Requerimientos Nutricionales en Hospitalizado

ND. Doricela Diazgranados

Nutrientes esenciales en el metabolismo humano

Agua Carbohidratos Amino ácidos:

Isoleucina, Leucina, Lysina, Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptopano, Valina, Histidina

Ácidos Grasos Ácido linoleico Ácido linolenico

Vitaminas Liposolubles: vitamina A (retinol), vitamina D

(25-hidroxycolecalciferol D), vitamina E (α-tocopherol), vitamin K (Filoquinona)

Hidrosolubles: tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6), niacina (B3), acido fólico, cobalámina (B12), biotina, acido pantotenico (B5), acido ascórbico (C)

MineralesHierro, calcio, cloro, magnesio, fósforo, potasio, sodio

Calculo de Energía: Estimación basada en tamaño corporal y estrés metabólico

Calculo de Energía Basal (GEB) Gasto Energético Basal: Actividad Metabólica basal para sustentar la vida Temperatura corporal Respiración, Pulso

Ecuación (GEB)

Harris-Benedict equation: GEB (kcal/day): ♂= 66.5 + (13.7 x P) + (5.0 x T) - (6.8 x E) ♀ = 655 + (9.6 x P ) + (1.7 x T) - (4.7 x E)

Donde: P = peso usual o adjustado en kilogramos H = talla en centimetros A = edad en años

Gasto Energético Total: GET

Calculo: GET, puede ser estimado multiplicando el

GEB por un factor que estime el gasto por actividad física y el estrés por estado clínico.

Sólo un factor puede ser usado (no ambos) Hay que seleccionar el factor que más

corresponda a la situación dominante del paciente.

La mayoría de los pacientes requieren entre 1.3 y 1.7 veces el valor de su GEB; con una ingesta total de calorías entre 30 y 35 Kcal./Kg.

Pocas veces se excede las 40 Kcal./Kg. ó 2 x GEB El GEB es ajustado de acuerdo al progreso de la

enfermedad, los procesos de recuperación para evitar las complicaciones por ingesta de nutrientes sub o sobrealimentación

Actividad Física Factor Estado clínico Factor

Cama 1.2 Fiebre 1.0 + 0.13/°T

Ambulante 1.3 Cirugía electiva 1.0-1.1

Escalofríos/trauma 1.3 peritonitis 1.2-1.5

Cuadriparesis 0.8Trauma en tejido blando

1.1-1.4

parálisis 0.9 Fracturas múltiples 1.2-1.4

Hemiparesis 1.2-1.3Lesión cerrada en cabeza

1.5-1.8

          

Infección sever (sepsis)

1.4-1.8

cáncer 1.1-1.3

Enfermedad cardiopulmonar obstructiva

1.2-1.3

Quemaduras mayores

1.5-2.0

SIDA 1.5-1.8

Fórmulas para el cálculo de gasto energético Fórmula de Harris Benedict17:

Hombres. Gasto energético = 66 + (13,7 x peso) + (5 x altura) - (6,8 x edad) Mujeres. Gasto energético = 655,1 + (9,6 x peso) + (1,8 x altura) - (4,7 x edad)

Fórmulas especiales: De Luis.

Hombres: Gasto energético = 58,6 + (6,2 x peso) + (1.023 x altura) - (9,5 x edad) Mujeres: Gasto energético = 1.272,5 + (9,8 x peso) - (61,6 x altura) - (8,2 x edad)

Schofield. Hombres

18-30 años: Gasto energético = 15,3 x peso + 679 30-60 años: Gasto energético = 11,6 x peso + 879 > 60 años: Gasto energético = 13,5 x peso + 487

Mujeres 18-30 años: Gasto energético = 14,7 x peso + 496 30-60 años: Gasto energético = 8,7 x peso + 829 > 60 años: Gasto energético = 10,5 x peso + 596

Calorimetría indirecta

Calorimetría indirecta: es el método más exacto para determinar el gasto energético de reposo (GER) para las personas hospitalizadas. GER es ligeramente superior al GEB, representa el

gasto energético del cuerpo en reposo mientras el sujeto está despierto.

