Clase CICLIPA II 2012Departamento de Neuropsicología

▸ La demencia es un síndrome adquirido causado por una disfunción cerebral , caracterizado por un deterioro de la cognición y/o una alteración del comportamiento que interfiere con las AVD, y representa un descenso del nivel funcional previo.

▸ ADQUIRIDA

▸ PROGRESIVIDAD ▸ CRONICIDAD

EPIDEMIOLOGÍA DEMENCIAS

Demencias en general

10%

30%60%

Encefalopatía de Alzheim er

Encefalopatía Vascular

Otras

EPIDEMIOLOGÍA DEMENCIAS• En Uruguay, Ketzoian y cols. estudiaron la prevalencia de los

síndromes demenciales• Tasas de Demencia en Uruguay (Ketzoian y cols. )

10%

20%

30%

0%

5%10%

15%

20%

25%30%

35%

> 65 > 75 > 85Edad (años)

Prevalencia

▸ Concepto◦ Defecto en la memoria o cualquier otro defecto

cognitivo que no es lo suficientemente severo como para interferir en las actividades de vida diaria.

▸ Criterios diagnósticos (Peterson, Morris y otros)◦ Queja de déficit de memoria (confirmado por

informante)◦ Rendimiento descendido en tests de memoria (1,5 DS

por debajo)◦ Función cognitiva general normal◦ Sin repercusión en actividades de vida diaria

▸ Evolución◦ 10-15% por año evolucionan a demencia (2-3% sin DCL)◦ 50% a los 5 años desarrollarán demencia

▸ Predictores de progresión◦ presencia de atrofia hipocampal en neuroimagen◦ rango etario mayor◦ score bajo en MMSE◦ score bajo en tareas de memoria anterógrada◦ presencia de alelo apoE4◦ presencia de signos parkinsonianos

PRIMARIAS SECUNDARIAS

Enfermedad de Alzheimer Vasculares

Demencia por Cuerpos de Lewy

Traumáticas

Demencia Fronto-temporal Infecciosas

Formas a inicio Focal Mecánicas

CH, PSP, EP, DCB Tóxicas, otras enfermedad médicas

DEMENCIAS CORTICALES

DEMENCIAS SUBCORTICALES

Enfermedad de Alzheimer Demencia Vascular *

Demencia Frontotemporal CH, PSP, EP, DCB

Demencia por Cuerpos de Lewy*

Complejo SIDA-Demencia

Formas a inicio Focal Encefalopatía Traumática

Encefalopatía Alcoholo-nutricional

Corticales: Enfermedad de Alzheimer Alteración de la memoria,

lenguaje, praxias

Subcorticales: Corea de Huntington Enf. de Parkinson Focales

Cortico- Subcorticales: Demencia vascular Demencia por Cuerpos de

Lewy

DemenciasDegenerativas

Demencias vasculares

Demencias Sintomáticas

Enfermedad de Alz.

Infartos múltiples o único

Infecciosas

Demencia por cuerpos de Lewy

Enfermedad de pequeño vaso

Tóxicas

Enfermedad de Wilson

Hemorragias Metabólicas

Corea de Huntington

Hipoperfusión Patología neurológica

▸ SIN CUERPOS DE INCLUSION

-Pérdida de neuronas, espongiosis

-Demencia sin histopatología específica

▸ CON CUERPOS DE INCLUSION:

▸ -inclusiones no citoesqueléticas:

▸ . Amiloide (EA,Clewy, priones)▸ .Poliglutaminas( Huntington, SCA)▸ .Deposito

peroxisomal(leucodistrofias)▸ - inclusiones

citoesqueléticas:▸ . Sinucleinopatias ( EP/D, C lewy.

AMS)▸ .taupatias (DFT, ETC.)▸ ubiquitinopatias

Reversibles Hidrocefalia normotensiva Hipotiroidismo Déficit de Vit B12 Encefalopatía infecciosa Hematoma subdural crónico

Irreversibles DTA DV

Inicio AGUDO Inicio SUBAGUDO Inicio GRADUAL

Curso LENTO Epilepsias neoplasias Enfermedad de AlzheimerDFTAtrofias corticalesDemencia de cuerpos de LewyHidrocefaliaTrastornos bioquimicos heredados esquizofrenia

Curso RAPIDO meningitis Enfermedad de Creutzfeld – JakobInfecciones del SNC

Curso ESTATICO Encefalopatía anóxicaDemencia pos TECTOXICAS

Depresión

Curso en ESCALONESCON FLUCTUACIONES

Demencia vascularTrastornos metabólicosDesmielinizantes

Demencia vascularTrastornos metabólicosDesmielinizantes

Demencia vascularTrastornos metabólicosDesmielinizantes

▸ Pueden ser usados▸ DSM- IV▸ CIE-10

A. Desarrollo de déficit cognitivos múltiples que se manifiestan por:

A1 : alteración de la memoriaA2 : uno o más de los siguientes.-afasia-apraxia-agnosia-alteración de la función ejecutivaB. Los déficit deben ser significativos para

descender la actividad laboral y/o social respecto al nivel previo.

