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Claci Fátima Weirich Rosso
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
A MORTALIDADE NEONATAL EM GOIÂNIA:
FATORES PROGNÓSTICOS DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO
Goiânia, abril de 2003.
Claci Fátima Weirich Rosso
A MORTALIDADE NEONATAL EM GOIÂNIA:
FATORES PROGNÓSTICOS DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical, área de concentração: Epidemiologia.
a a Orientadora: Prof Dr Ana Lúcia S. S. de Andrade Co-Orientador: Prof. Dr. Otaliba Libânio de Morais Neto
Goiânia, abril de 2003.
DEDICATÓRIA
Esta dissertação é dedicada aos mais de dois mil recém-nascidos, que de forma anônima tornaram possível este estudo. Minha esperança é que a breve existência e o sofrimento prolongado não tenham sido em vão.
i
AGRADECIMENTOS
A construção deste trabalho foi possível pela colaboração de muitas pessoas e
Instituições, agradeço a todos, e especialmente:
A vida e ao Mestre Maior sempre!
A minhas filhas Camila, Carla, Uliana é maravilhoso estarmos juntas.
Ao Ademar pelo incentivo na realização deste “projeto profissional” abdicando de
minha presença e apoiando nos momentos de dificuldade.
A toda minha família que me honra como parceira nesta jornada.
À Professora Doutora Ana Lúcia S. S. Andrade pela orientação neste trabalho, e
principalmente por estimular a busca incansável de crescimento acadêmico e
profissional pelo seu exemplo de dedicação e rigorosidade. Obrigada por novos e
valiosos conhecimentos que me propiciou.
Ao Professor Doutor Otaliba Libâneo Morais Neto pela sabedoria e respeito que
participou desta orientação. Por acreditar em meu trabalho e tornar possível a
concretização deste estudo.
Á Direção do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, ao Departamento de
Saúde Coletiva e à Coordenação do Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical,
pelo compromisso com a nossa formação e produção científica da Universidade Federal
de Goiás.
À Direção e à Coordenação da Faculdade de Enfermagem (FEN), pela liberação de
minhas atividades docentes e pelo incentivo nesta trajetória. Aos professores e alunos da
ii
FEN, pela torcida e confiança no sucesso deste estudo, especialmente as professoras
Márcia Maria, Ida, Mildes pelo apoio na carga horária de minhas atividades.
A todos os professores e colegas do Curso de Pós-graduação, pelas trocas e reflexões
conjuntas, as críticas construtivas, as experiências pedagógicas.
À Profª Ruth pelo incrível desprendimento e importante ajuda em várias etapas deste
estudo.
À profª Simonne de Almeida Silva pelos conhecimentos compartilhados e contribuição
neste estudo.
A todos os profissionais das Instituições de Saúde de Goiânia, hospitais, clínicas,
unidades básicas de saúde, que permitiram e se comprometeram com a coleta de dados
viabilizando este estudo.
À Superintendência de Ações Básicas de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do
Estado de Goiás, pelo fornecimento dos arquivos de dados do SIM e do SINASC.
À Divisão de Informação em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia,
especialmente à Maria Ana e Carlos, por gentilmente disponibilizar os arquivos de
dados do SIM e SINASC e fotocópias dos documentos.
Aos Colegas do Projeto, Eliane, Solomar, Margareth, Noemi, Lícia, João Borges pela
fundamental colaboração e cumplicidade em todas as fases do trabalho.
Ao apoio financeiro da Secretaria de Saúde do Município de Goiânia, Fundação de
Apoio a Pesquisa - FUNAPE/UFG e do CNPq.
iii
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ................................................................................................................ i AGRADECIMENTOS ..................................................................................................... ii APRESENTAÇÃO........................................................................................................... 2 PRIMEIRO ARTIGO: ...... 5Mortalidade neonatal: um desafio para os serviços de saúde SEGUNDO ARTIGO: Modelo de análise de fatores prognósticos de óbito neonatal para instrumentalizar programas de vigilância de recém-nascidos de risco............................... Resumo ........................................................................................................................... 16Summary......................................................................................................................... 17 Introdução ....................................................................................................................... 18 Material e Métodos ......................................................................................................... 20 Resultados....................................................................................................................... 26 Discussão ........................................................................................................................ 28 Referências Bibliográficas.............................................................................................. 33Tabela 1........................................................................................................................... 41 Tabela 2........................................................................................................................... 42 Figura 1 ........................................................................................................................... 43 Figura 2 ........................................................................................................................... 44 Figura 3 ........................................................................................................................... 45
APRESENTAÇÃO
Altas taxas de mortalidade infantil refletem, geralmente, baixos níveis de saúde
e de desenvolvimento socioeconômico. Crianças menores de um ano de idade são mais
vulneráveis e sofrem diretamente as conseqüências das alterações ocorridas no ambiente
social, econômico e das intervenções de saúde (Victora 2001). Taxas reduzidas também
podem encobrir más condições de vida em segmentos sociais específicos (Rede
Interagencial de Informações para a Saúde 2002a).
A melhoria nas condições de vida, o declínio da fecundidade e o efeito de
intervenções públicas nas áreas de saúde, saneamento e educação, entre outros aspectos,
resultaram em consistente tendência de redução da mortalidade infantil em todas as
regiões brasileiras (Rede Interagencial de Informações para a Saúde 2002a). No entanto,
tem-se observado oscilações na velocidade de declínio da mortalidade infantil por
região (Maranhão et al 1999). O declínio da mortalidade infantil, ocorrido
principalmente nas áreas em desenvolvimento, deveu-se a uma redução no componente
pós-neonatal (Mello Jorge et al. 2001), com grande variação entre os estados brasileiros,
havendo maior participação do componente neonatal (Ministério da Saúde 2001).
No município de Goiânia, estudos vêm sendo conduzidos para avaliar o padrão
de distribuição da mortalidade neonatal e pós-neonatal, identificando áreas de risco nos
diferentes distritos urbanos de Goiânia e investigando a relevância de infecções
bacterianas na morbi-mortalidade na infância (Andrade 2002, Andrade et al. 2003,
Morais Neto et al. 2001). No entanto, existe carência de investigações para identificar
potenciais fatores associados ao risco de mortalidade neonatal em consonância com o
contexto epidemiológico local. O racional para elaboração deste trabalho levou em
conta que os programas de vigilância de recém-nascidos de risco devem ser
permanentemente avaliados e aprimorados, buscando modelos adequados às diferenças
regionais, variações temporais dos fatores de risco intrapaís e dentro de um mesmo
município. Assim, o presente manuscrito insere-se na linha de pesquisa de investigação
de mortalidade infantil em Goiânia e é apresentado em forma de dois artigos. No
primeiro deles - artigo de opinião recentemente publicado - descreve-se o perfil da
mortalidade infantil neonatal no Brasil, incorporando aspectos da assistência à saúde
prestada a gestante e recém-nascido pelos diferentes serviços de saúde no município de
Goiânia. O segundo artigo identifica fatores prognósticos associados ao óbito neonatal,
combinando sensibilidade e especificidade e, mostra o impacto desses fatores no tempo
de sobrevida.
Referências Bibliográficas
Andrade ALSS 2002. Insights into the epidemiology of pneumococcal diseases in the
developing world: Goiânia, Brazil. In Program & Abstracts Book of the 3rd
International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases.[Round
Table, Abstract pg 19], Anchorage, Alaska May 5 to 8.
Andrade ALSS, Silva SA, Oliveira RM, Morais Neto OL, Melo L, Ribeiro L, Costa
MSN, Siqueira JB, Martelli CMT 2003. Spatial-based surveillance of acquired-
community pneumonia among children in Central Brazil (submetido).
Maranhão AG, Joaquim MMC, Siu C 1999. Mortalidade perinatal e neonatal no Brasil.
Tema: 6-19.
Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R, A saúde no Brasil: análise do período
1996 a 1999. 2001, Organização Pan-Americana de Saúde: Brasília. p. 244.
Ministério da Saúde 2001. Anuário estatístico de saúde do Brasil. http://portal.saude.
gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001/index.cfm 2002, 19/12/2002.
Morais Neto OL, Barros MBA, Martelli CMT, Silva SA, Cavenaghi SM, Siqueira Jr JB
2001. Diferenças no padrão de ocorrência da mortalidade neonatal e pós-
neonatal no Município de Goiânia, Brasil, 1992-1996: análise espacial para
identificação das áreas de risco. Cad Saude Publica 17: 1241-1250.
Rede Interagencial de Informações para a Saúde 2002a. Indicadores básicos para a
saúde no Brasil: conceitos e aplicações. http://www.opas.org.br/sistema/
arquivos/matriz.pdf. Acessado em 10/01/2003.
Victora CG 2001. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e materna
no Brasil. Rev Brasileira de Epidemiologia 4: 3-69.
1
MORTALIDADE NEONATAL: UM DESAFIO
PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
1 WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista
Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
http://www.fen.ufg.br/revista4
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
RESUMO: No Brasil, as ações
desenvolvidas para a promoção da
saúde da criança, promoveram um
declínio na taxa de mortalidade infantil
nas várias regiões do país. É
preocupante o fato de que 90% da
mortalidade de recém nascidos no
mundo ainda ocorram em países em
desenvolvimento, onde há poucos
recursos, e a disponibilidade
tecnológica da saúde tem diferentes
prioridades. A redução da mortalidade
infantil neonatal é ainda mais difícil,
pois esta associada tanto a fatores
biológicos como à assistência pré-natal,
ao parto e ao recém-nascido; e sua
prevenção envolve principalmente
investimentos em serviços hospitalares
6
ARTIGO DE OPINIÃO
MORTALIDADE NEONATAL: UM
DESAFIO PARA OS SERVIÇOS DE
SAÚDE
Claci Fátima Weirich2
Maria Hermínia Marques da Silva Domingues3
2 Enfermeira. Professora Auxiliar da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Mestranda em Epidemiologia no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG.