GER se calcula utilizando indicadores directos en forma de mediciones de consumo de oxígeno y la producción de CO2.

GER (kcal/day) = [3.9(VO2) + 1.1 (VCO2)] x 1.44

Donde VO2 = Consumo de oxigeno (mL/min.)

VCO2 = Producción de dióxido de carbono (mL/min.)

Ecuación GER

Calorimetría indirecta debería reservarse para los siguientes pacientes

Pacientes hipermetabólicos pacientes: Quemaduras, Trauma, Sepsis, Lesión en la cabeza

Pacientes desnutridos o adaptados a inanición pacientes muy obesos (> = 200% del peso ideal)  Pacientes con heridas abiertas

Pacientes con la composición corporal anormal: Esclerosis múltiple, Parálisis cerebral, Fibrosis quística, Lesiones de la médula espinal, Amputaciones 

Pacientes que pueden beneficiarse de la educación sobre la ingesta adecuada de calorías. 

Pacientes con un aumento de la ventilación minuto para los cuales las determinaciones de espacio muerto (VD / VT) y la producción de CO2

Inexactitud de la calorimetría indirecta

Más exacto el aumento de FiO2 (es la fracción inspirada de oxigeno en una mezcla de gas); los resultados son clínicamente útiles si FiO2> = 0,60

Pacientes con sistema de escapes (tubo torácico, traqueotomía, fugas en el tubo endotraqueal). 

Estados alterados (< 4 horas después de la hemodiálisis o la anestesia). 

En pacientes intubados con O2 o con apoyo ventilatorio mecánico (FiO2> = 0,60)

Indicaciones para realizar la calorimetría

No vía oral o Nutrición parenteral (12 horas antes conservando el balance hídrico)

Para pacientes que han recibido alimentación por tubos de y por bolos el test no deberá realizarse hasta 2 horas después del último bolo.

Pacientes que experimentan agitación por dolor deberán ser sedados.

Ambiente silencioso, con temperatura, ventilación y humedad controlada.

Necesidades de proteínas

Las necesidades de proteínas pueden variar considerablemente con el estado metabólico del paciente.

El promedio de pacientes que requieren intervención nutricional requiere 0,8 _ 2,0 g de proteína / kg de peso corporal normal.

El paciente obeso el uso del peso corporal habitual puede resultar en la hiperalimentación. Se recomienda el uso ajustado de peso corporal para la estimación razonable de las necesidades de nutrientes.

Los objetivos de apoyo nutricional con las proteínas son reducir al mínimo catabolismo proteico: preservar la masa corporal magra, promover la síntesis de proteínas, y optimizar la respuesta inmune.

Condición Clínica Necesidades de proteínas (g/kg./día)

Mantenimiento 0.8-1.0

Depleción de leve a moderada

1.0-1.5

Post-operatorio 1.2-2.0

Peso Usual excepto en obesos

Balance Hídrico, requerimiento

Un adulto sano ingiere aproximadamente 1 ml de agua libre / Kcal. de energía, o 35-50 ml / kg de peso corporal / día.

Los pacientes hospitalizados requieren generalmente 30-35 ml/Kg./día.

Necesidades de líquido puede ser también por aproximación de 1500 mL por m2 superficie corporal.

Los pacientes con enfermedad hepática, insuficiencia renal, cardiaca o pulmonar, enfermedades o lesiones en la cabeza podrá exigir ingesta de líquidos restringida,

Los pacientes con producción nasogástrica, diarrea, hipovolemia secundaria a quemaduras o traumas, diuresis, fístulas o con pérdidas insensibles adicionales pueden requerir fluidos.

Pérdidas insensible son el resultado de la respiración, pérdida de materia fecal, evaporación y fiebre.

Sustituir volumen producido en la diarrea por un volumen de solución salina normal,

Fístula ó salida por sonda naso gástrica con ½ de salina normal

Evaporación debido a la fiebre (250 ml / día por cada ° C por encima de 37oC) con agua,

El déficit de líquido no debe ser corregido con los aminoácidos y las soluciones de dextrosa.

