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Déclaration de conflits
d’intérêt réels ou potentiels
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou
potentiel en lien avec le contenu de cette
présentation.
Engagement moral
Je m’engage auprès de l’auditoire à :
• lui signaler toute indication non approuvée;
• utiliser les noms génériques;
• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de
preuves lorsqu’ils sont disponibles;
• indiquer les améliorations en valeur absolue
(et non uniquement en valeur relative).
Dyspnée terminale À la fin de cet atelier, le participant sera en
mesure de mieux :
Évaluer les causes fréquentes de la dyspnée et déterminer les impacts pour le patient;
Connaitre des stratégies de traitement de la dyspnée;
Identifier les patients à risque de détresse respiratoire et leur prescrire un protocole de détresse respiratoire efficace.
La Dyspnée expérience subjective d’inconfort associé à la
respiration qui consiste en des sensations qualitativement distinctes d’intensité variable
Travail / effort pour respirer /difficulté à respirer
Sensation oppression cage thoracique
Chercher son air /respiration insuffisante / suffocation
Condition fréquente en stade avancé du cancer
Ad 70% des pts dans les 6 dernières semaines de vie
Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Quel est incidence de dyspnée chez les patients atteints de cancer du
poumon en phase avancée ?
A) 50 %
B) 60 %
C) 70 %
D) 95 %
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Pathophysiologie
Adapté de: Chin C, Booth S. Postgrad Med J. 2016 Jul;92(1089):393-400.
Concept dyspnée total
Adapté de : Lok CW. Am J Hosp Palliat Care. 2016 Apr;33(3):286-90.
Abernethy AP, Wheeler JL. Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun;2(2):110-3.
La Dyspnée L’expérience de la dyspnée dépend de l’interaction
entre les facteurs
physiologique, psychologique, sociale et environmental
À l’instar de la douleur, l’évaluation de la dyspnée estgrandement dépendante de la description faite par le patient
Tachypnée ≠ Dyspnée
Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Causes Néoplasie / métastase pulmonaire
Fibrose secondaire Cotx/Rotx
Épanchement pleural → ponction / drain
Embolie pulmonaire → anticoagulant
Pneumonie, Aspiration → antibiotique
Insuffisance cardiaque → furosemide
Anémie → transfusion
Etc…
Shinde AM, Dashti A. Cancer Treat Res. 2016;170:225-50.
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Michèle Pt, 89 ans, admis pour chute et diminution état général
Néo pulmonaire LSG très probable dx 01/2019
Pas investigation supplémentaire
Pas de traitement
Anémie (Hb entre 90-95)
HTA, RGO
Radiologie:
01/2019: Masse 8x5x6 cm LSG accolée au médiastin. Paralysie hémi-diaphragme 2° envahissement médiastinal.
04/2019: Oedème pulmonaire + lymphangite carcinomateuse.
Scinti-os 04/2019: meta os lytique clavicule g, 2e côte g.
Michèle Médication du domicile
Dexamethasone 1 mg po die
Furosemide 10 mg po bid
Hydromorphone 1 mg po q4h prn (ne prend pas)
Oxazepam 15 mg po HS
Pantoprazole 40 mg po die
Plaintes
Dlr a/n omoplate G avec irradiation vers bas du dos
Dyspnée
Michèle
Causes dyspnée
Traitement orientévers la cause
Néo poumon Ne désir pas de traitement
Doit-on initier tous les
traitements ?
Lymphangite carcinomateuse
Dexamethasone 4 mg po bid
Oedemepulmonaire
Furosemide 20 mg po bid
Anémie Transfusion
Douleur mal contrôlé
Hydromorphone 0,25 mg sc q4h prn
Dyspnée vs Dyspnée terminale Concept de terminale
Jusqu’à la fin
Symptôme réfractaire
Nécessite réévaluer les objectifs de soins
Pas de possibilité curative
Approche invasive ?
