CITORREDUCCION PRIMARIA VS QT NEO-ADYUVANTE Cáncer epitelial de Ovario Avanzado

CITORREDUCCION PRIMARIA VS QT NEO-ADYUVANTE

Cáncer epitelial de Ovario Avanzado

Dr. R. Saúl Torres Mendoza

México D.F. a 2 septiembre 2014

Citorreducción principal Factor pronóstico

• 1998, Eisenkop – CR completa: sobrevida 62.1 meses vs– Con alguna ER: 20 meses

• 2009, du Bois (meta-análisis)– Sin ER macroscópica: SG 99.1 meses– ER 1-10 mm: 35.2 meses– ER > 1 cm: 29.4 meses

• 2006, Aletti (Mayo Clinic)– CR optima (< 1cm) Sobrevida de 3.5 años– No optima: 2.1 años.

• 2006, Bristow– Cada 10 % de incremento en la proporción de pacientes llevados a citorreducción máxima, se asociaba

a incremento en 1.9 meses en sobrevida media (p=0.027).– Cada incremento en el numero de ciclos de QT se asocio a un decremento en la sobrevida de 4.1 meses

(p=0.046).Eisenkop SM. Gynecol Oncol. 1992 Nov;47(2):203-9.

du Bois A. Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.Aletti GD. Gynecol Oncol. 2006 Jan;100(1):33-7

Bristow RE. Chi DS. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1070-6

Evolución de QT en Ovario

Naumann RW. Drugs 2011; 71 (11): 1397-1412Pignata S. Cancer Lett. 2011 Apr 28;303(2):73-83

QT Neo-adyuvante

• Cualquier terapia citotóxica administrada antes del tratamiento quirúrgico citorreductor.

– Ventajas teóricas;• Mejoría del estado funcional del paciente (disminución de

ascitis, derrame pleural, y estado nutricional).• Reducción del tamaño tumoral la cual permite una cirugía

menos extensas disminuyendo así la morbilidad peri-operatoria.

• Mejora la citorreducción lo cual permite un mejor pronóstico y sobrevida.

Pectasides D. Oncology. 2005;68(1):64-70.

BENEFICIO DE QT NEOADYUVANTE ??

• Objetivo: Analizar los datos existentes hasta el momento con el uso de QT-Neo, en CEO avanzado. “citorreducción optima”

• 1989 – 2008, 21 estudios, CEO EC III y IV.

Kang S, Nam BH. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2315-20

Resultados:

Citorreducción Sub-óptima: – 39.8 % pacientes llevados a CRP– 27.4 % pacientes llevados a QT Neo.

• QT neo OR 0.5 (p= 0.012)

• Sobrevida media sin diferencia significativa:– QT Neo: 27.3 meses.– Cirugía primaria: 32.2 meses.

• Efecto en sobrevida: – Factores que influyen: Año de publicación,

Uso de taxano y Citorreducción optima.

Kang S, Nam BH. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2315-20

• Objetivo: Determinar sobrevida y efecto de factores pronósticos en pacientes con CEO avanzado llevados a QT Neo y Cirugía de intervalo.

• Meta-análisis de 835 pacientes EC III y IV. (1989-2005)• Resultados:

– La sobrevida media fue de 24.5 meses.– Citorreducción máxima en 65 %.– Cada 10 % de incremento en la proporción de pacientes llevados a

citorreducción máxima, se asociaba a incremento en 1.9 meses en sobrevida media (p=0.027).

– Cada incremento en el numero de ciclos de QT se asocio a un decremento en la sobrevida de 4.1 meses (p=0.046).

– Se considero como citorreducción máxima sin ER = o < 2 cm.

Bristow RE. Chi DS. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1070-6

ANTECEDENTESMeta-análisis.

(p=0.046)

(p=0.027)CON SOBREVIDA DE 24 MESES

“SI SE ABANDONA LA CIRUGIA EN FAVOR DE QT NEO, LOS RESULTADOS EN SOBREVIDA SON SIMILARES A LOS OBTENIDA CON CITORREDUCCION SUBOPTIMA”.

• Análisis retrospectivo, 285 pacientes con CEO EC III y IV (1980-1997).

• Comparó QT neo vs Cirugía primaria .

• En el periodo de 1989-1997 la sobrevida a 3 años fue:– CR- primaria: 53 %– QT Neo: 24.8%– P= 0.0025.