3 Professora Doutora em Psicologia de Educação (PUC/SP), Docente da Faculdade de Educação da Universidade Federal de Goiás.
de tecnologia mais complexa bem como
em ações educativas e de saúde pública.
Levando-se em consideração o fato da
cidade de Goiânia ser a capital do Estado
de Goiás, com grande demanda aos
serviços de saúde, faz-se necessário uma
maior qualidade dos serviços prestados,
tanto nas unidades básicas de saúde bem
como nas unidades hospitalares, buscando
implementar programas de melhoramento
dos serviços para garantir um atendimento
de qualidade. Consideramos que as ações
de educação e saúde são fatores
importantes de intervenção para a redução
e controle das taxas de mortalidade
infantil, principalmente o seu componente
neonatal e que toda relação profissional de
saúde e paciente é uma relação
pedagógica.
PALAVRAS CHAVES: mortalidade
infantil, neonatal, assistência pré-natal,
recém nascido.
SUMMARY: In Brazil, the children
health promotion actions develop a
decline in the infant mortality rate in the
several areas of the country. It is
preoccupying the fact that 90% of the
neonatal mortality of the world still
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
KEY WORDS: infant mortality,
neonatal, prenatal, newly born.
7
happens at countries in development,
where there are few resources, and the
technological readiness of the health
has different priorities. The reduction of
the neonatal mortality is still more
difficult because this associated as to
biological factor as to the prenatal, to
the childbirth and the newly born
attendance; and its prevention involves
mainly investments in health services of
more complex technology as well as in
educational and public health actions.
Considering the fact that Goiânia
(capital of the State of Goiás) has great
demand to the health services, it is
necessary a larger quality of the
rendered services as much in the basic
units of health services as in the
hospital, looking for to implement
programs of improvement of services to
guarantee the quality of attendance. We
considered that the education actions
and health are important factors of
intervention for the reduction and
control of the infant mortality rates,
mainly your component neonatal and
that all professional relationship of
health and patient is a pedagogic
relationship.
INTRODUÇÃO
A Mortalidade infantil pode ser
considerada como um dos melhores
indicadores da qualidade da assistência à
saúde, bem como do nível sócio-
econômico de uma população. Ela é
composta pelo componente neonatal, que
compreende os óbitos ocorridos até 27
dias de vida, e o pós-neonatal ou infantil
tardio, que abrange os óbitos ocorridos do
28º dia até um dia antes de completar um
ano de vida (Maranhão et al., 1999). O
componente pós-neonatal é o responsável
pela maior parte da redução da
mortalidade infantil nas últimas décadas,
porém o componente neonatal representa
a maior parcela da taxa de mortalidade
infantil (Maranhão et al., 1999). Bastante
preocupante é o fato de que 90% da
mortalidade de recém nascidos no mundo
ainda ocorram em países em
desenvolvimento, onde há poucos
recursos, e a disponibilidade tecnológica
da saúde tem diferentes prioridades.
No Brasil, as ações desenvolvidas nos
últimos anos para a promoção da saúde da
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
O Brasil faz parte do grupo de países
com grandes diferenças regionais, com
mais de 170 milhões de habitantes, e uma
estimativa de mortalidade perinatal, óbito
ocorrido na primeira semana de vida, de
35 mortes por 1000 nascimentos, uma das
mais altas na América Latina e área do
Caribe (Zullini et al., 1997).
8
criança tais como campanhas de
vacinação, enfrentamento das doenças
diarréicas e a desnutrição; resultaram
em queda na taxa de mortalidade
infantil nas várias regiões do país.
Mesmo prevalecendo a tendência
declinante, dados do IBGE (1995)
indicam períodos de estabilização e, até
mesmo, de reversão desta tendência,
com estabilização das taxas em algumas
regiões e elevação em outras (Simões &
Monteiro, 1995).
No início dos anos 80, a mortalidade
infantil no Brasil apresentava uma taxa
de 85 óbitos por mil nascidos vivos,
passando em 1996, para cerca de 37,5
por mil nascidos vivos, significando
uma redução de 44,1% entre 1980/1990
e de 21,5% entre 1990/1996 (Maranhão
et al., 1999). Além de alterações nas
taxas de mortalidade infantil, houve
também alteração no seu perfil, sendo
que as causas perinatais e anomalias
congênitas assumiram maiores
proporções quando comparadas às
doenças infecciosas e parasitárias e às
doenças do aparelho respiratório
(Morais Neto, 1996).
A redução da mortalidade infantil
neonatal é mais difícil, pois está
associada, tanto a fatores biológicos como
à assistência pré-natal, parto e ao recém-
nascido. Sua prevenção envolve,
principalmente, investimentos em serviços
hospitalares de tecnologia mais complexa.
Estudos epidemiológicos nos países
desenvolvidos realizados nas últimas
décadas observaram que a sobrevivência
de recém-nascidos, em condições de risco,
aumentou significativamente quando eles
foram atendidos nas unidades de cuidados
intensivos neonatais. Em decorrência,
houve um aumento no custo dos cuidados
e no risco pela excessiva manipulação e
tratamento sendo necessário, portanto,
maior concentração no avanço da
tecnologia da saúde na área de cuidado
perinatal, juntamente com uma adequação
na utilização e qualidade dos cuidados
recebidos e na melhor distribuição
regional de serviços de alto nível (Zullini
et. al. 1997).
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
Se houver uma otimização na utilização
dos serviços de saúde que prestam
assistência ao recém-nascido, aliado aos
avanços da tecnologia, com certeza
teremos quedas nas taxa de mortalidade
neonatal muito próximo aos países da
Europa de 13 óbitos por mil nascidos
vivos e da América do Norte de 9 óbitos
por mil nascidos vivos (OMS, 1996).
9
Na década de 60, com a expansão das
Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCINs), principalmente nos
países desenvolvidos, houve um
decréscimo importante na mortalidade
infantil neonatal, principalmente para
crianças de baixo peso. Segundo
Eggimann (1994), indicando a
recomendação para a regionalização e
melhor disponibilização na utilização
das UCINs.
Percebe-se, no entanto, que no Brasil há
uma concentração de tecnologias mais
avançadas nas capitais dos Estados e
em cidades maiores. Tal fato gera
dificuldades para os municípios que
recebem os recém nascidos, pois
sobrecarrega os serviços especializados
criando dificuldades para administrar o
sistema de saúde, sem contar que as
famílias migram temporariamente para
esses grandes centros para acompanhar
os tratamentos de saúde. Portanto
acarretando com isso, uma má
distribuição da assistência com
qualidade e de recursos necessários
para o atendimento de recém nascidos
de risco.
Portanto alguns estudos vêm sendo
realizados no sentido de avaliar a
assistência prestada aos recém nascidos,
internados em UCINs. Entre eles destaca-
se a pesquisa de Bastos (1997), que indica
a melhora gradativa na qualidade de
assistência se deve principalmente ao
avanço da tecnologia, a um melhor
conhecimento da fisiopatologia e a
introdução de novas terapêuticas na
medicina pré-natal, como na neonatologia.
Apesar dos consideráveis avanços já
obtidos na assistência ao recém-nascido,
no período neonatal, existem outros
fatores que afetam a sobrevivência de
recém nascidos nas UCINs. Com essa
preocupação de conhecer não somente
taxas de mortalidade neonatal o estudo
apresentado por Zullini (1997), decorrente
de pesquisa realizada em nove UCINs na
cidade de São Paulo, encontrou uma
mortalidade de 59 óbitos por mil
neonatos, uma melhora na sobrevivência à
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Mesmo com a melhora no
conhecimento dos microorganismos
infectantes, da fisiopatologia das
doenças infecciosas mais comuns nas
UCINS, e de melhores possibilidades
terapêuticas, há dificuldade na redução da
mortalidade causada por infecções
específicas do período neonatal. Como
nos coloca FREDDI (1994), existem
fatores que aumentam o risco para
infecções como a idade (dias de vida),
maior tempo de permanecia nas UCINS,
procedimentos invasivos, com maior
tempo de persistência desses
procedimentos e maior manipulação dos
recém nascidos.
10
medida que aumentava a idade
gestacional e o peso ao nascer, os dados
indicam a importância do pré-natal ser
realizado o mais precocemente
possível.
Em um outro estudo, realizado por
Richardson (1999) em seis UCINS, em
Massachusetts, verificou que existe
uma diferença de morbidade e
mortalidade entre as unidades de
cuidados intensivos neonatais,
principalmente pelas diferentes
características obstétricas e práticas de
cuidados perinatais que podem afetar a
severidade das doenças dos recém-
nascidos. O estudo de NAVA (1998)
descreve vários fatores de risco para a
mortalidade neonatal, alguns inerentes
ao período da gestação, outros ao parto,
outros relacionados com alterações e
assistência do recém-nascido e indica
como a segunda causa da mortalidade
neonatal, as infecções, principalmente a
septicemia, que contribuiu para o
aumento da mortalidade nas UCINS.
Embora se têm dados da mortalidade
neonatal no Brasil e outros países, poucos
estudos foram realizados na região centro-
oeste e mais propriamente no município
Goiânia que conta com nove UCINS, em
hospitais públicos e privados, que
recebem recém nascidos de todo Estado
de Goiás e de municípios de outros
Estados, no entanto conhecemos pouco a
respeito da utilização dessas unidades,
bem como a taxa de mortalidade neonatal
e os vários fatores relacionados à
gestação, à assistência pré-natal, ao parto
e à assistência recebida durante o período
neonatal.
Os óbitos neonatais representam a maior
parcela da mortalidade infantil, podendo
ser considerados como evitáveis e
passíveis de intervenção através do
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Um aspecto a ser analisado no serviço
de saúde é a adoção crescente de novas
tecnologias, permitindo a sobrevivência
de crianças cada vez mais prematuras,
assistidas em UCINS, mas com uma
preocupação em relação ao acesso e
qualidade do atendimento prestado sendo
necessário a capacitação e atualização das
equipes de saúde.