NO SE APLICA EN EL CURSO DE UN SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

▸ 1- Deterioro de memoriaª▸ 2. Deterioro del pensamiento y del

razonamiento. Reducción en el flujo de ideasª▸ 3. Interferencia en la actividad cotidiana▸ 4. Conciencia clara▸ 5. Síntomas presentes por lo menos 6 meses.

▸ ª en exploración nps, y con informante

▸ Entrevista▸ Aplicación de pruebas ▸ Exámenes complementarios▸ Seguimiento

▸ Anamnesis al paciente e informante válido

▸ Examen físico◦ Neurológico y extraneurológico◦ estado mental◦ evaluación neuropsicológica

▸ Exámenes de Sangre◦ de rutina Hemograma, factores de riesgo vascular dosificación Vit. B12 + ácido fólico dosificación de hormonas tiroideas VDRL, HIV, Hepatitis C◦ según caso clínico estudios genéticos LCR proteína 14,3,3

▸ Neuroimagen

◦ Estructural TAC RMN

◦ Funcional SPECT PET

▸ Descartar diagnósticos diferenciales▸ Despistar comorbilidad◦ Otras enfermedades asociadas Médicas Psiquiátricas (depresión)◦ Uso inadecuado de fármacos (anticolinérgicos!)

▸ Abordaje multidisciplinario◦ Neurólogo, psiquiatra, geriatra, psicológo, fisiatra, asistente social, terapista ocupacional

▸ Tratamiento ◦ No farmacológico Pautas generales corregir factores de riesgo CV mantener actividad física e intelectual inserción social

Rehabilitación cognitiva

FUNCIONES PSÍQUICAS BASALES Atención Memoria Orientación FUNCIONES COGNITIVAS INSTRUMENTALES Lenguaje Praxias Gnosias FUNCIONES INTELECTUALES SUPERIORES Juicio Adquisitividad Razonamiento

TRASTORNOS DEL HUMOR

TRASTORNOS CONDUCTUALES

TRASTORNOS DELIRANTES

Funciones psíquicas basales (1) Memoria: -Trastorno precoz -Inicialmente: memoria de fijación -Tardíamente: memoria de evocación.

Ley de Ribot -Trastornos derivados: -desorientación T-E -fabulación -repetición de temas -delirios paranoides

Funciones psíquicas basales (2) Atención: -Oscilante -Dispersa y lábil -Distraibilidad

Orientación: -Vinculada a la amnesia - Precozmente desorientación

temporal

LENGUAJE: -Inicialmente: -Anomias -Comprensión y lectura en voz baja

-Tardíamente:-Comprensión del lenguaje oral empobrecido

-Palilalia -Ecolalia -Finalmente: -Mutismo

Praxias: capacidad de realizar tareas motoras Apraxia constructiva: incapacidad de ejecutar dibujos de

figuras bi o tridimencionales. Trastorno temprano Apraxia ideomotriz: trastorno en la ejecución de gestos.

Trastorno tardío Apraxia ideatoria: incapacidad de ejecutar una acción

motora compleja. Trastorno tardío Gnosias

Trastorno gnósico: Incapacidad para el reconocimiento de objetos, visuales, auditivos, tactiles debida al procesamiento cortical.

Visuales: más frecuentes y tempranas

Trastorno profundo de la inteligencia, es lo esencial en las demencias

Adquisitividad: posibilidad de llegar a una solución ante una situación nueva.

Juicio: conjunto de valores lógicos o de realidad que el sujeto asigna a una situación, una opinión y especialmente a su propia situación.

Razonamiento: capacidad de obtener conclusiones a partir de datos previos

Alteraciones del estado de ánimo-Precozmente: Depresión mayor 15%de los enfermos Apatía Abulia Comportamiento pasivo-Tardíamente: Disforia Ansiedad Irritabilidad Reacciones catastróficas

-Síntomas maníacos

Síntomas Delirantes-40% de los pacientes-etapas iniciales y medias-simples-inconsistentes-mal sistematizadas-dependientes del humor

Alucinaciones-visuales Más frecuentes en pacientes hospitalizados-auditivas y con déficit sensoriales

Trastornos conductuales-Vagabundeo-Inquietud o agitación psicomotora-Agresividad-Trastornos sexuales

Trastornos del ciclo sueño-vigilia Trastornos de la alimentación Incontinencia esfinteriana

Depresión Confusión mental Retardo mental

▸ Perfil de deterioro cortical: ◦ Trastorno en la memoria

con perfil cortical: tasa de olvido aumentada, sin mejoría con claves◦ Compromiso de otras

funciones corticales: afasia, agnosia, apraxia

▸ Perfil de deterioro subcortical: ◦ Trastorno de memoria con

perfil subcortical: tasa de olvido conservada y mejoría con claves◦ Enlentecimiento psicomotor,

apatía◦ Compromiso de la función

ejecutiva (capacidad para pensar en forma abstracta, planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y adecuar un pensamiento o acción compleja)

▸ Importancia:◦ causa de demencia más frecuente (60% del total)◦ patología del envejecimiento◦ impacto económico, familiar, etc.

