PSICOLOGIA MEDICA

DR. ENRIQUE BOJORQUEZ GIRALDOJEFE DE LAS ASIGNATURAS DE PSICOLOGIA MEDICA Y PSIQUIATRIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAUSMP

AGENDA

DEFINICION Y LIMITES DE LA PSICOLOGIA MEDICA

EL PROBLEMA MENTE CUERPO

EL CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Conde López, señala que la Psicología Médica nace con G. Marañón y Ortega y Gasset, cuando, cada uno desde su ángulo, insistían en la necesidad de humanizar los estudios de medicina. Lo cierto es que el primer paso para humanizar la medicina consistió en enviar a los médicos a estudiar con los humanistas; quizá, por la percepción subliminal de que la visión científica del mundo no lo abarca todo, y la psicología puede ser la fuente de modos y actitudes más positivos para la interacción humana. Un segundo momento, se inicia en la década del 50, cuando la psicología empieza a impartirse en las Facultades de Medicina, como una psicología general para no psicólogos, y algunos contenidos del cursó de Filosofía deben ser disminuidos, mientras que otros han de hipertrofiarse para responder a las necesidades e intereses de la practica medica

DEFINICION Y LIMITES

El tercer momento se da, en la década de los 60, cuando empieza a ser progresivamente impartida por los Departamentos de Psiquiatría. Es en esta fase cuando comienza la psicología médica propiamente dicha, introduciendo conceptos y métodos procedentes, no sólo del campo originario de la psicología, sino también del de la psiquiatría.Estos pasos evolutivos se reflejan en las diferentes definiciones y conceptualizaciones que se recogen en la literatura sobre el tema. Así, algunos la entienden como una consecuencia a la existencia de la práctica médica (Alonso Fernández,1989), otros como la psicología en la educación médica, en la investigación y en la práctica clínica (Kerejarto 1978), y otros como la aplicación de los métodos y conceptos psicológicos a los problemas médicos (Rachman 1977).

Sin embargo, antes cabe preguntarse, si proponer la definición de un término es la mejor manera de acercarse a la comprensión de su contenido. Kaplan, indica que “!a definición de un término es un procedimiento que sirve para especificar su significado”. En el caso de la Psicología Medica, las conceptualizaciones parecen tan amplias y complejas que hemos de dudar de la posibilidad de llegar a una definición satisfactoria.Otra posibilidad, es usar la descripción, que también sirve para denotar, de manera resumida y verbalizable, un termino, pero sin llegar a facilitar la comprensión de su significado. Una tercera posibilidad, es la indicación, que permite formular definiciones amplias, sin pretender ser equivalentes totales en significado, por lo cual se denominan también definiciones parciales, condicionales, etc.

La mayoría de las definiciones dadas a la Psicología Médica son indicaciones, y algunas meramente descripciones. La más obvia de todas es la de «Psicología para Médicos». Quizá es esta dificultad de definir la Psicología Médica, lo que llevó a López Ibor a afirmar que «La Psicología Médica no es una disciplina per se, sino una sección que se opera en los temas psicológicos, recabando para sí los que tienen interés para los médicos». Dentro de este concepto clásico, la Psicología Medica trata de aplicar los conocimientos y experiencias de la psicología general a los problemas de la medicina. teniendo como meta el preparar al médico en los conocimientos psicológicos con el objeto de que pueda comprender mejor al enfermo..

Sin embargo, Rojo Sierra, frente a estas definiciones restrictivas señala que, «la psicología médica no ha de restringirse a lo que aporte la psicología oficial o actual, sino que debe recurrir a la filosofía o a cualquier otra ciencia subjetiva o arte que permita al médico adquirir unos fundamentos de pensamiento para comprender los modos, actitudes y miras de la persona humana, inmersa en el mundo en el que vive». Del mismo modo, Rey Ardid, también considera que “la Psicología Médica abarca los problemas y cuestiones psicológicos de importancia para la comprensión y tratamiento racional de los enfermos”, pero ampliando agrega que “también debe incluir conocimientos que favorezcan el logro del bienestar psicofísico de la humanidad”, con lo cual le hace confluir con la medicina preventiva.