11
conhecimento das causas e da melhoria
na qualidade do cuidado prestado nos
serviços de saúde, com destaque para a
assistência nas UCINS (TAUCHER,
1979).
Em Goiânia, em 1996, dos 342 óbitos
infantis (crianças que foram a óbito
antes de completar um ano de vida),
231 óbitos (67,5%) ocorreram no
período neonatal (Morais Neto, 1996).
É Preocupante o fato da transição da
mortalidade infantil passar do seu
componente pós-neonatal para o
neonatal, tornando-se necessário
conhecer melhor a realidade das
UCINS, já que a grande maioria dos
recém nascidos que necessitam de
atendimento médico no período
neonatal, utilizam esses serviços.
Somente desta forma será possível
concentrar esforços na redução da
mortalidade neonatal.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES:
AÇÕES DE EDUCAÇÃO E SAÚDE
COMO FATORES DE
INTERVENÇÃO
Levando-se em consideração o fato da
cidade de Goiânia ser a capital do Estado
de Goiás, uma região em pleno
desenvolvimento, com grande demanda
nos serviços de saúde, certamente se faz
necessário conhecer com maior
propriedade a qualidade dos serviços
prestados, tanto nas unidades básicas de
saúde bem como nas unidades
hospitalares, a fim de implementar
programa de melhoramento dos serviços
para garantir um atendimento de
qualidade.
Se houvesse uma adequada assistência da
mulher durante o período gestacional,
identificando e reduzindo os riscos na
gravidez e no parto, a demanda por
tecnologia sofisticada poderia ser
otimizada.
A redução da mortalidade neonatal requer,
portanto, medidas mais específicas, como:
identificar gestações de alto risco e tratar
precocemente as suas complicações;
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Entende-se, que toda a relação entre
profissional de saúde e paciente é uma
relação pedagógica, o qual deverá ser
construída reconhecendo que os
participantes do processo sejam eles
trabalhadores de saúde ou usuários do
serviço devem ser considerados
portadores de conhecimentos, e com
capacidade crítica e, portanto sujeitos da
ação.
12
melhorar a qualidade de atendimento ao
parto, tanto á gestante quanto ao RN;
prevenir a incidência de RN de baixo
peso e, ainda dar o suporte adequado
aos RN patológicos através das UCINS
(Araújo, 1999).
Para enfrentar a mortalidade neonatal se
faz necessário o desenvolvimento de
ações que garantam, para as gestantes,
acesso às informações sobre fatores de
risco na gravidez, orientação alimentar
e sobre a amamentação, a preocupação
para o momento do parto. Estas ações
podem ser desenvolvidas durante o
atendimento do pré-natal estimulando
inclusive, a formação de grupos de
gestantes, tanto para a mulher como
para o companheiro.
Essas ações, por sua vez, para terem
impacto devem contar com o
comprometimento dos profissionais de
saúde, estes sendo vistos como
trabalhadores sociais cuja prática é
pedagógica.
Com essa preocupação, Silva (1994)
ressalta que é no cotidiano que se
constroem relações pedagógicas
permanentes em movimentos de
construção e desconstrução cultural.
Porém, muitas dificuldades são
encontradas para o desenvolvimento desse
trabalho educativo: a questão da
disponibilidade de tempo, o envolvimento
da equipe de saúde, práticas educativas
tradicionais que não estimulam a
participação, modelo de saúde vigente
voltado principalmente para ações
curativas. Quanto a isto, CHIESA (1995)
coloca que a superação da problemática
das práticas educativas não ocorrerá em
curto prazo, porém é importante que se
pense nas possibilidades de atendimento,
se realmente considerarmos que a
assistência pré-natal é um fator importante
na redução das taxas de mortalidade
neonatal, e conseqüentemente, entendendo
esta redução como uma melhora dos
indicadores de saúde do Município de
Goiânia.
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
13
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
ARAÚJO, B.F. Mortalidade Neonatal
Precoce no Município de Caxias do
Sul, 1995. Dissertação de Mestrado,
Faculdade de Saúde Publica –
Universidade de São Paulo, São Paulo -
SP. 1999.
BASTOS, G.; GOMES, A.;
OLIVEIRA, P.; SILVA, A T.
Comparação de Quatro escalas de
avaliação da gravidade clínica (CRIB,
SNAP, SNAP-PE, NTISS) em Recém
nascidos Prematuros. Acta Médica
Portuguesa, v.10, p.161-165, 1997.
CHIESA, A. M.; WESTPHAL, M. F. A
Sistematização de Oficinas Educativas
Problematizadoras no Contexto dos
Serviços Públicos de Saúde. Saúde Em
Debate, n.46, n.19-22, 1995.
EGGIMANN, S. B. e SHAPIRO S.
Neonatal Intensive Care Units: Is the
level of utilization still paralleled by
infant mortality? International Journal
of Epidemiology, v. 23, n.03, p.528-
532, 1994.
FREDDI, N. A. Infecções Graves na UTI
(Sepse/Meningoencefalite). In:
CARVALHO P. R. A (Org) Manual de
Terapia Intensiva II. Rio de Janeiro:
Sociedade Brasileira de Pediatria, p.117-
125,1994.
MARANHÃO, A.G.K.: JOAQUIM
M.M.C.; KALUME, P.; CASTILLO,
O.;LEAL, M. C. Mortalidade perinatal e
neonatal no Brasil. TEMA. Radis, v.17, p.
6-17, 1999.
MORAIS NETO, O.L. A mortalidade
infantil no município de Goiânia: uso
vinculado do SIM e SINASC. Campinas -
São Paulo, 1996, Dissertação de
Mestrado, Faculdade de Ciências Médicas
- UNICAMP.
NAVA, G.F.; ROY, J.H.; PADILLA,
M.G.L.; PINEDA, J.A.D.C.; GARCÍA,
L.A.R. Fatores de riesgo perinatal para
mortalidade en el neonato de alto riesgo.
Ginecoloía y Obstetricia de México, v.66,
p. 440-443, 1998.
RICHARDSON, D.K.; SHAH, B.L.;
FRANTZ III, I.D.; BEDNAREK, F.;
RUBIN, L.P.; McCORMICK, M. C.; et
al. Perinatal Risk and Severity of Illness
in Newborns at 6 Neonatal Intensive Care
WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4
TAUCHER, E.; JOFRÉ C.I. Mortalidad
infantil en Chile: el gran descenso. Revista
Méd. Chile. Santiago de Chile, 125: 1225-
1235, 1997.
14
Units. American Jorurnal of Public
Health, v. 89, n.4, p.511-516, 1999.
SILVA, J. O. Educação em Saúde:
Notas para a Discussão de um Campo
Temático. Saúde Em Debate, n. 42, p.
36-39, 1994.
SIMÕES, C.C.S. & MONTEIRO, C.A.
Tendência secular e diferenciais
regionais da mortalidade infantil no
Brasil. In: MONTEIRO C.A. (Org).
Velhos e novos males da saúde no
Brasil. A evolução do país e de suas
doenças. p.153-156 São Paulo,
HUCITEC/NUPENS/USP, 1995.
TAUCHER, E. Mortalidad infantil en
Chile: tendências, diferenciales y causas.
Santiago de Chile, Centro Latino
Americano de Demografia, 1979.
ZULLINI, M.T.; BONATI, M.;
SANVITO, E.; et al. Survival at nine
neonatal intensive care units in São Paulo,
Brazil. Revista Panamericana de Salud
Pública, v.2, n.5, p.303-309, 1997.
MODELOS DE ANÁLISE DE FATORES
PROGNÓSTICOS DE ÓBITO NEONATAL PARA
INSTRUMENTALIZAR PROGRAMAS DE
VIGILÂNCIA DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO
Resumo
Objetivo: Identificar variáveis de prognóstico de risco para mortalidade neonatal e que
apresentem alta sensibilidade e especificidade para uso em triagem de recém-nascidos
(RNs) de risco no município de Goiânia.
Material e Métodos: O estudo foi delineado como uma coorte prospectiva e incluiu
nascidos vivos, residentes em Goiânia, que internaram no período neonatal em uma das
nove unidades de cuidados intensivos neonatais (UCINs), de novembro de 1999 a
outubro de 2000. Quatro fontes de dados secundárias foram utilizadas: Censo nas
UCINs, Projeto monitoramento de óbitos, SIM e SINASC. O banco de dados final foi
gerado a partir da vinculação destas bases de dados e incluiu variáveis potenciais de
risco para óbito neonatal. Utilizou-se o modelo de regressão de riscos proporcionais de
Cox para identificação de fatores prognósticos de mortalidade neonatal e a curva ROC
para selecionar variáveis com a melhor combinação de sensibilidade e especificidade.
Resultados: A coorte de estudo foi constituída de 875 RNs e a taxa de mortalidade
neonatal foi de 11 óbitos por mil nascidos vivos. Peso ao nascer e Apgar no 1o minuto
de vida foram os fatores prognósticos de maior acurácia estatisticamente associados ao
óbito após análise multivariada. O peso ≤ 2.500 g apresentou sensibilidade de 70% na
predição de óbito neonatal. As curvas de sobrevivência apresentaram diferenças
significativas para valores de peso < 1.500g e ≥ 1.500g e índice de Apgar com valores ≤
3 e > 3.
Conclusão: O peso de nascimento foi a variável de melhor custo-benefício para
utilização em programas de triagens de RNs de risco para óbito neonatal, pela sua
factibilidade na rotina dos serviços de saúde, baixo custo e obtenção de resultados
confiáveis na aferição.
16
Summary
Objetive: To identify predictors of neonatal mortality with high levels of sensitivity and
specificity to be used as screening of newborn at risk for death in Goiânia.
