti u elektronskom

obliku, a mora biti precizan i lako dostupan svim laboratorijskim djelatnicima. Za evidenciju

svih prijašnjih nalaza može se organizirati kartoteka složena po abecednom redu prezimena

pacijentica.

Sustav zapisa mora sadržavati najmanje:

• identifikacijske podatke pacijentice: prezime, ime, datum rođenja, MBO i/ili OIB,

• ime i adresu osobe i ustanove koje su uputile uzorak,

• datum uzimanja uzorka,

• datum zaprimanja uzorka u laboratorij,

• indikaciju za uzimanje citološkog uzorka: probir, praćenje ili dijagnostika,

• relevantne kliničke podatke uz opis izgleda cerviksa,

• identifikacijski broj stakla i laboratorijski broj,

• citološki nalaz u skladu s važećom standardnom klasifikacijom (Zagreb 2016),

uključujući ocjenu kvalitete/ primjerenosti uzorka i kategoriju nalaza,

• uputu za redovite kontrole, ponovo uzimanje uzorka ili daljnju dijagnostičku obradu,

• datum završnog nalaza,

• ime osobe ili osoba koje su analizirale uzorak.

Dodatni uvjeti koje treba zadovoljavati informacijski sustav:

• Povezivanje nalaza višestrukog testiranja iste pacijentice.

• Pružanje jednostavnog pristupa podacima o prethodnim citološkim, HPV i

patohistološkim nalazima

• Pristup podacima o kliničkom ishodu nakon citološkog testiranja, uključujući nalaze

HPV testa, kolposkopije, biopsije, razloge radi kojih biopsija nije učinjena i sl.

• Povezanost laboratorijskog informatičkog sustava s informatičkim sustavom

ustanove, CEZIH-om uz mogućnost primanja e-uputnica i slanja e-nalaza.

• Dobivanje skupnih podataka za potrebe evaluacije rada laboratorija, a posljedično i

za potrebe programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.

• Za sve ili odabrane podatke spomenute u gornjem tekstu treba imati mogućnost

slanja u nacionalni ili regionalni registar probira za rak, sukladno važećim odredbama.

1.6.2. Autorizacija nalaza

Sve negativne citološke nalaze papa testa treba autorizirati liječnik specijalist citolog. Svaki

obrazac papa testa s negativnim nalazom, koji nije pregledan od strane liječnika specijalista,

21

treba provjeriti za nedosljednosti prije autorizacije i tek nakon toga može ga se ručno ili

elektronski autorizirati. U tom slučaju liječnik specijalist citolog autorizira (ovjerava)

ispravnost forme i podataka na obrascu nalaza. Pri tom, na samom obrascu nalaza treba

navesti da je nalaz OVJEREN od strane liječnika specijalista.

1.7. VRIJEME ODGOVORA LABORATORIJA

Optimalan rok za izdavanje nalaza papa testova je unutar mjesec dana od dana zaprimanja

uzorka u laboratorij. Ukoliko nije moguće zadovoljiti ovaj vremenski rok, o tome treba

izvijestiti liječnika ili ustanovu koji su uputili uzorak. Također, o postojanju značajnjih

zaostataka i dugotrajnih poteškoća u pravovremenom izdavanju nalaza te prevelikog obima

posla u odnosu na raspoloživi kadar i kapacitet laboratorija treba izvjestiti Povjerenstvo za

koordinaciju provođenja programa ranog orkrivanja raka vrata maternice Ministarstva

zdravstva, koje će u tom slučaju savjetovati poduzimanje adekvatnih mjera i pomoći u

rješavanju nastalaih poteškoća.

22

2. UPRAVLJANJE KVALITETOM

2.1. UNUTRAŠNJE UPRAVLJANJE KVALITETOM

Provođenje unutrašnje kontrole kvalitete podrazumijeva sve postupke koje provode djelatnici

unutar samog laboratorija u svrhu osiguranja sljedivosti i ispravnosti u svakodnevnom

rutinskom radu te izbjegavanju neželjenjih događaja i pogrešaka. Neizostavan je dio rada u

citološkim laboratorijima a najvažniji postupci unutrašnje kontrole kvalitete su: kontrola

tehničke pripreme i bojenja preparata, reskrining negativnih nalaza i revizija nepodudarnih

nalaza u odnosu na patohistološke nalaze.

Postupci koji podliježu unutarnjoj kontroli kvalitete u citološkom laboratoriju dijele se na:

1. PREANALITIČKE POSTUPKE:

a. zaprimanje uzoraka,

b. evidencija i dokumentacija uzoraka,

c. bojanje i uklapanje preparata,

d. priprema preparata za postupak mikroskopiranja.

1. ANALITIČKE POSTUPKE:

a. skriniranje citotehnologa,

b. analiza liječnika specijalista,

c. reskrining negativnih uzoraka,

d. pisanje / izrada nalaza.

2. POSTANALITIČKE POSTUPKE:

a. pohrana uzoraka i nalaza,

b. skupna analiza i obrada podataka o nalazima, praćenje postotka

neadekvatnih i abnormalnih nalaza po kategorijama,

c. uvid u patohistološke nalaze,

d. revizija nepodudarnih nalaza,

e. revizija prethodnih nesukladnih nalaza unutar pet godina u slučaju dijagnoze

karcinoma,

f. uvid u nalaze HPV testova,

g. multidisciplinarni sastanci,

h. trajna edukacija liječnika i citotehnologa.

23

2.1.1. Upravljanje kvalitetom u preanalitičkom dijelu obrade

Voditelj laboratorija mora odrediti osobu ili osobe koje će uz dnevne obaveze biti educirane

za provođenje postupaka kvalitete, biti zadužene za prikupljanje i obradu potrebne

dokumenatacije, izradu i kontrolu uputa za radne procese te surađivati s educiranim

menadžerima za kvalitetu u ustanovama.

Dokumentacija vezana uz upravljanje kvalitetom općenito treba uključivati:

• Pregled laboratorija u kojem se provodi probir – prostor, infrastrukturu, opremu.

• Opis i broj djelatnika (uključujući razine kompetencija i odgovornosti svake pojedine

osobe).

• Strukturu dokumentacije za upravljanje kvalitetom – vrstu i broj protokola i uputa za

radne procese.

Detaljni opis procesa rada treba uključivati:

• Protokol za zaprimanje uzoraka uz obavezno bilježenje neadekvatnih, neprikladnih ili

slabo očuvanih uzoraka te uzoraka bez pravilno ispunjenih uputnica.

• Protokol za tehničku pripremu.

• Protokol za postepeno skriniranje.

• Uputu za reskrining.

• Uputu za pisanje i izdavanje nalaza.

• Upute za postupanje u slučaju detekcije pogrešaka u dokumentaciji, obradi ili analizi

uzoraka.

Svi djelatnici trebaju biti upoznati s važećim uputama i protokolima. Sadržaj uputa i protokola

treba provjeravati na godišnjoj razini te ih prilagođavati vlastitim procesima rada, sukladno

trajnoj medicinskoj edukaciji djelatnika. Sve nesukladnosti i štetne događaje potrebno je

dokumentirati u obliku pisanog izvješća.

2.1.2. Upravljanje kvalitetom analize citoloških uzoraka

Kvalitetu skriniranja treba pratiti uz pomoć prethodno dogovorenih protokola, usvojenih na

razini laboratorija. Metode praćenja kvalitete trebale bi poboljšati preciznost skriniranja

svakog pojedinog djelatnika.

Tri su glavne metode kontrole skrininga, analize i interpretacije u citologiji vrata maternice:

• Metode reskrininga uzoraka.

• Metode temeljene na praćenju stopa izdavanja abnormalnih nalaza.

• Metode temeljene na korelaciji citologije i kliničkog/patohistološkog ishoda.

24

2.1.2.1. Reskrining uzoraka

Unutrašnja kontrola kvalitete citološkog skrininga uvelike ovisi o reskriningu preparata koji su

inicijalno ocijenjeni negativnima ili neprimjerenima. Postupci reskrininga osmišljeni su kako

bi se detektirali lažno negativni nalazi prije nego što se izda konačni nalaz. Takvi postupci

znatno doprinose poboljšanju osjetljivosti citološkog probira i kontroli kvalitete općenito, a

usmjereni su na unaprjeđenje preciznosti pojedinog djelatnika i laboratorija te, konačno, na

unaprjeđenje skrbi za pacijentice. Sve detektirane nepodudarnosti treba zabilježiti uobliku

općega laboratorijskog, kao i individualnog izvješća.

Postupci reskrininga su:

• brzi reskrining (ponovni pregled) uzoraka koji su inicijalno ocijenjeni negativnima ili

neprimjerenima,

• brzi prethodni pregled/ preskrining svih uzoraka,

• nasumični reskrining (potpuni reskrining 10% nasumično odabranih uzoraka),

• ciljani reskrining specifičnih skupina pacijentica,

• ubacivanje slučajeva s abnormalnim nalazom u skupinu preparata za skrining,

• ubacivanje slučajeva s abnormalnim nalazom u skupinu preparata za reskrining,

• naknadni reskrining citološki negativnih uzoraka pacijentica kod kojih je

dijagnosticirana abnormalnost visokog stupnja (ciljana revizija).

Brzi reskrining (ponovni pregled)

Brzi reskrining se sastoji od brzog pregleda u trajanju od 30 do 120 sekundi svih preparata

koji su inicijalno ocijenjeni negativnim ili nezadovoljavajućim kako bismo identificirali one koji

možda sadrže abnormalnosti koje su promakle. Provode ih kvalificirani citoskrineri, koji nisu

prvotno analizirali te uzorke. Ako se utvrdi neslaganje, treba provesti dvostruki probir,

odnosno takve nalaze ponovno provjerava liječnik specijalist citolog. Brzi je pregled idealno

nadopuniti selektivnim ponovnim pregledom.

Brzi preskrining (prethodni pregled)

Brzi preskrining definiran je kao djelomični mikroskopski pregled preparata tijekom

ograničenog vremenskog razdoblja (maksimalno 120 sekundi) prije punog rutinskog

skrininga. Provode ga citotehnolozi. Razlika između brzog preskrininga i brzog reskrininga je

da kod preskrininga svi preparati prolaze brzi djelomični pregled od strane citotehnologa dok

se kod brzog reskrininga pregledavaju samo oni preparati koji su inicijalno ocijenjeni

25

negativnima.Organizacijska prednost brzog preskrininga je da se na taj način brzo identificira

većina slučajeva s abnormalnostima.

Nasumični reskrining dijela razmaza ocijenjenih negativnima

Slučajnim odabirom najmanje 10% uzoraka koji su interpretirani kao negativni ili

nezadovoljavajući ponovno se detaljno skrinira od strane citologa ili iskusnog citotehnologa

koji provodi superviziju.

Ciljani reskrining specifičnih skupina pacijentica

Ciljani (selektivni) reskrining odnosi se na ponovni pregled cervikalnih obrisaka kod

pacijentica s određenim kliničkim entitetima. Sve preparate je u tom slučaju potrebno

promatrati kao da imaju dokaz abnormalnosti, tj. treba ih ponovno pregledati nadležni

citoskriner te, ako se utvrdi abnormalnost, inadležni citolog.

Brisevi odabrani za ciljani reskrining mogu biti oni s:

• anamnezom abnormalnog krvarenja/prljanja npr. intermenstruacijsko, postkoitalno,

postmenopauzalno,

• anamnezom recidivirajućih cervikalnih/vaginalnih infekcija,

• prethodnim abnormalnim brisevima bilo kada u životu,

• abnormalnim ili suspektnim izgledom cerviksa pri ginekološkom pregledu ili

kolposkopiji.

Ciljani reskrining nije standardiziran i njegova sposobnost detekcije dodatnih lezija nije

uspoređivana s drugim metodama kao što je nasumični ili brzi reskrining ili preskrining.

Unatoč tome, smatra se dobrom i korisnom metodom upravljanja kvalitetom.

Dvostruki skrining

Dvostruki detaljni pregled uzoraka od strane dva citotehnologa ili citotehnologa i citologa

može se primijeniti kod svih dijagnostičkih uzoraka. Pouzdana je metoda unutarnje kontrole,

održava stalni oprez u radu te osigurava visoku kvalitetu I ekspertizu u citodijagnostici.

26

2.1.2.2. Kontrola kvalitete skrininga prema stopama abnormalnih nalaza

Preciznost primarnog probira može se pratiti mjerenjem stope abnormalnih nalaza i

postotaka glavnih kategorija citoloških nalaza (visokog stupnja, niskog stupnja, neprimjereni,

granični, negativni) koje su pojedini djelatnici i laboratorij u cjelosti detektirali. Ti podaci mogu

služiti za usporedbu djelatnika međusobno i praćenje njihova rada. Na nacionalnoj razini

takvi podaci mogu služiti za usporedbu laboratorija uključenih u probir kao i za izradu

nacionalnih standarda. Stope abnormalnih citoloških nalaza za niski stupanj, visoki stupanj te

neprimjerenih nalaza čine korisnu mjeru ishoda učinkovitosti primarnog probira.

Abnormalnih nalaza papa testa u probirnoj populaciji prema referentnim vrijednostima treba

biti oko 4%, odnosno u rasponu 3-10%9.

Prema izvješću Stručne radne skupine za vanjsku kontrolu kvalitete citoloških laboratorija u

hrvatskoj u prvom ciklusu probira (2012-2016) u Hrvatskoj je u probiru zabilježena prosječna

učestalost abnormalnih nalaza papa testa od 5,6 %10.

Učestalost abnormalnih papa testova prema kategorijama u Hrvatskoj i prema bazi UP TO

DATE prikazana je u tablici 19,10.

Tablica 1. Učestalost kategorija abnormalnih papa testova u Hrvatskoj i prema bazi UP TO DATE

Citološkakategorijaabnormalnognalazapapatesta Prosijek u Hrvatskoj

(%)

Referentna vrijednost (%)

prema bazi UP TO DATE

ASCUS 2,2 2,8

LSIL 1,6 0,97

AGC 0,9 0,21

ASC-H 0,2 0,17

HSIL 0,6 0,21

Karcinom 0,05 -

UKUPNO 5,6 4,36

27

2.1.3. Korelacija s kliničkim/patohistološkim ishodima

Korelacija citologije s kliničkim ishodom, odn. kolposkopskim i patohistološkim nalazom čini

važan aspekt osiguranja kvalitete te zahtijeva da na raspolaganju budu sustavi za osiguranje

uvida u nalaze biopsija, kolposkopije te druge važne kliničke podatke.