Px / ECOG
Désire et attente du patient et de la famille
NIT
Nom: ________________
Dexamethasone 4 mg po bid(matin et midi)
Furosemide 20 mg po bid
Hydromorphone 0,25 mg scq4h prn
Michèle
si douleur ou dyspnée
Évaluation de la dyspnée Pas d’outil de mesure unique
Trois composantes à évaluer
Perception sensorielle, Perception affective, Impact fonctionnel
Échelle visuelle analogue (combien sur 10)
Mesure l’intensité, unidimensionnel
Plusieurs échelles multidimensionnels
Modified Borg Dyspnoea Scale, Cancer dyspnoea scale, Dyspnea Exertion Scale, etc
Faible corrélation entre SatO2 / FR et l’intensité dyspnée
Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Tanaka K, et al. Br J Cancer. 2000 Feb;82(4):800-5.
Sandberg J, et al. J Pain Symptom Manage. 2018 Sep;56(3):430-435.
Utilisez-vous une échelle d’évaluation pour la dyspnée?
Si oui laquelle ?
Échelle RDOS
Lorsque patient inconscient
Score 0-16
Viser ≤ 4
Adapté de: Guide d’exercice du CMQ et société québécoise des médecins de soins palliatifs, août 2016.
Robert Pope, Visitors, 1989, acrylic on canvas, 81,3 x 121,9 cm. [En ligne]. https://robertpopearchive.com/artwork/visitors/. Consulté le 16 avril 2019.
Mesures non pharmacologiques
Rassurer et expliquer au patient et à ses proches
Causes et options de traitement possibles
Discussion sur le pronostic, peurs et espoirs
Limiter les activités non prioritaires
Mesures non pharmacologiques Environnement calme (limiter les irritants)
Pièce bien aérée (fenêtre ouverte, ventilateur)
Position confortable pour le patient
Techniques respiration
Techniques relaxation
Soins de bouche adéquats
O2 Traitement hypoxémie : PaO2 moins que 55
Diminution mortalité chez MPOC
Effet sur la dyspnée
Données moins claires
Bénéfice chez hypoxémie légère
Amélioration tolérance effort
Pas de diminution de la FC et RR
Mort imminente
Pas de différence dans RDOS
Dean NC, et al. Am Rev Respir Dis. 1992 Oct;146(4):941-5.
Ekström M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;11:CD006429.
Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E. J Pain Symptom Manage. 2013 Mar;45(3):517-23.
Opioïdes Médicaments de première intention
Mécanismes d’action de effort respiratoire et consommation oxygène
sensibilité à l’hypercapnée et l’hypoxémie
perception de la dyspnée et de l’anxiété
Titration comme en douleur Faibles doses peuvent être suffisantes
Ex. Morphine 1 - 2,5 mg po q4h prn
Si prise opioïde longue action Convertir vers la courte action q4h si possible
Abernethy AP, et al. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8.
Michèle (suite)
Le jour suivant, aucune prise d’hydromorphone prn!
Patient vous mentionne:
« Je ne veux pas prendre d’hydromorphone.
Je veux garder toute ma tête. »
Benzodiazépines En combinaison avec les opioïdes
Diminution du cercle vicieux anxiété – dyspnée
Propriétés anxiolytiques
Propriétés sédatives
Action myorelaxante
Titration des doses
Petites doses BID à TID PRN
Ex. lorazepam 0,5 mg po tid prn si dyspnée ou anxiété
Doses régulières lorsque dyspnée plus sévère
Sédation palliativecontinue Selon le guide de pratique du CMQ:
il s’agit de l’utilisation de médicaments sédatifs pour soulager des symptômes réfractaires en abaissant le niveau de conscience.
La sédation peut être légère, modérée ou profonde.
On distingue la sédation intermittente (durée enterme d’heures ou de quelques jours) de la sédationcontinue (alors maintenue jusqu’au décès).
Guide d’exercice du CMQ et société québécoise des médecins de soins palliatifs, août 2016.
Michèle (suite) Michèle a demandé une sédation palliative continue.
Actuellement bien sédationnée;
RR 22, pas de râle, visage détendu
Un membre de la famille mentionne:
« Je ne voudrai pas mourir comme ca ! »
Est-ce que l’administration d’un protocole de détresse respiratoire
peut provoquer la mort ?