Vergote I. Gynecol Oncol. 1998 Dec;71(3):431-6.

ANTECEDENTESEstudios Retrospectivos

• Objetivo: Evaluar diferencia en resultados quirúrgicos y clínicos en pacientes con CEO después de CR-primaria vs CR-intervalo.

• Hospital Oncológico de referencia en Berlín, Alemania. 372 pacientes, CEO EC III/IV (2000-2009).

• Cirugías realizadas por 1 de 4 cirujanos oncólogos.• Cada Cirugía realizada intentando la máxima citorreducción posible.• 89.2 % llevados a CR primaria.

• Resección completa: 85% vs 58.7% (p= 0.02) a favor de CR intervalo.

Sehouli J .Int J Gynecol Cancer. 2010 Nov;20(8):1331-40

Análisis de sobrevida

• Sobrevida global:– CR Intervalo: 36.48 meses– CR primaria: 51.3 meses– P 0.256

• Si se comparaba en pacientes llevados a CR completa:– CR intervalo: 37.89 meses– CR primaria: 65.36 meses– p= 0.005

• Sobrevida libre de enfermedad:– CR intervalo: 14.6 meses– CR primaria: 33.2 meses– P= <0.001

• Recurrencia durante seguimiento (23.01 meses):– CR intervalo: 60%– CR primaria: 45%– P= 0.09


CONCLUSIONESDEL ESTUDIO:

• Si el abordaje quirúrgico es realizado en centros especializados, y son realizados por Cirujanos Oncólogos.

– La citorreducción primaria tiene resultados mas favorables que la CR de intervalo en SG y SLE, en pacientes con CEO Avanzado.

– No diferencias en morbilidad asociada a cirugía.– Resultados se mantiene a pesar de mayor Resección completa de tumor en el grupo de

intervalo.

• Posibles sesgos de selección y subgrupo de CR intervalo pequeño .


SobrevidaQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE VS CIRUGÍA PRIMARIA:

Comparación de sobrevida.Autor / Año # pacientes

Cirugía primaria# pacientes Neoadyuvancia

Mediana de sobrevida (CP vs NEO) meses

Vergotte / 1998 112 173 16 vs 28Shwartz / 1999 206 59 26 vs 13Surwit / 1999 103 61 28 vs 27Kuhn / 2001 32 31 23 vs 42Vrscaj / 2002 55 20 25 vs 26Loizzi / 2005 30 30 40 vs 32Hegazy / 2005 32 27 28 vs 25Steed / 2006 66 50 44 vs 28Sheuli / 2010 332 40 51 vs 36

• Objetivo: Comparar Citorreducción primaria vs. QT neo-adyuvante + Citorreducción de intervalo en CEO avanzado. Objetivo primario: comparar sobrevida (NO INFERIORIDAD)

• EORTC-NCIC, Ensayo clínico aleatorizado, 670 pacientes c/ CEO EC IIIC y IV. 2 Grupos: – 321 pacientes. Cirugía primaria – 6 ciclos de QT (platinos). (Tratamiento

Estándar)– 322 pacientes. 3 ciclos QT – Cirugía intervalo – 3 ciclos QT.

• Características:– 74.5 % enfermedad > 5 cm y mas de 10 cm en 61.6%– No necesaria confirmación Histológica. (BAAF c/ adenocarcinoma, presencia de

tumor ovárico, e Índice Ca125:ACE > 25).– No se usó ningún score de selección de pacientes.

Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.

Resultados.

• Citorreducción Optima (< 1cm):– 41.6 % (CRP) vs 80.6% (QTNeo)

• Morbilidad Peri y Post quirúrgica:– Muerte: 2.5% vs 0.7%.– Hemorragia G3-4: 7.4% vs 4.1%.– Infección: 8.1% vs 1.7%.– Complicaciones Venosas: 2.6% vs 0%.


Sobrevida y SLP.

• Sobrevida: 29 meses (PDS) vs 30 meses (QT Neo).• SLP: 12 meses en ambos grupos.• Sin diferencia significativa.• No se observó superioridad en análisis de subgrupos (edad, histología, estatus

performance, EC, o presencia de Liquido pleural).


• Entre los pacientes con tumor metastásico > 5 cm, la sobrevida fue mayor en el grupo de cirugía primaria. HR 0.64. p= 0.03.


