Profilaxis antibiótica en cirugía

Dra. María Cristina Ajenjo H.

Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto

CPC-IAAS Hospital Clínico y Clínica. P. Universidad Católica de Chile

Comité Consultivo de IAAS Sochinf

VI Curso de IAAS para Médicos Sochinf 7-8-2012

Temario

• Definición.

• Impacto de IHO.

• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.

• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Recomendaciones específicas.

• Limitaciones.

• Conclusiones.

Definición

Profilaxis antibiótica quirúrgica:

• Consiste en la administración de

antimicrobianos previo a la cirugía con el

objetivo de prevenir infecciones de herida

operatoria (IHO).

• No ha sido diseñada para prevenir otras

infecciones del post-operatorio, salvo algunas

excepciones.

Impacto de IHO

Impacto de IHO

• La IHO es la 2ª o 3ª causa de infección nosocomial

más frecuente en pacientes hospitalizados y la más

común de pacientes quirúrgicos.

• IHO ocurre en 2-5% de pacientes quirúrgicos.

• Outcomes de IHO:

– 7-10 días adicionales de hospitalización.

– 2-11 veces mayor riesgo de fallecer comparados a

pacientes operados sin IHO

– 77% mortalidad atribuible a la IHO.

Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15.

Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61.

Impacto de IHO

• Aumento significativo de costos:

– Costos atribuibles varían entre US$ 3.000- US$ 29.000.

– US$ 10 billones anuales.

• El uso apropiado de antibióticos profilácticos peri-

operatorios disminuye el riesgo de IHO, pero

puede favorecer aparición de resistencia.

Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15.

Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61

Uso de antimicrobianos

Hospital Clínico UC

> 2 ATM

5%

1 ATM

36%

sin ATM

45%

2 ATM

14%

% de pacientes con

antimicrobianos

Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluación de un programa de antimicrobianos

restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectología 2003.

con ATM

55%

profilaxis

45%

documentado

44%

empírico

10%

desconocido

1%

Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluación de un programa de antimicrobianos

restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectología 2003.

Uso de antimicrobianos

Hospital Clínico UC

Temario

• Definición.

• Impacto de IHO.

• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.

• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Recomendaciones específicas.

• Limitaciones.

• Conclusiones.

Historia

• Uso de antibióticos en 2° Guerra Mundial, sin

efecto en tasas de infección de herida operatoria.

• En 1957 Miles y 1961 Burke, demuestran en

animales que el tiempo de administración del

antibiótico es crucial .

• Posterior aplicación a pacientes con cirugía

electiva, demostró resultados clínicos efectivos

con significación estadística.

Riesgo de infección quirúrgica

Concentración microbiana + Daño + Cuerpos + Resistencia

y virulencia tisular extraños bacteriana

Inmunidad local + Antibióticos

y general perioperatorios

Riesgo

IHO

Pérdida sangre, temperatura, glicemia, oxigeno

Factores de riesgo de IHO

• ASA 3 o Mayor.

• Cirugía mayor de 2 horas.

• Tipo de Herida quirúrgica (C o S).

• Otros: − Edad

− Obesidad

− Hipoalbuminemia

− Diabetes

− Hipotermia

− Rasurado CDC 1970 NNIS.

Humphreys. Preventing surgical site infection: Where now? J Hosp Infect 2009;73: 316e322.

Prevención de IHO

Temario

• Definición.

• Impacto de IHO.

• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.

• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Recomendaciones específicas.

• Limitaciones.

• Conclusiones.

1.- Objetivos de profilaxis

antibiótica en cirugía

Reducir la incidencia de infección de herida

operatoria, minimizar reacciones adversas

y los gastos atribuíbles al uso de tratamiento de

la infección.

2.- Objetivos de profilaxis

antibiótica en cirugía

El antibiótico debe alcanzar niveles

inhibitorios en el momento de realizar la

incisión y estos deben mantenerse durante

toda la duración de la cirugía.

Fisiopatología de IHO

• Incisión quirúrgica : exposición a ambiente no estéril y

contaminación bacteriana.

• Con mayor frecuencia participa la flora endógena del

enfermo (a veces exógena).

• Reacción “defensiva” del organismo con mediadores

celulares y humorales.

• Antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen

los efectos del trauma a tejidos.

• El cierre de la herida produce un “sello” que aísla

patógenos de mecanismos defensivos.

Si los antimicrobianos se administran en

el período preoperatorio, difunden a los

tejidos saturando la herida cuando es abierta.

Las bacterias potencialmente invasoras

encuentran condiciones bactericidas,

disminuyendo la contaminación bacteriana.

