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Influenza: manejo y prevención

Dra. Jeannette Dabanch P.

Hospital Militar de Santiago

Universidad de Los Andes

28 de Marzo 2011

Virus Influenza

• 3 tipos: A, B , C

• Virus RNA (8)

Influenza A Aves, cerdos, caballos y humanos

Influenza B Sólo humanos

Influenza C Sólo humanos

• Envuelto: glicoproteínas

- Hemaglutinina (16)

- Neuraminidasa (9)

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Virus Influenza A

H1N1

H2N2

H3N2

H5N9

H5N3

H5N2

H7N3 (Chile, 2002)

H5N1A (H1N1) 2009

Cambios menor y mayor

Drift y Shift

Infl. A (H3N2), cepa Panama

Infl. A (H3N2), cepa Fujian

• Drift o cambio menor en glicoproteínas de superficie (H) (N)

• Responsables de brotes y epidemias estacionales

• Anticuerpos preexistentes protegen parcialmente

• Necesidad de vacuna anual

• Shift o cambio mayor por reordenamiento de

segmentos de RNA viral de diferentes especies

• Mecanismo que genera pandemias

• No hay protección por ausencia anticuerpos

Influenza A(H1N1) 2009

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• Infección viral respiratoria aguda

• Transmisión persona a persona a través de gotitas

• Excreción viral comienza 1 día antes de la aparición

de síntomas

• Periodo de incubación variable, 2 a 4 días

Influenza

Circulación viral hemisferio sur

WHO FluNet 2011

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• Principal vía de transmisión para generar casos

secundarios

• Gotitas

• Contacto (manos, fómites) con secreciones

respiratorias

• Aéreo (aspiración de secreciones, KNT)

Vía de transmisión

Influenza

• Peak de excreción viral en los primeros días

• Niños e inmunosuprimidos tienen excreción viral mas

prolongada

Determinación de RNA viral en secreción NS por RT-PCR

50 pacientes tratados con antiviral con recuperación clínica

2.5 muestras promedio por paciente en seguimiento

• Curva de decaimiento progresiva

• 20% positivos al término del tratamiento

• 1 paciente positivo a los 30 días

Importante para las medidas prevención

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Influenza: cuadro clínico

• Inicio brusco

– Fiebre, tos, odinofagia, cefalea, mialgias, CEG, polipnea

• Autolimitado

– síntomas duran aproximadamente 5 a 7 días

• Diagnóstico

– test rápidos, IF, PCR

• Complicaciones

– Respiratorias

– Extrarespiratorias

Caracterización clínica Influenza

A(H1N1) 2009

CID, 2010:50

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Rev Chil Infect 2006; 23:111-7

Etiología de NAC

Chest March 2007

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Distribución temporal de virus

respiratorios como causa de NAC

Chest March 2007

Influenza en grupos de riesgo

• Mayor riesgo de presentar infección aguda

grave:

– Edades extremas de la vida

– Portadores de enfermedades crónicas

– Inmunodeprimidos

– Embarazadas

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Hospitalización por influenza A(H1N1)

2009

Chile Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H 1N1)

2009 por grupo etáreo

1,56

0,160,49

3,47

0,56

0

1

2

3

4

5

< 5 5-14 15-59 > 59 Global

años

porc

enta

ge

≥ 60 años OR 7,29 (6,4- 8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27- 4,11)15-59 años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18- 0,25) p<0,0001

Letalidad por influenza A(H1N1) 2009

Chile

Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo

0,02 0,0080,045

0,44

0,039

< 5 5-14 15-59 > 59 total

años

porc

enta

ge

≥60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001< 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0,0000115-59 años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS

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Diagnóstico de laboratorio

• Detección viral directa en muestras respiratorias

– Inmunofluorescencia

– Técnicas de diagnóstico rápido

– RT-PCR

– Cultivo líneas celulares

Tratamiento y prevención

• Tratamiento:

– Antivirales:

• Inhibidores de NA

• Inhibidores del canal M2 (amadantanos)

• Prevención:

– Antivirales

– Vacuna

• Precauciones

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Antivirales

Inhibidores de Neuraminidasa

• Oseltamivir 75mg cada

12 horas

• Vía oral

• FDA autoriza < 1 año

• Zanamivir 5mg cada 12

horas

• Vía inhalatoria

• Desde los 7 años

Activos frente a

Influenza A y B

Liberación

Antivirales Inhibidores canales M2

• Amantadina 100 mg

cada 12 horas

• Vía oral

• Rimantadina 100 mg

cada 12 horas

• Vía oral

Activos solo en

Influenza A

Penetración

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Tratamiento antiviral

• Indicado en:

– Pacientes con riesgo de IRAG

– Pacientes hospitalizados por influenza

Dosificación antivirales para tratamiento

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Efectos adversos de antivirales

• Inhibidores M2:

– Alteraciones GI, ansiedad, insomnio, cefalea, mareos, aumenta riesgo de convulsión cuando existe historia de convulsión

– En adulto mayor: 15- 30% alteraciones del SNC

• Inhibidores de NA

– Alteraciones GI (nauseas, vómitos, diarrea)

– Broncoespasmo (ZMV)

Biodisponibilidad de Oseltamivir en

paciente crítico

• 41 pacientes en UCI – mayores de 18 años

– administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5 -20ml de agua estéril

– 5 pacientes requirieron diálisis

• Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir– Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis

