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neuromoduladoresDr. Joaquín Escamilla
DOLOR NEUROPATICO
Los síndromes dolorosos se dividen en nociceptivosy neuropáticos.
El dolor nociceptivo es el que resulta de la activaciónde terminaciones nerviosas especializadas tras unalesión tisular; se considera fisiológica, puesdesempeña una función y es un mecanismoadaptativo de defensas que puede ayudar a lareparación de las heridas.
El dolor neuropático obedece a una lesión odisfunción del sistema nervioso periférico (SNP) odel sistema nervioso central (SNC), es patológico yno reporta ningún beneficio.
Este tipo de dolor es de naturaleza crónica, puededurar años y suele ir acompañado de trastornos desueño y del estado de ánimo, lo que ocasiona unapérdida de calidad de vida y de la funcionalidad delos pacientes que lo presentan.
DOLOR NEUROPATICO
El dolor nociceptivo depende de la estimulación de receptores nociceptivos anivel cutáneo, visceral y óseo.
Ante determinados estímulos se produce la activación de estos receptores yla transmisión del impulso eléctrico a través de las vías aferentes (fibras A-delta y C), por las raíces dorsales de la médula hasta los cuernos dorsalesllegando al haz espino-talámico anterolateral del tálamo y córtex donde esinterpretado como un estímulo doloroso.
Este dolor se puede subclasificar en dolor somático y dolor visceral.
El primero se produce por el estímulo de receptores a nivel de piel, periostio,peritoneo y pleura.
El paciente describe este dolor como continuo, punzante y bien localizado.
En el dolor visceral se produce el estímulo doloroso en los órganos inervadospor el sistema simpático, siendo descrito por el paciente como un dolor sordoy profundo, mal localizado y a menudo descrito como dolor referido.
DOLOR NEUROPATICO Los síndromes de dolor neuropático pueden
clasificarse en periféricos o centrales según lalocalización de la lesión en el sistema nervioso.
El dolor neuropático periférico comprende, entreotros, la neuropatía diabética periférica (NDP), laneuralgia postherpética (NPH), la neuralgia deltrigémino y las neuropatías por atrapamiento denervios periféricos.
El dolor neuropático central comprende, entreotros, el dolor postictal y el dolor relacionado con laenfermedad de Parkinson.
El dolor neuropático puede ser intenso eincapacitante y puede alterar sinificativamente lacalidad de vida.
DOLOR NEUROPATICO
Asimismo, el dolor neuropático se asocia
a determinados trastornos, como
alteraciones del sueño y trastornos del
estado de ánimo que pueden confundir el
diagnóstico.
Los objetivos del tratamiento de los
pacientes con dolor neuropático, además
de aliviar el dolor, deben incluir la
reducción de los trastornos simultáneos.
DOLOR
NEUROPATICO/NEUROMODULA
DORES
En la actualidad se prescriben esteroides, antidepresivos y
anticonvulsivantes para el control de este tipo de dolor.
No existen protocolos que nos indiquen qué fármacos usar de primera
elección en el tratamiento de este dolor
NEUROMODULADORES Hasta ahora, los tratamientos farmacológicos
actuales no proporcionaban una analgesia óptimapara muchos pacientes con dolor neuropático.
Las características deseables de un nuevotratamiento incluyen:
gran eficacia en el dolor neuropático
ventana terapéutica amplia y establecida
alivio rápido del dolor
efectos secundarios aceptables
ausencia de tolerancia o de dependencia física
interacciones farmacológicas o cambios cognitivosadversos
mejoría de los síntomas asociados, como lainterferencia en el sueño relacionada con el dolor y lostrastornos del estado de ánimo.
GABAPENTINA
La GBP es un análogo del ácido g-aminobutírico (GABA) y fue unfármaco desarrollado inicialmente para facilitar la transmisión inhibitoriay frenar la actividad comicial.
Paradójicamente, los estudios farmacológicos revelaron que secomportaba como un potente agente antiepiléptico a pesar de quecarecía de la mayoría de sus esperadas acciones sobre el GABA
Aunque podía aumentar su síntesis y liberación, no se unía a losreceptores GABAA o GABAB, no afectaba al metabolismo ni a larecaptación del GABA endógeno y, lo más importante, sus acciones nose bloqueaban por antagonistas selectivos de ambos tipos dereceptores
http://revista.sedolor.es/pdf/2002_11_27.pd
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GABAPENTINA
En respuesta a tales resultados, parece evidente negar que la acción delGBP en las vías gabérgicas pudiera ser responsable de sus efectosanalgésicos.