Por otro lado, en el seno mismo de la medicina existe una disciplina que se ocupa de estudiar la conducta (patológica), y por ello se incluye la Psiquiatría en la visión de la Psicología Médica.Así, Alonso Fernández considera a la Psicología Médica como una disciplina nutrida a la vez de corrientes psicológicas y psiquiátricas; y Mowbray plantea que el campo de la Psicología Médica esta situado entre la psiquiatría y la psicología, con una proyección característica en el ámbito de la Medicina. La Psicología procede de la filosofía y su desarrollo ha transcurrido entre la especulación subjetiva y la observación experimental, mientras que la Psiquiatría procede del tratamiento médico del enfermo mental, y es una ciencia empírica y específicamente humana. La Psicología Médica permite que estas dos corrientes confluyan y tiendan a su mutua fertilización y complementariedad.

Aparte de los aspectos pragmáticos de su actividad, el médico es también un científico y debe conocer los fundamentos teóricos de su práctica.

Por ello, siguiendo a Paul Schilder , «la Psicología Médica debe también interesarse por aspectos de la Psicología experimental, con objeto de estudiar las relaciones entre mente-cerebro-cuerpo y obtener información acerca de las influencias de la vida mental sobre la somática», y viceversa, de la somática sobre la psíquica.

Llegamos así a una nueva característica de la Psicología Médica, consistente en servir de instrumento para la investigación de aspectos del funcionamiento humano en los que se correlacionan e interaccionan procesos fisiológicos y mentales.

Finalmente, dado que los fenómenos mentales, están íntimamente relacionados y condicionados por el entorno social, resulta inescapable incluir la interacción de los fenómenos sociales, biológicos y psicológicos en una síntesis superadora del viejo concepto de la causalidad; constituyendo ello uno de los objetivos científicos de la Psicología Médica.

Por eso, la Psicología Médica es a la vez una ciencia humana y también empírica, con una doble vertiente: Natural, puesto que toma como objeto un aspecto del mundo exterior aprehensible por la percepción sensorial, y Cultural, puesto que toma como objeto el mundo interior aprehensible por introspección o extrospección, y solamente inferible por observación. Piaget, insiste en que no hay oposición sustancial entre las ciencias del hombre y las de la Naturaleza, y que la experimentación científica puede ser aplicada a ambas.

De las definiciones precedentes, deducimos como consenso general que la Psicología Médica es aquel aspecto de la psicología que tiene un interés especial para el médico; y podríamos razonablemente añadir que, siendo la función del médico eminentemente práctica, este segmento de la psicología debe servir para propósitos prácticos definidos; por lo que parece conveniente definir la psicología medica desde este punto de vista, del siguiente modo: la parte de la medicina encargada de informar y formar al médico para mejor realizar su labor en general, proporcionándole una conceptualización amplía del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad, y facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal.

FUNCIONES DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA

Formativa: cambios en la personalidad, cambios en las motivaciones, cambios en las actitudes.

Informativa: en las teorías de la personalidad, la relación medico- paciente, la personalidad de los médicos, diagnósticos personales y comprensivos, procedimientos psicoterapéuticos

OBJETIVOS DOCENTES DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA

Primero: formar e informar al futuro médico para mejor realizar su labor en general, proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad, y facilitando el desarrollo de sus aptitudes de acción interpersonal. Segundo: servir de puente entre los conocimientos de las ciencias básicas próximas, singularmente la neurofisiología y la neuroquímica, y la psicología general y social, buscando la realización de una síntesis científica.Tercero: sentar las bases para la comprensión de la Psicopatología y la Psiquiatría. En realidad, este aspecto debe ser mínimo, puesto que la Psicología Médica no trata de formar psiquiatras, sino médicos completos, independientemente de la especialidad que elijan.