Las soluciones de nutrición parenteral son muy hiperosmolares y no se pueden convertir en un equivalente iso-osmolar.

fluidos Adicionales (por ejemplo: solución salina normal, estéril, agua) se pueden añadir directamente a las bolsas de NP, algunas bolsas de alimentación enteral, o puede ser administrado como bolo en pacientes con nutrición por sonda.

Requerimientos de electrolitos

En adulto hospitalizado el requerimiento depende de la presencia de enfermedad cardiovascular, insuficiencia hepática o renal, o una anormalidad subyacente de electrolitos, o pérdida importante de electrólitos (por ejemplo, las fístulas)

Las necesidades diarias de electrolitos deberán ser ajustados sobre la base de resultados de laboratorio y estado clínico actual del paciente.

Electrolito Requerimiento Diario Variación

Sodio (cloro, acetato, o fosfato)

60-150 mEq Catabolismo basal : 1-4 mEq/kg

Catabolismo Leve- moderado:

2-3 mEq/kg

Catabolismo severo: 3-4 mEq/kg

Potasio (cloro, acetato, fosfato)

70-150 mEq Catabolismo basal :

0.7-0.9 mEq/kg

Catabolismo Leve- moderado:

2 mEq/kg

Catabolismo severo: 3-4 mEq/kg

Cloro (sodio o potasio) 60-150 mEq Reemplazar 1 mEq por 1 mEq de Na o K

Magnesio (sulfato) 8-24 mEq Monitorear concentración sanguínea

Fosfato (sodio o potasio) 7-10 mMol por 1000 kcal Catabolismo severo o ausencia prolongada de ingesta nutricional: 15-25 mMol por 1000 kcal de glucosa

Terapia de repleción nutricional y electrolitos

La terapia de repleción nutricional, aumenta los requerimientos de electrolitos.

Durante los primeros 3 a 5 días de volver a alimentarse, los pacientes suelen pasar por tres fases de utilización de electrolitos. Fase 1: Durante las primeras 24 a 48 horas, los

déficit del cuerpo debe ser sustituido.

Fase 2: Puede durar varios días, los procesos anabólicos son inducidos y esto resulta en un aumento de la captación intracelular de potasio y fosfato.

Fase 3: Después de aproximadamente una semana de suministro de la terapia nutricional, los requisitos de electrolito se mantienen relativamente estable.

Requerimientos de grasas

Limitar la ingesta de grasas a menos del 30% del total de kcal.

Un mayor porcentaje de grasas puede ser deseado para los pacientes con poco apetito/limitada ingesta de alimentos: para aumentar la densidad calórica de los alimentos

La grasa contiene 9 kcal por gramo; un mínimo de 2-4% de kcals totales diarias, deberán provenir del ácido linoleico.

Requerimientos de micronutrientes

Las Dietas Hospitalarias (excepto la dieta liquida) y las formulas entérales están diseñadas para proveer al menos la recomendación diaria de cada uno de los micronutrientes esenciales.

Vías de alimentación

Vía Oral: siempre la mejor ruta; existen diferentes tipos de dietas; adicionalmente se encuentran preparados líquidos en forma de suplementos orales que pueden ser utilizados en combinación con una dieta; que promueven una adecuada ingesta de nutrientes.

Vía Oral: Dietas Hospitalarias

Las distintas modificaciones básicas que puede sufrir la alimentación, pueden ser cualitativas o cuantitativas, afectando las características de los alimentos o bien el aporte que entrega de nutrientes, respectivamente; como se describe a continuación:

Cualitativas: Consistencia, digestibilidad, horario Cuantitativas: Volumen, aporte nutricional

Modificaciones de la dieta

Las modificaciones de consistencia son: Líquida Papilla Blanda

Las modificaciones de digestibilidad son: Sin residuos: (Exento de celulosa macro y

microscópica, pobre en grasas y calorías y no lleva colágenos)

Liviana (Desprovisto de productos meteorizantez, estimulantes o irritantes de la mucosa digestiva)