Ng y cols. han descrito que la GBP es un agonista del heterodímero GABABg b 1 a - g b 2 que se encuentra acoplado a un subtipo de canal de potasiodenominado Kir 3,1/3,2 ( i n w a rdly rectifying K-channel).
La consecuencia de esta acción de la GBP sería una hiperpolarizaciónnerviosa con una disminución de la actividad bioeléctrica.
Un segundo estudio realizado en voluntarios sanos ha mostrado que la GBPaumenta de forma aguda y crónica el contenido cerebral de GABA,probablemente mediante la liberación no vesicular de este neurotransmisor.
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GABAPENTINA
Una segunda posibilidad es que la GBP actúe impidiendo la activación
de los receptores para el glutamato, especialmente el NMDA, por
acciones directas o indirectas.
Estos receptores son estructuras complejas y, por ejemplo, puede
actuarse farmacológicamente sobre el lugar de unión del agonista
(glutamato), el canal iónico asociado o el lugar de unión de la glicina.
La GBP no actúa sobre los dos primeros, pero existen algunos estudios
indirectos que indican que sí podría hacerlo sobre el tercero, ya que sus
efectos son revertidos por la administración de D-serina, un agonista del
lugar de fijación de la glicina
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GABAPENTINA
Pero quizá, el mecanismo de acción más peculiar de la GBP es la unión a un lugar específico, la subunidad a2d, presente en todos los canales de calcio dependientes de voltaje (CCDV) que se han estudiado hasta hoy.
El papel fisiológico de esta subunidad es aumentar la expresión funcional de los complejos de los canales de calcio.
En la actualidad se han caracterizado tres subunidades distintas, llamadas a2d-1, a2d-2 y a2d-3, pero la G B P se une sólo a las dos primeras, especialmente a la a2d- 1.
Así, al fijarse a la subunidad a2d, la GBP bloquea la entrada de calcio a través de los canales de calcio presinápticos, especialmente los Py Q (12,13), pero también los L.
De esta manera, se inhibiría la liberación de neurotransmisores en diversas áreas del sistema nervioso central
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GABAPENTINA Sin embargo, no existe unanimidad en considerar esta acción como la que
justificaría el efecto analgésico de la GBP, ya que para algunos autores la dosis necesaria para bloquear tales canales es mucho mayor de la eficaz en el ámbito clínico.
La respuesta a esta contradicción quizá sería el hecho de que la GBP actuaría más eficazmente cuando existe una actividad nerviosa excesiva, como sucedería en la epilepsia y en el dolor neuropático.
En conclusión, la GBP ejerce acciones farmacológicas en diferentes estructuras que participan en la transmisión nociceptiva.
Probablemente, el efecto analgésico en el dolor neuropático es consecuencia de tal multiplicidad, necesaria para alcanzar su conocida eficacia clínica.
Además de sus acciones sobre la transmisión excitatoria por glutamato e inhibitoria por GABA, su unión a canales de calcio y la activación de canales de potasio puede tener un papel relevante en la disminución de la hiperexcitabilidadpresente en las condiciones clínicas en que es utilizada.
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GABAPENTINA
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Epilepsia: Como tratamiento único de crisis convulsivas parciales con
o sin generalización secundaria en adultos y en niños mayores de 12
años. GABAPENTINA está indicada como tratamiento adyuvante en
el tratamiento de epilepsia, en crisis convulsivas parciales, crisis
parciales con generalización secundaria en adultos y en niños
mayores de 3 años.
Tratamiento de dolor crónico, dolor neuropático: Tratamiento de dolor
neuropático en pacientes mayores de 18 años.
GABAPENTINA
PRECAUCIONES GENERALES:
Uso pediátrico: No se ha establecido la inocuidad y eficacia de GABAPENTINA en niños menores de 12 años de edad.
Dolor neuropático: La seguridad y efectividad en pacientes menores de 18 años de edad no ha sido establecida.
Uso geriátrico: Se ha demostrado la eficacia de GABAPENTINA en pacientes mayores de 65 años, con un perfil de seguridad semejante a cuando se administra a pacientes adultos.
Uso en insuficiencia renal: Para los pacientes con función renal comprometida la dosis debe ser ajustada.
GABAPENTINADOSIS:
El uso de GABAPENTINA se recomienda para adultos y niños mayores de 12 años deedad. La GABAPENTINA se administra vía oral con o sin alimentos. En los estudiosclínicos controlados el intervalo de las dosis eficaces fue de 900 a 1,800 mg/día.
El siguiente ejemplo de escalamiento de la dosis, es para llegar a 900 mg/día: Día 1: 1 cápsula de 300 mg una vez al día.
Día 2: 1 cápsula de 300 mg dos veces al día.
Día 3: 1 cápsula de 300 mg tres veces al día.