– No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal

– 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis

CMJA, 2010, 182 (4)

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Antivirales en profilaxis

• Bajo ciertas condiciones pueden ser usados en prevención y manejo de brotes:

– 70- 90% de eficacia en prevención de influenza en adultos jóvenes y sanos

• 92% de reducción de ILI en un estudio en ancianos de casa de reposo

– Abortan o minimizan el cuadro infeccioso

– Permiten producción de Ac protectores

– Reduce la excreción viral

Antivirales para prevención

• Considerar quimioprofilaxis en:

– Individuo susceptible de evolucionar con IRA grave

– Control de brotes en instituciones cerradas

– Reducir riesgo de enfermar en PS expuesto a caso

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Desarrollo de resistencia antiviral

• Poco frecuente en cepa A(H1N1) 2009

– Presencia de mutación H275Y en la NA del virus

Influenza A(H1N1) 2009

– Descrita en USA, China, Vietnam, Canadá, Reino Unido

– 313 cepas resistentes en las 5 regiones de la OMS

– Susceptible a Zanamivir

• El 2010 se describe cepa multiresistente (H275Y I223R)

NEJM, Sept 2010

Vacuna contra virus influenza

• Medida con mayor efectividad

e impacto en salud pública

para manejo y control de

brotes

• Induce respuesta inmune

similar a la infección natural

• Ac dirigidos primariamente

contra las glicoproteínas de la

envoltura

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Vacunas contra influenza

• Vacuna virus inactivado sin adyuvante– Trivalente ( 2 cepas Infl A y B)

• Vacuna virus inactivado con adyuvante– MF59

– ASO3

• Vacuna a virus vivo atenuado

Producción

Vacunas con virus inactivado

sin adyuvante

Vacuna Trivalente A (H3N2), A (H1N1) y B

– Utilizada en el programa de vacunación nacional

– Para el 2011: recomendación OMS hemisferio sur

• A/Perth/16/2009 (H3N2)

• A/California/7/2009 (H1N1)

• B/Brisbane /60/2008

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Vacuna con virus inactivado

con adyuvante

• Ventajas:

– Requieren menor concentración antigénica

– Amplifican respuesta inmune:

• Niños

• Adultos mayores

• Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas

• Desventajas:

– Mayor frecuencia de efectos adversos locales

Programa de inmunización nacional contra

influenza

• Población objetiva: 4 millones

– Personal de salud en atención clínica directa

– Grupos de riesgo

• Embarazadas de 13 semanas y mas

• Niños entre 6 y 23 meses

• Adultos de 60 años y más

• Enfermedades crónicas

• Diabetes

• Obesidad IMC mayor a 40

• Insuficiencia renal en diálisis

• Inmunodeficiencias, enf. autoinmune, cáncer en tratamiento, VIH

– Niños 2 - 14 años región del Maule y Bio Bio

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Efecto de la vacunación sobre el

exceso de mortalidad

Ben G Armstrong, Punam Mangtagi BMJ, 2004

Precauciones para reducir riesgo de

transmisión de virus respiratorios

• Principales precauciones

- Precauciones estándar

- Precauciones de gotas

- Precauciones de contacto

• Objetivos

-Reducir riesgo de aparición de casos nuevos (control brote)

-Reducir riesgo de enfermar del equipo de salud

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Precauciones para reducir riesgo

de transmisión

• Basadas en mecanismo de transmisión de los MO

Lavado de manos

• Componente esencial de las precauciones

– Reduce significativamente la transmisión de los virus

respiratorios y otros agentes infecciosos

• Soluciones de alcohol gel permiten mejorar la

adherencia y acceso a higienización de manos

• Deben estar libres de polvo y o materia orgánica

Uso de Guantes NO reemplaza el lavado de manos

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Lavado de Manos

• Antes y después de la atención directa a un paciente:

• Al retirar guantes

• Después del contacto con superficies o fómites

Precauciones estándar

– Considera que todo fluido

biológico, secreción, mucosa o piel

no intacta, puede contener un MO

infeccioso transmisible con riesgo

de transmisión a otros pacientes y

o al equipo de salud.

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Precauciones estándar

- Guantes

-Mascarilla

- Protección ocular

- Delantal o bata

• Se aplican toda vez que se realiza una actividad clínica

• Requiere del uso de barreras (EPP)

Vías de transmisión

• Gotitas• Partículas mayores a 5 µ desplazan hasta 1 metro de

distancia, antes de caer• MO expelidos al hablar, toser, estornudar

• Aérea • Partículas menores a 5 µ permanecen suspendidas

en el aire y pueden desplazarse a distancias mayores que un metro

• Generadas por algunos procedimientos(por ej. KNT)

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Mascarillas faciales disponibles

• Generación de gotitas:

– Mascarilla quirúrgica

• Generación de aerosoles:

– Mascarilla N95

– Mascarilla N99

Precaución de gotitas

• Habitación individual o en cohorte.

• En el domicilio indicar habitación exclusiva y mascarilla quirúrgica al caso.

• PS debe utilizar mascarilla

quirúrgica cuando el contacto con

el caso es a 1 metro o menos.

• Se debe limitar movimiento y

transporte de casos, los que

deberán utilizar mascarilla

quirúrgica

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Resumen

• Infección respiratoria aguda de circulación

estacional

• Grupos definidos con riesgo de IRAG

• Terapia antiviral disponible

• Prevención con vacuna

• Medidas efectivas para disminuir transmisión