En conclusión, la Psicología Médica se puede considerar como una ciencia híbrida, aún en período de gestación y diferenciación interna; que contiene:

Aspectos de ciencia básica: conocimiento de las interacciones psicosociobiológicas;

Aspectos de ciencia aplicada: resolver problemas humanos específicos,

Aspectos técnicos: normas para el desarrollo óptimo y eficiente de la actividad médica.

A través de los años, la investigación mente - cerebro ha sido polarizadas en dos posiciones extremas clásicas: Dualismo y Monismo. Mente y cuerpo, o más bien, mente y cerebro: ¿son realidades distintas en origen, naturaleza, substancia y funciones?. Son dualistas los que afirman la existencia de dos substancias, la material y la espiritual a diferencia de los monistas que no admiten más que una. (Ferrater Mora 1983).A comienzos del siglo XVII, la obra de Galileo y Descartes ponen los cimientos de la ciencia y la filosofía modernas. Por un lado, Galileo exigía la utilización del método de investigación experimental para la explicación de los fenómenos físicos; por otro, Descartes quiere sentar las bases de un pensamiento racional, capaz por sí solo de descubrir certezas.

EL PROBLEMA MENTE CUERPO

Descartes elimina la noción clásica del alma como principio de vida y movimiento, estableciendo una distinción radical entre el alma y el cuerpo. El alma es puro pensamiento pero carece de extensión, se rige por leyes lógicas que están impresas en la mente en el momento del nacimiento. Los cuerpos son extensos y se rigen por causas puramente mecánicas pero son incapaces por completo de pensar. Alma y cuerpo son dos sustancias de naturaleza totalmente distinta y se encuentran separados. El dualismo de Descartes tiene importantes consecuencias:

Hace posible una explicación mecanicista del Cosmos, independiente por completo de la religión. Afirma la total libertad del pensamiento humano, ya que al ser la mente una sustancia totalmente distinta del cuerpo, no está sometida a las leyes mecánicas.

Se hacía posible el estudio autónomo de la mente humana, ya que los fenómenos mentales no podían ser explicados como los fenómenos físicos y la introspección es el único acceso posible a los contenidos de la conciencia.

Pero la separación radical entre mente y cuerpo que hacía posible la nueva ciencia introducía un problema de difícil solución: Si alma y cuerpo son dos sustancias enteramente distintas, ¿cómo las afecciones del cuerpo pueden producir las ideas de la mente y cómo las ideas de la mente pueden producir acciones del cuerpo?

INTENTOS DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA DE LA RELACIÓN MENTE-CUERPO

Para resolver este problema, Descartes propuso la existencia de un punto en el cerebro humano (la glándula pineal,) donde se establecería esta comunicación. Pero esta solución era totalmente inaceptable ya que suponía la afirmación de una sustancia que sería pensante y extensa a la vez lo que era contradictorio con la propia definición cartesiana de la sustancia. Los filósofos racionalistas trataron de resolver el problema, manteniendo la noción de sustancia de Descartes: los fenómenos físicos y los fenómenos mentales son totalmente diferentes, pero ni los procesos psíquicos causan los físicos ni viceversa, aunque hay una correspondencia estricta entre unos y otros. Los principales intentos de solución a este problema fueron los siguientes:

El monismo de Spinoza: Extensión y pensamiento no son propiamente sustancias sino dos de los atributos de una única sustancia infinita: Dios o Naturaleza. La armonía preestablecida de Leibniz: En el momento de la creación, Dios ha establecido una perfecta armonía entre las dos sustancias, como si se tratara de dos relojes perfectamente sincronizados que dan la misma hora.

El dualismo de Descartes fue puesto en cuestión por una serie de desarrollos filosóficos y científicos posteriores: El empirismo y el positivismo: eliminaron la noción cartesiana de sustancia; y abrieron con ello el camino al estudio de los fenómenos mentales utilizando la metodología aplicada a los fenómenos físicos.