A) Vrai B) Faux
Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Définition détresse respiratoire Symptômes respiratoire ET psychologique
Symptômes respiratoires: Gêne respiratoire intolérable et constante au repos Tachypnée (RR 28 respirations/minute) Effort respiratoire marqué pour prononcer deux ou trois mots Utilisation des muscles accessoires (tirage intercostal et sus-
claviculaire) Battements des ailes du nez/Grognement en fin d’expiration
Symptômes psychologiques: Anxiété intense face à l’impression de mort imminente Regard effrayé ou état de panique Agitation Sensation d’étouffement ou attention obnubilée par le besoin d’air
Hémorragie massive
Ne pas administrer si patient inconscient
Évaluation d’un patient en détresse respiratoire Identifier la présence de signes suggestifs d’une
détresse respiratoire
Symptôme(s) respiratoire(s) subjectif(s)/objectif(s)
Prise de la saturation en O2 est non fiable
Symptôme(s) psychologique(s)
Vérifier l’état de conscience (patient inconscient exclu)
Confirmer les symptômes avec le patient
Signe de tête, contact visuel
La zone grise… valider la décision avec une autre
infirmière au besoin
25
Mesures pharmacologiques
Traitement de la détresse respiratoire
Traitement de la détresse respiratoire
Benzodiazépines
Midazolam (Versed®) Doses suggérées
Si le patient reçoit :
Benzodiazépine PRN ou DIE
Poids < 70 kg
5 mg SC
Si le patient reçoit :
Benzodiazépine > DIE
Poids > 70 kg
10 mg SC
Si le patient reçoit :
Fortes doses benzodiazépines
Tolérance aux benzodiazépines
15 mg SC
Traitement de la détresse respiratoire
Opiacés
Morphine Doses suggérées
Si le patient reçoit :
0-3 mg SC aux 4 heures
≥ 4 mg SC aux 4 heures
Morphine 5 mg SC
Morphine 1,5 x la dose SC aux 4 heures
Hydromorphone
(Dilaudid®)
Doses suggérées
Si le patient reçoit :
0-1 mg SC aux 4 heures
≥ 1 mg SC aux 4 heures
Hydromorphone 1 mg SC
Hydromorphone 1,5 x la dose SC aux 4 heures
Traitement de la détresse respiratoire
Anticholinergiques
Anticholinergiques Doses
suggérées
Si patient reçoit :
Scopolamine/glycopyrrolate PRN
Scopolamine
0,4 mg SC
Si patient reçoit :
Scopolamine/glycopyrrolate régulier
Scopolamine
0,8 mg SC
Administration PDR Trois médicaments
Opioïde, Benzodiazépine, Scopolamine
Administrer les 3 médicaments dans des seringues séparées q20mins x 2 PRN Si possible, 1 membre de l’équipe demeure au chevet;
Préparer et administrer le midazolam en premier;
Puis retourner préparer l’opioïde et la scopolamine.
Privilégier la voie sous-cutanée Voie IV dans certaines situations (ex : hémorragie massive)
Respecter l’horaire d’administration de la médication régulière, dont l’analgésie
Suivi à faire post administration PDR Réévaluation après 20 minutes
Symptômes menant à l’administration
État de conscience
Effets secondaire de la médication
3 scénarios possibles
RR = 30/min
Quand contacter le médecin ?
Si objectifs non atteints après 2 administrations
consécutives
Déjà 40 minutes en détresse respiratoire
Ne pas simplement redonner un PDR … Non efficace!
Ajustement des doses du PDR
Midazolam 15 mg SC
Ajout nouvelle médication
Methotrimeprazine 25 mg SC
Approche auprès de la famille
Leur communiquer le besoin de soulager
l’inconfort respiratoire avec de la médication et la
possibilité que la sédation persiste dans le temps.
Expliquer que le PDR ne provoque pas la mort. Si elle
survient, c’est l’insuffisance respiratoire sévère qui en
est la cause.
Approche auprès de la famille (suite)
Les informer des signes d’évaluation du confort
Si le faciès est détendu sans gémissement, le patient
est confortable.
Le «pattern» respiratoire peut demeurer anormal.
