CLASE 16-6-09Karla Aguilar H.

II parte

Continuando con Quinidina EFECTOS ADVERSOS:

No es tanto a nivel GI ni la hipotensión ortostática, porque si se utiliza en taquicardia el paciente se vuelve bradicardico, pues baja la frecuencia cardiaca, es obvio que tenga hipotensión ortostatica. Esta ultima está muy relacionada a retorno venoso.

Los problemas mas importantes con quinidina son

Efectos proarrítmicos Taquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = Torsida de Puntas, si no se controla bien la dosis (en esta clase de pacientes es difícil ajustar dosis pues son polimedicados). Se podría decir que la torsida de puntas es una taquicardia, ( la Dra. en los siguientes comentarios está aplicando su “malicia farmacológica” y dice que así debemos pensar para el examen) si se aumenta la dosis de la quinidina puede ser que predomine el efecto de bloqueo Muscarínico. En el caso de Nitroglicerina a dosis terapéuticas predominio venosos, si aumento la dosis predominio sobre arteriolas. Fin de la malicia farmacológica

Entonces para que quede claro la quinidina se usa en arritmias pero puede ocasionar torsida de puntas que es un tipo de taquicardia.

Bloqueo SA Síncope Quinidínico (CINCONISMO): Inotropismo, hipotensión, taquicardias ventriculares. Hipersensibilidad, depresión de médula ósea. Interacciones

Clase IB: Lidocaína, FenitoínaNo es usual usar fenitoína endovenosa, en Costa Rica se usaba el Epamín®.

ACCIONES LIDOCAINA: Bloqueo canales de Na+. Prolonga mínimamente la Fase 0 (es decir la despolarización es prácticamente normal) Acorta fase de repolarización (Fase 3) Disminuye automaticidad de focos ectópicos, es su efecto más importante. Aumento del umbral de la fibrilación ventricular, es fundamental en un carro de paro para infartos. Si retarda

la repolarización la duración del potencial de acción.

Estos dos reducen el riesgo de arritmias y fibrilación de ventrículo, que son uno de los riesgo mas importantes post infarto. Lidocaína es muy importante en ventrículo.

El foco ectópico es una célula que arranca sola, y que termina en una disrritmia, porque al final una arritmia es una disrritmia, como la epilepsia.

Mínimo efectos sobre SA y AV, los impulsos eléctricos siguen normales y el ventrículo esta controlado. No cambia significativamente duración del periodo refractario.

En negrita los más importantes.

Según el Diccionario Mosby, foco ectópico es un impulso cardíaco anormal que produce latidos ectópicos o anormales. El foco ectópico puede aparecer tanto en corazones sanos como en enfermos y se asocia generalmente a la irritación de un área pequeña de tejido miocárdico.

Fenitoína trabaja de manera similar.

Un periodo refractario que va a ser igual de efectivo, pero nos acorta la fase 3, la vuelve más controlada.

INDICACIONES Vía IV: Primera elección en Arritmias ventriculares:

IAM Profilaxis de IAM Arritmias ventriculares pos- cirugía. ANTIARRITMICO DESEABLE EN LOS INFARTOS En tratamiento integral post infarto lidocaína no es primera elección, ya que no necesariamente existe

menos mortalidad utilizándola postinfarto; sin embargo en la practica se sigue siendo utilizando.

EFECTOS ADVERSOS SON LEVES

SNC: somnolencia Parestesias

Tarea Efectos Adversos Sistémicos de lidocaína:

Cardiovasculares: Aunque a las dosis usuales de lidocaína generalmente no se producen efectos adversos cardiovasculares, pacientes con altas concentraciones de droga o defectos en la conducción miocárdica pueden desarrollar (4) arritmia (1,4), bradicardia (1,4), colapso cardiovascular (1,4) espasmos arteriales (1), hipotensión (1,4), bloqueo cardíaco (1,4), otra fuente reporta además que se puede presentar umbral desfibrilador aumentado (1), edema (1), rubor (1), supresión del nodo sinusal (1), insuficiencia vascular (inyecciones periarticulares) (1).