Ejemplo para llegar a una dosis terapéutica de 1,200 mg/día:
Día 1: 1 cápsula de 400 mg una vez al día.
Día 2: 1 cápsula de 400 mg dos veces al día.
Día 3: 1 cápsula de 400 mg tres veces al día.
El tiempo máximo entre las dosis en el esquema de tres veces al día, no debe exceder de12 horas. De acuerdo con la evolución clínica y criterio del médico, la dosis puedeincrementarse hasta una máxima de 2,400 mg/día (dosis bien tolerada en estudiosclínicos abiertos a largo plazo).
PREGABALINA Mecanismo de acción
Pregabalina es un modulador de la subunidad α2-δ con actividad analgésica yantiepiléptica. El mecanismo de acción se ha definido recientemente.
En estudios in vitro se demuestra que pregabalina se uneespecíficamente y con alta afinidad a la subunidad α2-δ de los canalesde calcio de tipo P, Q y N dependientes de voltaje en el SNC,desplazando potencialmente a 3H-gabapentina.
PREGABALINA Los estudios confirman que para ejercer su actividad analgésica y
anticonvulsiva, pregabalina tiene que unirse a la subunidad α2-δ.
Pregabalina reduce la liberación de varios neurotransmisores, como
glutamato, noradrenalina y sustancia P.
Esta reducción de la liberación de neurotransmisores es el resultado de la
unión a la proteína α2-δ.
Pregabalina no muestra afinidad por los receptores ni altera las
respuestas asociadas a otros fármacos que se utilizan con frecuencia en
el tratamiento de las convulsiones o del dolor.
PREGABALINA
Pregabalina no interacciona con
los receptores GABA- A ni GABA-
B, no se metaboliza en GABA ni
es agonista de GABA, y no inhibe
la recaptación ni la degradación
de este neurotransmisor.
PREGABALINA La administración de pregabalina se realiza por vía oral con o sin
alimentos.
La administración conjunta de alimentos no tiene efectos clínicamentesignificativos sobre la cantidad total de pregabalina absorbida.
En ayunas, la concentración plasmática máxima (Cmáx) y el área bajola curva de concentración tiempo aumentan proporcionalmente con ladosis.
La biodisponibilidad oral es del 90% e independiente de la dosis.
El estado de equilibrio se alcanza en un plazo de 24-48 h tras laadministración repetida.
PREGABALINA
La farmacocinética de pregabalina es lineal y predecible. La variabilidad
entre personas es escasa.
La pregabalina no se une a proteínas plasmáticas y atraviesa fácilmente
la barrera hematoencefálica.
El volumen aparente de distribución tras la administración oral es,
aproximadamente, de 0,56 l/kg.
El metabolismo hepático es casi nulo, por lo que el fármaco se excreta
casi intacto por la orina.
PREGABALINA
La pregabalina se elimina fundamentalmente por vía renal como
fármaco intacto.
La semivida de eliminación media es de 6,3 h.
La eliminación es directamente proporcional a la aclaración de
creatinina, que está reducida en los pacientes con insuficiencia renal.
PREGABALINA
Seguridad y tolerabilidad
La pregabalina fue, por lo general, bien tolerada por más de 2.700
pacientes que participaron en ensayos clínicos controlados y no
controlados, de evaluación de regímenes de tratamiento con dos y
tres tomas al día para el dolor neuropático periférico.
La mayor parte de los acontecimientos adversos observados en
estos ensayos fueron de intensidad leve o moderada.
PREGABALINA
Los episodios adversos comunicados con más frecuencia fueron
mareos y somnolencia, que rara vez motivaron la retirada.
Estos episodios adversos se relacionan con la dosis y tienen lugar al
inicio del tratamiento.
En la mayoría de los casos se resuelven sin que el paciente deba
abandonar el tratamiento.
Otros episodios adversos registrados fueron edema periférico,
infección, sequedad de boca y cefalea.
PREGABALINA La incidencia de edema periférico aumentó respecto a la
observada con placebo a partir de la dosis de 150 mg/día de pregabalina y parece estar relacionada con la dosis.
El fármaco fue bien tolerado en 2-3 tomas diarias sin que se observaran diferencias aparentes ni en el patrón ni en las incidencias de acontecimientos adversos.
El edema periférico no se asoció a problemas cardiovasculares, alteraciones de los parámetros de laboratorio ni variaciones clínicamente importantes de la presión arterial.
La tasa global de retiradas por episodios adversos fue del 10,8% con pregabalina y del 5,1% con placebo.
Hay quienes se consideran perfectos, pero es sólo porque exigen menos
de sí mismos.
Hermann Hesse