Este período se define como el período

vulnerable.

Infect Dis Clin North Amer 1992;6:613-25.

3.- Objetivos de profilaxis

antibiótica en cirugía

El antibiótico, debe ser activo para los

patógenos más frecuentes asociados con

la IHO y para los patógenos endógenos

relacionados con la zona operatoria.

Piel y profilaxis antibiótica

en cirugía

Staphylococcus

Streptococcus

Tubo digestivo y profilaxis

antibiótica en cirugía

• Flora estómago, duodeno e intestino delgado

proximal: Streptococcus viridans, microaerofílicos,

Candida, Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium.

• Intestino delgado distal: Enterobacterias,

Enterococcus sp y Bacteroides sp.

• Colon: Abundante flora 1012 organismos/g

deposiciones. Anaerobios: aerobios 1000:1.

Bacteroides fragilis, E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp,

Enterococcus sp.

Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008;70:(S2) 3–10.

Microorganismos a cubrir

Temario

• Definición.

• Impacto de IHO.

• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.

• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Recomendaciones específicas.

• Limitaciones.

• Conclusiones.

Principios básicos en

antibioprofilaxis

1.- Indicación de antibioprofilaxis.

2.- Elección del antimicrobiano.

3.- Duración de la antibioprofilaxis.

Criterio % Infección s/ AB c/ AB

Herida Limpia No Traumática, sin inflamación, sin trasgresión 5.1 0.8 de la técnica, sin ingreso a tractos digestivos, urinarios o respiratorio.

Limpia – Contaminada 10.1 1.3 No traumática, quiebre menor en la técnica. Ingreso a cavidades sin gran contaminación.

Contaminada 21.9 10.2 Traumática reciente. Quirúrgica con quiebre en la técnica o entrada a cavidades con infección. Pus.

Clasificación herida operatoria

• Ampliamente aceptada en herida limpia-

contaminada por reducción de las tasas de

infección en forma estadísticamente significativa.

• En cirugía limpia solo indicada en inserción de

prótesis.

1.Indicación de antibioprofilaxis

2.Elección del antibiótico

• Espectro adecuado para el patógeno

contaminante más frecuente.

• Dosis adecuada (nivel plasmático y tisular útil).

• Administración intravenosa.

• Seguro ( pocas reacciones adversas).

• Administrar idealmente una sola dosis.

• CEFAZOLINA.

Administración del antibiótico

• Administrar idealmente en la

inducción anestésica

( 30-60 minutos ).

• Debe verificarse en cada

hospital y de acuerdo al tipo

de cirugía

CID 2004;38:1706-15

CID 2001;33:78-83.

ClD 2007;44:921-7.

n=1922

• En la mayoría de las intervenciones, basta una

sola dosis, ya que la contaminación bacteriana

cesará al cerrar la herida operatoria.

• Se requiere repetir una segunda dosis de

antibióticos (betalactámicos) si la cirugía se

prolonga más de 4 horas, en cirugía con

implantes o transfusiones mayor 15 ml / kg.

3. Duración de la antibioprofilaxis

Efectividad

• Randomizado, controlado.

• Cefazolina 1 día vs 3 días en cirugía cardíaca.

• Cirugías electivas de By pass coronario.

• Objetivo: comparar tasa de ISO.

Prospective randomized study of efficacy of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for preventing surgical

site infection after coronary artery bypass graft. J Formosan Med Assoc 2011; 110:619e626

• Cirugía cardíaca (By pass),

escenario en donde se

prolonga profilaxis >48h.

• 2641 pac, seguimiento a

quienes desarrollan ISO.

• Búsqueda de cultivos (+) y

comparación en cuanto a

MO resistentes entre

profilaxis corta y alargada.

231 infecciones

Búsqueda de FR para tener MO

resistentes en cultivos

Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical

Site Infections and Antimicrobial Resistance; Circulation. 2000;101:2916-2921.

Resistencia Bacteriana

Costos

• Costos ATB pre implementación programa US 7.40 por cirugía. Al

año 280 cirugías, US 2072.

• Costos ATB post programa US 4.40, US 1042 anuales.

• Reducción 40% .

• Principal reducción: dosis post operatorias.

The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: The pivotal contribution of

the hospital pharmacy. Amer J Infect Control 2002; 30 N1.

• Profilaxis antibiótica es una más de varias medidas efectivas para

prevenir IHO.

• Administración del antibiótico 1 hora antes de la incisión (2 horas

son permitidas cuando se usa vancomicina y quinolonas).

• Uso antibiótico de acuerdo a guías locales.