El evolucionismo de Darwin: puso en cuestión la radical separación entre el hombre y el animal y abrió la posibilidad de que no solo los seres humanos sino también los animales tuvieran mente. El psicoanálisis de Freud: puso en cuestión la identidad de la mente con la conciencia al afirmar la existencia de pensamientos y sentimientos inconscientes que actúan sobre la conducta.

PLANTEAMIENTO ACTUAL Los avances científicos sobre la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso han puesto de manifiesto el papel rector que el cerebro ejerce respecto del resto del organismo; y a permitido replantear el problema clásico de la relación entre el cuerpo y la mente en términos de la relación entre el cerebro, en cuanto centro que recibe los estímulos del medio, los integra con la experiencia acumulada y diversas estructuras, produciendo las respuestas correspondientes, y la mente, como conjunto de los procesos de recepción y procesamiento de información y de la ejecución o inhibición de las respuestas. La estructura del problema, sin embargo, sigue siendo básicamente la misma: ¿Son los procesos mentales distintos o idénticos a los procesos cerebrales? Si son idénticos, ¿cómo los procesos cerebrales producen los procesos mentales? Si mente y cerebro son realidades distintas, ¿cómo interactúan entre sí?

EL REDUCCIONISMO MONISTA Niega la existencia de la mente como una realidad distinta

del cerebro y adoptan alguna forma de reduccionismo, tratando de explicar los fenómenos mentales en términos físicos o biológicos. Las posturas reduccionistas consideran, en general, que la distinción entre la mente y el cerebro es debida a la insuficiencia actual de nuestros conocimientos acerca de los procesos cerebrales, pero que el desarrollo científico futuro permitirá reducir los fenómenos mentales a fenómenos puramente físicos o biológicos que tienen lugar en el cerebro. Entre los mas importantes tenemos:

a) El Conductismo: al centrarse solo en lo observable y verificable, niega en la practica que existen los estados mentales

b) Teoría de la identidad mente-cerebro: J.J.C. Smart y David Armstrong propusieron la teoría de que los procesos mentales son idénticos a los procesos cerebrales. Se realizan en términos del funcionamiento físico-químico del SNC. Por consiguiente, los estados mentales son idénticos a los estados puramente físicos del SNC y la psicología debe reducirse a la neurofisiología.

c) Materialismo eliminativo : Paul Churchland, propone que las actividades cognitivas son en última instancia actividades del sistema nervioso.

EMERGENTISMO Cómo solución a las dificultades tanto del monismo como del dualismo, algunos autores han propuesto la teoría emergentista. Representa, una posición más flexible y realista. Admite, por un lado, que los estados mentales no son idénticos a los estados físicos del cerebro y que, por los mismo, no pueden reducirse a ellos. No obstante admite también, que tampoco existe independencia entre los mismos. Este planteamiento no subestima el rol del cerebro en cuanto causa y origen de los procesos mentales (conscientes e inconscientes); pero no reduce los estados mentales a los procesos cerebrales, sino que los considera como fenómenos o propiedades autónomos que emergen de los sistemas neurofisiológicos en el curso del proceso evolutivo de la especie.

En este planteamiento los procesos mentales son :- Distintos a los procesos neurológicos.- Emergen de estos.-No pueden ser explicados sólo a partir de la organización, estructura y funcionamiento del cerebro.- No existe independencia absoluta entre mente y cerebro.Hay, pues, dos niveles de descripción del cerebro : a)Las micropropiedades: estructura y funcionamiento de las neuronas; b)Las macropropiedades: estructura y funcionamiento de los procesos mentales.Es posible, pues, distinguir entre procesos mentales, tal como los estudia la psicología, y procesos cerebrales, tal como los estudia la neurociencia, sin necesidad de reducir los primeros a los segundos.