Análisis multivariable

• Predictores de sobrevida:

– Ausencia de enfermedad residual (p<0.001)– EC IIIC (p=0.001)– Tamaño tumoral pequeño previo a aleatorización

(p= 0.001)– Histología endometroide (p= 0.005)– Edad Joven (p= 0.005)


Conclusión: (EORTC)

– Pacientes con EC IIIC y IV la sobrevida y SLP es similar en pacientes llevados a CRP vs QT Neo.

– El estándar de manejo de EC IIIB o menores continua siendo CRP.

– Solo pacientes con EC IIIC y IV probados son considerados para QT Neoadyuvante.

– Importante el criterio de selección.

– QT no es inferior a Citorreducción primaria.


Conclusiones.

• En teoría la disminución de la carga tumoral previa a la cirugía se asocia a disminución de morbilidad, cirugía menos extensa para lograr citorreducción optima.

“Si la QT neoadyuvante no compromete sobrevida, con menor morbilidad quirúrgica, entonces es claro cual es

el abordaje ideal“

Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4

CRITICAS

Criticas a la Metodología:• Estudio de no inferioridad que necesitaba 704 pacientes para alcanzar

poder estadístico, se incluyeron 718, sin embargo 48 fueron excluidos.– No se alcanzo la N deseada.

• Se basa en EC IIIC y IV sin embargo, fue preseleccionado a metástasis fuera de pelvis mayor a 2 cm, siendo la media de 8 cm. No incluyó pacientes con enfermedad ganglionar y enfermedad extrapélvica pequeña.

• Esto se refleja la media de sobrevida tan baja alcanzada: – (29 meses) comparada a otros estudios (45 meses).

• Grupos mal balanceados en relación a uso de QT platino/taxanos: – 72.3 % en el grupo de CRP y – 84.7% en el grupo de QT neo.

du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5

Resultados quirúrgicos.• El resultado quirúrgico muy

heterogéneo con obtención de citorreducción completa en CR primaria con rangos de 3.9 % (Holanda) hasta 62.9 % (Bélgica) .

• Siendo en CR primaria– CR- completa en 19.4 % – y optima en 41.6%

• Y en CR de intervalo: – CR-completa en 51.2% – y optima en 80.7%.


ESTO RESULTA EN HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN QUE COMPENSA DIFERENCIAS MAS QUE HOMOGENEIDAD.

• Memorial Sloan-Kattering Cancer Center NY.

• CEO avanzado.

• 1987 -1999 concepto de CR optima < 2 cm

• 2001: Concepto de CR optima a < 1 cm. Introducción de cirugia abdominal extensa.

• 2 grupos CR optima.– 1996- 1999: 46%– 2001- 2004: 80%

Chi DS. Gynecol Oncol. 2009 Jul;114(1):26-31.

Análisis de sobrevidaCriticas.


• Si analizamos los subgrupos de CR completa y residual menor a 1 cm, si hubo diferencia a favor de CR primaria:

– CR completa media de sobrevida de 46 vs 38 meses (7 meses).– CR con residual < 1 cm 32 vs 27 meses (5 meses).– Sin embargo los pacientes con residual > 1 cm no mostraron diferencia.– Ya que la mayoría de la población fue representada por esta subgrupo

no se observo diferencia.

• Se demostró mayor beneficio de CR primaria en tumores con metástasis > 5 cm (p <0.05)


Análisis de sobrevidaCriticas.

Sobrevida después de citorreducción primaria (R0)En CEO avanzado Estudios GOG y AGO

Estudio Autor Año # pacientes EC QT SLE(meses)

SG(meses)

25 Gall 1977 59 III Mel / C.Parv 53

52 Omura 1981 99 III PAC vs PC 62 vs 55

104 Alberts 1988 104 III IP PC vs IV PC 76

114 Markman 1992 171 III IP PT vs IV PT NA vs 52

158 Ozols 1995 281 III IV carbo / taxol vs IV CDDP /taxol 60

AGO-OVAR Du Bois 1995 486 IIIC Taxano/platino 35 81

AGO- OVAR Du Bois 1995 63 IV Taxano/ Platino 19 55

172 Armstrong 1998 153 III IV vs IPCisplatino/Paclitaxel 35.2 vs 37.6 78 vs NR

• Sobrevida media después de citorreducción completa en el EORTC: – CR primaria: 46 meses.– QT Neo: 38 meses.