Methods: The study was designed as a prospective cohort and included newborns
admitted in the neonatal intensive care units (NICUs) of the city, between
November/1999 and October/2000. Four sources of data were used: a Census conducted
in the NICUs, the ongoing “Project on Monitoring of Death in Childhood”, the National
Database of Mortality and the Alive Newborn File. The final dataset was created by the
linkage of all files and included potential risk variables for neonatal mortality. The Cox
proportional hazard risk model was applied for identifying prognostic factors related to
neonatal mortality. The ROC curve was used to assess variables with the best
combination of sensitivity and specificity to be used as screening for newborn at risk.
Results: The cohort study enrolled 875 newborns and the neonatal mortality rate was 11
deaths per 1,000 live born infants. Birth weight and Apgar score at the 1st minute were
the prognostic factors with the highest accuracy and statistically associated with
neonatal mortality after multivariate analysis. Weight ≤ 2,500 g presented 70% of
sensitivity in predicting neonatal deaths. The Cox survival curves differed significantly
for newborn weight < 1,500 g and ≥ 1,500 g and for Apgar at 1st minute ≤ 3 and > 3.
Conclusion: Birth weight was the best cost-effective predictor variable to be used as
screening for newborn at risk of death, due to its sensitivity and feasibility to be
incorporated into the routine practice, at low cost, and with reliable measurements.
17
Modelos de análise de fatores prognósticos de óbito neonatal para
instrumentalizar programas de vigilância de recém-nascidos de risco
Introdução
A mortalidade infantil é considerada um indicador de saúde de uma população,
relacionada a fatores biológicos, sociais, econômicos e dos serviços de saúde, conforme
documentado em estudos de várias regiões do mundo (Rutstein 2000, WHO 1996).
Existe uma estreita relação entre a mortalidade infantil e as desigualdades sociais, que
marcam a qualidade de vida e de saúde dos indivíduos. Crianças menores de um ano de
idade apresentam maior vulnerabilidade e sofrem diretamente as conseqüências das
alterações ocorridas no ambiente social, econômico e das intervenções de saúde
(Claeson & Waldman 2000, Victora 2001, WHO 1996).
Em países desenvolvidos, como Japão, Suécia e Espanha, para cada mil
crianças que nascem, apenas 4 a 6 morrem no primeiro ano de vida (Ahmad et al. 2000).
Na América Latina, dados da década de 1990, mostram que a taxa de mortalidade
infantil foi de 32 óbitos por mil nascidos vivos, com uma estimativa de 48 óbitos para o
Brasil (WHO 1996). Atualmente, de acordo com dados do último censo, a mortalidade
infantil é estimada em 30 óbitos por mil nascidos vivos (IBGE 2000a).
Existe uma tendência de declínio na mortalidade infantil, e que não ocorre de
forma homogênea nas regiões e municípios brasileiros. Alguns estudos evidenciam
grandes desigualdades nos coeficientes de mortalidade infantil nos centros
metropolitanos, com bolsões intra-urbanos de altas taxas (Leal & Szwarcwald 1997). A
utilização de uma taxa média para o município tende a mascarar as desigualdades
sociais e carências dos serviços de saúde (Matos 2001, Morais Neto et al. 2001).
O estudo da mortalidade infantil tem sido realizado levando-se em conta o
período pós-neonatal, (28 a 364 dias de vida) e neonatal (0 a 27 dias de nascimento). O
18
componente neonatal representa a maior parcela da mortalidade infantil em regiões com
baixos índices de mortalidade. Parte considerável destas mortes ocorre por causas
evitáveis, portanto passíveis de intervenção. No entanto, a redução da mortalidade
neonatal é um processo difícil, pela complexa e estreita relação entre as causas
biológicas, sociais e as baixas coberturas dos serviços de saúde, na assistência ao pré-
natal, parto e período neonatal (Draper et al. 1999, Menezes et al. 1998, Rede
Interagencial de Informações para a Saúde 2002a).
No Brasil, as ações desenvolvidas para a promoção da saúde da criança, como
campanhas de vacinação, programas para o controle de doenças diarréicas e estímulo ao
aleitamento materno, têm proporcionado um maior impacto no componente pós-
neonatal da mortalidade infantil (Leal & Szwarcwald 1996). Desta forma, a tendência
atual é de predomínio cada vez maior do componente neonatal. No município de
Goiânia, no ano de 1996, das 342 mortes infantis antes de completar um ano de vida,
231 (67,5%) ocorreram no período neonatal (Morais Neto & Barros 2000).
Nos países desenvolvidos os fatores de risco e/ou preditores de mortalidade
hospitalar, incluem anomalias congênitas, qualidade da assistência hospitalar, idade
gestacional e baixo peso de nascimento (Gould et al. 2000, Richardson et al. 1999,
Tucker 2002, Wen et al. 2000). No entanto, fatores de risco de países desenvolvidos
podem não ser representativos de fatores de risco de regiões em desenvolvimento.
Tradicionalmente, os programas de vigilância de recém-nascidos de risco baseiam-se
em pesquisas que utilizam modelos de análise dos fatores de risco que tendem a
incorporar principalmente medidas de associação, como risco relativo e odds ratio
(Almeida & Mello Jorge 1998, Monteiro et al. 2000, Morais Neto & Barros 2000,
Richardson et al. 1999, Tucker 2002). Existe uma carência de abordagens alternativas
na predição de óbitos de recém-nascidos de risco em áreas em desenvolvimento, cujas
variáveis sejam, simultaneamente, de alta sensibilidade e especificidade. O modelo do
escore “Clinical Risk Index for Babies” (CRIB) compara parâmetros clínicos e necessita
de laboratório para realização de exame de gasometria (Kaaresen et al. 1998, Matsuoka
et al. 1998). A utilização deste modelo é mais aplicável para serviços de saúde
19
terciários, sendo necessária a busca de modelos de maior praticidade, simples, de fácil
aplicação, apropriados às diferentes realidades regionais e variações temporais dos
fatores de risco, dentro do mesmo município ou país.
A partir da década de 90, alguns municípios brasileiros implementaram
programas de vigilância do recém-nascido de risco. Estes programas utilizam critérios
padronizados de definição de risco para identificar crianças-alvo para ações de suporte,
garantindo atendimento diferenciado e prioritário na rotina dos serviços de saúde. A
definição de recém-nascido de risco inclui a combinação de dois ou mais fatores, dentre
eles, baixo peso ao nascer, prematuridade, baixo Apgar do 5º minuto, pequeno número
de consultas de pré-natal e idade materna menor que 18 anos (Cesar 1998, Drumond Jr
2001).
Tendo em vista que os programas de vigilância de recém-nascidos de risco
devem ser permanentemente avaliados e aprimorados, torna-se fundamental a busca de
definições de risco com maior acurácia. O presente estudo utiliza modelos de análise de
sobrevivência para identificação de variáveis de risco que combinem alta sensibilidade e
especificidade para uso em triagem de recém-nascidos (RNs) de risco para programas
de intervenção, em consonância com o cenário epidemiológico local.
Material e Métodos
Área e população de estudo
O estudo foi realizado no município de Goiânia que conta com uma população
estimada de 1.093.007 habitantes, 19.692 nascidos vivos e taxa de mortalidade infantil
de 17,8 óbitos para mil nascidos vivos, de acordo com dados do último censo
demográfico (IBGE 2000b).
Delineamento do estudo
A investigação foi delineada como uma coorte prospectiva. Foram
considerados elegíveis para o estudo os nascidos vivos residentes no município e
20
internados no período neonatal (0-28 dias de vida) em uma das nove Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal (UCINs) de Goiânia durante o período de 1º de novembro
de 1999 a 31 de outubro de 2000.
Fonte de dados
Foram utilizadas quatro fontes de dados secundárias:
Censo nas UCINs. Um censo semanal foi realizado através de busca ativa das
internações dos recém nascidos (RNs) no livro de registro. Goiânia dispõe de nove
UCINs, sendo uma pública e oito privadas, que internam pacientes com convênio com o
Sistema Único de Saúde (SUS) e também com outros convênios. A capacidade de
atendimento destas UCINs é de 79 leitos para crianças do município de Goiânia e do
Estado de Goiás (DATASUS 1999).
Projeto Monitoramento de Óbitos Neonatais do município de Goiânia
(PMON). Em novembro de 1999 teve início um projeto colaborativo entre a Secretaria
Municipal de Saúde de Goiânia e a Universidade Federal de Goiás para monitoramento
sistemático dos óbitos neonatais (Secretaria Municipal de Saúde 1999). O objetivo do
projeto é a redução dos níveis de morbi-mortalidade, através da identificação dos
recém-nascidos residentes no Município que foram a óbito nos primeiros 28 dias de
vida e da investigação do tipo de assistência à saúde e características sócio-ambientais
das famílias dos RNs. A investigação dos óbitos neonatais foi realizada pela equipe do
projeto, junto à central de óbitos da Prefeitura de Goiânia e do Núcleo de Informações
em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. Um banco de dados foi criado a
partir de fotocópias das declarações de óbitos (DOs). Para a validação das informações
das DOs foram coletados dados nos prontuários dos hospitais de internação dos RNs,
nos hospitais de nascimento, nos serviços de assistência ao pré-natal e realizada
investigação domiciliar através de entrevistas com a mãe.
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). A fonte de dados
sobre os nascidos vivos no município de Goiânia foi a Declaração de Nascidos Vivos
(DN) oriunda do SINASC, implantada no País em 1990. A cobertura em alguns
21
municípios brasileiros chega a 100%, sendo que no município de Goiânia o sistema tem
boa cobertura dos nascimentos hospitalares e domiciliares de crianças registradas em
cartórios. Esta afirmativa pode ser feita com base em comparações com outras
informações como as estatísticas do registro civil (IBGE 2000a). A validação das
informações preenchidas na DN apresenta índices de concordância elevados, acima de
90% para a maioria das variáveis (Mello-Jorge et al. 1993). As informações foram
coletadas na Secretaria Estadual de Saúde e no Núcleo de Informações em Saúde da
Secretaria Municipal de Saúde. Foram incluídos no estudo somente os RNs cujo código
do município de residência nas DNs eram de Goiânia.