Común o Completo

Las modificaciones de horario pueden ser: Habitual Fraccionado

Las modificaciones de volumen pueden ser: Normal Reducido Aumentado

Las modificaciones de aporte nutritivo son: Hipo Normo Calórico, Proteico, Hiper Glucidico, Lípido, sódico, etc

Todas estas modificaciones, se deben considerar y mencionar al momento de realizar una prescripción dietética, considerando, que para enunciar un régimen se debe nombrar primero:

1.- CONSISTENCIA + DIGESTIBILIDAD.Por ejemplo: A.- Blando Liviano

B.- Líquido sin residuos2.- APORTE NUTRITIVO + NUTRIENTE MODIFICADO.Por ejemplo: A.- Hipo Proteico

B.- Normo Calórico3.- VOLUMEN A ENTREGAR + HORARIO.Por ejemplo: A.- Volumen normal, horario normal.

B.- Volumen reducido, horario fraccionado.

Ejemplo: Régimen blando liviano, Normo calórico,

Normo glucídico, Normo lipídico, hipo proteico, con volumen y horario normal.

1. Régimen hídrico

Mantener o corregir el balance hídrico/ hidroelectrolitico del paciente.

Se caracteriza por permitir solo la ingestión de agua, edulcorantes y aromatizantes

Aporte Nutricional: Nulo Se prescribe en las siguientes situaciones:

Post operatorio inmediato, Estados infecciosos agudos

2. Régimen líquido.

Está constituido por alimentos o preparaciones alimentarias fluidas o de escasa viscosidad a la temperatura ambiente.

En el régimen líquido, la digestibilidad del líquido puede variar dependiendo del estado clínico del paciente, la prueba o procedimiento diagnóstico o la intervención quirúrgica a que se somete éste.

Régimen hídrico Régimen líquido

ObjetivoHidratar al paciente y probar tolerancia digestiva, después de un periodo de ayuno.

Aporte nutritivo

NuloPuede ser normal, hiper o hipo en todas las sustancias nutritivas y calóricas, ya que sufre modificaciones de calidad.

Posibles indicaciones

Post operatorio.Probar tolerancia.

Después del hídrico.Disfagia.Dificultad mecánica en la boca.Impedimento físico (inmovilización)Alimentación por sonda.

Líquido sin residuos

Se caracteriza por la eliminación absoluta de celulosa y fibras dietéticas predominantemente insolubles y de todos aquellos alimentos que irriten o estimulen el tracto intestinal

Aporte Nutricional: Insuficiente en todos los nutrientes

Se prescribe en las siguientes patologías: Post operatorio inmediato, estados infecciosos agudos

Alimentos que lo componen: Quesillo y clara de huevo agregado y licuado en

sopas Carnes desgrasadas de ave, vacuno, pescado

licuadas en sopa o como jugos de carne Farináceos: Licuados Azúcar en concentración 3-5% Gelatina

Condimentos: Sal, aromatizantes (Canela, anís, clavos de olor)

Te simple Bebidas (Agua mineral sin gas, infusiones de

hierbas, agua de arroz, jugos instantáneos, agua de cocción de frutas

Aceite crudo Vegetales: Zanahoria Frutas: Manzana y plátano sin semillas

Líquido liviano

Se caracteriza por restringir celulosa y colágeno de carácter microscópico, grasas y otras sustancias que irriten la mucosa digestiva

Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el régimen líquido sin residuos

Se prescribe en las siguientes patologías: Estomatosis, Hernia Hiatal en etapa aguda, cáncer avanzado de estómago, gastrostomía, patología biliar asociada

Alimentos permitidos: los del régimen líquido sin residuos.

Leche descremada según tolerancia Verduras no meteorizantes licuadas en sopas y en

jugos Frutas no meteorizantes licuadas en sopas y jugos Leguminosas peladas o pasadas licuadas a

tolerancia

Líquido completo

Se caracteriza por estar compuesto de todos los alimentos de consistencia líquida a temperatura ambiente

Aporte Nutricional: Suficiente en proteínas, glúcidos y lípidos. Puede presentar déficit de hierro y complejo de vitamina B

Se prescribe en las siguientes patologías: Trastornos de la deglución, estenósis esofágica, amigdectomías, coma neurológico, hernia hiatal en etapa aguda, cáncer de estómago avanzado, gastrostomía.