SALUD Y ENFERMEDAD

Los conceptos, por momentos intangibles de salud y enfermedad, han tenido y tendrán una significación especial según la época, el momento histórico, las connotaciones sociales y culturales de cada sociedad, más allá de los innumerables avances, que desde el campo científico han modificado para siempre el “estar enfermo”. Según la O.M.S. la salud “es el estado de completo bienestar, físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez”. Según San Martín y Pastor , “la salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto, completo y estático, por cuanto ella representa una situación relativa, variable , dinámica, producto de todos los factores de la vida social sobre la población y el individuo, cuando estos factores son favorables a la ecología individual.”

De acuerdo a ello la definimos como “un proceso social en su origen, que tiene repercusiones ecológicas en el ambiente de vida de la comunidad y que finalmente produce en el individuo, según las circunstancias (favorables o negativas), el estado ecológico de salud o el desequilibrio ecológico que llamamos enfermedad. En este concepto hay varios aspectos a considerar: El estado de salud no puede ser absoluto porque es inseparable del ambiente ecológico y social de la comunidad que es esencialmente variable. Aunque se enfatice la importancia de las características individuales y familiares, es real que el componente cultural ejerce tanta influencia como éstas. No existe un límite neto entre la salud y la enfermedad, sino grados y expresiones diversos, mezclados.

En el concepto de salud hay tres componentes a considerar: a) componente subjetivo (bienestar) b)componente objetivo (capacidad para la función) c) componente psico-ecológico-social (adaptación biológica,

mental y social del individuo). La propuesta, también exige una comprensión de la evolución del vínculo entre salud y enfermedad, en la práctica médica, con lo que ello implica para todos los que se erigen en protagonistas, ya sea como paciente, como familiar, como profesional de la salud. Este modelo plantea algunos problemas cuando se enfrenta con personas que no responden estrictamente a la enfermedad, pero que obviamente tampoco son sanas. Es decir, la ausencia de enfermedad no implica automáticamente que una persona esté sana.

LA VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD

Es la experiencia que vive la persona como una situación de imposibilidad de realizar sus necesidades; una conducta frustrante que genera displacer psíquico; y que implica los siguientes elementos:

Invalidez: porque bloquea al individuo.

Molestia: dolor físico y psíquico.

Amenaza de aislamiento: la enfermedad solamente la vive el enfermo que la padece.

Anomalía: porque no soy igual que los demás y no puedo realizar lo que los demás.

Temor al dolor.

Ruptura del proyecto existencial.

DETERMINANTES DE LA SALUD

Según Lalonde, son:Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable mediante actividades de promoción de la salud o prevención primaria.Biología humana: Este determinante se refiere a la herencia genética que no suele ser modificable actualmente con la tecnología médica disponible. Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y sin embargo el que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población. Medio ambiente: Se refiere a cualquier contaminación producida en el aire, suelo o agua que afecta a la salud, tanto si es biológica, física, química o sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés, competitividad etc.

EL HOMBRE COMO SER BIOPSICOSOCIAL

.Hemos dicho, con la OMS, que la salud: "es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no tan solo la ausencia de enfermedad o incapacidad". Por lo tanto, el hombre debe ser considerado como un ente bio-psico-social. Ente, porque existe; bio porque es un organismo vivo; psico porque tiene mente, que le permite estar consciente de su existencia; y social porque recibe influencias en su interacción con la sociedad que lo rodea. Hace más de 130 años C. Bernard dijo: “no hay enfermedades sino enfermos”. Sin embargo, hoy aun muchos profesionales siguen la antigua división teórica cartesiana donde el cuerpo y la mente son tratados como entidades separadas y erróneamente lo aplican en su trato diario con los enfermos en lugar de considerar a la persona como un todo. Por ello, la formación medica debe ser integral. Necesitamos el conocimiento científico, pero también saber afrontar, comprender y relacionarse con las personas.