Sobrevida después de citorreducción primaria (R0)Estudios por institución

Autor/ Institución Año # pacientes Estadio Clínico

Sobrevida (meses)

Makar/Norwegian Radium Hospital

1995 45 III 75Le/University of saskatchewan

1997 51 III 54Von Georgi/Universtity of Giessen

2003 22 III/IV 54Eisenkop/Womens’ cancer Center

2003 351 IIIC 76Aletti/Mayo Clinic MIN.

2006 46 IIIC >80Chi/ MSKCC NY

2006 71 IIIC 106

• Sobrevida media después de citorreducción completa en el EORTC: – CR primaria: 46 meses.– QT Neo: 38 meses.

• Chi y cols. (JCO 2011)– …el estándar de tratamiento no debe cambiar en

base a un ensayo clínico aleatorizado, ya que en el estudio del grupo de EORTC-NCIC los resultados en sobrevida en el grupo de citorreducción primaria fueron “alarmantemente bajos”

– La mayor proporción de muertes en el grupo de Cirugía primaria se puede deber a que no se excluyeron los pacientes de mal pronóstico que murieron.

– A diferencia en el grupo llevado a QT neo, los pacientes que no completaron el esquema de 3 ciclos por progresión no muerte no fueron incluidos en el análisis final. Se excluyeron 12% de este grupo de pacientes.


Sesgo de mortalidadperi – post operatoria.

Conclusión de crítica:

– No se justifica el cambio en las practicas acerca de QT Neo.– La Cirugía primaria con CR completa debe de mantenerse

como el estándar de manejo en CEO avanzado.– Mejora en las habilidades quirúrgicas.– QT neo solo debe ser reservada para pacientes con: poca

posibilidad de ser llevados a CR adecuada por estado funcional, contraindicación quirúrgica o inoperabilidad por diseminación tumoral.

– Cirujanos insuficientemente calificados podrían abusar de el concepto de QT neoadyuvante como excusa para cirugías con pobre desempeño.


• Pacientes con Ca epitelial de ovario EC IIIC y IV (1998 – 2006).• «Memorian Sloan-Kattering Cancer Center» durante el mismo periodo de

tiempo del EORTC-NCIC. • CP vs QT Neo. Analizaron SG y SLP.• Se excluyeron pacientes con enfermedad ganglionar aislada, y pacientes

sin evidencia de enfermedad metastásica abdominal > o = a 2 cm. • 316 pacientes:

– 31 pacientes a CP. (10%)– 285 pacientes a QT Neo. (90%)

• CR optima: ER < 1 cm. • Linfadenectomía a discreción del cirujano.

Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4

CIRUGIA PRIMARIACOMPARADO CON EORTC:

• CR OPTIMA: 71%

• 281 (99%) de los pacientes recibieron adyuvancia con platinos y taxanos.

• Complicaicones G3-4 (60 complicaciones)


CITORREDUCCION PRIMARIASobrevida

– La SLP fue de 17 meses y la SG de 50 meses.– Si CR completa: 24 meses y 78 meses respectivamente.


QT NeoadyuvanteSobrevida

• Causas de Tx. con QT Neo:– 18 pacientes, enfermedad extra-abdominal.– 11 pacientes con enfermedad intra-abdominal irresecable.– 2 pacientes con Edad > 85 años (inoperables).

• 90% (28 pacientes) fueron llevadas a CR de intervalo:– CR completa 15 pacientes (54%).– CR optima 24 pacientes ( 86%).

• SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESIÓN: 13 MESES.• SOBREVIDA GLOBAL: 37 MESES.


Conclusiones: EORTC – NCIC CHI.

SG SLP SG SLPCirugía primaria.

29 meses 12 meses 50 meses 17 meses

QT Neoadyuvante.

30 meses 12 meses 37 meses 13 meses

• EORTC: SG y SLP similar a los reportado en otros estudios en el grupo llevado a NACT.

• Sin embargo es inferior a los reportado en otros estudios en el grupo de CP. Sesgos ???. Quirúrgico ??

• Aunque es un estudio retrospectivo, Experiencia de una institución con un manejo quirúrgico estandarizado y homogéneo.


El presente estudio sugiere que la citorreducción primaria debe continuar siendo el tratamiento de elección en estos pacientes.

QT neo-adyuvante reservado solo a pacientes que no tienen acceso a Cirujanos entrenados en oncología, inoperables y en quienes no se consideren resecables por un equipo quirúrgico experimentado.