Citološko-klinička i citološko-patohistološka korelacija

Laboratoriji bi trebali ustanoviti mehanizam kojim će osigurati praćenje svih pacijentica, a

najmanje onih kod kojih citološki nalaz ukazuje na intraepitelne lezije visokog stupnja i

invazivni karcinom.

• Citološko-klinička korelacija prvenstveno podrazumijeva korelaciju s kolposkopskim

nalazima koja može biti korisna i citologu i ginekologu-kolposkopičaru.

• Citološko-patohistološka korelacija glavni je alat interne edukacije kako za citologiju

tako i za patohistologiju. Laboratorij mora imati jasno definirane protokole vezane uz

metode citološko-patohistološke korelacije.

• Potrebno je redovito uspoređivati sve abnormalne citološke nalaze s histopatologijom

koja uslijedi te utvrditi razlog ev. postojećih nepodudarnosti.

• Osobitu pažnju treba obratiti na lažno pozitivne i lažno negativne rezultate, ali isto

tako treba staviti naglasak i na abnormalne citološke nalaze koji točno koreliraju s

patohistološkim nalazima u svrhu potvrde znanja i vještina djelatnika, ali i edukacije

specijalizanata i mlađih citotehnologa.

• Postupak korelacije valja dokumentirati prema dogovorenom protokolu uključenom u

program osiguranja kvalitete laboratorija.

• Pozitivna prediktivna vrijednost za citologiju visokog stupnja predstavlja mjeru za

točnost citoloških nalaza te je za pojedini laboratorij potrebno periodički analizirati

(najmanje jednom godišnje) taj pokazatelj.

Citološko-virusološka korelacija

Uvid citologa i citotehnologa u nalaz HPV testa povećava osjetljivost citologije te treba

nastojati imati sistematski pristup rezultatima HPV testiranja. Idealno je da citološki

laboratorij ima automatski, elektronski pristup HPV nalazima kroz informatičke sustave

vlastitog laboratorija i ustanove ili suradne ustanove, u ovisnosti gdje se HPV testiranje

obavlja. Ukoliko citolog nema takve mogućnosti, u komunikaciji s ginekolozima koji upućuju

papa testove, treba zatražiti da se na uputnici navede rezultat HPV testiranja, datum,

ustanova i metoda testiranja. Ti podaci su značajni zbog sljedivosti postupaka probira i

obrade pacijentica.

28

Ukoliko se HPV testiranje koristi kao test trijaže pacijentica s dijagnozom atipičnih

skvamoznih stanica neodređenog značaja (ASC-US) pozitivnost na HPV trebala bi biti

pronađena kod najmanje 30% uzoraka4.

2.1.4. Pregled prijašnjih uzoraka papa testova

Primjenjuje se ukoliko je:

• citološki uzorak s nalazom lezije visokog stupnja ili malignoma, a prijašnja citologija je

negativna ili neadekvatna unutar zadnje tri godine,

• citološki nalaz lezije visokog stupnja ili malignoma, a patohistološki nalaz je

negativan,

• patohistološka dijagnoza SIL-a visokog stupnja, a prijašnja citologija je negativna,

granična, niskog stupnja ili neadekvatna unutar zadnje tri godine,

• patohistološka dijagnoza karcinoma, a prijašnja citologija je negativna, granična,

niskog stupnja ili neadekvatna unutar zadnjih pet godina,

• negativan citološki nalaz, a nalaz prethodne citologije je lezija visokog stupnja.

Revizija, odnosno pregled prijašnje citologije važan je dio kontrole kvalitete, no u obzir treba

uzeti sve komponente probira, uključujući pogreške pri uzorkovanju, skriniranju,

nepridržavanje preporuka za praćenje, nepotpuno liječenje te da li je karcinom bio detektiran

probirom ili nije. Veza između registra za rak i/ili informatičke baze vlastite i suradnih

zdravstvenih ustanova i citološkog laboratorija je preduvjet. Revizija prethodnih preparata u

žena s invazivnim karcinomom treba se provesti u najvećoj mogućoj mjeri u kontekstu

rutinskog probira. To znači da preparate treba ponovo podvrći skriningu uz negativne i/ili

pozitivne kontrole sa skrivenim natpisima/oznakama. Preparate treba revidirati više od

jednog citologa/citotehnologa, ako je moguće, tri osobe. Dijagnoza nakon revizije treba

razlikovati lažno negativne nalaze kod kojih ni nakon detaljnog ponovnog pregleda nisu

nađene abnormalne stanice u uzorku od onih kod koji su u uzorku pronađene malobrojne,

malene ili degenerativno promijenjene, abnormalne stanice.

2.1.5. Multidisciplinarni sastanci

U bolničkim ustanovama savjetuje se organiziranje redovitih multidisciplinarnih sastanaka

tima koji se bavi premalignim lezijama vrata maternice, a uključuje ginekologa (ginekološkog

onkologa – kolposkopičara), citologa i patologa. U multidisciplinarnim timovima koji se bave i

malignim lezijama vrata maternice, osim navedenih specijalista, u timu trebaju sudjelovati

onkolog, radiolog te ev. psiholog.

29

U ustanovama izvan bolničkog sustava savjetuje se organizacija redovitih sastanaka „peer“

grupe koja uključuje ordinirajuće ginekologe i citologe.

2.1.6. Trajna unutrašnja edukacija

Poticanje komunikacije i diskusije o složenim slučajevima između citotehnologa i/ili citologa

ima snažan utjecaj na znanje pojedinca.

U svrhu provođenja unutrašnje edukacije preporučuje se:

• izrada edukacijske zbirke preparata,

• dostupnost zadovoljavajuće količina recentnih udžbenika,

• dostupnost jednog ili više citoloških časopisa u tiskanom ili online obliku,

• sudjelovanje citotehnologa i citologa u redovitim sastancima radi revizije slučajeva.

Idividualnu procjenu učinkovitosti skriniranja treba koristiti kako bi se identificirali oni djelatnici

s manje znanja i vještina koji bi imali koristi od izravnijeg programa edukacije.

30

2.2. VANJSKO UPRAVLJANJE KVALITETOM

Vanjska kontrola kvalitete podrazumijeva kontrolu rada citoloških laboratorija uključenih u

nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice. Za provođenje kontrole zaduženo

je Povjerenstvo za koordinaciju provođenja nacionalnog programa ranog otkrivanja raka

vrata maternice Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske čiji su članovi predstavnici struke

i državnih institucija. Povjerenstvo imenuje Stručnu radnu skupinu za kontrolu kvalitete koja

je zadužena za vanjsku kontrolu kvalitete citoloških laboratorija. Kontrola se provodi putem

izvješća s predefiniranim kriterijima i kontrolnim posjetama laboratorijima članova stručne

radne skupine.

2.2.1. Stručni nadzor

Za potrebe analize rada, citološki laboratoriji ispunjavaju detaljan upitnik koji sadržava

sljedećih 11 odjeljaka:

1. Opći podaci o ustanovi, organizacijskoj jedinici citološkog laboratorija te osobama

odgovornim za rad citološkog laboratroija i analizu papa testova.

2. Opis stručnog kadra u ustrojstvenoj jedinici citološkog laboratorija – struktura

stručnog kadra, broj specijalista, citotehnologa, laboratorijskih tehničara i ostalog

osoblja.

3. Obim posla – ukupni broj pretraga, ukupni broj papa testova u godini.

4. Struktura nalaza papa testova prema adekvatnosti I kategorijama papa testa:

zadovoljavajući, nezadovoljavajući, negativan, ASCUS, LSIL, AGC, ASC-H, HSIL i

karcinom.

5. Oprema – broj i starost mikroskopa, postojanje i stanje digestora, automatskog

bojača, kompjutorske opreme te ostale laboratorijske opreme.

6. Prostor – veličina, uređenost i primjerenost laboratorijskog prostora, uvjeti rada,

postojanje primjerenog osvjetljenja i ventilacije, postojanje skladištenja opasnih

kemikalija, upotreba ergonomskih stolaca.

7. Dokumentacija, administracja, arhiva – način vođenja dokumentacije, upisa nalaza u

centralne kompjutorske programme ustanova, povezanost s CEZIH-om, mogućnost

slanja e-nalaza, arhiva nalaza i staklena arhiva.

8. Tehnička priprema papa testa – fiksacija preparata, bojenje i uklapanje.

9. Mikroskopiranje i citološki nalaz – način skriniranja preparata, izdavanje nalaza na

jedinstvenom obrascu, dnevna norma citotehnologa/citoskrinera, supervizija i ovjera

svih nalaza od strane liječnika specijalista, vrijeme izdavanja nalaza.

10. Unutrašnja kontrola i reskrining – provođenje postupaka unutrašnje kontrole kvalitete,

način provođanje reskrininga negativnih nalaza, postupak kod diskrepantnih nalaza.

31

11. Ostalo – komunikacija s pripadajućim ginekolozima, izrada godišnjih izvješća, uvid u

patohistološke nalaze, uvid u nalaze HPV testa.

Stručne kontrolne posjete svakom pojedinom laboratoriju provode liječnici specijalisti citolozi

s iskustvom i znanjem iz ginekološke citologije koje imenuje Povjerenstvo za koordinaciju

provođenja nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Prilikom posjete

provjeravaju se podaci navedeni u upitniku te se procjenjuju radni uvjeti u laboratoriju,

kvaliteta tehničke pripreme i bojenja papa testa, interpretacija i pisanje nalaza na probnim

uzorcima te dokumentacija i pohrana.

2.2.2. Testiranje vještina i znanja

Testiranje vještina citologa i citoskrinera treba provesti putem testnih uzoraka koje odabiru

iskusni citolozi uključeni u Stručnu radnu skupinu. Uzorci se mogu u pojedini laboratorij slati

poštom ili se testiranje može organizirati na jednome mjestu. Nalazi se nakon završenog

testiranja uspoređuju s referentnim nalazima. Izvještaj o testiranju šalje se laboratorijima radi

usporedbe rezultata, a anonimnost se treba osigurati zaporkom.

Također se može primijeniti metoda razmjene preparata kada nekoliko (četiri do pet)

uključenih laboratorija daju svaki do deset preparata koji se šalju od jednog do drugog na

probir, nakon čega se sastaju da bi prodiskutirali svoje analize.

2.2.3. Trajna edukacija

Trajna edukacija važna je komponenta bilo kojeg programa osiguranja kvalitete. Trajna

edukacija potrebna je za postizanje citološke vještine, a uključuje:

• pohađanje radionica i simpozija,

• regionalne ili nacionalne sastanake među laboratorijima uz preparate,

• sudjelovanje u testiranju vještina,

• podučavanje studenata citotehnologije, specijalizanata patologije i citologije i

polaznika poslijediplomskih studija,

• znanstvene doprinose udžbenicima i stručnim časopisima,

• sudjelovanje u odborima relevantnih medicinskih stručnih društava ili institucija.

Tečajeve obnove znanja iz ginekološke citologije za sve specijaliste kliničke citologije i za

citotehnologe može i treba organizirati stručno društvo (Hrvatsko društvo za kliničku citologiju

HLZ).

Voditelji laboratorija trebaju poticati sve djelatnika uključene u postupak probira da aktivno

rade na svojoj trajnoj edukaciji. Suradnja s citolozima i citotehnolozima iz drugih ustanova

32

može unaprijediti motivaciju te ju također treba poticati. Članstvo u nacionalnim ili

međunarodnim društvima za citologiju treba smatrati dijelom vanjske trajne edukacije.

Odlična motivacija citologa i citotehnologa ogleda se njihovom voljom da sudjeluju u

dobrovoljnim testovima vještina, edukacijama i stručnim sastancima. Stoga bi djelatnicima

trebalo omogućiti odmak od rutine kroz omogućavanje trajne edukacije i suradnje.

Testiranje vještine skriniranja nije obavezno u Hrvtaskoj, ali djelatnike u citološkim

laboratorijima treba poticati da iskoriste mogućnost vanjske procjene svojih znanja i vještina.

Međunarodne organizacije koje nude procjenu znanja i vještina iz citologije:

• Međunarodna akademija za citologiju (IAC) nudi testiranje vještina i recertifikaciju

temeljenu na bodovima dobivenim kroz trajnu edukaciju u citologiji i sudjelovanju u

programima trajne edukacije (www.cytology-iac.org).

• Europska federacija društava za citologiju EFCS nudi test kompetencija poznat kao

QUATE test (www.cytology-efcs.org) te internetsku platformu za edukaciju

EUROCYTOLOGY (www.eorocytology.eu)

Vanjska kontrola kvalitete može koristiti izvješća o stopama abnormalnih nalaza te pozitivnoj

prediktivnoj vrijednosti papa testa u pojedinim laboratorijima uz usporedbu nalaza s

nacionalnim ili međunarodnim standardima.

2.2.4. Odgovornosti za kontrolu kvalitete

Voditelj laboratorija i glavni citotehnolog odgovorni su za sustav kvalitete i za odobrenje

protokola, smjernica i uputa za rad.

2.2.5. Komunikacija s ginekolozima

• Ginekologe koje uzimaju uzorke treba jednom godišnje obavijestiti o postotku

uzoraka koji su niže kvalitete od zadovoljavajuće ili su posve nezadovoljavajući.

Također, moraju biti upozoreni o ev. zamijećenim nedostacima upisa traženih

podataka na standardnoj uputnici.

• Ordinirajući ginekolozi trebaju laboratorijskim djelatnicima omogućiti pristup važnim

kliničkim podacima te podatcima praćenja ukoliko ti podaci nisu automatski dostupni

iz informatičkih sustava.

2.2.6. Izvještavanja zdravstvenih tijela

• Citološki laboratoriji koji sudjeluju u programu ranog otkrivanja raka vrata maternice

trebaju omogućiti pristup nalazima papa testova i skupnim izvještajima ovlaštenim

http://www.cytology-iac.org/

http://www.cytology-efcs.org/

http://www.eorocytology.eu/

33

nacionalnim i županijskim povjerenstvima za organizaciju i provođenje probira za rak

vrata maternice te ovlaštenim povjerenstvima za vanjsku kontrolu kvalitete probira.

• Svi nalazi papa testa djelatnici citološkog laboratorija trebaju direktno upisivati u

registar probira (registar papa testova) ili slati u zadanom elektronskom formatu, u

redovitim intervalima. Nikako nije poželjno da nalaze papa testova u registar

prepisuju učesnici probira koji nisu citološke struke.