Sistema Nervioso Central: agitación (1,4), ansiedad (1), aprensión (1,4), coma (1,4), confusión (1,4), desorientación (1,4), vértigo (1,4), somnolencia (1), euforia (1,4), alucinaciones (1), cefalea (1), hiperestesia (1), hipoestesia (1), letargo (1), mareos (1,4), nerviosismo (1,4), psicosis (1,4,5), convulsión (1,4), trastornos del habla (1,4), somnolencia (1), inconsciencia (1,4), tembloroso (4), dificultad para deglutir (4), entumecimiento (4), dos pacientes desarrollaron signos de ataxia cerebral después del uso tópico de lidocaína para endoscopia (1).

Gastrointestinales: sabor metálico (1), náusea (1,4), vómito (1,4).

Neuromuscular y esquelética: exacerbación del dolor (sistema transdérmico) (1), parestesia (1,4), dolor radicular transitorio (administración subaracnoidea; mas de 1.9%) (1), tremor (1), espasmo muscular (1,4), debilidad (1).

Oculares: diplopía (1,4), cambios visuales (1,4).

Óticos: tinitus (1,4).

Respiratorios: Broncoespasmo (1), disnea (1,4), depresión o detención respiratoria (1,4).

Misceláneos: reacciones alérgicas (1,2), urticaria (1,2,4), dermatitis de contacto (1,2,6), reacciones anafilácticas (2), reacción anafilactoide (1,4), sensibilidad a temperaturas extremas (1).

Después de anestesia espinal: cefalea posicional (3%) (1), tiritar (2%) (1), náusea (1), síntomas del nervio periférico (1), insuficiencia respiratoria (1) y visión doble (< 1%) (1), hipotensión (1), síndrome de cola de caballo (1), cuando se compara con otros anestésicos locales, lidocaína puede ser asociada con un aumento en el riesgo de complicaciones neurotóxicas cuando se usa en anestesia espinal (5).

Después de la comercialización y/o reporte de casos: SDRA (inhalación) (1), asistolia (1), desorientación (1), metahemoglobinemia (1,2), caracterizados por cianosis (2), después de la aplicación tópica de lidocaína (2).

Bibliografía 1. Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2008-2009. 17a ed. Canadá: Lexi-Comp; 2008. 2. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Base de datos de medicamentos para farmacia. Versión CD-ROM, junio 2007. 3.Leikin J, Paloucek F. Poisoning & Toxicology Compendium. 1a ed. EEUU: Lexi Comp. 1998. 4. American Hospital Formulary Service (AHFS). 2008. Drug Information. Ed by Mc Evoy, G.K. Wisconsin, USA. American Society of Health System Pharmacists. 5. Sweetman S. Martindale The Complete Drug Reference. 39a ed. Gran Bretaña: Pharmaceutical Press; 2009.

PRECAUCIONES Metabolismo hepático es el más importante

Clase IC: FlecainamidaNo esta en CR.

ACCIONES:Bloqueo canales de Na+

Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conducción HACIA His Purkinje, afecta SA-AV Observar la caída de la pendiente, hay desplazamiento de la curva,

En la siguiente figura se observa mejor lo anterior, enlentece fase o la pendiente se observa en angulo de 45, la efectividad del periodo refractario es muy parecido.

INDICACIONES: Arritmias refractarias a otros antiarritmicos, que amenazan vida durante el postinfarto

EFECTOS ADVERSOS Mas proarrtimogénica que todas Inotrópico –

Clase II: Beta bloqueantes Propranolol – Atenolol

ACCIONES:Bloqueo receptor beta 1

Prolonga Fase 4 en nodo SA, desplaza totalmente el potencial de acción. Prolonga Fase 4 en nodo AV

INDICACIONES de Propranolol: Condiciones con aumento circulante de catecolaminas que amenazan con arritmia ventricular:

Tirotoxicosis Estrés

Prevención de arritmias

Tarea: USAR CON O SIN ISA (Actividad Simpaticomimética Intrínseca)Un bloqueante beta me sirve en una taquiarritmia. La Dra no concluyó nada al respecto.

Drogas con actividad simpaticomimética intrínseca pueden ser menos útiles como antiarrítmicos, al menos en teoría.