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Os dados sobre óbitos foram
oriundos da Declaração de Óbito (DO), que alimentam o SIM.
A Figura 1 esquematiza o fluxograma do estudo, e inclui as diferentes fontes de
dados e a estratégia para vinculação das bases de dados.
Vinculação entre os bancos de dados
A base de dados do Censo realizado nas UCINs inclui um total de 2.235
nascidos vivos internados no período neonatal. Este total de casos foi vinculado com a
respectiva DN do banco de dados do SINASC. Para este procedimento realizamos busca
automática no banco de dados dos nascidos vivos dos SINASC de Goiânia e do Estado
de Goiás, utilizando campos comuns como nome da mãe e data de nascimento. Além
destas variáveis utilizou-se também a instituição de nascimento e sexo do RN, para
confirmar a etapa anterior.
Foi possível obter-se a vinculação de 90% das variáveis entre os bancos de
dados, resultando em 875 RNs residentes no município de Goiânia e internados nas
UCINs, que formaram o terceiro banco de dados do estudo. Portanto, foram excluídos
deste estudo 1.115 RNs por não residirem no município de Goiânia e 245 não foram
encontrados no banco de dados do SINASC (Figura 1).
22
Neste terceiro arquivo, identificou-se 708 RNs sobreviventes e 167 que
evoluíram para óbito no período neonatal. Uma segunda vinculação foi realizada entre
os 167 óbitos neonatais ocorridos nas UCINs, com os óbitos do banco de dados do
projeto PMON, utilizando-se campos-comuns como, data do óbito, nome da mãe e,
estabelecimento de ocorrência do óbito. O resultado desta vinculação detectou 144
óbitos vinculados e 23 óbitos não identificados no banco de dados do projeto PMON.
Após busca ativa nos prontuários das UCINs destes 23 óbitos, foram confirmados 18
RNs como óbitos e 5 RNs como sobreviventes que foram incorporados aos respectivos
grupos de estudo.
O resultado final do processo de vinculação de todas as bases de dados
totalizou 875 RNs e gerou a variável de efeito do presente estudo, com 162 óbitos e 713
sobreviventes no período neonatal.
Processamento e análise dos dados
Para o processamento e análise foram utilizados os programas Foxpro (versão
6.0), Epi Info 6.04d e o pacote estatístico SPSS versão 10.0.1.
A variável dependente foi definida como a ocorrência ou não de óbito neonatal.
Utilizou-se variáveis registradas nas DNs da forma com suas respectivas categorizae
conseqüente categorizações padronizadas. As variáveis de exposição foram agrupadas
em dois blocos: características relacionadas à criança e relacionadas à mãe.
A categorização da variável índice de Apgar baseou-se na classificação
proposta por Segre (1995): boas condições ao nascimento (Apgar entre oito e dez),
anóxia leve (Apgar igual a sete), anóxia moderada (Apgar entre quatro e seis) e anóxia
grave (Apgar entre zero e três). Este índice é um composto que mede a vitalidade do
recém-nascido no primeiro e no quinto minuto após o nascimento, levando-se em conta
a cor da pele, respiração, batimentos cardíacos, tônus muscular e resposta a estímulos
nervosos.
23
Para avaliar os fatores prognósticos de óbito neonatal optou-se pela utilização
do modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox, que avalia a sobrevivência sob
o prisma da predição (Cox & Oakes 1984). Este modelo fornece as estimativas das
razões de risco dos fatores estudados, podendo avaliar o impacto que alguns fatores
prognósticos têm no tempo até a ocorrência do evento de interesse (Bustamante-
Teixeira et al. 2002). Foram consideradas variáveis estatisticamente associadas ao óbito
neonatal, aquelas com RR maior que 1,0 e IC 95% sem incluir a unidade (1,0) (Andrade
& Zicker 1997).
Inicialmente, procedeu-se à análise univariada incluindo-se todos os fatores
potencialmente associados ao óbito. Para as variáveis contínuas - peso, índice de Apgar
no 1º e 5º minuto e idade da mãe - a estratificação seguiu os padrões recomendados pela
Organização Mundial de Saúde (WHO 1996). As variáveis estado civil e duração da
gestação foram re-agrupadas em duas categorias.
As variáveis estatisticamente associadas ao óbito no modelo univariado foram
incluídas no modelo multivariado. Todas as variáveis passíveis de serem analisadas
como variáveis contínuas foram assim tratadas para minimizar viés na interpretação dos
resultados (Cumsille & Bangdiwala 2000). Os fatores que se mantiveram associados ao
óbito foram analisados pelas curvas de sobrevivência, permitindo a observação das
variações de cada fator, a tendência durante o período de seguimento e, a probabilidade
de sobrevivência dos RNs expostos e não expostos a esses fatores.
Análise posterior foi realizada, selecionando-se os fatores prognósticos de
óbito neonatal que permaneceram estatisticamente significantes no modelo mulivariado
de regressão de Cox, para a construção da curva Receiver Operating Characteristic
(ROC) (Hanley & McNeil 1982). A utilização da curva ROC teve como objetivo
comparar os fatores prognósticos na predição da mortalidade neonatal, mostrando a
relação entre a sensibilidade e a especificidade das variáveis estudadas para predizer o
óbito. A curva ROC viabiliza uma análise quantitativa do poder discriminatório de cada
variável (Hanley 1988, Hanley & McNeil 1983), isto é, a capacidade da variável em
24
classificar corretamente o risco para o óbito. A curva é a plotagem gráfica de valores de
sensibilidade (eixo y) e de 1 – especificidade (eixo x) das variáveis estudadas. Quanto
mais próximos estiverem os pontos do ângulo superior esquerdo, melhor a acurácia da
variável (especificidade e sensibilidade de 100%). A comparação entre as curvas das
variáveis teve como objetivo identificar a variável que apresentasse a maior área abaixo
da curva ROC. A área abaixo da curva (Az) foi determinada pela fórmula (Hanley &
McNeil 1982):
∑ −+−+
= ),(1 xxseenn
Az todas possíveis combinações
de (x , x
1, se x+ > x-
s(x+,x-) = ½, se x+ = x-
0, se x+ < x-
Onde: n+ = tamanho da amostra de óbitos
n- = tamanho da amostra de sobreviventes
x+ = presença do evento (óbito)
x- = ausência do evento (sobrevivente)
Um preditor perfeito apresentaria Az de 1.0. Para a análise do poder
discriminatório das áreas foram considerados os valores de 0.9 a 1.0 (alto poder), 0.7 a
0.9 (moderado) e 0.5 a 0.7 (baixo). Valores abaixo de 0.5, foram interpretados como ao
acaso (Brooker et al. 2002, Swets 1988). Portanto, intervalos que excluíram o valor 0,5
foram considerados significativos. Diferenças entre as áreas das variáveis estudadas
foram avaliadas pela comparação dos intervalos de 95% de confiança das respectivas
áreas.
+ _ )
25
Resultados
Dos 875 recém-nascidos incluidos no estudo 162 (18,5%) evoluíram para óbito
no período neonatal. De acordo com a Figura 1, a taxa de mortalidade infantil no
período neonatal durante os 12 meses do estudo foi de 11 óbitos por mil nascidos vivos
(216/19.692), sendo que 75% (162/216) dos óbitos ocorreram nas UCINs.
Dentre os 162 RNs que foram a óbito nas UCINs, 119 (71%) tinham peso ao
nascer menor que 2.500 g, 19 (11%) apresentaram índice de Apgar do primeiro minuto
menor ou igual a 3 e em 107 (66%) a idade gestacional era menor que 37 semanas. Dos
cinqüenta e quatro óbitos que ocorreram fora das UCINs, 39 (72%) pesavam menos que
2.500 g ao nascimento, 30 (56%) tinham idade gestacional menor que 37 semanas e 25
(46%) apresentavam escore de Apgar do 1º minuto de vida menor ou igual a 3. Algumas
dessas crianças foram a óbito nos primeiros minutos de vida sem possibilidade de serem
transferidas para UCINs.
A análise univariada mostrou que dos fatores prognósticos relativos à criança,
índices de Apgar (< 4) e peso de nascimento (< 2.500g) estiveram associados ao risco
aumentado de óbito (Tabela 1). Dos fatores relacionados à mãe, número reduzido (1 a 3)
ou ausência de consultas de pré-natal, duração da gestação (< 37 semanas) e parto
espontâneo, estiveram associados ao óbito neonatal. As variáveis significativas do
modelo univariado foram analisadas em modelo multivariado de regressão de risco
proporcionais de Cox (Tabela 2). Os fatores prognósticos que permaneceram
estatisticamente associados ao óbito foram peso ao nascer e Apgar do 1º minuto de vida.
RNs com peso ao nascer ≤ 1.000 g apresentaram risco de 4,6 (IC95% 1,9–11,1) quando
comparados aos RNs com peso ≥ 2.500 g. O Apgar do 1º minuto de vida menor que 4
esteve associado a uma chance de óbito 2,5 vezes maior comparado a valores do Apgar
maiores que 6.
Na Figura 2 visualiza-se o impacto que cada fator prognóstico teve, em termos
de velocidade de óbito, levando-se em conta os dias de internação nas UCINs até a
26
ocorrência do óbito. As variáveis peso ao nascer e índice de Apgar do 1º minuto foram
incluídas como variáveis contínuas na construção das curvas de sobrevivência, que
foram ajustadas por ambas as variáveis. Observou-se padrões nitidamente diferentes
quando se comparou as curvas dos RNs com peso < 1.500 g e ≥ 1.500 g. A proporção
de sobreviventes diminuiu no tempo, para os recém-nascidos com peso ao nascer ≤
1.000 g e/ou entre 1.000 g e 1.499 g, com declínio abrupto das respectivas curvas nos
primeiros dias de vida, seguindo em descenso até o final do período neonatal (Figura
2A). Este padrão de curva diferiu nitidamente das curvas observadas para os grupos de
RNs com peso ≥ 2.500 g que apresentaram maior número de sobreviventes no período
neonatal (p < 0,05). A curva de sobrevivência do Apgar do 1º minuto de vida também
apresentou declínio abrupto para valores menor que 4 (p < 0,05) quando comparado às
curvas obtidas com índices maiores ou iguais a 4 (Figura 2 B).