• Upis nalaza u registar probira treba biti obavezan i treba uključivati sve zapise bez

obzira na indikaciju za pregled, status pacijentice, djelatnika koji je uzeo bris ili

laboratorij.

• Laboratoriji bi trebali primiti izvještaje s nalazima evaluacije laboratorija i evaluacije

učinka probira.

• Registar za rak također treba pružiti specifičnu i opću statistiku laboratorijima koji

sudjeluju u provedbi programa ranog otkrivanja prema zahtjevu i potrebama.

2.2.7. Informiranje pacijentica

Informiranje pacijentice o nalazu papa testa prvenstveno je odgovornost ginekologa koji je

uzeo bris. Liječnik specijalist citolog u potpisu nalaza također može izvijestiti pacijenticu o

nalazu.

34

3. TERMINOLOGIJA CITOLOGIJE VRATA MATERNICE

3.1. Uvod

Svi citološki nalazi vrata maternice trebaju se izraziti prema jedinstvenoj klasifikaciji, koja

odgovara niže opisanim kategorijama nastalim prema Bethesda sustavu (TBS – The

Bethesda System), koji je prvi puta predložen 1988. godine kao model za interpretaciju

citologije vrata maternice11. Cilj je bio ujediniti, do tada različitu terminologiju i time

unaprijediti obradu pacijentica. Nakon nekoliko godina uporabe, sustav je evaluiran i

modificiran 2001. i 2014. godine12,13. „Bethesda 2014“ predstavlja temelj sustava koji se

danas koristi u velikom dijelu Svijeta. Europske smjernice snažno preporučuju da svi

klasifikacijski sustavi budu takvi da ih je moguće prevesti u kategorije koje koristi TBS. U

Hrvatskoj je Bethesda sustav prihvaćen uz neznatne modifikacije14,15, a danas se

preporučuje primjena najnovije modifikacije jedinstvene klasifikacije citoloških nalaza vrata

maternice, nazvana „Zagreb 2016“, predstavljena i prihvaćena od kliničkih citologa Hrvatske,

na Stručnom sastanku Hrvatskog društva za kliničku citologiju HLZ 12. prosinca 2016. u

Zagrebu. Treba napomenuti da ukoliko je u citološkom nalazu uključen tekstualni opis, on bi

trebao biti sažet i jezgrovit.

3.2. Obrazac „Zagreb 2016“

U procjeni citološkog uzorka vrata maternice treba zadovoljiti nekoliko kategorija koje su

navedene u jedinstvenom obrascu citološkog nalaza vrata maternice „Zagreb 2016“ (Slika 2):

1. procijeniti primjerenost uzorka,

2. u općoj podjeli, opredijeliti uzorak u negativan na intraepitelnu ili invazivnu leziju ili

nalaz abnormalnih stanica,

3. u opisnoj dijagnozi/interpretaciji ocjeniti vaginalnu floru i druge ne-neoplastične

promjene,

4. procijeniti abnormalne stanice (ukoliko su nađene),

5. preporučiti ginekologu smjernice za daljnji postupak.

35

Slika 2. Obrazac jedinstvene klasifikacije citološkog nalaza vrata maternice „Zagreb 2016“.

36

3.3. Primjerenost uzorka

Nezadovoljavajući citološki uzorak najčešće je uslijed premalog broja stanica, zbog slabe

fiksacije i očuvanosti stanica, prekrivenosti krvlju ili leukocitima ili bakterijama (>75% stanica

pločastog epitela je prekriveno), jakom citolizom (>75% stanica pločastog epitela u citolizi).

Ocjena primjerenosti je subjektivna te citolog treba u nalazu tekstualno opisati razlog ove

procjene (slika 3a,b,c).

a) b) c)

Slika 3. Nezadovoljavajući uzorak; a) slaba fiksacija, b) prekriven leukocitima, c) oskudan

Zadovoljavajući citološki uzorak znači da su obrisci tanki, stanice se ne prekrivaju, sadrže

sve elemente transformacijske zone: stanice pločastog epitela i stanice

endocervikalnog/metaplastičnog epitela. Stanice su dobro očuvane, a uzorak sadrži

najmanje 8.000-12.000 pločastih stanica u konvencionalnom razmazu (slika 4) te najmanje

5.000 stanica u preparatu tekućinske citologije. U citološkom nalazu se mogu navesti i

primjedbe o prekrivenosti uzorka sa leukocitima, krvi, o nedostatku endocervikalnih

cilindričnih stanica, odnosno nedostatno prisutnih elemenata zone transformacije ili o

prisutnom stranom materijalu, slaboj fiksaciji i očuvanosti stanica, tako da liječnici koji

uzimaju uzorke mogu donijeti kliničku odluku o potrebi ponavljanja testa. Kod atrofičnih

uzoraka, uzoraka nakon primjenjene kemo-iradijacije, histerektomije ili trahelektomije,

zadovoljava minimalna celularnost od 5000, odnosno 2000 stanica6,15

37

Slika 4. Zadovoljavajući uzorak (mikroskopski i makroskopski)

3.4. Opća podjela

Ovo je dio klasifikacije koji omogućuje statističku analizu glavnih kategorija: nalaz negativan

na intraepitelnu leziju ili malignitet i nalaz abnormalnosti epitela odražava funkciju papa testa

kao testa probira („screening test“).

3.5. Opisna dijagnoza/interpretacija

Opisna dijagnoza uključuje „mikroorganizme“ i „ne-neoplastične promjene“, koje se mogu

naći uz oba glavna tipa nalaza (vidi opća podjela).

3.5.1. Normalne stanice

Stanice višeslojnog pločastog epitela

Višeslojni pločasti epitel oblaže stidnicu, rodnicu i vanjski dio vrata maternice (egzocerviks)

sve do skvamokolumnarne granice gdje se spaja s endocervikalnim cilindričnim epitelom.

Fiziološki, višeslojni pločasti epitel vagine i egzocerviksa je neorožnjen, za razliku od

orožnjenog višeslojnog pločastog epitela vulve16.

Citomorfološki, razlikuju se:

a) Bazalne stanice: najmlađe i najnezrelije stanice, nalaze se uz bazalnu membranu i

imaju sposobnost dijeljenja. Citomorfološki, u Papa obriscima (slika 5), predstavljaju

najmanje stanice višeslojnog pločastog epitela (8-10 m u promjeru), okruglog su do

ovalnog oblika, tamne okrugle jezgre (7-9 m u promjeru), grubo-zrnatog

kromatina,te guste cijanofilne citoplazme. Fiziološki se nalaze kod deficita estrogena

u citološkim obriscima s atrofijom vaginalnog epitela (djetinjstvo, postmenopauza).

Normalno se ne nalaze u reproduktivnj dobi, osim kod patoloških podražaja (upala),

38

obrambenog podražaja (metaplazija) i mehaničkih oštećenja (uzimanje obrisaka).

Slika 5. Bazalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou x10

b) Parabazalne stanice: nešto su veće od bazalnih (slika 6). To su okrugle do ovalne

stanice (15-25 m u promjeru), sa nešto svjetlijom jezgrom (8-13 m u promjeru) i

cijanofilnom citoplazmom. Slično kao i bazalne stanice nalaze se u citološkim

uzorcima u djetinjstvu, postmenopauzi te kod patoloških i obrambenih podražaja kao i

mehaničkih oštećenja.

Slika 6. Parabazalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou x10

c) Intermedijarne stanice: nastaju kontinuiranim sazrijevanjem iz parabazalnih stanica.

Mogu biti različite veličine (30-60 m u promjeru), poligonalnog su oblika, okrugle do

ovalne, vezikularne jezgre (10-12 m u promjeru) te cijanofilne citoplazme (slika 7

a,b). Nalaze se u citološkim obriscima generativne dobi, naročito u drugoj polovici

menstruacijskog ciklusa, u trudnoći, zatim u postmenopauzi te u slučajevima slabog

39

estrogenskog učinka. Čest nalaz su gole jezgre intermedijarnih stanica kao posljedica

bakterijalne citolize. Veličina jezgre intermedijarne stanice predstavlja osnovnu

referentnu vrijednost u procjeni ostalih stanica u cervikalnoj citologiji.

a) b)

Slika 7. Intermedijarne stanice pločastog epitela, Papanicolaou, a) x 10; b) x20

d) Superficijalne stanice: najzrelije i najveće stanice pločastog epitela (40-60 m u

promjeru), poligonalnog oblika, okrugle do ovalne piknotične (bestrukturne) jezgre

(5-7 m u promjeru) te obilne cijanofilne ili eozinofilne citoplazme (slika 8). U

citoplazmama superficijalnih stanica mogu se naći keratohijalina granula, kao odraz

razgrađivanja keratina visoke molekularne težine. Ove stanice prevladavaju u

citološkim razmazima generativne dobi, kao i intermedijarne stanice. Poseban oblik

superficijalnih stanica pločastog epitela su anuklearne stanice (skvame) kao

posljedica lokalnih, mehaničkih i kemijskih podražaja18.

Slika 8. Superficijalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou, x10

40

Stanice cilindričnog epitela

Cilindrični epitel oblaže u vidu jednog sloja endocervikalni kanal i njegove invaginacije, kao i

endometrij, jajovod te površinu jajnika16. Stanice iz endocervikalnog kanala i endometrija

nalaze se i u vaginalnim obriscima, za razliku od stanica jajovoda i jajnika koji se pojavljuju

vrlo rijetko17.

Citomorfološki se razlikuju:

a) Endocervikalne cilindrične stanice: nastaju iz pričuvnih (rezervnih) stanica koje se

nalaze uz bazalnu membranu. U citološkim obriscima, u fiziološkim uvjetima prisutne

su pretežno visoke cilindrične stanice većinom sekretornog tipa, dok su cilijarne

cilindrične stanice malobrojne. Nalaze se u palisadama, plohama, često nalik na

pčelinje saće i pojedinačno. Veličina im varira (10-60 m u promjeru), citoplazma je

cijanofilna, obilna, oštro ili neoštro ograničena, sadrži sekretorne vakuole, dok je

jezgra (2-20 m u promjeru) ekscentrično postavljena, nježne strukture kromatina s

vidljivim nukleolima (slika 9).

Slika 9. Stanice endocervikalnog cilindričnog epitela i superficijalne stanice stanice

pločastog epitela, Papanicolaou x10

b) Endometralne stanice su epitelnog (sekretorne, cilijarne, interkalarne) ili stromalnog

porijekla (superficijalne i duboke), a njihov izgled ovisi o različitim čimbenicima kao

41

što su: mjesto porijekla stanica, utjecaj hormona (dan menstruacijskog ciklusa,

menopauzalni status), kut gledanja (perspektivi), metoda uzimanja i tehnička

priprema uzorka (VCE obrisak, aspiracija, četkanje). Spontano deskvamirane

endometralne stanice se nalaze u cervikalnim obriscima pojedinačno ili u

nakupinama, a veličina stanica je manja u usporedbi s endocervikalnim epitelom.

Površina jezgre je jednaka ili nešto manja od jezgre intermedijarne stanice pločastog

epitela (35 µm2), s višim nukleoarno-citoplazmatskim odnosom. Kromatin jezgre je

gust, heterogen, može sadržavati apoptotičan debris zbog degenerativnih promjena,

nucleoli općenito nisu uočljivi, a citoplazma im je oskudna, gusta ili vakuolizirana.

Tijekom 5-7. dana menstruacijskog ciklusa u papa obriscima, nalazi se zajedno sa

histiocitima tzv. exodus (slika 10a) kao odraz «odljeva» endometralnog tkiva, u vidu

okruglastih nakupina stanica građenih od središnjega tamnog (stromalne stanice) i

perifernog svijetlijeg područja (epitelne stanice). Također se mogu naći i

endometralne stromalne stanice u vidu elongiranih stanica sa tankim repovima

citoplazmi (slika 10b).

a) b)

Slika 10. Endometralne stanice, a) “exodus” x10, b) stromalne x20, Papanicolaou

c) Epitel jajovoda: razlikuju se tri tipa stanica. Najbrojnije su cilindrične cilijarne stanice

koje veličinom i oblikom sliče endocervikalnom cilindričnom epitelu. Drugi tip su

sekretorne stanice koje se nalaze između cilijarnih stanica, kojima i sliče, osim po

svijetloj citoplazmi i cilijama. Treći tip su interkalarne stanice («peg cells»), s

oskudnom citoplazmom i tamnom jezgrom, tj. vrsta sekretornih stanica, koje su

42

«izgubile» sekret. Epitel jajovoda normalno se ne nalazi u vaginalno-cervikalno-

endocervikalnim obriscima, osim u vidu tzv. tubarne metaplazije (slika 11a,b).

a) b)

Slika 11. Tubarna metaplazija, Papanicolaou: a) x 40; b) x100

3.5.2. Mikroorganizmi

Prisutnost određenih mikroorganizama može se navesti, zbog potencijalno kliničkog

značenja, premda se papa test smatra slabo osjetljivim za identifikaciju većine

mikrooranizama18.

Bacillus vaginalis - predstavlja heterogenu skupinu štapićastih mikroorganizama, normalno

prisutnih u vaginalnoj flori generativne dobi žene. Njihovi enzimi dovode do razgradnje

staničnog zida intermedijarnih stanica (citoliza), oslobađajući glikogen koji se razgrađuje

procesom anaerobne glikolize u mliječnu kiselinu čineći kiseli medij u rodnici (slika 12). U

slučaju jake citolize, koja je povezana s izrazitim porastom Lactobacila (trudnoća, druga faza

menstrualnog ciklusa, primjena kontraceptiva u čijem sastavu dominira progesteron, te

ponekad u menopauzi, naročito kod dijabetičarki), mogu se razviti simptomi citolitičke

vaginoze koju diferencijalno dijagnostički treba razlikovati od vaginitisa uzrokovanog u prvom

redu gljivicama19.

43

Slika 12. Bacillus vaginalis, citoliza, Papanicolaou, x40

Miješana flora – uključuje različite bakterije (štapići, koki) koje nije moguće citomorfološki

specificiratii, već zahtijevaju mikrobiološku identifikaciju (slika 13).