Goodman A, Hardman J, Limbird L. Goodman y Gilman Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10 a ed. New York : McGraw-Hill;2006.pag 983-985.

Tarea: Efectos Adversos del Propranolol

Cardiovasculares: Bradicardia, ICC, circulación periférica reducida, dolor en el pecho, hipotensión, deficiencia en la contractibilidad del miocardio, empeoramiento de los problemas en la conducción AV, shock cardiogénico, síndrome de Raynaud, trombosis mesentérica (rara).

Sistema Nervioso Central: depresión mental, mareo, amnesia, inestabilidad emocional, alucinaciones, vértigo, insomnio, fatiga, sueños vívidos, letargo, extremidades frías, sincope, disfunción cognitiva, psicosis, hipersomnolencia.

Dermatológica: rash, alopecia, dermatitis exfoliativa, erupciones con forma de psoriasis, erupciones eccematosas, hiperkeratosis, cambios nasales, prurito, urticaria, liquenoide ulcerativo, dermatitis de contacto.

Endocrino y metabólico: hipoglicemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercalemia.

Todos los anteriores se utilizan en el momento que tiene la taquicardia, pero estos últimos son de mantenimiento? Los otros también? A todos hay que titularle la dosis, La lidocaína es más de carro de paro, la Dra dice que el médico cambia el medicamento por Amidarona.

Gastrointestinal: diarrea, náusea, vómito, disconformidad estomacal, constipación, anorexia.

Genitourinario: Impotencia, proteinuria (raro), oliguria (raro), nefritis instersticial (raro), enfermedad de Peyronie.

Hematológico: agranulocitosis, trombocitopenia, purpura trombocitopénica.

Neuromusculares y esqueléticas: debilidad, síndrome del túnel carpiano (raro), parestesia, poliartritis, artropatía.

Respiratorio: sibilancias, faringitis, broncoespasmo, edema pulmonar

Ocular: Hiperemia de la conjuntiva, disminución de la producción de lágrimas, disminución de la agudeza visual, midriasis.

Misceláneos: síndrome similar al lupus (raro).

Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2008-2009. 17a ed. Canadá: Lexi-Comp; 2008.

BB en ICC AVANZADA CON ALTO RIESGO DE ARRITIMIA

- Protección contra el efecto tóxico de las catecolaminas.- Mejoría de las señales adrenérgicas beta 1.- Antiapoptosis - Inhibición del SRRA

Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol se escogen estos por la ICC de fondo y las razones avanzadas.

Clase III: Amiodarona, Bretilio

ACCIONES:Bloqueo Canales de K+

Prolongan repolarización Prolonga duración del PA en tejidos de respuesta rápida SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario El uso de amiodarona con digoxina está contraindicado. La fleca no de usa pero la amiodarona sí, cuando no se conoce el origen del problema.

En negro se ve la repolarización normal, en rojo o con la droga se ve el periodo refractario prolongado, para recordar el refractario es el periodo desde donde empecé hasta donde terminé.

Según el diccionario Mosby el Período refractario es el intervalo que sigue a la contracción de un músculo durante el cual se produce la repolarización de la membrana celular.

INDICACIONES AMPLIA UTILIZACION Arritmias ventriculares y SV

EFECTOS ADVERSOS – PRECAUSIONESDependientes de dosis acumulada

Cinética compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas, puede ser bueno para el paciente pero cuando se desea descontinuar el medicamento puede ser un problema.

Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV y HIS. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida de puntas, similar a la quinidina) Depósito en córnea, piel – pómulos azul verdoso. Exudados pulmonares (fibrosis), paciente comienza a toser. Interfiere con shunt de hormonas tiroideas, la molécula de amiodarona posee 3 moléculas de yodo , con lo

que el paciente hipertiroideo esta estimulado para captar yodo para el paciente con hipotiroideo podría ser beneficioso. Al final interviene en la producción normal de hormonas tiroideas. Sin embargo la estructura que encontré en el Martindale ed 35 es esta, y solo tiene 2 yodos.

