-F. II{IRD PARTY/ P'T'TK KETIGA

Has any claim been nnde against you? Adakah sebarang tuntutan dibuat terhadap anda?Have you or your driver admitted liability to Third Party?Adakah anda atau pemandu anda membei pengakuan terhadap Pihak Ketiga?ln your opinion, was the other party to hold responsible? Pada pendapat anda, adakahbersalah?

Was any of the injured hospital2ed? Adakah sesrapa tercedem dimasukkan ke hospital?

lf yes, please give the name of lhe hospital? Jika ada, sila nyatakan nama hospital be*enaan

Yes/ Ya

Yes/ Ya

nihak ketioaYes/ Ya

Yes/ Ya

Yesl Ya

No/ Telak

No/ IUa*

No/ Tidak

Nol lidak

Nol Tidak

Name/ Nama Addressl Alanfit Nature oT mJunesrButir Kecedenan

Hospitalised?D ima su kka n ke h o sp ita l?

lontact nolNo kontak:Yesl Ya

No/ Ilijak u.

l.lontact nollvo r(ofifak :

Yesl Ya

No/ IlUaf,

lontact nol lilo kontak'.Yes,/ Ya

No/ TiUak

lontact nolNo kantak'.YesI Ya

Nol Tidak

)ontact nalNo kontak:Yes/ Ya

No/ Irdak .-

I.At Liberty lnsumnce Berhad f'Liberty"), we value your priv-acy and s$ive to protect your personal infonnation in compliance with thrla{ls 6f ila$ysle. wB urill only cullsct and'use y6ur pe}Eohel inforrnasof ln euDofdellcs nlth Euch lews anu fBgtolatlorE {instudirlB snPersonal llata Protection Act 2010), this PrivacpNotice and the privacy terms in any agreement{s} trat you have entered into andlorwlll enter into wlth Liberty. A current version of thls Prlvacy Notice le avallable on our webslte at www.libertyinsurance.com.my. CLibe/ty lnsunnce Berhad (Libefty"), kami menghargai privasi anda dan berusaha untuk melindungi maklumat peribadi anda seraras dengatundang*ndang Malaysia. Libeily hanya akan mengumpul dan rnenggunakan maklumal peibadi anda menurut undang-undang darperaturanaeratunn (termasuk Akta Perlindungan Data Peibadi 201Q, Notis Privasi ini danlatau tema+ema pivasi dalam mana-mantpeianjian yang anda telah atau akan masuk dengan Liberty. Versi semasa AJohis P,yasi ini hohh ddapati atas laman web kami diumw. lihertyhsu ru n ce. ca m. my

sebagai pene imaan liabilili di Libedy.l.Under tfie policy condition, you ane required to subrnit this claim form duly completed witrin seven (07) days if you are not physicall)

disabled or hospitalized following the event, falllng whlch we reserye fte right lo deny llablllty to each and every claim arising out othls accidant Di batuah syaraf polisr, anda pelu mengemukakan banng tuntutan ini dengan hngkap dalam tempoh tujuh {07) hai jika ande'dai segi filikal berupaya atau tidak dinwsukkan Re hosprtil berikutan kejadian itu, iika gagal kami berhak untuk menafikan liabiliti kepadituntutan yang timbul daripada kemalangan ini.

l.Liberty neseles the right to deny any liability should you fails to render your full cooperation to Liberty in the counre of dealing wi8tris ma6st Lhetty ntr,ryuayai ha* unluk rwaatkan *hara,ng lhbifti aekinaya anda gagal kerpsama sepefph kepada Ltberty de/a,fi rl;c,stberurusan dengai pe*an ini.

i.Liberty neserves the right t9 deny anyJlability lf it was subsequendy diseovered the lnformation provided by you ln thls form to b(untruc. Libefty nempunyai hak untuk neidfikan apaapa liahiliti jika Liberty kemudiannya mendapati maklumat yang dibeikan oleh andidalam bentuk ini tidak benar.

/We declare that,the above pailiculars are lrue and conect and conplete in every respecl and lAy'y'e have not conceabd, misrepresented=nisstated any facts.

Saya/Kami firengak$, katenngan dpn fakta - feikta di atas adabh benar dan betul dan wyakami tidak memahtlkan atau tklak memloenyataan )Rng tidak benar benabit tuntutan tercebut.

.uO

+so' -l Olr+g9 '

*@ @BemaggngporbiTandatangan Pemandul Penjaga Stamped with the company chop, if applicablel cop &ngan cop syaikat, jika berkenaanDatel taniftf : Date/ tankh :

For all intents and purpose where there is a conflict or ambiquity as lo the rneaning agreed that

eil1812015 Claim Form

English vercion shall prevail.Bagi tujuan dan maksud sckinnya tedapat konflik atau kekabumn beienaaa makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalahdipersetujui versi Bahasa tnggeris ahan digunakan.

the

Ittps:/A,utttw.merimen.com.myiclaimsfindex.cfrn?fi.sebox=MTRinsurer&fuseact;srFgen3rintclmform&ndayotFl&casdd=5286?1&CFID= 100651826&... 314