ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

PEDRO J. GARCIA A., MD, MPH

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALLIMA-PERU

Introducción

Ovulación cíclica casi 40 añosSin anticoncepción hay cerca de 400 oportunidades de embarazo que puede ocurrir en los coitos de 1200 días (el día de la ovulación y los 2 días precedentes)Control por hormonas ováricasAnte un embarazo, el control por la interacción trofoblasto del feto y endometrio-decidua de la madre

Ciclo Ovárico

Responsabilidad del eje hipotálamo-hipofisiario, ovarios y tracto genitalDuración promedio 28 díasEtapas– Fase folicular: temprana y tardía– Fase postovulatoria: temprana y tardía

Fase folicular

2’000,000 oocitos al nacimiento400,000 al iniciar la pubertadDepleción de 1000 folículos por mes hasta los 35 años, luego se aceleraSolo 400 son ovuladosApoptosisReclutamiento independiente de gonadotrofinas, crecimiento folicular dependiente de FSH, folículo dominante con predominio de células de la granulosa, producción de estrógenos e InhibinaOvario contralateral inactivo

Ovulación

Pico de LH 10 a 12 horas antes de la ovulaciónEstimula el reinicio del proceso de meiosis del óvulo liberando el primer cuerpo polarProtusión pared folicular (estigma), se rompe con liberación del complejo ovocito-cúmuloIncremento en la producción de progesterona y prostaglandinas Inducción de producción de Activador del plasminogeno y metaloproteinasas

Fase postovulatoria

Luteinización del folículo de GraafianFormación del cuerpo luteo = órgano endocrino transitorio (hasta 9-11 días postovulación)Dos días postovulación se rompe la membrana basal entre células de la granulosa y tecaPulsos de baja frecuencia y gran amplitud de LH mantienen el cuerpo luteoFactores lúteo líticos disminución de la sensibilidad de los receptores, PGF 2 alfa

Ciclo Endometrial

Fase proliferativaFase secretoriaMenstruación

Decidua

Endometrio modificado altamente especializadoDepende de estrógenos, progesterona y factores secretados por el blastocisto durante la invasión trofoblásticaGran producción de ProlactinaTres partes según su localización anatómica:– Decidua basalis– Decidua capsularis– Decidua vera o parietalis

IMPLANTACIÓN

Estudios in vivo con embriones son muy complejos y eticamente inaceptables.

La información proviene de modelos animales

El conocimiento es crítico para el éxito en las terapias de concepción asistida

Es importante también para contrarestar patologías como el parto pretérmino y embarazo prolongado

Endocrinología del período peri-implantación

Se han identificado muchos de los procesos mediados por citoquinas y factores de crecimiento para una implantación existosaSin embargo, no hay consenso de cómo interactuan uno con otro y en que secuencia.El proceso de implantación ocurre generalmente 7 días después de la ovulación (día 19 y 24 del ciclo). Cuanto más tardío más riesgo de pérdida.

La implantación puede darse en cualquier tejido del organismo, pero el endometrio por un período muy limitado ofrece gran receptividad.

La histología no ofrece una definición confiable de receptividad. Se define molecular y bioquímicamente.

Endocrinología del período peri-implantación

Participación de sustancias

La apertura y cierre de la ventana de implantación esta dada por un grupo de integrinas y citoquinas tales como: alfa-cristalina B, Proteína regulatoria de apoptosis bcl-2, FNT-alfa y Factor asociado al sangrado endometrial.El paso inicial de adhesión del blastocisto es la aposición, para lo cual deben de darse los pinopodos (protusiones apicales endometriales especializadas) dependientes de progesterona y potencializados por estrógenos.

Participación de sustancias

El siguiente paso es la adhesión del blastocisto, se desprende de la zona pelúcida y toma contacto con las células endometriales.Varias clases de moléculas de adhesión modulan este paso: MUC-I, un grupo importante de mujeres con abortos a repetición han mostrado niveles bajos. Es dependiente de estrógenos.Integrinas, tales como fibronectina, laminina y vitronectina, mejoran la adhesión.

Participación de sustanciasAl parecer es el embrión quien dirige el momento de la implantación.Después viene la invasión del trofoblasto dentro del epitelio uterino. La Interleukina 1alfa parece ser el iniciador del proceso, es secretado por el embrión, el tejido materno produce los receptores. Ello dispara la liberación de otros interferones e interleukinas. Así, induce la producción de Interleukina 2 que inhibe la acción de los linfocitos NK que representan el 70% de los presentes.

Rol de las hormonas

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH): proinflamatorio, induce producción de IL-1, vasodilatador.

Progesterona: induce pinopodos, sintasa de óxido nítrico (vasodilatador y factor para quiescencia uterina), proteína placentaria 14 (inhibe actividad inmune materna)

Estrógenos: participación muy limitada en los procesos críticosGonadotrofina Coriónica: evidencia indirecta para el proceso, sus niveles ayudan a predecir pérdida temprana del embarazo: Implantación LH+9 13%, LH+10 26%, LH+11 52%, LH>=12 82%.Inhibina, Activina y Folistatina aparecen a las 5 semanas y luego se incrementan gradualmente hasta las 36 semanas, regulan la producción de HCG (Inhibina suprime, Activina induce), progesterona y prostaglandinas.

Rol de las hormonas

Hormona Luteinizante: no ejercería ninguna influencia en el desarrollo endometrial peri-implantación.

La Relaxina y la Prolactina no tendrían un rol importante en esta fase.

Rol de las hormonas

Producción por el citotrofoblasto– GnRH– SRIF (Factor Inhibidor de la Liberación de

Somatotrofina)– CRH– TRH– GHRH (Hormona liberadora de la

hormona del crecimiento)– Inhibina– Activina

Producción por el sinciotiotrofoblasto– hCS (Somatomamotrofina corionica

humana) (hPL, Lactogeno Placentario Humano)

– hCG– ACTH– MSH– Beta endorfinas– Progesterona

-Estradiol

  Production Rates (mg/24 hr)

Steroida

 Nonpregnant  Pregnant 

17 beta Estradiol 0.1–0.6 15–20

Estriol 0.02–0.1 50–150

Progesterone 0.1–40 250–600

Aldosterone 0.05–0.1 0.250–0.600

Deoxycorticosterone 0.05–0.5 1–12

Cortisol 10–30 10–20