Para identificar o melhor poder discriminatório ou prognóstico do peso ao
nascer e índice de Apgar do 1º minuto de vida, em função das respectivas sensibilidades
e especificidades, estas variáveis foram incluídas como variáveis contínuas, na
construção da curva ROC (Figura 3). A expressão quantitativa do poder de cada fator
prognóstico como marcador preditivo de óbito foi avaliada pela área que cada curva
apresentou sob o espaço delimitado pelo gráfico. Não foram encontradas diferenças
significativas entre as áreas produzidas abaixo da curva ROC quando se comparou o
peso (Az = 0,71; IC95% 0,66-0,76) e índice de Apgar do 1º minuto (Az = 0,73; IC95%
0,68-0,78) pois os intervalos de confiança apresentaram sobreposição.
A Tabela 3 mostra a sensibilidade e especificidade obtidas para diferentes
valores do peso ao nascer, utilizando os resultados pontuais gerados pela curva ROC.
Por exemplo, utilizando-se o peso de nascimento menor que 2.500 g como ponto de
corte para a seleção de RNs de risco, teríamos uma sensibilidade e especificidade
respectivamente de 70% e 57% na predição de óbito neonatal.
27
Discussão
Os fatores determinantes da mortalidade neonatal têm sido amplamente
estudados tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento (Daga et al. 1991,
Richardson et al. 1999, Santos-Eggimann & Shapiro 1994, Sarinho et al. 2001, Tucker
2002, Victora et al. 1996, Zullini et al. 1997). Este trabalho fornece as estimativas das
razões de risco dos fatores associados ao óbito neonatal, utilizando o modelo de
regressão de risco proporcional de Cox, para avaliar o impacto que cada fator
prognóstico têm no tempo, até a ocorrência do óbito (velocidade em dias para a
ocorrência do óbito). Esta metodologia tem sido pouco explorada para avaliação de
fatores prognósticos de óbito em RNs (Brodie et al. 2000, Panaphut et al. 2002).
Este estudo mostrou que o peso ao nascer e o Apgar do 1º minuto de vida
permaneceram significantemente associados à mortalidade neonatal após análise
multivariada. A idade gestacional não esteve estatisticamente relacionada ao óbito como
observado em outros estudos (Morais Neto & Barros 2000, Sankaran et al. 2002), pois
seria de se esperar uma maior proporção de óbitos de RNs muito prematuros, do que os
RNs a termo. Uma explicação plausível para este fato seria uma maior taxa de
mortalidade entre os RNs com retardo de crescimento intra-uterino do que entre pré-
termos não pequenos para a idade gestacional, conforme achados de Almeida & Mello
Jorge (1998) e Sankaran (2002). Isto possivelmente resultaria em diferenças nas taxas
de mortalidade em regiões com incidência maior de RNs pequenos para a idade
gestacional e/ou de RNs pré-termos. Uma das maiores dificuldades em realizar esta
distinção deve-se ao fato da idade gestacional constar de forma categorizada, tanto na
Declaração de Nascimento quanto na Declaração de Óbito.
Estudo conduzido entre 1988 e 1996 em Dallas, EUA (McIntire et al. 1999),
identificou aumento da mortalidade de neonatos a termo com o baixo peso, mas não de
prematuros. Este fato, aliado à redução da mortalidade de prematuros pela introdução do
surfactante no tratamento da imaturidade pulmonar (Horbar et al. 1993b), cuidados
intensivos mais eficazes ao RN e melhores condições obstétricas (Richardson et al.
28
1998), sugere que a idade gestacional será cada vez menos relacionada ao óbito
neonatal, exceto nos casos de extrema prematuridade. Resultados semelhantes ao nosso
trabalho foram também observados em estudos conduzidos na Alemanha, nos quais a
idade gestacional esteve associada ao óbito neonatal somente na análise univariada, não
se constituindo em variável preditora de óbito em análise multivariada (Horbar et al.
1993a, Maier et al. 1997). A recente introdução do surfactante no tratamento de RNs
pré-termo e a disponibilidade de UCINs têm reduzido o risco de óbito neonatal
(Goodman et al. 2002, Hamvas et al. 1996, Horbar et al. 1993b, Santos-Eggimann &
Shapiro 1994), o que também poderia estar contribuindo para a diminuição de óbitos em
RNs prematuros. Da mesma forma, pode-se aventar a hipótese de que o tratamento de
RNs pré-termo com surfactante poderia atuar como uma variável modificadora de
efeito, por diminuir o risco da mortalidade de RNs com retardo de crescimento intra-
uterino (Almeida & Mello Jorge 1998, McIntire et al. 1999, Sankaran et al. 2002) e,
conseqüentemente, de baixo peso.
A melhora de sobrevivência com o aumento do peso de nascimento e do índice
de Apgar, observada em nosso estudo, foi também verificada em outros trabalhos
(Gomes & Santo 1997, Gould et al. 2000, Nascimento & Gotlieb 2001). Em paises em
desenvolvimento crianças com menos de 2.500 g ao nascer estão associadas a maior
morbi-mortalidade neonatal (Wilcox 2001), enquanto em países desenvolvidos, o risco
de óbito está associado a crianças com peso menor de 1.500g (Gould et al. 2000,
Richardson et al. 1998).
Uma limitação deste estudo é que os dados foram coletados somente de
crianças admitidas em UCINs e, portanto, a análise excluiu RNs que foram a óbito sem
serem admitidos nas UCINs, provavelmente por serem muito pequenos ou doentes para
sobreviver ao transporte de um hospital ou de um município para outro, ou por serem
considerados saudáveis “sem justificativa” para serem transferidos, ou por terem
sobrevivido por poucos minutos. A exclusão dos que não foram internados em UCINs
se deve ao fato de esses RNs não receberem tratamento especializado e, portanto,
representarem um viés de amostra.
29
Em geral, estudos de avaliação de fatores de risco para óbito neonatal, tendem
a explorar variáveis associadas ao binômio mãe-filho, viabilizando, portanto, ações
individuais. Neste trabalho, avaliou-se também a variável com maior acurácia para
triagem de RNs de risco, através da análise da curva ROC, como estratégia para uso
populacional em saúde pública. Os fatores prognósticos avaliados, como peso ao nascer,
Apgar do 1º e do 5º minuto de vida, número de consultas ao pré-natal, duração da
gestação, tipo de parto e tipo de convênio, constituem passo importante na definição da
melhor variável preditora de óbito neonatal e compõem um elenco de critérios
potencialmente úteis para triagem de recém-nascidos de risco. Programas de
monitoramento de recém-nascidos de risco vem sendo implementados nas cidades de
Santos, Porto Alegre, Curitiba e Rio de Janeiro. No entanto, esses programas utilizam
um grande número de variáveis, tornando a operacionalização mais difícil (Drumond Jr
2001, Matos 2001). Neste trabalho as áreas abaixo da curva ROC foram comparadas
para identificar variáveis com a melhor combinação de sensibilidade e especificidade na
predição de óbito neonatal. O peso de nascimento e o índice de Apgar do primeiro
minuto de vida mostraram bom poder discriminatório da mortalidade neonatal. O peso
ao nascer apresentou uma área abaixo da curva ROC semelhante aos resultados de
Kaaresen et al. (1998) na Noruega e de Sarquis (2002) no Paraná, Brasil, porém inferior
à área de 0,83 encontrada por Matsuoka et al. (1998) em São Paulo, Brasil, e de Baumer
et al. (1997) na Inglaterra. Essas diferenças podem estar relacionadas aos critérios de
inclusão dos participantes desses estudos, ou seja, RNs com peso de nascimento igual
ou inferior a 1.500 g. Neste estudo, incluímos todos os RNs admitidos nas UCINs
independentemente do peso ao nascer.
Em investigação conduzida em São Paulo, cidade altamente industrializada,
Matsuoka et al. 1998 encontraram que o peso de nascimento < 1.000 g detectaria óbito
neonatal com sensibilidade de 63%, o que estaria condizente com o padrão observado
em paises industrializados, nos quais o risco de óbito está associado a crianças com peso
menor de 1.500g. Nossos dados mostraram que, na cidade de Goiânia, considerada em
desenvolvimento, selecionando-se RNs com valores de peso ≤ 2.500 g teríamos uma
30
sensibilidade maior (70%) em predizer óbito neonatal, compatível com resultados de
paises em desenvolvimento.
A relação inversa entre Apgar e número de óbitos dos recém-nascidos
observada nesta investigação, tem sido descrita por outros autores sempre associada a
outros fatores prognósticos (Baumer et al. 1997, Casey et al. 2001, Grupo Colaborativo
de Estudos Perinatais 1996, Richardson et al. 1999). O índice de Apgar, por apresentar
critérios qualitativos de aferição e por exigir avaliação do neonatologista imediatamente
após o nascimento, pode apresentar certo grau de imprecisão ou avaliação incorreta na
ausência ocasional do pediatra no momento do parto. Além disso, o índice de Apgar do
1o minuto de vida retrata o prognóstico no curto prazo e provavelmente seria mais
sensível e específico em estudos de mortalidade neonatal precoce. No trabalho de Casey
et al. (2001) os escores de 7 a 10 do Apgar do 5o minuto tiveram especificidade e valor
preditivo negativo para o óbito neonatal maiores que 90%. Weinberger et al. (2000)
ponderam que recém-nascidos podem obter um escore de Apgar normal no 1º e 5º
minuto de vida como resultado de intervenções médicas. Esses estudos indicam que o
escore de Apgar pode ser útil como preditor de sobrevivência, mas é preditor fraco para
o óbito.