Hasta el momento evidencia sugiere que QT Neo y CR primaria son similares en

sobrevida….

• Objetivo: Comparar la resistencia a QT en pacientes llevados a QT Neo-CR intervalo vs CR primaria.

• 425 pacientes, CEO EC IIIC/IV, 2005-2010. – 22.3% fueron a QT Neo-CR intervalo.– 77.6% fueron a CR primaria.

• Después de QT inicial a base de platinos, se presento enfermedad platino resistente:– 44.2 % pacientes llevados a QT neo / CR intervalo.– 31.2% pacientes llevados a CR primaria.– P= 0.01

• No significancia a análisis multivariable.

Rauh-Hain JA. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):63-8.

Recurrencias

• En mujeres tratadas con recurrencia retratadas con platinos:– 88.8% del grupo de CR intervalo presento recurrencia en 6

meses– 55.3 % en el grupo de CR primaria– P= 0.001.

Rauh-Hain JA. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):63-8.

• Primer estudio en comparar el tiempo y patrón de recurrencia en pacientes con CEO con carcinomatosis peritoneal, llevados a CR primaria completa vs QT-Neo seguido de CR intervalo sin enfermedad residual.

• 175 pacientes, EC IIIC /IV, 1995-2010.– 40 CR-Primaria y 135 CR-Intervalo– 6 ciclos de QT basada en platinos.

• Homogeneidad: Pacientes clasificados por Alleti como gran diseminación tumoral.

• Ausencia de enfermedad residual.

• Platino sensible: recurrencia > 6m.

Petrillo M. Ann Surg Oncol. 2013 Nov;20(12):3955-60.

Resultados• RECURRENCIA:

– 123 recurrencias (70%)• CR intervalo: 76.3%.• CR primaria: 50%.• P= 0.001.

• PERIODO LIBRE DE PLATINO:– CR Intervalo: 13 meses.– CR primaria: 21 meses.– P= 0.014.

• PLATINO RESISTENCIA:– 5 % vs 35.9 % (p= 0.006).


Resultados

• Patrón de presentación/ carcinomatosis:– CR intervalo: 57.3% vs 20% CR primaria, p= 0.002.

• 2º Intervalo libre de recurrencia: p 0.006.


CONCLUSION:Se documentó un mejor comportamiento de enfermedad recurrente en pacientes con CEO avanzado con carcinomatosis peritoneal, tratados con CR primaria comprados con CR de intervalo, llevados a CR completa.

• Justificación: Dinamarca; Aumento en el uso de QT neo como primera línea de tratamiento.

• Objetivo: Evaluar el impacto de la QT Neo como primera línea de tratamiento en los resultados quirúrgicos y Sobrevida Global media.

• 2005 – 2011, CEO EC IIIC / IV. 1,677 pacientes:– Grupo I: 990 tratados con CR primaria (59%) .– Grupo II: 515 con CR intervalo (31%).

• IIa: Llevados a CR intervalo• llb: No llevados a CRI.

– Grupo III: 10% fueron a tratamiento paliativo.• Seguimiento a 21 meses.

Fagö-Olsen CL. Gynecol Oncol. 2014 Feb;132(2):292-8.

Resultados• Sobrevida:

– Grupo I: 31.9 meses– Grupo II: 23.8 meses– Grupo III: 1.5 meses– P= <0.001

– Comparando Grupo I vs lla (31 vs 29 meses) p=0.099

– Cuando se comparó por EC en los IIIC:• Grupo I 33.7 meses• Grupo IIA 29.4 meses• P 0.057


• En el grupo IIA vs I:• Después de 2 años de

seguimiento, los pacientes tratados con QT Neo tuvieron mayor riesgo de muerte (81%) comparado con el grupo de CR primaria.

• HR 1.81 • P=0.0001


CONCLUSION:No existe en diferencia en sobrevida global media entre ambos grupos, sin embargo la QT Neo puede estar asociada a mayor riesgo de muerte después de un seguimiento de 2 años.

Resultados

Quienes se benefician de QT Neo….

• El TT metastásico mas grande y EC fueron asociados con la magnitud del beneficio en sobrevida con respecto a el tratamiento (p= 0.008 y 0.016).