Amiodarona

En ICC o en encharcamiento pulmonar o hipertensión pulmonar, con nitratos u otros medicamentos se baja la hipertensión pulmonar. Evaluar el riesgo beneficio si el paciente tiene arritmia se usa amiodarona.

Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio

ACCIONES VERAPAMILO:

Bloqueo Canales de Ca+2 Disminuyen la pendiente fase 4 en nodo SA y AV (también bloqueantes beta por lo que no hay que

combinarlos) Prolongan duración del potencial en SA y AV Son inotrópicos hipernegativos, si deprimimos el umbral llevamos al paciente a una bradiarritmia, bloqueamos al

paciente.

INDICACIONES: Taquicardias supraventriculares

Tarea. EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC

VERAPAMILOGatrointestinales: hiperplasia gingival, constipación, nausea.Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV en I, II y III grado, ICC, hipotensión, edema periférico, hipotensión sintomática, taquicardia severa.Sistema Nervioso Central: vértigo, fatiga, cefalea.Dermatológicos: rashRespiratorios: disnea.

Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2008-2009. 17a ed. Canadá: Lexi-Comp; 2008.

DILTIAZEM: Gatrointestinales: dispepsia, constipación, vomito, diarrea,

Cardiovasculares: edema, bloqueo AV, dolor, bradicardia, hipotensión, vasodilatación, extrasístole, flushing, palpitaciones.Sistema Nervioso Central: cefalea, vértigo, nerviosismo. Dermatológicos: rashNeuromusculares y esqueléticas: debilidad, mialgiaRespiratorias: rinitis, faringitis, disnea, bronquitis, congestion nasal.

Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2008-2009. 17a ed. Canadá: Lexi-Comp; 2008.

DIGOXINA

MECANISMO: Disminuye conducción AV No actúa sobre His Estimula Vago Inotrópico +++ Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR

INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilación Auricular es la mas importante. Administración vía central NO I.V. por que produce extravasación.

Tarea. EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. Cardiovasculares: bloqueo cardiaco, asistole,taquicardia atrial con bloqueo, disociación AV, ritmo de la unión acelerado, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, prolongación del intervalo PR, depresión del segmento ST.Sistema Nervioso Central: alteraciones visuales (visión borrosa o amarilla), cefalea, debilidad, vértigo, apatía, confusión, perturbación mental, ansiedad, depresión, delirio, alucinaciones, fiebre.Dermatológicas: rash maculopapular, eritematoso, de forma escarlatina, papular, vesicular o boloso, prurito, edema laríngeo, alopecia.GI: nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal.

Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2008-2009. 17a ed. Canadá: Lexi-Comp; 2008.

Farmacocinética

CLASE Biodisponibilidad T 1/2(hras)

Vía principal Eliminación

EJEMPLOS

IA 80 5-7 H : R Quinidina

IB 60 1-2 H Lidocaína

IC 40 13 H > R Flecainida

II 90-96 4-6 H propranolol

III 96 20-100días

Hbilis Amiodarona

IV 90 3-7 H : R Verapamil

-La biodisponibilidad es variable, la flecainamida es la que posee la biodisponibilidad mas baja, la de propanolol es muy alta. la amiodarona hasta 100.-El verapamilo con buena absorción.-Tener cuidado con los de eliminación hepática, en pacientes con insuficiencia o alcoholismo.

Las vías de administración quinidina 50:50 hepática y renal.

CLASE EJEMPLOS INDICACION EFECTO

IA Quinidina Arritmias supra y ventriculares PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas

IB Lidocaína ARRITMIAS VENTRICULARES. IAM PROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOS

IC Flecainida Arritmias supra y ventriculares refractarias PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas

II Propranolol Taquiarritmias sinusalesIAM ENLENTECE ritmo sinusal

III Amiodarona

Arritmias supra y ventriculares Taquicardia supraventricularTAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado)

PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS

IV Verapamil Taquiarritmias supraventriculares ENLENTECE ritmo sinusal

OTROS Digoxina Taquiarritmias supraventricularesFIBRILACIÓN AURICULAR ENLENTECE ritmo sinusal

Dra como se aplica a nivel central la digoxina? Se aplica a nivel central, pero mucha gente hace dilución y lo aplica a nivel periférico.