O escore CRIB, utilizado para avaliar serviços de assistência neonatal, é
considerado um melhor preditor para a mortalidade hospitalar do que o peso de
nascimento e idade gestacional, porém de aplicação exclusiva para RNs de muito baixo
peso e/ou muito prematuros (Bastos et al. 1997, Kaaresen et al. 1998, The International
Neonatal Network 1993). Além disso, boa parcela dos nascimentos no Brasil ocorre em
hospitais e/ou maternidades não terciários, onde não há disponibilidade de gasometria
nas primeiras 12 horas de vida, portanto não factível para uso em saúde pública.
As curvas de sobrevivência obtidas neste estudo contribuem para subsidiar
profissionais de saúde na compreensão do impacto do peso ao nascer e do índice de
Apgar no óbito neonatal, no decorrer do tempo. Nossos dados indicam que o peso é a
melhor variável para predizer a morte de recém-nascidos, quando comparada as
31
demais variáveis, pela sua factibilidade no uso diário, disponibilidade, baixo custo e
aferição confiável e precisa. Levando-se em conta os valores de sensibilidade obtidos, e
até que modelos preditivos mais acurados sejam desenvolvidos, melhor compreendidos
e validados na região, este estudo sugere o uso do peso ≤ 2.500g, para triagem de RNs
de risco em programas de vigilância de mortalidade neonatal.
32
Referências Bibliográficas
Ahmad OB, Lopez AD, Inoue M 2000. The decline in child mortality: a reappraisal.
Bull World Health Organ 78: 1175-1191.
Almeida MF, Mello Jorge MHP 1998. Pequenos para idade gestacional: fator de risco
para mortalidade neonatal. Rev Saude Publica 32: 217-224.
Andrade ALSS, Zicker F 1997. Métodos de investigação epidemiológica em doenças
transmissíveis. 1 ed. Series. Vol. 1. Brasília - DF: Organização Pan-Americana
de Saúde / Fundação Nacional de Saúde. 182.
Bastos G, Gomes A, Oliveira P, da Silva AT 1997. Comparação de quatro escalas de
avaliação da gravidade clínica (CRIB, SNAP-PE, NTISS) em recém nascidos
prematuros. Acta Med Port 10: 161-165.
Baumer JH, Wright D, Mill T 1997. Illness severity measured by CRIB score: a product
of changes in perinatal care? Arc Dis Child 77: F211-F215.
Brodie SB, Sands KE, Gray JE, Parker RA, Goldmann DA, Davis RB, Richardson DK
2000. Occurrence of nosocomial bloodstream infections in six neonatal intensive
care units. Pediatr Infect Dis J 19: 56-65.
Brooker S, Hay SI, Bundy DA 2002. Tools from ecology: useful for evaluating
infection risk models? Trends Parasitol 18: 70-74.
Bustamante-Teixeira MT, Faerstein E, Latorre MR 2002. Técnicas de análise de
sobrevida. Cad Saude Publica 18: 579-594.
Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ 2001. The continuing value of the Apgar score for
the assessment of newborn infants. N Engl J Med 344: 467-471.
33
Cesar CLG 1998. O enfoque de risco em saúde pública. In Fiocruz, Epidemiologia,
Serviços e Tecnologias em Saúde, Rio de Janeiro, 79-92.
Claeson M, Waldman RJ 2000. The evolution of child health programmes in developing
countries: from targeting diseases to targeting people. Bull World Health Organ
78: 1234-1245.
Costa EC, Gotlieb SLD 1998. Estudos epidemiológico do peso ao nascer a partir da
declaração de nascido vivo. Rev Saude Publica 32: 328-334.
Cox DR, Oakes D 1984. Analysis of survival data. Series. London: Chapman & Hall.
Cumsille F, Bangdiwala SI 2000. Categorización de variables en el análisis estadístico
de datos: consecuencias sobre la interpretación de resultados. Rev Panam Salud
Publica 8: 348-354.
Daga AS, Daga SR, Patole SK 1991. Determinants of death among admissions to
intensive care unit for newborns. J Trop Pediatr 37: 53-56.
DATASUS 1999. Pesquisa Assistência Médico-Sanitária-Goiás-Internações. Disponível
em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/amscgo.def. Acessado
em 13 out 2001
Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D 1999. Prediction of survival for preterm
births by weight and gestational age: retrospective population based study. BMJ
319: 1093-1097.
Drumond Jr M, Epidemiologia e saúde pública: reflexões sobre os usos da
epidemiologia nos serviços do Sistema Único de Saúde em nível municipal, in:
Tese para obtenção do título de doutorado em Saúde Coletiva. 2001,
UNICAMP: Campinas - SP.
34
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/amscgo.def
Gomes JO, Santo AH 1997. Mortalidade infantil em município da região Centro-Oeste
Paulista, Brasil, 1990 a 1992. Rev Saude Publica 31: 330-341.
Goodman DC, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH, Schoendorf KS 2002. The
relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal
mortality. N Engl J Med 346: 1538-1544.
Gould JB, Benitz WE, Liu H 2000. Mortality and time to death in very low birth weight
infants: California, 1987 and 1993. Pediatrics 105: E37.
Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais 1996. Fatores perinatais relacionados com a
morbidade e a mortalidade de recém-nascidos pertencentes a nove unidades
neonatais do município de São Paulo. J Pediatr 72: 379-387.
Hamvas A, Wise PH, Yang RK, Wampler NS, Noguchi A, Maurer MM, Walentik AA,
Schramm WF, Cole FS 1996. The influence of the wider use of surfactant
therapy on neonatal mortality among blacks and whites. N Engl J Med 334:
1635-1640.
Hanley JA 1988. Alternative approaches to receiver operating characteristic analyses.
Radiology 168: 568-570.
Hanley JA, McNeil BJ 1982. The meaning and use of the area under a receiver
operating characteristic (ROC) curve. Radiology 143: 29-36.
Hanley JA, McNeil BJ 1983. A method of comparing the areas under receiver operating
characteristic curves derived from the same cases. Radiology 148: 839-843.
Horbar JD, Onstad L, Wright E 1993a. Predicting mortality risk for infants weighing
501 to 1500 grams at birth: a National Institutes of Health Neonatal Research
Network report. Crit Care Med 21: 12-18.
35
Horbar JD, Wright EC, Onstad L 1993b. Decreasing mortality associated with the
introduction of surfactant therapy: an observational study of neonates weighing
601 to 1300 grams at birth. The Members of the National Institute of Child
Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 92:
191-196.
IBGE 2000a. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2000.
Disponível em http://wwwl.ibge.gov.br/ibge/estatistica/populacao/censo2000/
default.shtm. Acessado em 10 nov 2002.
IBGE 2000b. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Taxa de mortalidade
infantil, segundo as Grandes Regiões - 1990-2000. Disponível em http://www.
ibge.gov.br/home/esta.../tabela_fecundidade_3.sht. Acessado em 15 nov 2002.
Kaaresen PI, Dohlen G, Fundingsrud HP, Dahl LB 1998. The use of CRIB (clinical risk
index for babies) score in auditing the performance of one neonatal intensive
care unit. Acta Paediatr 87: 195-200.
Leal MC, Szwarcwald CL 1996. Evolução da mortalidade neonatal no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil, de 1979 a 1993. 1 - Análise por grupo etário segundo região de
residência. Rev Saude Publica 30: 403-412.
Leal MC, Szwarcwald CL 1997. Características da mortalidade neonatal no Estado do
Rio de Janeiro na década de 80: uma visão espaço-temporal. Rev Saude Publica
31: 457-465.
Maier RF, Rey M, Metze BC, Obladen M 1997. Comparison of mortality risk: a score
for very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 76: F146-
150; discussion F150-141.
36
Mariotoni GGB, Barros Filho AA 2000. Peso ao nascer e mortalidade hospitalar entre
nascidos vivos, 1975-1996. Rev Saude Publica 34: 71-76.
Matos MPSA, O uso do enfoque de risco no programa de redução da mortalidade
infantil em Santos, 1989-1998, in Dissertação para obtenção do título de mestre
em Epidemiologia. 2001, USP: São Paulo - SP.
Matsuoka OT, Sadeck LSR, Haber JFS, Proença RSM, Mataloun MMG, Ramos JLA,
Leone CR 1998. Valor preditivo do "Clinical Risk Index for Babies" para o risco
de mortalidade neonatal. Rev Saude Publica 32: 550-555.
McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ 1999. Birth weight in relation to
morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 340: 1234-1238.
Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD, Soboli MLMS, Almeida MF, Latorre MRD 1993.
Avaliação do sistema de informação sobre nascidos vivos e o uso de seus dados
em epidemiologia e estatísticas de saúde. Rev Saude Publica 27: 1-44.
Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB 1998.
Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev Saude
Publica 32: 209-216.
Ministério da Saúde, UNICEF, eds. A mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. 1998,
Ministério da Saúde / UNICEF: Brasília - DF. 41.
Monteiro CA, Benicio MH, Ortiz LP 2000. Tendência secular do peso ao nascer na
cidade de São Paulo (1976-1998). Rev Saude Publica 34: 26-40.
Morais Neto OL, Barros MBA 2000. Fatores de risco para mortalidade neonatal e pós
neonatal na Região Centro-Oeste do Brasil: linkage entre bancos de dados de
nascidos vivos e óbitos infantis. Cad Saude Publica 16: 477-485.
37
Morais Neto OL, Barros MBA, Martelli CMT, Silva SA, Cavenaghi SM, Siqueira Jr JB
2001. Diferenças no padrão de ocorrência da mortalidade neonatal e pós-
neonatal no Município de Goiânia, Brasil, 1992-1996: análise espacial para
identificação das áreas de risco. Cad Saude Publica 17: 1241-1250.