Slika 13. Miješana flora, Papanicolaou, x20

Fungi - dimorfni mikroorganizmi klasificiraju se s obziorm na stvaranje spora i prisutnosti ili

odsutnosti (pseudo)micelija. Specifična citološka klasifikacija gljivica nije moguća, premda je

u 90% izolirana Candida albicans (90%), koja se citomorfološki identificira u vidu pupajućih

spora i pseudomicelija (slika 14), za razliku od Candida (Torulopsis) glabrata, koju odlikuje

stvaranje inkapsuliranih spora različite veličine.

44

Slika 14. Gljivice, Papanicolaou, a) x20, b) x40

Trichomonas vaginalis je bičaš iz skupine protozoa, kruškolikog do okruglog oblika, koji

može varirati veličinom. Citomorfološki se identificira u vidu cijanofilne ili nježno

plavkastosivkaste ovalne strukture, s jasno ekscentrično postavljenom jezgricom (slika

15a,b), kao i jednoliko velikim acidofilnim granulama. Iznimno se vide bičevi u razmazima

obojenim po Papanicolaou-u. Premda se obično nalaze pojedinačno, u slučajevima jake

upale i imunosupresije javljaju se u vidu velikih nakupina – mikrokolonija.

a) b)

Slika 15. Trichomonas vaginalis, Papanicolaou: a) x10, b) x40

Gardnerella vaginalis se u citološkim obriscima identificira na temelju nalaza stanica nalik

na klupko („clue cells“), gdje se kratki štapići (kokobacili) nakupljaju na površini stanica

prelazeći njezin rub, u vidu magličastih tvorbi poput bedema (slika 16). Ova bakterija spada u

skupinu bakterija koje uzrokuju bakterijsku vaginozu, a jedina ima prepoznatljivu citološku

45

sliku. Naime, bakterijska vaginoza je jedna od najčešćih bakterijskih infekcija, kod koje je

normalna vaginalna flora s dominantnim Bacillus vaginalis-om (Lactobacilus speciesom)

zamijenjena miješanom vaginalom florom (prevladavaju anaerobi).

Slika 16. Gardnerella vaginalis, Papanicolaou: a) x10, b) x40

Actinomyces se citomorfološki prepoznaje u vidu guste, amorfne mase sa središnjim

tamnim područjem od kojeg polaze nitaste strukture, jednolike debljine, koje se mogu granati

(slika 17). Čest je kod žena s intrauterinim uloškom (IUD).

Slika 17. Actinomyces, Papanicolaou: a) x10, b) x40

Herpes simplex virus (HSV) pripada u grupu neurodermatotropnih virusa. Citomorfološki,

promjene se manifestiraju kod lezije kože i/ili sluznice (vezikula, pustula, ulceracija).

Nespecifične promjene HSV infekcije nalaze se u ranoj fazi (I. stadij) kada dolazi do

pojačane zrnatosti i nepravilnog grupiranja kromatina sa finom intranuklearnom

vakuolizacijom. Jezgrina ovojnica je istaknuta, a citopalzma je homogena. Ove promjene je

46

teško razlikovati od degenerativnih promjena uzrokovanih drugim čimbenicima.

Citomorfološka dijagnoza postavlja se nalazom multinukleacije i utiskivanja jezgara sa

karakterističnom marginacijom kromatina uz jezgrinu membranu (slika 18a), dajući

stanicama specifičan izgled poput dna staklene boce („ground glass appearance“ – II.

stadij), odnosno u kasnom stadiju (slika 18b) kod nalaza intranuklearnih inkluzija u vidu guste

homogene mase, okružene svijetlom zonom i marginalnim kromatinom (III. stadij).

a) b)

Slika 18. Herpes simplex virus, Papanicolaou, x20: a) „ground glass appearance“ (II. stadij), b) intranuklearne inkluzije (III. stadij)

Leptotrix vaginalis je nepatogena nitasta bakterija. Obično stvara petlje ili lukove (slika 19),

nema kliničkog značaja, osim ako je udružena s nekim drugim mikroorganizmima

(trichomonas, gljivice).

Slika 19. Leptotrix, Papanicolaou x20

47

Cytomegalovirus (CMV) obično uzrokuje citopatski efekt na endocervikalnom cilindričom

epitelu20. Cervikalni probir nije učinkovit u otkrivanju CMV infekcije, vjerojatno zbog malog

broja inficiranih stanica. Nasuprot tome, pouzdaniji je u urinu (slika 20), u kojem se često

nalaze brojne inficirane stanice. Citomorfološki, dolazi do povećanja cjelokupne stanice i

jezgre. Najprije se uočavaju male nepravilne nuklearne inkluzije. Kasnije, u povećanim

jezgrama uočava se velika pojedinačna eozinofilna inkluzija okružena nepravilnom svijetlom

zonom, dajući stanici izgled sovinog oka („owl's eye“), dok se u citoplazmi mogu naći male

bazofilne inkluzije. Ukoliko su inkluzije otkrivene u trudnoći, potrebno je otkriti moguću

aktivnu CMV infekciju koja bi mogla prijeći na fetus.

Slika 20. Cytomegalovirus, urin, May-Grünwald Giemsa bojenje x20

Polyoma virus se rijetko identificira u cerviko-vaginalnim obriscima21. Obično se nalazi u

uzorcima urina nakon transplantacije bubrega i imunoterapije odnosno imunosupresije.

Inficirane stanice urotela sliče kometama („decoy cells), s citoplazmom skupljenom u obliku

repa i ekscentrično postavljenom jezgrom u kojoj se nalazi različito velika inkluzija (slika 21).

48

Slika 21. Polyoma virus, urin, May-Grünwald Giemsa bojenje x20

3.5.3. Ne-neoplastične promjene

Opisane su brojne varijante benignih staničnih promjena koje uključuju upalne i reaktivne

promjene, promjene uslijed primjenjene terapije (radijacija, kemoterapija), promjene uslijed

prisutnosti intrauterinog kontracepcijskog sredstva (IUD), endometralne stanice (izvan

ciklusa, u postmenopauzi, nakon 45.g. života) reparacijske promjene, hormonalne slike

(nakon poroda, atrofija), benigne glandularne stanice koje se ponekad mogu naći u uzorcima

uzetima nakon histerektomije, mikroglandularna hiperplazija, tubo-endometrioidna

metaplazija, tubarna metaplazija, uzorkovanje donjeg uterinog segmenta.

Upalne i reaktivne promjene

Općenito se upalne promjene na stanicama citomorfološki odražavaju na jezgri i na

citoplazmi. Jezgre su blago uvećane, grudastog, blago nepravilnog ili bez strukture

kromatina s izraženim degenerativnim promjenama (karioliza, karioreksa, kariopiknoza), dok

je jezgrina ovojnica zadebljana. Nerijetko se može se javiti bi- ili multinukleacija. Citoplazma

stanica je vakuolizirana, s promijenjenim afinitetom za boje (eozinofilija, amfofilija), a može

se javiti i perinuklearni halo (pravilan prazni prostor između jezgre i citoplazme).

Karakteristično za upalnu reakciju je eksfolijacija stanica pločastog epitela iz dubljih slojeva

(parabazalne stanice), kao i pojava većeg broja cilijarnih stanica endocervikalnog cilindričnog

epitela (slika 22 a,b). Ponekad je otežano razlikovati upalne od neoplastičnih promjena16,21.

49

a) b) c)

Slika 22. Upala a) na stanicama pločastog epitela, x20); b) na stanicama endocervikalnog cilindričnog epitela, x40); c) endocervikalne cilindrične stanice sa

cilijama x50, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou

Postradijacijske i kemoterapijske promjene se odražavaju na cjelokupnoj stanici (jezgri i

citoplazmi), koja je povećana nekoliko puta, ali je nukleo-citoplazmatski odnos

nepromijenjen. Nalaze se bizarni oblici stanica, s promijenjenim afinitetom bojenja

citoplazme (amfofilija, eozinofilija, polikromazija), u kojoj se javljaju vakuole, fagocitoza,

autoliza (slika 23 a,b). Vakuole citoplazme su najprije sitne, jednoliko raspoređene u

homogeniziranoj citoplazmi, a kasnije su velike i različito raspoređene. Povećane jezgre

sadrže homogeni hiperkromatski kromatin, a jezgrina ovojnica je zadebljana, često s

istaknutim nukleolom/nukleolima. Osim toga, može biti prisutna bi- i multinukleacija,

intranuklearna vakuolizacija, kao i degenerativne promjene (piknoza, karioreksa, karoliza ili

eksplozija jezgre)16,22. Tijekom radioterapije, u citološkim uzorcima se, osim gore opisanih

promjena na stanicama mogu naći brojni leukociti, stanični detritus, eritrociti, kao i brojni

histiociti i multinuklearni histiociti te reparatorni epitel. Kratko nakon radioterapije,

identificiraju se atrofični uzorci, čak i u premenopauzi.

a) b)

50

Slika 23. Postradijacijske promjene na stanicama pločastog epitela: a) srednje, x20; b) jake x50, vaginalni obrisak, Papanicolaou

Protektivne promjene

Višeslojni pločasti epitel (originalni, urođeni – sui generis) reagira na kronični podražaj

zaštitnim promjenama koje se citomorfološki odražavaju kao23:

a) Hiperkeratoza – pojava anuklearnih zrelih polgonalih ružičastih ili žućkasto-

naranđastih skvama, kao posljedica stvaranja keratina na površini višeslojnog

pločastog epitela sluznice rodnice i egzocerviksa, koji normalno ne orožnjava (slika

24).

Slika 24. Hiperkeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,

Papanicolaou x20

b) Parakeratoza – male, orožnjele superficijalne stanice kod kojih je jezgra sitna,

piknotična., a citoplazma keratinizirana, oranžofilna (slika 25). Pojedinačne, stanice

su male, okruglastog oblika, dok su u nakupini obično izdruženog oblika.

51

Slika 25. Parakeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,

Papanicolaou x200

c) Diskeratoza – stanice su slične onima kod parakeratoze (slika 26), ali su osjetno

manje i s izraženom nukearnom atipijom („atipična parakeratoza“).

Slika 26. Diskeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou x10

d) Metaplastične stanice normalno se nalaze u vaginalno-endocervikalno-

endocervikalnim (VCE) obriscima, kao posljedica nastanka transformacijske zone

(TZ). Citomorfološki, nezrele metaplastične stanice se nalaze u rahlim nakupinama,

često u nizovima. Stanice su okrugle ili ovalne, sa gustom, cijanofilnom citoplazmom,

koja često ima produljke („intercelularne mostiće“) kao znak forsiranog uzimanja

obriska, dok su jezgre velike, povećanog nuklearno-citoplazmatskog odnosa (slika

52

27a). Zrele metaplastične stanice također obično deskvamiraju u rahlim nakupinama i

u nizovima, a oblik im je ovalan, okrugao ili poligonalan, dok im je cijanofilna

citoplazma obilnija i veća nego kod nezrele metaplazije, u kojoj se često razlikuje

vanjska tamnija (ektocitoplazma) i svijetla perinuklearna zona (endoplazma). Jezgre

su relativno male, okrugle ili ovalne, podjednake veličine, fino zrnatog kromatina

(slika 27b). Zreli metaplastični epitel razlikuje se po gustoj, tamnije cijanofilnoj

citoplazmi od urođenog pločastog epitela, premda je sa potpunom maturacijom

razlikovanje nemoguće. Reaktivne i podražene metaplastične stanice odlikuje

povećanje jezgre, fino zrnati, normokromni i pravilno raspoređeni kromatin, pravilno

ocrtana nuklearna membrana i odnos jezgre i citoplazma manji od 50%. Ne nalaze

se elementi karakteristični za skvamoznu intraepitelnu leziju (povećnje nuklearno-

citoplazmtskog odnosa, nepravilna distribucija kromatina, hiperkromazija i

nepravilnost jezgrine membrane).

Slika 27. Stanice pločaste metaplazije, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou a) nezrela metaplazija x 20, b) zrela metaplazija x50

e) Reaktivno-reparatorne promjene su povezane s upalom, fizikalnim i kemijskim

oštećenjima, radijacijom ili nakon biopsije, konizacije, ablativnih zahvata drugim

nespecifičnim uzrocima.To je proces kod kojeg se oštećeni endocervikalni cilindrični

ili pločasti epitel zamjenjuje istovrsnim zdravim tkivom. Promjene reparacije ili

regeneracije mogu se naći kod jake upale (cervicitis), kao i nakon biopsije, konizacije,

ablativnih zahvata ili radijacije24. Reparatorne stanice pokazuju različite stupnjeve

diferenciranosti prema pločastom ili cilindričnom epitelu. Obično se javljaju u

sincicijalnim nakupinama, u kojima je očuvan jednoličan polaritet stanica. Jezgre

stanica su povećane, nukleoli su istaknuti, ali pravilni (slika 28).

53

a) b)

Slika 28. Reparatorni epitel, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,

Papanicolaou; a) x20; b) x40

f) Reaktivne promjene povezane sa unutarmaterničnim uloškom (engl. Intrauterine

device – IUD) predstavljaju promjene na deskvamiranim endocerviaklnim ili

endometralnim stanicama, kao rezultat kronične iritacije zbog uloška. Žljezdane

stanice se javljaju pojedinačno ili u nakupinama (obično 5-15 stanica) na čistoj

pozadini uzorka. Količina citoplazme varira, obično sa velikim vakuolama koje

potiskuju jezgru dajući stanici izgled prstena pečatnjaka (slika 29). Također može biti

prisutna degeneracija ovih stanica s promjenjenim kromatinom ili oštećenjem jezgre,

kao i istaknuti nucleoli. Uz ovakve stanične promjene mogu se uočiti i kalcifikacije

nalik na psamomska tjelešca kao i mikrorganizmi koji upućuju na Actinomyces.

Slika 29. Morfološke promjene vezane uz IUD, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x40

54

Reaktivne i podražene endocervikalne cilindrične stanice odlikuje prisutnost formacija u

vidu saća ili nakupina s obilnom citoplazmom i dobro ograničenim staničnim granicama te

diskretno preklapanje jezgara. Također se može naći blagi stupanj pleomorfizma stanica s

povećanjem jezgara, međutim jezgre ostaju okruglog ili ovalnog oblika, sa pravilnom

jezgrinom membranom te sitno zrnatim, jednoliko raspoređenim kromatinom. Nukleoli mogu

biti isktaknuti, može se uočiti i multinukleacija, naročito kod reparacije i upalnih promjena.

Ponekad se nalazi manje sluzi u citoplazmama te stanice u nakupinama poprimaju

hiperkromatski izgled (slika 30).