▸ Criterios diagnósticos (NINDS-ADRDA, McKhann y cols, 1984):◦ Déficits en 2 o más esferas de la cognición◦ Progresión de la amnesia y otros déficits cognitivos◦ Ausencia de disturbios en la conciencia◦ Edad entre 40 y 90 años (generalmente luego 65 años)◦ Ausencia de enfermedad que pueda explicar el déficit progresivo en la memoria y cognición

▸ Diagnóstico (revisión de Dubois y cols.)◦ Criterio clínico+ criterio paraclínico (1 por lo menos) Atrofia temporal medial por RMN Hipometabolismo específico por PET o presencia de amiloide (PiB)

Descenso del B-amiloide y aumento de proteína Tau en LCR

Presencia de mutación específica (1, 14, 21)

▸ Clínica◦ Compromiso de memoria episódica Relatada por el paciente y confirmada por informante Inicio gradual y evolución progresiva en 6 meses Confirmada por testado (perfil de olvido mesotemporal) Puede estar aislado o acompañado de otras alteraciones cognitivas

▸ Según criterios clínicos◦ Enfermedad de Alzheimer posible◦ Enfermedad de Alzheimer probable◦ Enfermedad de Alzheimer definitiva (AP)

▸ Según criterios clínicos y paraclínicos◦ Enfermedad de Alzheimer probable◦ Enfermedad de Alzheimer definitiva Por AP Por genética

▸ Criterios de exclusión◦ Inicio brusco◦ Presentación precoz de alteración de la marcha, crisis epilépticas y alteración comportamental◦ Presencia de signología focal neurológica◦ Signos extrapiramidales precoces◦ Presencia de otras enfermedades (DM, ECV, Tóxicos, etc◦ RMN cráneo con alteración de la señal en T2 o FLAIR

◦ Edad Incidencia: duplica cada 5 años a partir de los 65 Prevalencia: >30% en mayores de 85 años◦ Genética Sólo 10-20 % tienen transmisión Autosómica

Dominante (Cromosoma 14, 1) Familiar de 1º grado afectado

Probabilidad 3.5 veces mayor Probabilidad disminuye a mayor edad de inicio Probabilidad aumenta si hay más de un familiar

Asociación entre Enfermedad de Alzheimer y Síndrome de Down (Cromosoma 21)

Gen de ApoE-4 (Cromosoma 19): susceptibilidad genética

◦ Sexo femenino Mayor prevalencia en la mujer (EURODEM: riesgo 30 veces mayor)

Más longevas Niveles hormonales/Menopausia Susceptibilidad genética

◦ Otros Perímetro cefálico en primera década de vida Crecimiento en segunda década de vida Nivel socioeconómico

Medio favorable Correcto estado nutricional

TEC Obesidad, insulino-resistencia, otros factores de

riesgo vascular (HTA, dislipemia, Apnea Obstructiva del sueño)

Consumo de grasas saturadas/sedentarismo Depresión de inicio tardío Aislamiento social

▸ Factores protectores◦ Educación: “reserva sináptica”◦ Actividad intelectual y socialización◦ Actividad física◦ Consumo leve a moderado de alcohol◦ Dieta rica en grasas insaturadas, pescado, vegetales y frutas◦ Consumo de vitaminas C, E, B6, B12 y folato◦ Consumo crónico de AINE, IECA y estatinas

▸ Tratamiento Farmacológico fisiopatológico◦ Inhibidores de la Acetil Colinesterásica Donepecilo (EA leve a severa) Rivastigmina (EA leve a severa) Galantamina (EA leve a moderada)◦ Antagonista de receptores NMDA Memantina (EA moderada a severa) Asociado a inhibidores de Ac. Colinesterasa◦ Factor de crecimiento neuronal (Cerebrolysin) EA leve a moderada

▸ Tratamiento de síntomas no cognitivos Depresión: SSRI Síntomas psicóticos

Inhibidores de Ac. Colinesterásica Antipsicóticos

Evitar parkinsonógenos (Atípicos Quetiapina/Olanzapina) Evitar uso prolongado Dosis bajas

Estabilizadores del humor Valproato, Carbamazepina

Otros Propanolol, Trazodona, Buspirona, etc.