Nascimento CFL, Gotlieb SLD 2001. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer, com
base em informações da declaração de nascido vivo em Guaratinguetá, SP, no
ano de 1998. Informe epidemiologico do SUS 10: 113-120.
Panaphut T, Domrongkitchaiporn S, Thinkamrop B 2002. Prognostic factors of death in
leptospirosis: a prospective cohort study in Khon Kaen, Thailand. Int J Infect
Dis 6: 52-59.
Rede Interagencial de Informações para a Saúde 2002a. Indicadores básicos para a
saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Disponível em http://www.opas.org.br/
sistema/arquivos/matriz.pdf. Acessado em 10 jan 2003.
Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCormick MC
1998. Declining severity adjusted mortality: evidence of improving neonatal
intensive care. Pediatrics 102: 893-899.
Richardson DK, Shah BL, Frantz ID, 3rd, Bednarek F, Rubin LP, McCormick MC
1999. Perinatal risk and severity of illness in newborns at 6 neonatal intensive
care units. Am J Public Health 89: 511-516.
Rutstein SO 2000. Factors associated with trends in infant and child mortality in
developing countries during the 1990s. Bull World Health Organ 78: 1256-
1270.
Sankaran K, Chien LY, Walker R, Seshia M, Ohlsson A 2002. Variations in mortality
rates among Canadian neonatal intensive care units. CMAJ 166: 173-178.
38
Santos-Eggimann B, Shapiro S 1994. Neonatal intensive care units: is the level of
utilization still paralleled by infant mortality? Int J Epidemiol 23: 528-535.
Sarinho SW, Filho DAM, Silva GAP, Lima MC 2001. Fatores de risco para óbitos
neonatais no Recife: um estudo caso-controle. J Pediatr 77: 294-298.
Sarquis ALF, Miyaki M, Cat MNL 2002. Aplicação do escore CRIB para avaliar o risco
de mortalidade neonatal. J Pediatr 78: 225-229.
Secretaria Municipal de Saúde, ed. Monitoramento dos Óbitos Infantis ocorridos no
Período Neonatal no Município de Goiânia. 1999, Prefeitura de Goiânia:
Goiânia. 20.
Segre CAM, Armellini PA, Marino WT, eds. RN. 4 ed. 1995, Sarvier: São Paulo.
Swets JA 1988. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 240: 1285-1293.
The International Neonatal Network 1993. The CRIB (clinical risk index for babies)
score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of
neonatal intensive care units. Lancet 342: 193-198.
Tucker J 2002. Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted
outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a
prospective evaluation. Lancet 359: 99-107.
Victora CG 2001. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e materna
no Brasil. Rev Brasileira de Epidemiologia 4: 3-69.
Victora CG, Barros FC, Halpern R, Menezes AMB, Horta BL, Tomasi E, Weiderpass
E, Cesar JA, Olinto MT, Guimarães PRV, Garcia MM, Vaughan JP 1996.
Estudo longitudinal da população materno-infantil da região urbana do Sul do
39
Brasil, 1993: aspectos metodológicos e resultados preliminares. Rev Saude
Publica 30: 34-45.
Weinberger B, Anwar M, Hegyi T, Hiatt M, Koons A, Paneth N 2000. Antecedents and
neonatal consequences of low Apgar scores in preterm newborns: a population
study. Arch Pediatr Adolesc Med 154: 294-300.
Wen SW, Kramer MS, Liu S, Dzakpasu S, Sauve R 2000. Infant mortality by
gestational age and birth weight in Canadian provinces and territories, 1990-
1994 births. Chronic Dis Can 21: 14-22.
WHO, World Health Organization. Perinatal Mortality: A listing of available
information, in WHO/FRH/MSM/96. 1996: Geneva.
Wilcox AJ 2001. On the importance - and the unimportance - of birthweight. Int J
Epidemiol 30: 1233-1241.
Zullini MT, Bonati M, Sanvito E 1997. Survival at nine neonatal intensive care units in
Sao Paulo, Brazil. Paulista Collaborative Group on Neonatal Care. Rev Panam
Salud Publica 2: 303-309.
40
Tabela 1. Fatores prognósticos de óbito de recém-nascidos internados em unidades de cuidado intensivo neonatal em Goiânia-Goiás.
Óbitos Sobreviventes aFatores prognósticos RR (IC 95%) (n = 162) (n = 713) CRIANÇA
Sexo b Feminino 57 293 1,0 Masculino 105 419 1,2 (0,9 – 1,8)
Índice de Apgar 1c 7 – 10 50 438 1,0 4 – 6 40 193 1,7 (1,1 – 2,7) 0 – 3 65 61 5,2 (3,4 – 7,9)
Índice de Apgar 5 d 7 – 10 83 589 1,0 4 – 6 52 89 2,7 (1,9 – 4,1) 0 – 3 19 18 3,7 (2,4 – 6,8)
Peso ao nascer em gramas e 2.500 – 3.999 42 367 1,0 1.500 – 2.499 39 254 1,1 (0,7 – 1,0) 1.000 – 1.499 45 45 4,3 (2,7 – 7,1) < 1.000 31 7 9,9 (5,7 – 17,3)
MÃE Idade da mãe em anos f
< 20 37 166 1.0 (0,7 – 1,4) 20 – 34 108 485 1,0 > 34 16 51 1,3 (0,8 – 2,2)
Estado civil g Casada 106 466 1,0 Solteira 54 211 1,1 (0,8 – 1,5)
Instrução da mãe em anos h 32 163 1,0 ≥ 12
8 – 11 56 223 1,2 (0,8 – 1,8) 4 - 7 53 199 1,2 (0,9 – 1,9) 0 – 3 14 51 1,3 (0,8 – 2,3)
No de consultas de pré-natal i 84 453 1,0 ≥ 7
4 - 6 40 165 1,1 (0,7 – 1,7) 1 - 3 22 38 2,0 (1,2 – 3,5) Nenhuma 6 4 5,3 (2,3 – 12,3)
Duração da gestação j 37 – 41 semanas 43 367 1,0 < 37 semanas 107 308 2,3 (1,6 – 3,5)
Tipo de parto l Cesariana 69 470 1,0 Espontâneo 92 238 2,0 (1,4 – 2,9)
Tipo de convênio m Particular e outros 29 184 1,0 SUS 132 448 1,5 (1,0 – 2,5)
a Risco Relativo por modelo de regressão de Cox. b 1 caso sem informação. c 28 casos sem informações. d 25 casos sem informações. e 45 casos sem informações. f 12 casos sem informações. g 38 casos sem informações. h 84 casos sem informações. i 63 casos sem informações. j 50 casos sem informações. l 6 casos sem informações. m 84 casos sem informações.
41
Tabela 2. Fatores prognósticos de óbito de recém-nascidos internados em unidades de cuidado intensivo neonatal em Goiânia-Goiás, ajustado pelo modelo de riscos proporcionais de Cox.
a bFATORES PROGNÓSTICOS RR (IC 95%) RR (IC 95%)
Criança
Índice de Apgar do 1o minuto 7 – 10 1,0 1,0* 4 – 6 1,7 (1,1 – 2,7) 1,1* (0,7 – 1,8) 0 – 3 5,2 (3,4 – 7,9) 3,2* (2,0 – 5,2)
Índice de Apgar do 5o minuto 7 – 10 1,0 1,0** 4 – 6 2,7 (1,9 – 4,1) 1,1** (0,6 – 1,9) 0 – 3 3,7 (2,4 – 6,8) 1,4** (0,6 – 3,0)
Peso ao nascer em gramas 2.500 – 3.999 1,0 1,0*** 1.500 – 2.499 1,1 (0,7 – 1,0) 1,0*** (0,5 – 2,0) 1.000 – 1.499 4,3 (2,7 – 7,1) 2,2*** (1,0 – 4,8) < 1.000 9,9 (5,7 – 17,3) 4,6*** (1,9 – 11,1)
Mãe
No de consultas de pré-natal ≥ 7 1,0 1,0**** 4 – 6 1,1 (0,7 – 1,7) 0,8**** (0,5 – 1,2) 1 – 3 2,0 (1,2 – 3,5) 0,8**** (0,4 – 1,4) Nenhuma 5,3 (2,3 – 12,3) 1,2**** (0,4 – 3,1)
Duração da gestação 37 – 41 semanas 1,0 1,0**** < 37 semanas 2,3 (1,6 – 3,5) 1,1**** (0,6 – 2,0)
Tipo de parto Cesariana 1,0 1,0**** Espontâneo 2,0 (1,4 – 2,9) 1,5**** (1,0 – 2,3)
Tipo de convênio Particular e outros 1,0 1,0**** SUS 1,5 (1,0 – 2,5) 1,3**** (0,8 – 2,3)
a Modelo de riscos proporcionais de Cox - Risco relativo não ajustado b Modelo de riscos propocionais de Cox - Risco relativo ajustado * Ajustado por peso contínuo e demais variáveis, exceto Apgar de 5o minuto ** Ajustado por peso e Apgar de 1o minuto contínuos e demais variáveis *** Ajustado por Apgar de 1o minuto contínuo e demais variáveis, exceto Apgar de 5o minuto **** Ajustado por Apgar de 1o minuto e peso contínuos SUS = Sistema Único de Saúde
42
Busca nos prontuários das UCINs e no SIM
Vinculação dos óbitos entre as fontes
708 sobreviventes 167 óbitos
RNs c internados nas nove UCINs de Goiânia n = 2.235
Óbitos neonatais investigados do PMON n = 198
Projeto de Monitoramento Óbitos Neonatais (PMON)
Coleta de dados sobre a mãe e o RN c nos prontuários, nos domicílios, nos serviços de assistência ao parto e pré-natal de Goiânia
Óbitos neonatais – DO a – SIM b
5 sobreviventes 18 óbitos
11 óbitos com DO encontrados
Vinculação com SINASC d do estado e da capital (n = 19.692)
RNs internados nas UCINs residentes em Goiânia