Slika 30. Reaktivne endocervikalne cilindrične stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

Cilindrične stanice nakon histerektomije mogu se ponekad naći u nekih žena nakon

prethodnog operativnog zahvata (histerektomije), imaju izgled cilindričnih stanica

endocervikalnog tipa, koje nije moguće razlikovati od onih porijekla iz endocerviksa,

uključujući i izgled vrčastih stanica ili mucinozne metaplazije. Ukoliko su stanice kubičnog

izgleda nalik su stanicama endometralnog tipa. Njihova prisutnost bez atipije nema nekog

kliničkog značenja25.

Nalaz endometralnih stanica u cervikovaginalnom obrisku nakon 12. dana menstruacijskog

(28-dnevnog) ciklusa kao i u postmenopauzi, smatra se patološkim nalazom koji zahtijeva

daljnju obradu materišta zbog mogućih promjena endometrija26,27. U cilju povećanja

prediktivne vrijednosti deskvamiranih endometralnih stanica ističe se njihov nalaz nakon 45.

g. života6.

Citohormonalni status se procjenjuje u vaginalnom obrisku koji je najjače podložan

hormonalnom utjecaju. U postmenopauzi se nalazi atrofičan nalaz na stanicama višeslojnog

pločastog epitela, dok je pojava intermedijarnih i superficijalnih stanica pločastog epitela

posljedica djelovanja spolnih hormona (slika 31), što može imati za posljedicu neželjenu

55

proliferaciju endometrija, ali i promjene na jajniku, ukoliko ginekolog ne navede aplikaciju

spolnih hormona.

Slika 31. Dobra hormonalna stimulacija u postmenopauzi (stanice višeslojnog pločastog epitela iz površnog intermedijarnog i superficijalnog sloja), vaginalno-

cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

Atrofija se povezuje s nedostatkom hormonalne stimulacije s posljedičnim tankim pločastim

epitelom koji se sastoji od nezrelih stanica bazalnog odnosno parabazalnog tipa u vidu

nakupina u jednom sloju. Općenito u citološkom uzorku jezgre stanica su uvećane sa blago

povećanim odnosom između jezgre i citoplazme, kromatin je jednoliko raspoređen, a konture

jezgara su pravilne. Često se nalaze i gole jezgre kao posljedica autolize, te obilno upalnog

eksudata i bazofilni zrnati materijal u pozadini koji se ne smije zamijeniti sa tumorskom

dijatezom (slika 32 a,b). Karakteristična je i globularno nakupljanje bazofilnog amorfnog

materijala („“blue blobs), zatim pojava degenerativnih oranžofilnih ili eozinofilnih piknotičnih

parabazalnih stanica koje su nalik na parakeratozu („pseudoparakeratoza“) kao i histiocita

različite veličine i oblika, često i u multinukleaciji.

56

Slika 31. Atrofični tip razamaza: a) rezervne stanice i gole jezgre rezervnih stanica, b) pretežno parabazalne stanice pločastog epitela, vaginalno-cervikalno-endocervikalni

(VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

Drugo:

a) limfocitni (folikularni) cervicitis predstavlja oblik kronične upale sa stvaranjem zrelih

limfatičnih folikula u subepitelnom području vrata maternice. U citološkim uzorcima

obično se nalazi polimorfna populacija limfocita sa ili bez fagocita, naročito kod forsiranog

uzimanja razmaza, pogotovu u postmenopauzi (slika 32).

a) b)

Slika 32. Limfocitni cervicitis (limfatične stanice različitog stupnja zrelosti), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x20, b) x40

b) stanice donjeg uterinog segmenta (DUS) mogu se naći u papa obriscima, osobito nakon

zahvata na cerviksu uterusa (ekscizija omčom, konizacija, trahelektomija). Cilindrične

stanice DUS-a imaju okruglu do ovalnu jezgru, sa varijabilno izraženom hiperkromazijom,

kromatin je srednje zrnat, jednolično raspoređen, a jezgrine membrane su pravilne

57

Nukleoli se ne uočavaju, mitoze su prisutne, naročito tijekom proliferativne faze.

Stromalna komponenta je pomalo dezorganizirana, stanice imaju ovalne do izdužene

.jezgre, a citoplazme su oskudne, vretenaste. Jezgre su pravilnih kontura, sa jednoliko

raspoređenim nježnim kromatinom. Nucleoli su neuočljivi, mitoze su rijetke (slika 33 a,b).

a) b)

Slika 33. Stanice donjeg uterinog segmenta (DUS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x10, b) x40

c) tubarna metaplazija čest je nalaz u području gornjeg endocervikalnog kanala, odnosno

donjeg uterinog segmenta, kada se normalni endocervikalni epitel zamjenjuje epitelom

tipa jajovoda (slika. 11 a,b). Cilindrične stanice se pojavljuju u manjim nakupinama ili

pseudostatificiranim gustim nakupinama. Jezgre ovih stanica su okrugle do ovalne, mogu

biti i povećane, pleomorfne, često i hiperkromatske. Kromatin je jednoliko raspoređen, a

nucleoli nisu obično uočljivi. Citoplazma može biti blago vakuolizirana ili je vrčasta, uz

pojava karakterističnih cilija i/ili terminalne ploče, što upućuje na benignu interpretaciju.

Odnos između jezgre i citoplazme može biti visok.

d) promjene povezane s trudnoćom ne smiju se zamijeniti s abnormalnim stanicama.

Decidualne stanice su prisutne tijekom trudnoće ili nakon poroda, obično pojedinačno ili u

manjim nakupinama, sa karakteristično obilnim ili blago vakuliziranim citoplazmama, dok

su jezgre velike (35-50µm2), multinuklearne ili lobulirane sa jednoliko raspoređenim

nježnim kromatinom, normokromnim do hiperkromnim, a nucleoli su obično istaknuti

(slika 34). Stanice citotrofoblasta su placentarnog porijekla, mogu se naći tijekom

trudnoće i nakon poroda, a iznimno i nekoliko mjeseci nakon poroda. Ove stanice se

obično nalaze pojedinačno ili u manjim nakupinama, jezgre su povećane,

hiperkromatske, sa jednolično raspoređenim kromatinom, dok je citoplazma oskudna,

ponekad vakuolizirana. U pozadini razmaza prevladavaju upalne stanice i ponekad krv.

Stanice citotrofoblasta nalik su malim pločastim metaplastičnim stanicama ili

endometralnim stanicama kao i abnormalnim stanicama koje se nalaze kod skvamozne

58

intraepitelne lezije visokog stupnja. Stanice sinciciotrofoblasta se mogu identificirati u

cervikovaginalnim obriscima u kasnoj trudnoći ili postpartalno, premda rijetko se mogu

naći i nekoliko mjeseci nakon poroda. To su velike multinuklearne stanice (≥50 jezgara),

jezgre su normokromne, jednoliko raspoređenog kromatina, često s nepravilnim

kontrurama, a zrnata citoplazma je sužena na jednom kraju. Arias-Stella reakcija je

benigna promjena koja zahvaća žljezdani epitel (endocervikalni ili endometralni) tijekom

trudnoće ili rijetko kod hormonalne stimulacije bez trudnoće. Cilindične stanice su

pojedinačne ili u nakupinama, sa velikim, hiperkromatskim jezgrama, nepravilnih kontura,

zrnatog do zamućenog kromatina i multiplim istaknutim nukleolma (slika 35). U pozadini

uzorka prevladavaju upalne stanice s leukofagocitozom.

Slika 34. Endometralne i decidualne stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

Slika 35. Arias Stella reakcija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,

Papanicolaou, x40

59

3.6. Abnormalne stanice

3.6.1. Atipične pločaste stanice (ASC)

Atipične pločaste stanice ne predstavljaju jednostavan biološki entitet, jer uključuju različite

promjene koje upućuju ne samo na moguću prisutnost pločaste intraepitelne lezije (SIL) i u

rijetkim slučajevima i na karcinom, već in a promjene koje se ne povezuju s onkogenom HPV

infekcijom i neoplazijom. Ovo je najčešća kategorija u interpretaciji abnormalnih cervikalnih

citoloških nalaza, budući da i brojna ne-neoplastična stanja mogu izazvati citološke promjene

koje se interpretiraju kao ASC a uključuju upalu, lošu fiksaciju, atrofiju sa degeneracijom,

učinak hormona kao i druge artefakte na stanicama.

Prema definiciji ASC znači da citološke promjene na stanicama pločastog epitela nisu

dovoljno kvalitativno ili kvantitativno jasne za interpretaciju koja upućuje na skvamoznu

intraepitelnu leziju (SIL)28,29. Interpretacija nalaza ASC zahtijeva da postoji jasna pločasta

diferencijacija, sa povećanim odnosom jezgra / citoplazma kao i minimalne promjene na

jezgrama koje uključuju hiperkromaziju, grudanje, nepravilnost i zamrljeni kromatin kao i /ili

multinukleaciju, a odnosi se na cjelokupan uzorak, a ne na pojedinačne stanice.

Prema klasifikaciji „Zagreb 2016“ ASC se i dalje subkategorizira, kao i u modifikaciji “Zagreb

2002”7 u: atipične pločaste stanice neodređenog značenja (ASC-US), atipične pločaste

stanice – ne može se isključiti skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (ASC-H) te

atipične pločaste stanice, ne može se isključiti invazija.

3.6.1.1. Atipične skvamozne stanice neodređenog značenja (ASC-US)

Prema definiciji ASC-US predstavlja citološke promjene na stanicama koje sugeriraju

skvamoznu intraepitelnu leziju niskog stupnja (LSIL)29, ali nisu zadovoljeni kriteriji u

potpunosti.

Jezgre atipičnih pločastih stanica su 2,5-3 puta veće od jezgre normalne intermedijarne

pločaste stanice ili su dvostruko veće od jezgre pločaste metaplastične stanice. Javlja se

blaga hiperkormazija i nepravilnost raspodjele kromatina odnosno oblika jezgre. (slika 36)

60

a) b)

Slika 36. ASC-US (atipične stanice pločastog epitela neodređenog značenja), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x10, b) x40

Prevalencija ASC-US nalaza pada sa rastućom dobi u probirnoj populaciji, slično kao i

prevalencija hrHPV DNA, uključujući genotipove 16 i 1830.

Često se kao ASC-US interpretiraju citološki nalazi: atipične parakeratoze, atipične

reparacije, atipije u postmenopauzi i u atrofiji, decidualne stanice, stanice trofoblasta kao i

gole jezgre stanica bez pripadajuće citoplazme.

U praksi, uz sve terminologije, ASC-US je čest nalaz, iako bi ova kategorija trebala biti

predodređena za slučajeve u kojima postoji stvarna sumnja radi li se o reaktivnim ili

neoplastičnim promjenama, a većina ovih promjena graniči s LSIL/blagom displazijom.

Pokazalo se da je ova kategorija povezana s oko 10% cervikalnih intraepitelnih lezija (CIN)

drugog i trećeg stupnja utvrđenih biopsijom. Smatra se da tako ne bi smjelo biti klasificirano

više od 3% briseva, no taj udio će ovisiti o lokalnim stopama LSIL-a i HSIL-a. Kada su

prepoznate kao takve, reaktivne promjene povezane s upalom ne bi trebale biti klasificirane

u ovu kategoriju, već bi ih trebalo uključiti u normalne nalaze.

3.6.1.2. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti HSIL (ASC-H)

ASC-H je podskupina atipičnih/graničnih promjena koje su sumnjive na skvamoznu

intraepitelnu leziju visokog stupnja (HSIL), a ponekad i na karcinom. Ova kategorija se

ponekad koristi kada je abnormalnih stanica toliko malo da je dijagnoza nesigurna. Većina

klasifikacijskih sustava preporučuje da ovakve slučajeve, koji bi trebali biti neuobičajeni,

navedemo u obliku tekstualnog nalaza ili kao posebnu kategoriju. Ovaj naziv treba se

odnositi na ne više od 5-10% nalaza abnormalnih skvamoznih stanica, ali taj nalaz često je

61

povezan s CIN-om 2-3 potvrđenim kolposkoski navođenom biopsijom. Uporabu ovog naziva

valja pratiti i nadzirati kako bismo izbjegli njegovu uporabu za prepoznatljiv HSIL/diskariozu

visokog stupnja.

Atipične stanice pločastog epitela koje upućuju na ASC-H imaju neke od karakteristika

stanica HSIL-a. Obično se javljaju sporadične ili u manjim nakupinama (<10 stanica),

jednake veličine kao metaplastične stanice, a jezgre su 1,5-2,5 puta veće od normalnih.

Odnos jezgre i citoplazme odgovara onom kod HSIL-a (slika 37).

Citološke slike atipične nezrele metaplazije, gustih nakupina stanica, izrazito atipičnog

reparatornog epitela, jake atrofije ili postradijacijske promjene s mogućim rezidualnim

karcinomom mogu upućivati na ASC-H.

a) b)

Slika 37. ASC-H (atipične stanice pločastog epitela-ne može se isključiti skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)

obrisak, Papanicolaou: a) x20, b) x40

3.6.1.3. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti invazija

Citološki nalaz koji se odnosi na promjene suspektne na invazivnu leziju (slika , kada

diferencijalna dijagnoza nije moguća, najčešće zbog lošije primjerenosti uzorka.15

62

Slika 38. Atipične stanice pločastog epitela (ASC) – ne može se isključiti invazija, kontrolni vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, nakon provedenog

zračenja, Papanicolaou, x10

3.6.2. Skvamozne intraepitelne lezije

Za prekancerozne lezije vrata maternice uveden je 1988 g.11 termin skvamozne intraepitelne

lezije (SIL), opisujući dvodjelnu terminologiju, LSIL – skvamozna intraepitelna lezija niskog

stupnja i HSIL – skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja, s obzirom na stanične

promjene povezane sa prolaznom HPV infekcijom do onih tipa prekanceroza visokog stupnja

(HSIL)31.

3.6.2.1. Skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja (LSIL)

Stanične promjene kod LSIL-a povezane sa HPV infekcijom, najjasnije se iskazuju kao

koilocitoza (slika 39), a uključuju „blagu displaziju - DL“ i „cervikalnu intraepitelnu neoplaziju -

CIN I“. Premda se morfološki kriteriji u razlikovanju „koilocitoze“ od DL ili CIN I razlikuju

među autorima, nemaju kliničko značenje, odnosno ove promjene su nastale kao posljedica

utjecaja sličnih HPV tipova te je njihovo biološko ponašanje i klinički postupnik sličan32.