Apatía: Modafinilo Insomnio: Zolpidem, Zaleplon, Trazodona

▸ Es una entidad heterogénea que afecta regiones prefrontales y la región anterior de los lobulos temporales.

▸ Incluye dos variantes¨.▸ 1- conductual▸ 2- variante temporal o afasia primaria

progresiva

▸ Conjunto de entidades que se caracterizan por:◦ presentar atrofia desproporcionada y frecuentemente asimétrica de estructuras prefrontales y temporales anteriores◦ depósito de inclusiones tau positivas en las neuronas

▸ Cuadro cognitivo con disfunción ejecutiva y cambios en la personalidad precoces (Demencia Frontotemporal)

▸ Edad de presentación menor que EA▸ Historia familiar positiva en más de 50%▸ Evolución progresiva en 6 a 10 años

▸ Criterios nucleares:◦ síntomas comportamentales y afectivos progresivos◦ reducción progresiva del discurso◦ disfunción ejecutiva con conservación de praxias y visuoespacialidad◦ exámen físico anormal y alteraciones paraclínicas

▸ Criterios de apoyo◦ edad menor a 65 años◦ historia familiar en pariente de 1º grado◦ presencia de elementos sugestivos de ELA

▸ Enfermedades asociadas:◦ Enfermedad de Pick◦ Degeneración Lobar Frontal◦ Enfermedad Motoneuronal◦ Demencia Frontotemporal y parkinsonismo ligado al Cromosoma 17◦ Degeneración Córticobasal

▸ Demencia y▸ Criterios cardinales◦ fluctuaciones en el sensorio o cognición◦ parkinsonismo espontáneo◦ alucinaciones visuales

▸ Criterios de soporte◦ caídas repetidas, síncope, pérdida de conocimiento transitoria, sensibilidad a los neurolépticos, delirios sistematizados, alucinaciones en otras modalidades

▸ Otras asociaciones◦ alteración del sueño REM◦ depresión◦ enlentecimiento en EEG

▸ Conjunto de entidades heterogéneo▸ Según etiología▸ Demencia por lesión de gran vaso:◦ Demencia multiinfarto◦ Demencia por infarto estratégico◦ Demencia por enfermedad de pequeño vaso:◦ Demencia por infartos subcorticales◦ Estado lacunar◦ Enfermedad de Binswanger◦ Cadasil◦ Angiopatia amiloide◦ Demencia por hipoperfusión cerebral◦ Demencia por infarto venoso◦ Demencia secundaria a hemorragia cerebral◦ Angiopatia amiloide◦ Hematoma subdural◦ HSA

▸ DEMENCIA VASCULAR▸ Criterios diagnósticos de NINDS- AIREN◦ Criterio A: Presencia de síndrome demencial◦ Criterio B: Presencia de Enfermedad cerebrovascular◦ Criterio C: Relación entre A+B Demencia que comienza en los meses siguientes a Stroke

Historia de deterioro de inicio abrupto Progresión escalonada o fluctuante

▸ Apoyan al diagnóstico◦ Alteración precoz de la marcha◦ Alteración esfinteriana precoz◦ Presencia de síntomas pseudobulbares

▸ Alejan al diagnóstico◦ Alteración precoz de la memoria◦ Presencia de elementos corticales◦ Ausencia de signología focal neurológica◦ Ausencia de lesiones vasculares en neuroimagen

▸ Comienzo agudo 2▸ Historia de ACV 2▸ Síntomas focales 2▸ Signos focales 2▸ Curso fluctuante 2▸ Evolución en escalera 1▸ Confusión nocturna 1▸ Preservación de la personalidad 1▸ Depresión 1▸ Quejas somáticas1▸ Incontinencia emocional 1▸ Historia de hipertensión1▸ Ateroesclerosis asociada 1

▸ En la actualidad el tratamiento del paciente con demencia vascular se limita al propio de la enfermedad cerebro-vascular.

▸ Cobran vital importancia las medidas de prevención primaria, y para ello es preciso mejorar el nivel de conocimiento de los procesos responsables del daño vascular.

CAUSAS TIPOS

Fármacos Litio, ATT, DAE, Barbitúricos anticolinérgicos

Endocrino-metabólicos Hipo-hipertiroidismoFalla hepáticaUremia,diálisis, etc.

Carencial B12, B6, B1, ácido fólico

Infecciones Meningitis, VIH, Sífilis, EJK, EMP

Autoinmunes Lupus, sarcoidosis

Tóxicas Alcohol, aluminio, metales pesados(plomo, arsénico)

MUCHAS GRACIAS

Presentación se encontrará en la pagina web del Instituto de Neurología: www.institutodeneurología.edu.uy