C’est la maladie sous-jacente qui en est la cause.
La seule présence de râles n’est pas d’emblée un
signe d’inconfort.
Objectifs de l’étudeGénéral :
Décrire prospectivement la conformité de prescription et d’administration de tous les PDR prescrits et administrés chez les patients adultes hospitalisés au CHUS sur une période de 8 mois.
Primaires :
Taux de conformité global de prescription des PDR
Taux de conformité global d’administration des PDR
Patients à l’étude
Variables COHORTE 1 COHORTE 2
Patients n = 467 n = 78
Hommes, n (%) 237 (50.7) 50 (64.1)
Âge (ans) moyenne ± ET 75.7 ± 12.8 73.7 ± 13.0
Poids (kg) moyenne ± ET 66.0 ± 17.6 67.8 ± 17.2
Taille (m) moyenne ± ET 1.64 ± 0.10 1.65 ± 0.10
Clairance à la créatinine (umol/L) moyenne ± ET 57.8 ± 37.8 61.0 ± 36.8
Diagnostic, n (%)▪ Cancers (excluant les cancers respiratoires)▪ Tumeurs malignes des bronches et du poumon▪ Maladies de l’appareil respiratoire▪ Maladies de l’appareil circulatoire▪ Maladies infectieuses et parasitaires▪ Autres
140 (30)92 (19.7)82 (17.6)79 (16.9)19 (4.1)
55 (11.8)
11 (14.1)8 (10.3)22 (28.2)20 (25.6)
5 (6.4)12 (15.4)
Administrations n = 175
Nb de PDR par épisode de détresse respiratoire, n (%)▪ 1▪ 2▪ 3▪ ≥ 4
69 (63,3)28 (25,7)
6 (5.5)6 (6.5)
Temps de survie post-administration (heures)▪ Moyenne ± ET▪ Médiane
20±744
CONFORMITÉ DE LA PRESCRIPTION
Variable Taux de conformité % (IC95%)
Toutes les
évaluations
Nouvelles
prescriptions
À
l’administration
Global
Par critère
▪ Benzodiazépine – Agent
▪ Benzodiazépine – Dose
▪ Opioïde – Agent
▪ Opioïde – Dose
▪ Anticholinergique – Agent
▪ Anticholinergique – Dose
▪ Voie d’administration
▪ Fréquence d’administration
▪ Nombre de répétitions
37 (33.7-40.4)
99.5 (98.7-99.8)
56.6 (52.8-60.4)
97.1 (95.5-98.1)
68.7 (65.2-72)
99.8 (99.4-99.9)
92.9 (90.9-94.4)
100 (99.7-100)
99.2 (98.4-99.6)
98.5 (97.4-99.1)
45.7 (41.9-49.6)
99 (97.7-99.6)
63.1 (59.2-66.9)
97.5 (96-98.4)
72.5 (68.9-75.9)
99.6 (98.6-99.9)
95.5 (93.6-97)
100 (99.4-100)
98.5 (97.3-99.2)
97.5 (95.9-98.5)
31 (21.9-42)
95.7 (87.5-98.6)
54.4 (43.5-65)
93.5 (85.3-97.3)
60.3 (49.2-70.5)
98.8 (95.3-99.7)
86.2 (76.8-92.1)
100 (97.9-100)
94.7 (87.1-97.9)
91.6 (83.9-95.9)
➢ Benzodiazépine
• Dose trop faible : 91.9% de cas
• Taux de conformité selon la dose journalière
• 74.1 % : aucune benzodiazépine
• 18.9% : dose > 4 mg en équivalent lorazepam
➢ Opioïde
• Dose trop faible : 51.5% des cas
• Taux de conformité peu variable selon dose journalière
• 83.3 % : prise régulière
• 61.7 % : aucun opioïde régulier
CONFORMITÉ DE LA PRESCRIPTION
Variable Taux de conformité % (IC95%)
Toutes les
évaluations
Nouvelles
prescriptions
À
l’administration
Par prescripteur
▪ Soins palliatifs
▪ Autres
37.3 (33-42.7)
34.7 (30-39.3)
47.4 (41.7-53)
44.2 (39-49.5)
23,6 (8.9-49.4)
32.7 (22.3-45)
➢ Taux similaires entre les prescripteurs spécialisés en soins palliatifs et
les autres prescripteurs → explicable par des modifications par rapport
à l’ordonnance pré-imprimée selon le jugement clinique (ex. : dose de la
benzodiazépine)
Temps de conformité : 52.2%
• Probabilité qu’un patient reçoive un PDR conforme
durant son hospitalisation
Administration
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Signes et Symptômes ayant mené à l'administration
CONFORMITÉ D’ADMINISTRATION
Variable Taux de conformité (IC95%)
Par critères
▪ Indication
▪ Administration complète PDR
37.7 (26.3-50.7)
88.2 (79.3-93.6)