CONCLUSION:• EC IIIC y TM = o < 45 mm se benefician mas de

CR primaria.• EC IV y TM > 45 mm se benefician mas de CR

intervalo.• EC IIIC y TM > 45 mm y IV con TM < 45 mm,

ambos tratamientos sin efectivos.van Meurs HS. Eur J Cancer. 2013 Oct;49(15):3191-201.

Conclusiones.

• EORTC/NCIC, Único estudio aleatorizado. • Criticas ya mencionadas y posibles sesgos.

– Selección de pacientes– Porcentaje de CR optimas

• La comunidad oncológica no puede cambiar su manejo en base a 1 solo ensayo.

• Sin embargo refutar los resultados puede tomar años.

Chi et al. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4073-5.

Que debemos hacer:• Mejorar habilidades quirúrgicas.• Formar equipos multidisciplinarios.• No se debe permitir llevar a pacientes a CR subóptima o considerarlos

irresecables por falta de entrenamiento o inexperiencia.• Tampoco debemos permitir cirugías extensas y con alto grado de dificultad

para llevar a R-0• SI se carece de estos elemento el paciente debe ser referido.

• No debemos tomar la salida Fácil y tratar a nuestros pacientes con QT Neo por conveniencia.

• En caso de enfermedad extra peritoneal extensa y/o paciente anciano o enfermo inoperable se puede usar la QT Neo, sin embargo estos no son la mayoría.

• Probablemente si exista mayor morbilidad y complicaciones pero en centros experimentados estos pueden ser manejados, sin afectar los tiempos en Tx adyuvante.


Recordar…

Cirugías de 5-6 Hrs pueden resultar en CR optima lo cual según la literatura puede otorgarle al paciente SG

de 50 – 100 meses.

La cirugía de intervalo con duración de 2-3 hrs es consistentemente asociada a una sobrevida de 30 – 36

meses.

Es el camino fácil el mejor ??


GRACIAS.

• Objetivo: Valorar el manejo actual del CEO avanzado entre los miembros de la SGO. Específicamente su uso de QT Neo.

• Cuestionario de 20 preguntas, 339 / 1137 médicos.

Dewdney SB. Gynecol Oncol. 2010 Oct;119(1):18-21

CONCLUSIÓN:• La mayoría de los medicos raramente usaron la QT Neo, 60% respondieron usar QT Neo en

menos del 10% de los casos.• 62 % respondieron que existe insuficiente evidencia para predecir citorreducción optima.• Su justificación: Estudios actuales han sido insuficientes para incorporar el maneo a la practica.

Dewdney SB. Gynecol Oncol. 2010 Oct;119(1):18-21

– El objetivo es la citorreducción completa, realizando un esfuerzo quirúrgico máximo, de preferencia por especialistas en oncología y en centros especializados.

– El uso de QT neoadyuvante es aceptada y se ofrece a pacientes con:• Pobre estado funcional• Bajos niveles de albumina• Diseminación extensa de tumor

– Nivel de evidencia y grado de Recomendación IAAnnals of Oncology 24 (Supplement 6): vi24–vi32, 2013

• Cirugía citorreductora primaria a Estadios Clínicos II, III y IV.

• Ó

• Considerar el uso de QT neoadyuvante (categoría 1) + Citorreducción primaria de intervalo ( diagnóstico realizado por BAAF o paracentesis) para pacientes con:– Estadio clínico III / IV voluminoso quienes son pobres

candidatos a cirugía debido a comorbilidades de alto riesgo o enfermedades asociadas.

• Conclusión:– Caracterizar apropiadamente la proporción de

pacientes en los cuales el intento de cirugía primaria debe ser abandonado en favor de QT neoadyuvante.

R.E. Bristow et al. / Gynecologic Oncology 104 (2007) 480–490

• Sobrevida de acuerdo al tratamiento y EC.


Conclusiones:

• Hipótesis de Skipper: Menciona que una proporción constante de células tumorales es eliminada con cada ciclo de QT, por lo tanto: Es mas probable eliminar el tumor, si el numero de células tumorales es mas baja al inicio de la QT.

• Modelo matemático de Goldie y Coldman: Sugiere que la posibilidad de mutación que resulta en resistencia a el fármaco, depende de la cantidad de tumor presente al inicio de la QT.

• Sugieren que a mayor carga tumoral al inicio de QT mayor posibilidad de surgimiento de clonas resistentes a QT con decremento en sobrevida Global y libre de progresión.


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