Citomorfološke promjene se obično nalaze na „zrelim“ intermedijarnim i superficijalnim

stanicama pločastoge epitela, koje se pojavljuju pojedinačno u nakupinama i plažama.

Cjelokupna veličina stanice je povećana sa dobro ograničenim citoplazmama. Jezgra

promjenjene (diskariotične) stanice je >3x veća od površine jezgre normalne intermedijarne

stanice, sa blago, ali značajno uvećanim nuklearno-citoplazmatskim odnosom. Jezgre su

većinom hiperkromatske, različite veličine (anizonukleoza), a kromatin je jednoliko

raspoređen, varirajući od zrnatog do zamućeno-gusto neprozirnog. Jezgrine ovojnice variraju

od pravilnih do izrazito nepravilnih sa usječcima. Česta je bi- i multinukleacija, dok su

nukleoli neuočljivi ili ih nema. Koilocitoza ili perinuklearno prosvjetljenje sa širokom, jasno

ocrtanom svijetlom perinuklearnom zonom i perifernim rubom gusto obojene citoplazme,

citopatski efekt je virusne infekcije, ali ne mora biti prisutan za interpretaciju LSIL-a. Stanice

63

mogu pokazivavati pojačanu keratinizaciju sa gustom, eozinofilnom citoplazmom, bez

manifestne koilocitoze (slika 40).

Slika 39. Skvamozna intraepitelne lezija niskog stupnja (LSIL) – koilocitoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

a) b)

Slika 40. Skvamozna intraepitelne lezija niskog stupnja (LSIL) – CIN I, blaga displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20,

b) x40

Citomorfološka interpretacija LSIL-a mora se bazirati na jasnim kriterijima u cilju izbjegavanja

nepotrebnog praćenja nespecifičnih morfoloških promjena (parakeratoza, pseudokoilocitoza,

herpetična infekcija, radijacijske promjene).

3.6.2.2. Skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (HSIL)

Citomorfološke promjene uključuju srednje tešku displaziju/CIN II, tešku displaziju i karcinom

in situ/CIN III.

64

Stanice HSIL-a su manje, sa slabije izraženom zrelošću citoplazmi nego kod LSIL-a, a

pojavljuju se pojedinačno, u plažama ili siniciciju nalik nakupinama, koje imaju izgled nezrelih

stanica s izraženom hiperkromazijom. Stupanj povećanih jezgara je izrazitiji nego kod LSIL-

a, sa značajno povećanim odnosom između jezgre i citoplazme u korist jezgre. Općenito su

stanice manje nego kod LSIL-a. Kromatin jezgara je fino do grubo zrnat, jednolično

raspoređen, a jezgrine membrane su nepravilne, sa izrazitim uvučenjima i/ili nepravilnostima.

Jezgrice obično nedostaju, premda su ponekad prisutne, naročito kod širenja HSIL-a na

endocervikalne žlijezde, ili ukoliko su u pozadini prisutne reaktivne ili reparatorne promjene.

Izgled citoplazmi je različit: „nezreo“, čipkast, nježan, gust-metaplastičan, a ponekad „zreo“ i

gust-keratiniziran.

HSIL, stanične promjene koje odgovaraju CIN-u 2/umjerenoj displaziji

CIN2 predstavlja srednji stupanj u kojem promjene nisu dovoljne kako bi ga se klasificiralo

kao CIN3/karcinom in situ. Citološki nalazi HSIL-a ili diskarioze visokog stupnja mogu

uključivati tekstualni nalaz u smislu CIN2 ili umjerene diskarioze, dajući mogućnost kliničaru

za drugačiji postupak nego kod teže lezija (slika 41).

a) b) Slika 41. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa koilocitozom – CIN

II, srednja displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40

HSIL, stanične promjene koje odgovaraju CIN-u 3/teškoj displaziji/karcinomu in situ

HSIL koji odgovara CIN-u 3 citološki je ekvivalent teškoj displaziji (slika 42a,b) i karcinomu in

situ (slika 43a,b). HSIL uključuje umjerenu i tešku diskariozu no tekstualni nalaz može ići u

prilog CIN-u 3 ili teškoj diskariozi.

65

a) b) Slika 42. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa diskretnom

koilocitozom – CIN III, teška displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40

a) b) Slika 43. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa diskretnom

koilocitozom – CIN III, karcinom in situ, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20 (pretežno iz parabazalnog sloja), b) x40

(nediferencirane, oblažu žlijezde)

HSIL, početna invazija se ne može isključiti

U rijetkim slučajevima HSIL-a teško je isključiti početnu invaziju. Citomorfološki izražena je

polimorfija HSIL-a sa keratinizacijom citoplazmi, bez tumorske dijateze ili je u pozadini

izražena tumorska dijateza (krv, nekroza, stanični detritus), a stanice ne pokazuju izrazite

maligne karakteristike (slika 44).

66

Slika 44. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL), početna invazija se ne može isključiti – CIN III, karcinom in situ, početna invazija se ne može isključiti

vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20

3.6.3. Invazivni pločasti karcinom

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, invazivni pločasti karcinoma je „invazivni

epitelni tumor građen od pločastih stanica različitog stupnja diferenciranosti“33. Na temelju

citoloških osobina abnormalnih stanica pločastog epitela koje upućuju na mogućnost invazije

potrebna je patohistološka biopsija za dijagnozu invazivnog karcinoma.

Keratinizirani pločasti karcinom

Obično se nalaze abnormalne stanice pločastog epitela pojedinačno, izolirano, rijetko u

staničnim agregatima. Citološka slika upućuje na izrazitu varijaciju veličine i oblika stanica,

koje su repatog i vretenastog oblika, često oranžofilne citoplazme. Jezgre ovih stanica

značajno se razlikuju veličinom površine, dok su jezgrine mebrane nepravilne. Nalaze se

brojne neprozirne, mutne jezgre, a kromatin jezgara, ukoliko je vidljiv, grubo je, zrnat,

nepravilno raspoređen sa prosvjetljenjima. Makronukleoli se mogu vidjeti, premda rjeđe

nego kod nekeratinizirajućeg karcinoma. Citološke promjene keratinizacije (hiperkeratoza ili

parakeratoza) mogu biti prisutne, ali nisu dovoljne za interpretaciju karcinoma ukoliko nema

abnormalnosti jezgara. Tumorska dijateza, premda može biti prisutna, obično je manje

izražena nego kod nekeratinizirajućeg karcinoma (slika 45a).

Nekeratinizirani pločasti karcinom

Abnormalne stanice pločastog epitela se javljaju pojedinačno ili u sincicijalnim agregatima sa

slabo definiranim staničnim granicama i manje su od onih nađenih kod HSIL-a, premda

pokazuju ista svojstva. Jezgre sadrže značajno nepravilan raspored grubo nakupljenog

kromatina sa prosvjetljenjima, a nukleoli su istaknuti. U pozadini razmaza česta je tumorska

dijateza koja se sastoji od nekrotičnog materijala i krvi (slika 45b).

67

Diferencijalna citološka interpretacija planocelularnog karcinoma je otežana u slučaju

oskudno celularnog materjala i prekrivenosti uzorka sa krvlju, kod izrazite atipije

reparatornog epitela, kao i u kod ne-neoplastičnih stanja koja mogu simulirati tumorsku

dijatezu (atrofični uzorci, podraženi, endocervikalni polipi s ulceracijama, upotreba

lubrikanta).

a) b) Slika 45. Planocelularni karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)

obrisak, Papanicolaou, x20: a) keratinizirani, b) nekeratinizirani

3.7. Abnormalne glandularne stanice

Glandularne lezije manje su česte u odnosu na skvamozne, no one čine važnu skupinu

budući da ih je teže otkriti citološkim probirom i teže prepoznati prilikom kolposkopije.

3.7.1. Atipične glandularne stanice (AGC)

Slično kao i kod promjena na stanicama pločastog epitela, postoje slučajevi u kojima su

nađene dvojbene promjene na glandularnim stanicama, što je u odnosu na relativno nisku

učestalost glandularnih neoplazija obično rijedak nalaz. Promjene glandularnih stanica u

cervikalnoj citologiji su raznolike i tamo gdje je to moguće, u nalazu treba navesti uz svaku

skupinu i podskupinu abnormalnih cilindričnih stanica i porijeklo cilindričnog epitela

(endocervikalno, endometralno, ekstauterino, neodređeno). Povremeno, kao što je primjerice

kod pristunosti IUD-a atipične/granične promjene glandularnih stanica mogu se smatrati

vjerojatno benignima te se radi sigurnosti može predložiti ranije ponavljanje pretrage. Ovakav

nalaz treba daljnju obradu, ukoliko se prilikom ponovljene pretrage pokaže perzistentnim.

Nadalje, ukoliko se smatra da promjene upućuju na glandularnu neoplaziju, no nema

68

dovoljno kriterija za jasnu dijagnozu, TBS predlaže ih kategorizirati kao „atipične glandularne

stanice koje ukazuju na neoplaziju.“ Ova je kategorija morfološki slabo definirana no budući

da je opažanje atipičnih glandularnih stanica često povezano s podliježećom neoplazijom ili

karcinomom, preporuka za daljnju obradu je opravdana.

3.7.1.1. Atipične glandularne stanice (AGC) – endocervikalnog porijekla

Nuklearna atipija endocervikalnih cilindričnih stanica jača je od reaktivnih ili reparatornih

promjena, ali se ne nalaze jasna svojstva koja upućuju na endocervikalni karcinom in situ ili

invazivni adenokarcinom.

Atipične stanice imaju neke odlike, ali ne sve, za endocervikalni karcinom in situ (AIS) ili

invazivni adenokarcinom: povećane jezgre s nakupljanjem, varijacija u veličini,

hiperkromazija, nepravilni (heterogeni) kromatina i/ili dokaz proliferacije.

Diferencijalna dijagnoza je ponekad teška kod ne-neoplastičnih procesa: uzorkovanje donjeg

uterinog segmenta, tubarna metaplazija, reparacija, endocervikalni polip, mikrogladularna

hiperplazija, Aria-Stella promjene, efekt zračenja.

Atipične endocervikalne cilindrične stanice – nespesificirane (AGC-NOS).

U obriscima se nalaze plaže i tračci stanica sa blago izraženim nakupljanjem, preklapanjem

jezgara i/ili pseudostratifikacijom. Jezgre su uvećane, 3 do 5 puta veće od površine

normalnih endocervikalnih stanica, te blagom varijacijom u veličini i obliku. Izražena je blaga

hiperkromazija, kao i blaga nepravilnost kromatina. Ponekad su prisutni nukleoli, a mitoze su

rijetkle. Citoplazma može biti prilično obilna, povećan je odnos između jezgre i citoplazme, a

stanične granice su jasne (slika 46a,b).

a) b) Slika 46. Atipične endocervikalne cilindrične stanice – nespesificirane (AGC-NOS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40

69

Atipične endocervikalne cilindrične stanice – vjerojatno intraepitelna lezija (AGC –

vjerojatno intraepitelna lezija)

Morfologija atipičnih glandularnih stanica je, kvalitativno ili kvantitativno, vrlo bliska onoj za

interpretaciju endocervikalnog adenokarcinoma in situ.

Abnormalne stanice se javljaju u palažama i tračcima s izraženim nakupljanjem i

preklapanjem jezgara, i/ili izraženom pseudostratifikacijom. Također se mogu naći rijetke

pseudorozete ili formacije „perjanica“. Jezgre su uvećane, nerijetko izdužene sa izraženom

blagom hiperkromazijom, kromatin je zrnat, heterogen, a ponekad se nalaze mitoze i/ili

apoptotični detritus. Povećan je odnos između jezgre i citoplazme, a stanične granice nisu

jasno ocrtane (slika 47a,b).

a) b) Slika 47. Atipične endocervikalne cilindrične stanice (AGC) – vjerojatno intraepitelna

lezija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x40

Atipične endocervikalne cilindrične stanice – vjerojatno invazivna lezija (AGC –

vjerojatno invazivna lezija)

Citomorfološke promjene su suspektne na invazivnu leziju porijekla endocervikalnog epitela

(slika 48a,b), ali diferencijalna dijagnoza nije moguća, najčešće zbog lošije primjerenosti

uzorka7.

70

a) b) Slika 48. Atipične endocervikalne cilindrične stanice (AGC) – vjerojatno invazivna lezija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a)x20,

b) x40

3.7.1.2. Atipične endometralne stanice

Citološko razlikovanje benignih od atipičnih endometralnih stanica temelji se u prvom redu na

veličini jezgre. Općenito, atipične endometralne stanice se dalje ne kategoriziraju kao

vjerojatno neoplastične, s obzirom na slabu reproducibilnost. Međutim, mogu se dodati

određeni komentari, ukoliko se navode klinički podaci (npr. IUD, polip).

Stanice se nalaze u manjim nakupinama, obično od 5-10 stanica, jezgre su blago uvećane, u

komparaciji s normalnim endometralnim stanicama. Javlja se blaga hiperkromazija i

nepravilan kromatin, ponekad mali nukleli, citoplazma je oskudna, obično vakuolizirana, a

granice među stanicama su slabo održane (slika 49a,b).

Diferencijalno dijagnostički atipične endometralne stanice mogu se naći kod benignih stanja

kao što su endometralni polipi, kronični endometritis, IUD, ali i kod hiperplazije i

adenokarcinoma endometrija.

71

a) b) Slika 49. Atipične endometralne stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)

obrisak, Papanicolaou, x40: a) nespecificirane; b) vjerojatno invazivna lezija

3.7.2. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS)

AIS je definiran kao prepoznatljiv podtip u mnogim klasifikacijama, uključujući TBS

klasifikaciju. Predstavlja ne-invazivnu endocervikalnu glandularnu leziju visokog stupnja koju

karakteriziraju uvećanje jezgara, hiperkormazija, nepravilnost kromatina, pseudostratifikacija

i mitotska aktivnost.