Alimentos Permitidos: Leche: en todas sus formas Queso: Fresco, quesillo licuado o en sopas Huevos: a la ostra, agregado en sopas, con leche o en

postres Carnes desgrasadas de vacuno, ave, pescado licuados Verduras cocidas, licuadas o pasadas por cedazo, en jugos,

cremas, sopas Frutas: Licuadas, con leche, en jugos, agua de frutas

Farináceos:Maicena, nutrina, chuño, sémola en sopas y postres claros

Leguminosas: Porotos, garbanzos, lentejas, arvejas pasadas por cedazo en sopas cremas

Productos grasos: Aceite vegetal, mantequilla, agregado en sopas

Gelatina Condimentos ( Sal, aromatizantes) Te o cafe

Líquido amplio

Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el régimen líquido sin residuos

Se prescribe en las siguientes patologías: Como transición desde el líquido completo

Alimentos que lo componen: Los mismos que el líquido completo

Galletas de agua o soda

3. Régimen papilla.

Está constituido por alimentos o preparaciones alimentarias molidas.

Lo componen todos los alimentos o preparaciones de consistencia semisólida a temperatura ambiente, ya sea de forma natural u obtenida mediante la técnica culinaria.

Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa

4. Régimen blando

Es un régimen bastante amplio del cual se aprovecha su consistencia preferentemente. Lleva todo tipo de alimentos que sean molidos, raspados o rayados

Objetivo: Se utiliza según la evolución que presente el paciente post- ayuno, se indica

Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa, como se detalla a continuación

Blando sin residuos

Se caracteriza por la eliminación absoluta de celulosa, fibra de colágeno y todos aquellos que irriten o estimulen la mucosa intestinal

Aporte Nutricional: Suficiente en calorías, proteínas, es hipograso, deficiente en vitaminas y minerales

Se prescribe en las siguientes patologías: Cuadros de diarreas una vez superado el periodo agudo o cuando se desea reposo intenso del tracto gastrointestinal, como en el operatorio intestinal bajo, de fístulas de colon y recto, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, etc

Alimentos permitidos: Quesillo ( Agregado en sopas, solo o en guisos) clara de huevo Carnes rojas bajas en grasas y carnes blancas preparadas a

la plancha, al vapor, a la parrilla, al agua. Cereales y farináceos( Sémola, maicenachuño, nutrina,

arroz, fideos finos en sopas, guisos, postres) Pan blando, batido de molde, tostado, galletas de

agua,chuño o soda

Aceite crudo Azúcar en concentración 3.5% frutas (Manzana y plátano) Verduras ( Zanahoria) Gelatinas Condimentos ( Sal y aromatizantes) Nervinos ( Te simple) Bebidas (Agua mineral sin gas, agua de canela, infusiones,

agua de arroz u otro farináceo)

Blando liviano

Se caracteriza por estar constituido de alimentos de consistencia blanda, ya sea de forma natural u obtenida por técnica culinaria. Se eliminan fundamentalmente el colágeno y la fibra macroscópica y todos los alimentos que irriten la mucosa gástrica o estimulen el peristaltismo

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir los requerimientos de una persona

Se prescribe en las siguientes patologías: Fiebre tifoidea en recuperación, convalecencia de diarreas, patología biliar asociada y cardiopatías congestivas

Alimentos permitidos: Los mismos del régimen blando sin residuos . Leguminosas pasadas por cedazo Pan según tolerancia, blando, batido, de molde tostado Galletas de agua, chuño o soda Farináceos: Maicena, sémola, nutrina, chuño, arroz, fideos finos Azúcar en cantidad suficiente, miel, jarabes, dulces o mermeladas de

damasco, duraznos, dulce de membrillo, manjar Productos grasos: Aceite crudo agregado en preparaciones Papas en puré y cocidas Frutas: cocidas o crudas en puré Verduras: cocidas, crudas, en puré, budines, pasadas por cedazo