• Uso por 24 horas y sólo 48 horas en cirugía cardiaca.

Recomendaciones específicas

• La Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas (IDSA), clasificó las

recomendaciones de acuerdo a validez y

calidad de la evidencia.

• Tres categorías de recomendaciones

(A) Válida

(B) Recomendable

(C) Opcional

CID 1994;18:422-7.

CID 2004;38:1706-15.

Recomendaciones

• Calidad I : Evidencia Nivel I,II,III

• Calidad II : Evidencia Nivel IV, V, VI

• Calidad III: Evidencia Nivel VII.

Dellinger et al. CID 1994;18:422-7.

Recomendación AI

• Cirugía tracto gastrointestinal :

Esofágica, gástrica, colon, biliar, apendicular.

• Cirugía Cabeza y cuello

Ingreso a oro-faringe, implantes.

• Cirugía Vascular

Con prótesis en abdomen y extremidades inferiores.

• Cirugía Cardiaca con esternotomía media.

• Cesárea.

• Histerectomía. Dellinger et al CID 1994;18:422-7.

Recomendaciones

• Implante protésico permanente A - I

• Cirugía de mama B - I

• Hernia con malla B - I

• Colecistectomía laparoscópica C -III

• Cirugía de intestino delgado C - III

• Cirugía urológica B - III

Dellinger et al CID 1994;18:422-7.

Guideline Clearinghouse UK

• Recomendaciones basadas en la evidencia

científica

• 559 referencias bibliográficas

• Clasifica :

− Altamente recomendada

− Recomendada

− Recomendada con políticas locales

− No recomendada

Profilaxis altamente recomendada

• Cirugía colo-rectal

• Cirugía ortopédica: Reemplazo total de cadera

Reemplazo de rodilla

Profilaxis recomendada

• Cardiocirugía Marcapasos

Cirugía con tórax abierto

Reemplazo valvular

• Neurocirugía Craneotomía, Shunt, columna

• Cirugía de cara y cuello limpia contaminada

• Urología Biopsia transrectal

• Ortopedia Fijación fracturas cerradas

Reparación fractura de cadera • Vascular Amputación de EI Cirugía vascular de Abdomen y EI

• Obstetricia Cesárea

Recomendación ajustada

a políticas locales

• Apendicectomía

• Cirugía biliar abierta

• Gastrostomía endoscópica

• Cirugía gastroduodenal

• Cirugía esofágica

• Cirugía de ID

• Hernia con malla

Digestiva

Recomendada ajustada

a políticas locales

• Ginecología Histerectomía

Mama

• Urología Litotripsia extracorpórea

Resección Tu de próstata

• Oftalmología Cataratas

Profilaxis No Recomendada

• Digestiva Hernia sin malla

Colecistectomía laparoscópica

• Ortopedia Cirugía sin implante de

osteosíntesis

• Otorrino Tonsilectomía

Cirugía de oído, nariz y CPN

• Cabeza y cuello Cirugía limpia

Controversias

• La duración por 24 a 48 horas en algunas

cirugías es discutible, pero la tendencia es a

acortar la profilaxis al tiempo peri-operatorio y a

la monodosis (48 h cirugía cardíaca).

• Algunas cirugías como la ortopédica y la

cirugía de mama requieren más evidencia tipo I,

para aclarar la real utilidad de la profilaxis

antibiótica, no siendo posible desaconsejar su uso.

Temario

• Definición.

• Impacto de IHO.

• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.

• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.

• Recomendaciones específicas.

• Limitaciones.

• Conclusiones.

Limitaciones

• Debe haber pauta escrita, participativa.

• Pauta debe ser conocida por todos.

• Pauta debe ser aceptada por todos.

• Pauta debe ser cumplida por todos.

• Elejir el momento y responsable apropiado.

• Conciencia individual frente a decisión grupal.

• Implementar supervisión de cumplimiento.

Problemas frecuentes

encontrados en supervisión

• Diferentes aproximaciones para una misma

cirugía, con múltiples esquemas.

• Se cumple bien en antibiótico definido.

• Solo 10% primera dosis entre 0 y 1 hora pre

cirugía.

• Prolongación de más de 72 hrs.

• Cirugías prolongadas sin dosis de refuerzo.

Conclusiones

• Las IHO son de gran importancia dentro de las IAAS.

• La profilaxis tiene gran impacto en consumo de

antimicrobianos.

• Aspecto crítico en prevención de IHO.

• Importante antibiótico, momento y duración.

• No es fácil cumplir bien a nivel individual y grupal.

• Falta mucho por trabajar en esta área.