Stanice se javljaju u plažama, nakupinama, pseudostratificiranim tračcima i rozetama, jezgre

se nakupljaju i preklapaju i nema slike pčelinjeg saća. Također mogu biti prisutne i

pojedinačne stanice, ali su one rijetke. Neke stanice imaju jasni cilindrični izgled. U

nakupinama se nalazi palisadiranje jezgara, a jezgre i citoplazme protrudiraju sa periferije u

vidu perjanice („feathering“). Jezgre su povećane, različite veličine, ovalne ili izdužene

(elongirane), s izraženom hiperkromazijom i jednoliko raspoređenim grubo zrnatim

kromatinom, dok su nukleoli mali ili neuočljivi. Česte su mitoze i apoptotična tjelešca. Odnos

jezgre i citoplazme je povećan, a količina citoplazme kao i citoplazmatskog mucina je

smanjena. Pozadina razmaza je čista, tj. nema tumorske dijateze, premda može biti prisutan

upalni debris (slika 50a,b). Mogu biti prisutne i abnormalne pločaste stanice, ukoliko je

prisutna i koegzistirajuća pločasta lezija (slika 51a,b).

72

Slika 50. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20 (palisadiranje), b)x40 (rozeta+mitoze)

Slika 51. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS) i skvamozna intraepitelna lezija visokog

stupnja (HSIL), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20: a) AIS+HSIL (CIN III, karcinom in situ), b)AIS + HSIL (CIN II, srednja displazija)

3.7.3. Adenokarcinom

Kao i kod karcinoma pločastih stanica, dijagnoza invazije zahtijeva histološku biopsiju. U

nekim slučajevima postoje citološke promjene koje odgovaraju invazivnom adenokarcinomu.

Moguće je razlikovati citološke promjene koje ukazuju na endomerijski ili ekstrauterini od

endocervikalnog adenokarcinoma što treba jasno navesti u tekstualnom nalazu.

3.7.3.1. Endocervikalni adenokarcinom

Citološki kriteriji se preklapaju s onima za AIS, ali imaju dodatne odlike za invaziju.

73

Nalazi se obilje abnormalnih stanica tipičnih za cilindričnu konfiguraciju, pojedinačnih, u dvo-

dimenzionalnim plažama ili tri-dimenzionalnim nakupinama i sincicijalnim agregatima.

Povećane, pleomorfne jezgre imaju nepravilnu distribuciiju kromatina, prosvjetljenje

kromatina kao i nepravilne jezgrine membrane. Također se nalaze i makronukleoli, a

citoplazma je fino vakuolizirana. Česta je nekrotična tumorska dijateza u pozadini razmaza

(slika 52a,b). Može biti prisutna i skvamozna komponenta, predstavljajući koegzistirajuću

pločastu leziju ili pločastu komponentu adenokarcinoma s parcijalnom pločastom

diferencijacijom.

Na invazivni adenokarcinom u citološkom uzorku upućuju tumorska dijateza, prosvjetljenja

jezgara sa nejednolikom raspodjelom kromatina, ili makronukleoli12, premda kod dobro

diferenciranog adenokarcinoma su tumorska dijateza i makronukleoli diskretan nalaz. U

citološkim uzorcima opisani su različiti tipovi endocervikalnog adenokarcinoma.34

Viloglandularni tip adenokarcinoma javlja se kod mlađih žena, obično kao dobro

diferencirana lezija sa pseudostratificiranim tračcima epitela koji najčešće pokazuju sliku

velikih granajućih fragmenata ili loptastih formacija35.

Slika 52. Endocervikalni adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,

Papanicolaou: a) 20; b) x40

Mucinozne karcinome (adenokarcinom s minimalnom devijacijom ili dobro diferencirani

mucinozni adenokarcinom – adenoma malignum) je otežano prepoznati u citološkim

uzorcima36. Oni imaju diferencijaciju gastričnog tipa i nisu tipično povezani sa HPV

infekcijom. Dapače, hrHPV testiranje i imunocitokemijsko bojanje na p16 je negativno. Kod

adenoma malignum, stanice imaju blijede jezgre i nizak nuklearno-citoplazmatski odnos.

74

Citoplazme sadrže obilje sluzi odnosno nalaze se vrčaste stanice, ponekad sa žućkastim

bojenjen te su nalik na želučani foveolarni epitel. Citološka interpretacija se bazira na brojnim

abnormalno konfiguriranim plažama stanica, sa nakupljanjem jezgara, tumorskom dijatezom

i u pozadini sluzi, kao i prisutnosti rijetkih nakupina izrazito atipičnih stanica36,37.

3.7.3.2. Endometralni adenokarcinom

Stanice se javljaju tipično pojedinačno ili u malim, čvrstim nakupinama.. Kod dobro

diferenciranog tumora, jezgre mogu biti blago uvećane, uspoređujući sa ne-neoplastičnim

endometralnim stanicama, a veće su s rastućim gradusom tumora. Javlja se varijacija u

veličini jezgre i gubitak polariteta. Jezgre su srednje hiperkormatske, s nepravilnom

raspodjelom kromatina, kao i prosvjetljenjima kromatina, naročito kod slabo diferenciranog

tipa. Nukleoli su mali do prominentni,postaju veći s rastućim stupnjem tumora. Citoplazma je

tipično oskudna, cijanofilna, često vakuolizirana, ispunjena polimorfonuklearima. Tumorska

dijateza je obično nježno zrnata ili “vodenasta” (slika 53 a,b).

Slika 53. Endometralnii adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) “vodenasta pozadina, b) dobar estogeni efekt u pozadini

Citološki nalaz endometralnog carcinoma jako ovisi o stupnju diferencijacija tumora. Dobro

diferencirani tumor ljušti svega nekoliko abnormalnih stanica s minimalnom citološkom

atipijom, te se obično interpretira kao atipične endometralne stanice. Za razliku od

endocervikalnog adenokarcinoma koji se dobiva direktnim uzorkovanjem, otkrivanje

endometralnog adenokarcinoma ovisno je o deskvamaciji stanica u cervikalnom citološkom

uzorku. Nalazi se malo abnormalnih stanica, koje su manje po cjelokupnoj veličini kao i

površini jezgre, nucleoli su manje uočljivi, a u pozadini razmaza, ako je prisutan, nalazi se

zrnata ili “vodena” dijateza. Slabo diferencirani endometralni serozni karcinom morfološki sliči

onom jajnika (papilarne formacije, stanice su velike s prominentnim nukleolom).

Endometralni karcinomi su hrHPV negativni.

75

3.7.3.3. Ekstrauterini adenokarcinom

Citološki nalaz adenokarcinoma na čistoj pozadini cervikovaginalnog uzorka i s morfološkim

promjenama koje nemaju odlike koje se povezuju s onima uterusa i cerviksa upućuju na

ekstrauterinu novotvorevinu, koja uključuje, kako porijeklo genitalnog trakta (jajovod, jajnik –

slika 54a,b), tako i susjednih organa (mokraćni mjehur, crijevo – slika 55a,b), ali i udaljenih

organa (dojka, želudac – slika 56a,b).

Slika 54. Ekstrauterini adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo jajovod; b) porijeklo jajnik

Slika 55. Ekstrauterini karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo prijelaznog epitela b) porijeklo debelog crijeva

76

Slika 56. Ekstrauterini karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo - želudac b) porijeklo - dojka

3.8. Atipične stanice neodređenog značenja

Stanice koje prema svojim citomorfološkim karakteristikama ne odgovaraju niti jednoj

opisanoj kategoriji, a nemaju niti jasne karakteristike malignitete, treba interpretirati kao

atipične stanice neodređenog značenja. U ovu kategoriju najčešće se opisuju atipične

stanice s izrazitim degenerativnim promjenama i mezenhimalnog porijekla, kod kojih nije

moguće postaviti diferencijalnu citološku dijagnozu7.

3.9. Druge maligne neoplazme Rijetki nalaz malignih stanica koje ne potječu od pločastog i cilindričnog epitela vrata

maternice, već su mezenhimalnog porijekla ili porijekla limfoma, melanoma. Njihovo

prepoznavanje u citološkim uzorcima je/nije moguće, najčešće zbog ograničenog uzimanja

citološkog uzorka i morfološkog preklapanja sa drugim entitetima (slika 57a,b).

Slika 57. Druge maligne neoplazme, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) karcinom svijetlih stanica bubrega, b) leiomiosarkom, c) stanice

limfoma

77

3.10. Upute i napomene

Upute moraju biti precizne i jasne, temeljene na relevantnoj literaturi, a sadrže preporuke

citologa na osnovi citološkog nalaza i kliničkih podataka o pacijentici, kao i prijašnjih nalaza i

terapijskih postupaka. Moraju biti iznesene kao prijedlozi, u skladu s nacionalnom i

međunarodnom dobrom kliničkom praksom i smjernicama38.

Ponavljanje pretrage zahtijeva se kod nezadovoljavajućih uzoraka. Ponavljanje pretrage

nakon liječenja traži se kod nalaza stanica s izrazito jakim upalnim promjenama i mnoštvom

leukocita, a u cilju ponovne analize citološkog uzorka. Kod ostalih ne-neoplastičnih nalaza u

pravilu nije potrebno tražiti ranije ponavljanje pretrage6. Ukoliko se u papa testu nađu jako

izraženi poremećaji keratinizacije (parakeratoza, diskeratoza i/ili hiperkeratoza) može se

preporučiti ponavljanje petrage za 12 mjeseci, a ako citolog smatra da je potrebna citološka

kontrola za šest mjeseci ili HPV testiranje takvav nalaz uputno je preklasificirati kao ASCUS.

Jače izražene reaktivne promjene na metaplastičnom pločastom i endocervikalnom

cilindričnom epitelu, premda predstavljaju negativan nalaz papa testa, u nekim slučajevima

također mogu biti razlog preporuke citologa za ranijim ponavljenjem pretrage. U probirnoj

populaciji, preporuke ranijeg ponavljanja papa testa zbog ne-neoplastičnih nalaza treba

koristiti samo iznimno. Kod nalaza endometrijskih stanica izvan menstruacije, u

posmenopauzi te kod žena s 45 godina i više (u slučaju da nije naveden datum zadnje

menstruacije) treba preporučiti obradu endometrija (ultrazvučnu, direktnu citologiju ili

patohistologiju). Kod nalaza atrofičnog epitela s jakim degenerativnim promjenama zbog

poteškoća u interpretaciji stanica moguće je zatražiti citološku kontrolu nakon lokalne

primjene estrogena.

Kod abnormalnog citološkog nalaza, ovisno o stupnju abnormalnosti epitela, može se

preporučti ponavljanje pretrage za najmanje 6 mjeseci, HPV test, kolposkopija i histologija,

prema smjernicama za dijagnostiku i liječenje38.

3.11. Dodatni testovi

Smatra se korisnim preporučiti dodatna testiranja koja mogu biti komplementarna citologiji.

Detekcija visokorizičnih tipova HPV DNA glavni je primjer dodatnog testa koji može biti

komplementaran citologiji kod dijagnoze ASC-US-a. Također se preporučuju i

imunocitokemijski testovi u cilju identifikacije skvamozne intraepitelne lezije visokog stupnja.

78

3.11.1. Papa test i HPVtest

Veza između HPV infekcije i razvoja raka vrata maternice proučavana je od 70-ih godina

prošlog stoljeća. Meisels i Fortin, 1976. godine navode prisustvo koilocita u Papa testu što

povezuju s HPV infekcijom39.Tijekom 1990-ih godina epidemiološke studije potpomognute

molekularnom tehnologijom dale su nedvojbene dokaze povezanosti između HPV infekcije i

razvoja CIN-a i raka vrata maternice40.

Dokazi o vezi HPV-a i raka vrata maternice doveli su do razvoja niza HPV testova koji se

temelje na detekciji virusne DNA ili RNA iz cervikalnog brisa. Dvije najzastupljenije metode

HPV detekcije su hibridizacija s amplifikacijom signala (npr. Hybrid Capture 2 test- HC2) i

PCR (polymerase chain reaction) metoda s amplifikacijom ciljne DNA (npr. HPV Cobas test).

Za test je važno da je validiran za kliničku upotrebu, standardiziran i visoko reproducibilan.

Detekcija visokorizičnog HPV-a primjenjuje se u probiru za rak vrata maternice i to kroz tri

modela:

1. Trijažni test za žene s abnormalnim citološkim nalazom

HPV test u ovom konceptu probira koristi se kao refleksni test najčešće nakon

citološkog nalaza ASC-US, a u svrhu procjene potrebe za kolposkopjom. Ova metoda

posebno je prikladna kod primjene tekućinske citologije jer se HPV test može

napraviti iz rezidualnog tekućeg uzorka. Studije su pokazale da trijaža ASC-US-a

pomoću HC2 testa ima veću osjetljivost, a jednaku specifičnost u odnosu na

ponovljeni Papa test u otkrivanju HSIL+ lezija41. HPV test u trijaži ASC-US-a nije

metoda izbora u žena mlađih od 25 godina zbog velike učestalosti tranzitornih

infekcija.

2. Primarni test probira- samostalno ili u kombinaciji s Papa testom (kotestiranje)

Kontrolirane kliničke studije pokazale su da HPV test ima veću osjetljivost za

otkrivanje CIN3+ lezija ali nižu specifičnost u odnosu na Papa test. HPV test ima

visoku negativnu prediktivnu vrijednost te ukoliko je test negativan vrlo je nizak rizik

za razvoj CIN3+ lezija što omogućuje produžavanje intervala probira42. Negativne

strane primarnog HPV probira odnose se na značajno smanjenje specifičnosti uz

povećanje pozitivnih nalaza, kolposkopija i biopsija, kao i povećana detekcija često

ne-progredirajućih CIN2+ lezija što je posebno izraženo u mlađim dobnim skupinama.

3. Test praćenja nakon ekscizijskog ili ablativnog liječenja SIL-a viskog stupnja

Dokazano je da pozitivan HPV test nakon liječenja CIN-a ima veću osjetljivost i sličnu

specifičnost u usporedbi s ponovljenom citologijom i statusom ekscizijskih rubova43. Iz

tih razloga HPV test uveden je u protokole praćenja nakon liječenja CIN-a te se

79

preporučuje dvostruko testiranje Papa testom i HPV testom šest mjeseci nakon

zahvata.

Indikacije za visokorizični HPV test:

1. Citološki ASC-US.

2. Citološki LSIL kod žena starijih od 30 godina.

3. Citološki AGC – endocervikalno ili neodređeno podrijetlo.

4. Praćenje nakon ranijih citoloških ili patohistoloških nalaza SIL-a visokog stupnja ili

sumnje na SIL visolog stupnja (u citologiji ASC-H).