Par unité de soins
▪ Soins palliatifs
▪ Soins intensifs
▪ Autres
62.9 (35.6-83.9)
13.9 (4.6-35.1)
42.3 (25.9-60.7)
➢ PDR non conforme par critère de l’indication • Patients inconscients : 93.2 %
• Critère psychologique manquant : 64.4%
• Critère respiratoire manquant : 23.7 %
➢ PDR non conforme par critère d’administration incomplète• Benzodiazépine : 45.8%
• Opioïde : 37.5%
• Anticholinergique : 50%
➢ Unité de soins palliatifs : meilleure conformité• Impact positif de l’exposition et de l’expertise
Et chez vous?
Votre protocole?
Pratiques locales? Définition?
Algorithme décisionnel?
Impressions versus performance?
Idées pour améliorer les pratiques?
Messages clés Évaluer toutes les facettes de la dyspnée
Mettre la mention «prn si dyspnée»
Si inefficace, regarder le nombre de prise de prn par
jour… prescrire un agent régulier selon la situation
Éviter l’utilisation du protocole de détresse respiratoire
chez les patients inconscients.
Le protocole de détresse respiratoire ne cause pas la
mort.
Questions/Commentaires
Références Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, Calverley PM, Gift AG,
Harver A, Lareau SC, Mahler DA, Meek PM, O'Donnell DE; American Thoracic Society Committee on
Dyspnea. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and
management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52 .
Beaulieu I, Blais P, Bergeron M-H. Symptômes respiratoire (chap, 14). Dans : Guide pratique des soins
palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.
Chin C, Booth S. Managing breathlessness: a palliative care approach. Postgrad Med J. 2016
Jul;92(1089):393-400.
Lok CW. Management of Breathlessness in Patients With Advanced Cancer: A Narrative Review. Am J Hosp
Palliat Care. 2016 Apr;33(3):286-90.
Abernethy AP, Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun;2(2):110-3.
Shinde AM, Dashti A. Palliative Care in Lung Cancer. Cancer Treat Res. 2016;170:225-50.
Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, Nishiwaki Y, Uchitomi Y. Development and validation of the Cancer
Dyspnoea Scale: a multidimensional, brief, self-rating scale. Br J Cancer. 2000 Feb;82(4):800-5.
Sandberg J, Johnson MJ, Currow DC, Ekström M. Validation of the Dyspnea Exertion Scale of
Breathlessness in People With Life-Limiting Illness. J Pain Symptom Manage. 2018 Sep;56(3):430-435.
CMQ, Société québécoise des médecins de soins palliatifs. La sédation palliative en fin de vie : Guide
d’exercice. août 2016.
Dean NC, Brown JK, Himelman RB, Doherty JJ, Gold WM, Stulbarg MS. Oxygen may improve dyspnea and
endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease and only mild hypoxemia. Am Rev Respir
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patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane
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Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E. Oxygen is nonbeneficial for most patients who are near death. J
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Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo
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Dufort-Rouleau C, Martin B, Barré V, Bédard V, Rouleau ÉD, Beauchesne MF, Quenneville J, Berteau M.
Conformity in Prescription and Administration of Respiratory Distress Protocols in a Tertiary Care Hospital in
the Province of Quebec: RELIEVE Study. J Palliat Care. 2019 Mar 22:825859719835555.