Blando completo

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en las siguientes patologías:Trastornos de la

deglución ( Disfagia), obstrucciones de la zona alta y baja del aparato digestivo (Estenosis esofágica) estomatosis, amigdalectomías, prótesis dentarias, carcinomas del aparato digestivo Alimentos que lo componen: Alimentos de consistencia blanda

4. Régimen normal:

Se caracteriza por estar compuesto por preparaciones y alimentos de consistencia normal. A continuación se detalla la variedad de digestibilidades que este puede presentar

Normal liviano

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de fácil digestibilidad, El aporte graso es restringido y con selección de ácidos grasos insaturados. Se eliminan todos los alimentos y sustancias que producen distensión abdominal o irritación de las mucosas digestivas, como frutas y verduras meteorizantes, condimentos y frituras

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos

Se prescribe en las siguientes patologías: Colecistitis, colelitiasis en periodo no grave, colon irritable, como transición antes de llegar a la alimentación normal, en compromiso secundario de el tracto digestivo, en afecciones de otros órganos, mientras se determina el diagnóstico que determina prescripción mas específica, en intolerancias selectivas sin patologías aparentes, otras patologías.

Alimentos que lo componen: Leche descremada o semidescremada Quesillo Clara de huevo Carnes de vacuno bajo en grasas, ave, pescado jamos desgrasado Mariscos según tolerancia Verduras: Zanahoria, Zapallo, porotos verdes, acelgas, espinacas,

zapallo italiano, betarragas, apio, tomates pelados y sin pepas, Según tolerancia: Alcachofas, espárrago.

Frutas: Manzana, durazno, membrillos pelados y sin pepas, cocidas en compotas, crudas, asadas, en conserva según tolerancia

Pan Cereales y farináceos: Arroz, fideos en general sin huevo, maicena,

chuño, nutrina, en sopas o guisos, postres

Leguminosas pasadas por cedazo Mermelada o miel de damasco, durazno, dulce de

membrillo o camote, majar, mora, frutilla, alcayotas pasadas por cedazo

Aceite crudo Bebidas: Agua mineral sin gas, aguas de frutas, jarabes,

infusiones Te simple y sucedáneos de café Gelatinas Helados de agua según tolerancia

Común

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de digestibilidad completa

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos

Se prescribe en patologías que no comprometan el tracto gastrojntestinal

Alimentos que lo componen: Todo tipo de alimentos y preparaciones

Nutrición Enteral: alimentación por sonda, se indica para pacientes que no pueden ingerir los nutrientes adecuados y en condiciones seguras por la boca, sino que tienen por lo menos una parte disfuncional del tracto GI. La nutrición enteral se prefiere el apoyo por nutrición

parenteral, ya que facilita el mantenimiento de la estructura y la función intestinal, mejora la inmunidad y evita las complicaciones relacionadas con el catéter asociados con el uso de NP.

El apoyo nutricional enteral es significativamente menos costoso que la nutrición parenteral.

Nutrición Parenteral (NP): indicada en presencia de compromiso del estado nutricional por inadecuada ingesta de calorías y proteínas por medio de la vía oral o enteral. La nutrición parenteral incluye tanto la

nutrición parenteral periférica (NPP) y la central o la nutrición parenteral total (NPT).

Valoración Nutricional

Decisión de iniciar soporte nutricional

Tracto Gastrointestinal funcionante

Nutrición Enteral Nutrición ParenteralLargo plazoGastrostomíaYeyunostomíaNasoyeyunal

Corto plazoNasogástricaNasoduodenalNasoyeyunal

Función gastrointestinal

NormalNutrientes Intactos

ComprometidaFórmula definida

Tolerancia de nutrientes

Adecuado progresoAlimentación oral

InadecuadoSuplementación con NP

Nutrición Parenteral Total

Corto plazoNPP

Largo Plazo ó Pobre acceso periféricoNPT

Retorno de la función gastrointestinal

Adecuado progresoDieta más compleja Progreso a vía oral