5. Praćenje nakon ekscizijskog ili ablativnog liječenja SIL-a visokog stupnja.

6. Višestruki, uzastopni nalazi papa testa koji su ocijenjeni nezadovoljavajućim.

Europske smjernice za osiguranje kvalitete probira za rak vrata maternice iz 2015. godine

navode da su konvencionalni Papa test, validirana LBC cervikalna citologija te validirani

testovi za onkogene HPV tipove ravnopravni testovi u primarnom probiru za rak vrata

maternice. Primarni HPV probir preporučuje se samo u sustavima organiziranog programa

probira s uspostavljenom evaluacijom programa i kontrolom kvalitete. Preporuča se za žene

starije od 35 godina s intervalom probira od 5 godina. Svim ženama s pozitivnim HPV testom

mora se napraviti papa test kao citološka trijaža te se ovisno o nalazu upućuju na

kolposkopiju. Self-sampling pomoću HPV testa također je prihvaćena metoda primarnog

skrininga ukoliko se žena ne odaziva na pozive44.

3.11.2. Biološki biljeg p16/Ki-67

Metode temeljene na biološkim biljezima primjenjuju se na citološkim uzorcima vrata

maternice u svrhu poboljšanja osjetljivosti i specifičnosti citologije u otkrivanju lezija visokog

stupnja. Najpoznatija i najčešće primjenjivana metoda na citološkim uzorcima vrata

maternice jest dvojno bojenje pomoću p16 i Ki-67 imunocitokemijskih biljega. Biomarker p16

je dio obitelji INK4 proteina uključenog u regulaciju staničnog ciklusa. Protein p16 nastaje

kao produkt prekomjerne ekspresije gena nastalog ugradnjom HPV DNA u jezgru pločastih

stanica te se smatra biljegom transformirajuće HPV infekcije koja je preduvjet nastanka teške

displazije i pločastog raka45. Nuklearni protein Ki-67 povezan je s regulacijom staničnog

ciklusa, podliježe preciznoj regulaciji pomoću sinteze i degradacije proteazama, a prisutan je

u svim fazama tijekom staničnog ciklusa osim u G0 fazi. Protutijelo na Ki-67 boji stanice u

proliferaciji, dok su stanice u mirovanju negativne46. Na temelju pretpostavke da kombinacija

deregulacije staničnog ciklusa i proliferacijska aktivnost takvih stanica može ukazati na

povišen rizik od nastanka teške displazije i raka vrata maternice, kreiran je imunocitokemijski

80

test s dvojnim bojenjem na p16 i Ki-67. To dvojno bojenje omogućava istovremenu primjenu

oba biljega na istom uzorku, čime se može analizirati istovremena ekspresija oba biljega u

istoj stanici. Imunocitokemijsko bojenje dvojnim biljegom p16/Ki-67 može se primjeniti na

reprocesiranim uzorcima (prethodno obojenim po Papanicolaou metodi), na svježim

uzorcima i uzorcima dobivenim metodom tekuće citologije. Pozitivnim rezultatom dvojnog

bojenja smatra se zlatno-smeđa do smeđa obojenost citoplazme i jezgre (pozitivan p16

signal) uz istovremeno crveno bojenje jezgre (pozitivan Ki-67 signal) iste stanice, bez obzira

na intenzitet. Stanice sa samo pozitivnim p16 signalom ili samo pozitivnim Ki-67 signalom

kao i stanice s oba negativna signala smatraju se negativnim nalazom na dvojno bojenje

(Slika 58a,b,c).

Slika 58. Dvojno bojenje p16/Ki-67 (CINtec PLUS, Roche, x 40: a) pozitivan rezultat sa smeđim signalom p16 u citoplazmama i jezgrama i crvenim signalom u jezgrama, b)

negativan rezultat s pozitivnim smeđim signalom samo p16, c) negativan rezultat s pozitivnim signalom samo Ki-67.

Dvojni biljeg p16/Ki-67 je do sada primijenjen na uzorcima citologije vrata maternice u svrhu

rane detekcije promjena teškog stupnja i probira za rak vrata maternice47. Evaluacija p16/Ki-

67 biljega pokazala je podjednaku osjetljivost i višu specifičnost u usporedbi s grupnim HPV

testom u otkrivanju promjena vrata maternice teškog stupnja kod žena s nalazom ASC-US i

SIL niskog stupnja u Papa testu48. Dvojno bojenje također je vrlo korisno u dijagnostici

glandularnih lezija vrata maternice49. Budući da p16/Ki-67 dvojno bojenje uspješno detektira

slučajeve teške displazije u citološkim uzorcima abnormalnih Papa testova, broj

kolposkopskih pretraga može se smanjiti gotovo za polovicu, uz bolju procjenu ishoda

bolesti od HPV testa50,51.

Indikacije za primjenu dvojnog bojenja p16/Ki-67:

1. papa test negativan, viskorizični HPV test pozitivan,

2. ASC-US,

3. AGC – endocervikalno ili neodređeno podrijetlo,

4. LSIL,

5. ASC-H kod negativne kolposkopije.

81

4. LITERATURA

1. Povjerenstvo za koordinaciju provedbe nacionalnog programa ranog otkrivanja raka

vrata maternice: PROTOKOL NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA

RAKA VRATA MATERNICE, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Zagreb,

srpanj, 2010.

2. Povjerenstvo za koordinaciju provedbe nacionalnog programa ranog otkrivanja raka

vrata maternice: PROTOKOL NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA

RAKA VRATA MATERNICE, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Zagreb,

studeni, 2012.

3. Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardum-Skelin I, Mahovlić V, Mozetič-Vrdoljak D, Ovanin-

Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and

Future. Coll Antropol 2007;31(2):47-54.

4. Arbyn M, Anttila A, Jordan J i sur. European guidelines for quality assurance in

cervical cancer screening. Second edition. Luxembourg, 2008

5. Znaor A, Babić D, Ćorušić A, Grce M, Mahovlić V, Šerman A. Prijedlog programa

ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj. Liječ Vjesn 2007;129:158–163

6. Nayar R, Wilbur CD, eds. The Bethesda system for reporting cervical cytology.

Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. Springer; 2015

7. Ovanin-Rakić A, Pajtler M, Stanković T i sur. Klasifikacija citoloških nalaza vrata

maternice „Zagreb 2002“: modifikacija klasifikacija „Zagreb 1990“ i „NCI Bethesda

system 2001“. Gynaecol Perinatol 2003;12:148-53.

8. Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke

opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (NN 8/2016)

9. http://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer#H546741441

10. Stručna radna skupina za kontrolu kvalitetenacionalnog programa ranog otkrivanja

raka vrata maternice. Izvješćeo provedenoj vanjskoj kontroli kvalitete u citološkim

laboratorijima uključenim u nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice

ministarstva zdravstva republike hrvatske za prvi ciklus probira (2012-2016).

Ministarstvo zdravstva, 2017.

11. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda system for reporting

cervical/vaginal cytologic diagnoses. JAMA.1989;262:931-4.

12. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriaty A. The 2001 Bethesda system. Terminology

for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.

13. Nayar R, Wilbur DC. The Pap test and Bethesda 2014. Acta Cytol 2015;59:121–132.

14. Audy-Jurković S, Singer Z, Pajtler M ,Dražančić A, Grizelj V. Jedinstvena klasifikacija

citoloških nalaza vrata maternice u Hrvatskoj. Gynaecol Perinatol 1992; 1:185-8.

http://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer#H546741441

82

15. Lu CH, Chang CC, Ho ES, Chen SJ, Lin SJ, Fu TF, Chang MC. Should adequacy

criteria in cervicovaginal cytology be modified after radiotherapy, chemotherapy, or

hysterectomy? Cancer Cytopathol 2010; 118: 474-81.

16. Audy-Jurković S, Mahovlić V. Ginekološka citologija i citopatologija. U: Kurjak A i sur,

ur. Ginekologija i perinatologija (prvi svezak). Varaždinske toplice: Tonimir, 2003, str.

177-208.

17. Ivić J. Ginekološka citodijagnostika. U: Grgurević M, Pavlić Z, Grizelj V, ur.

Ginekologija, 3.izd. Zagreb: JUMENA, 1987, str.357-367.

18. Fitzhugh VA, Heller DS. Significance of a diagnosis of microorganisms on a Pap

smear. J Low Genit Tract Dis. 2008 Jan;12(1):40-51.).

19. Cibley LJ, Cibley LJ. Cytolitic vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1245-49.

20. Vesterninen E, Leinikki P, Saksela E. Cytopathology of cytomegalovirus in human

ecto-and endocervico-epithelial cells in vitro. Acta Cytol 1975;19:473-481.

21. Gupta PK. Microbiology, inflammation and viral infections. U: Bibbo M.

Comprehensive cytopathology. 2. izd. Philadelphia; WB Saunders Company, 1997;

str. 125-60.

22. Levine T, Gray W. Vulva, vagina and cervix: normal cytology, hormonal and

inflammatory conditions. U: Gray W, Kocjan G, ur. Diagnostic cytopathology. 3.izd.

London: Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, str. 555-598.

23. Stead JA. Benign (squamous) cellular changes. U: Ducatman BS, Wang HH, ur. The

Pap smear: controversies in practice. London: Arnold, 2002, str. 124-142.

24. Smith JHF. Other tumours and lesions of cervix, vulva and vagina. U: Gray W, Kocjan

G, ur. Diagnostic cytopathology. 3 izd. Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, str. 667-

687.

25. Bewtra C. Columnar cells in posthysterectomy vaginal smears. Diagn Cytopathol

1992: 8: 342-5.

26. Ng ABP. Endometrial hyperplasia and carcinoma and extrauterine cancer. U: Bibbo

M. ur. Comprehensive cytopathology. 2.izd. Philadelphia: WB Saunders Company,

1997, str. 251-277.

27. Mahovlić V. Endometrij. U: Ćorušić A, Babić D, Šamija M, Šobat H, ur. Ginekološka

onkologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2005, str. 42-47.

28. Kurman RJ, Solomon D, eds. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal

cytologic diagnoses. Definitions, criteria and explanatory notes for terminology and

specimen adequacy. New York: Springer-Verlag; 1994.

29. Solomon D, Nayar R, eds. The Bethesda system for reporting cervical cytology.

Definitions criteria and explanatory notes. 2nd ed. New York: Springer; 2004.

83

30. Stoler MH, Wright Jr TC, Sharma A, Zhang G, Apple R, Wright TL, Behrens CM:

ATHENA Study Group. The interplay of age stratification and HPV testing on the

predictive value of ASC-US cytology. Results from the ATHENA HPV study. Am J

Clin Pathol 2012;137:295-303.

31. Bosch FX, Lorinz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between

human papillomavirus and cervical cancer. J Cllin Pathol 2002;55:244-65.

32. Wright TC, Ferenczy AF, Kurman RJ. Precancerous lesions of the cervix. U: Kurman

RJ, ur. Blaustein's pathology of the female genital tract. 5.izd. New York: Springer;

2002, str. 254-354.

33. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO classification of tumours

of female reproducitve organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2014.

34. Koss LG, Melamed MR. Adenocarcinoma and related tumors of the uterine cervix. U:

Koss LG, Melamed MR, ur. Koss' diagnostic cytology and its histopathologic bases.

5.izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, str. 395-421.

35. Hagiwara T, Kaku T, Kobayashi H, Wake N, Saito T. Well-differentiated viloglandular

adenocarcinoma of the uterine cervix: assessment of cytological features by

histological subtypes. Acta Cytol 2013;57:61-8.

36. Jurič D, Ovanin-Rakić A, Audy-Jurković S, Kani D, Ilić-Forko J, Buković D. Abnormal

glandular cells in a cervical smear. Cytopathology 2006;17:299-300.

37. Khalbuss WE, Pantanowitz L, Monaco SE. Cytomorphology of unusual primary

tumors in the Pap test. Cytojournal 2013;10:17.

38. Radna skupina Cervikalne intraepitelne lezije 2012. Cervikalne intraepitelne lezije:

smjernice za dijagnostiku i liječenje. Zagreb: Hrvatski liječnički zbor. Hrvatsko društvo

za ginekologiju i opstetriciju; 2012, str.106-19.

39. Meisels A, Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic

patterns. Acta Cytol 1976;20:505-9.

40. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV et al.

Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J

Pathol 1999;189:12-9.

41. Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J.

Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-

analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer

Inst 2004;96:280-93.

42. Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, Del Mistro A et al.

Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers

and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol

2010;11:249-57.

84

43. Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Dillner J. Clinical utility of

HPV-DNA detection: triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for

high-grade CIN: an update of pooled evidence. Gynecol Oncol 2005;99:S7-11.

44. Ronco G, Arbyn M, Meijer CJLM, Snijders PJF, Cuzick J. Screening for cervical

cancer with primary testing for human papillomavirus. In: Antilla A, Arbyn M (eds).

European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd Edition,

Supplement. Luxembourg:Office for Official Publications of the European

Communities, 2015;5-43.

45. von Knebel Doeberitz M, Reuschenbach M, Schmidt D, Bergeron C. Biomarkers for

cervical cancer screening: the role of p16(INK4a) to highlight transforming HPV

infections. Expert Rev Proteomics 2012;9:149-64.

46. Brown DC, Gatter KC. Ki67 protein: the immaculate deception? Histopathology

2002;40:2-11.

47. Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H, Alameda F, Angeloni C et al.

Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results

of the PALMS study. J Natl Cancer Inst 2013;105:1550-7.

48. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, Ridder R. p16/Ki-67 dual-stain cytology in the

triage of ASCUS and LSIL papanicolaou cytology. Results from the European

equivocal or mildly abnormal papanicolaou cytology study. Cancer Cytopathol

2011;119:158-66.

49. Ravarino A, Nemolato S, Macciocu E, Fraschini M, Senes G, Faa G et al. CINtec

PLUS immunocytochemistry as a tool for the cytologic diagnosis of glandular lesions

of the cervix uteri. Am J Clin Pathol 2012;138:652-6.

50. Wentzensen N, Schwartz L, Zuna RE, Smith K, Mathews C, Gold MA et al.

Performance of p16/Ki-67 immunostaining to detect cervical cancer precursors in a

colposcopy referral population. Clin Cancer Res 2012;18:4154-62.

51. Vrdoljak-Mozetič D, Krašević M, Verša Ostojić D, Štemberger-Papić S, Rubeša-

Mihaljević R, Bubonja-Šonje M. HPV16 genotype, p16/Ki-67 dual staining and

koilocytic morphology as potential predictors of the clinical outcome for cervical low-

grade squamous intraepithelial lesions. Cytopathol 2013;26:10.

Documents

CITOLOGIJA VRATA MATERNICE