Clase Gran Quemado

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL

PACIENTE GRAN QUEMADO

Equipo Docente ENF 349 / 2015

1

Conocer la magnitud del problema.

Conocer e identificar los signos y sntomas del paciente gran quemado.

Conocer e integrar los aspectos fisiopatolgicos del paciente gran quemado.

Conocer el manejo y tratamiento de estos pacientes.

Identificar los cuidados de enfermera para el paciente gran quemado.

2

Objetivos de la Clase

Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes.

Minsal (2007)

Quemaduras .

Gran Quemado

3

Conceptos

En Chile cada ao sufren quemaduras 50.000 personas de estas el10% requiere hospitalizacin y un 1% muere.

Ocurren ms frecuentemente entre personas de estratosocioeconmico bajo , producto del hacinamiento.

Tambin hay mayor incidencia entre los: alcohlicos, toxicmaniacos y

tabaquismo importante.

El grupo mayor de quemados son nios menores de 6 aos

(especialmente hombres).

Minsal, (2007)

5

Magnitud del Problema

Tasa de quemaduras elctricas ha aumentado principalmente a costadel grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). Este tipo de lesin seasocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones yalteraciones funcionales.

Tasas de mortalidad especfica por quemaduras en descenso exceptoen los mayores de 60 aos.

Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causade hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos.

Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios desalud, son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratoriooriginado por inhalacin de humo

Minsal (2007)

6


Qu ha cambiado en Chile los ltimos aos? 2005 2013

7


Fuente: Dr. Jorge Villegas Avances en la atencin del paciente quemado Octubre 2013

En el diagnstico del paciente gran quemado se debe considerar:

La extensin de las quemaduras:

Regla de los 9 de Wallace y la regla del 1 o palma de la mano, en adultosmayores de 15 aos

La Grfica de Lund y Browder, en nios.

La profundidad de las quemaduras (Benaim).

La localizacin de las quemaduras. (reas funcionales, pliegues)

La edad del paciente.

La gravedad.

8

Criterios para realizar diagnstico

Grfica de Lund y Browder

Regla de los nueveRegla del 1% o palma de la mano

9

Extensin

Profundidad Caracterstica

Superficial TIPO A

Dolor intensoEritemaAmpollas

Intermedia TIPO ABHipoalgesiaSuperficie algo plida

Profunda TIPO BIndoloraBlanquecina, marrnCorreosa al tacto

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

10

Profundidad

Se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:

cara

cuello

manos y pies

pliegues articulares

genitales y perin

mamas

11

Localizacin

El pronstico del paciente quemado es

menos favorable en los extremos de edad:

Pacientes < 2 aos

Pacientes > 60 aos

12

Edad

Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida

I.G.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mnimo 20 aos)

13

ndice de Gravedad

NDICE PRONSTICO

21-40 Leve: sin riesgo vital

41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones

71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

14

ABC del quemado

A Va area con control de columna cervical.

B Ventilacin.

C Circulacin

D Dficit neurolgico.

E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.

F Resucitacin con fluidos.

15

Valoracin y manejo inicial

16

Valoracin y manejo inicial

1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC

2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B

3. Paciente con injuria inhalatoria.

4. Quemaduras por electricidad de alta tensin.

5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano.

6. Falla en la reanimacin.

7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.

8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)

17

GES 2007

Criterios de ingreso a Unidades de Paciente Crtico

Proteger rganos y funciones vitales.

Reducir stress neurolgico y metablico.

Disminuir riesgo de complicaciones.

Proporcionar bienestar o confort personal.

18

Objetivos Generales del Cuidado de Enfermera

Conocer la fisiopatologa de las quemaduras.

Determinar la gravedad.

Mantener va area permeable y estabilizada.

Estabilizar equilibrio hdrico.

Evaluar dolor y ansiedad.

Evaluar y estabilizar lesiones y traumas.

19

Para la consecucin de estos objetivos

20

Revista Ciencias Biomdicas 2011

HEMODINAMICAS

Hipovolemia

RESPIRATORIAS

Obstruccin de la va area (edema)

RENALES

Disminucin del flujo renal

HEMATOLGICAS

Trombocitopenia ( 72 hrs.)

Trombocitosis

Alto riesgo de tromboembolismo

La hemlisis depende de la extensin de la lesin ( 20% SCQ = 15% GR destruidos )

SIRS Sndrome Inflamatorio Sistmico

temperatura > 38 C o < 36 C;

frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto;

frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg;

leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l.

21

Alteraciones Sistmicas

Hemograma (incluyendo plaquetas)

Lactato

Gases Arteriales

Electrolitos plasmticos

Creatinina y nitrgeno ureico

Proteinemia, albuminemia

Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK

22

Exmenes de Laboratorio

Recuento de plaquetas

Glicemia

PCR

pH urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura elctrica)

Calcio, fsforo, magnesio

Enzimas cardiacas

23

Exmenes de Laboratorio

Aporte de volumen en primeras 24 hrs

Frmula de Parkland: Adulto Ringer Lactato o Fisiolgico 4 ml x % SCQ x kg. El 50% del

volumen las primeras 8 hrs. Y el 50% restante en las 16 hrs. restantes.

Con injuria inhalatoria 5.6 ml

24

DISTRIBUCIN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGN

LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS

1 - 8 horas 1/2 del volumen calculado



Tratamiento

Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios:

4ml x % SCQ x Kg

+Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos

25

En Pediatra

MEDIDAS DE MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN DEL QUEMADO

Monitorizacin continua:

ECG/ Presin arterial/ Pulsioximetra/ PVC/ Temperatura

Diuresis

Monitorizacin intermitente:

Hemoglobina y hematocrito.

Electrolitos

Creatinina y urea

Estudio de coagulacin

Radiografa

26

Tratamiento

Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada

Segunda opcin: vena central, rea no quemada

Tercera opcin: vena perifrica, rea quemada

Peor opcin: vena central, rea quemada

En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser

removidos lo antes posible.

27

Accesos Venosos

Dentro de los cuidados iniciales se debe verificar la permeabilidad de la

va area y ventilacin, se debe administrar O2 humidificado al 100% con

mascarilla de recirculacin

INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIN

Indicaciones absolutas:

Ventilacin rpida y superficial de 35-40 rpm

Ventilacin inadecuada de 8-10 rpm

Obstruccin mecnica de la va area por traumatismo, edema o laringoespasmo

Gasometra arterial con pH < 7,20 - pO2 < 60 mmHg - pCO2 > 50 mmHg

Indicaciones relativas

Antecedentes de explosin o fuego en lugar cerrado

Pelos nasales o mucosa oral chamuscada

Eritema en paladar

Holln en boca, laringe o esputo

28

Soporte Ventilatorio

El manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir sus dos componentes:

el dolor basal

el dolor asociado a los procedimientos.

Paracetamol ms un opiceo ms un antiinflamatorio no esteroidal

Las dosis se ajustan de acuerdo a la edad, peso, y respuesta teraputica.

El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo, utilizando potentes opiceos endovenosos.

Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general, segn sea el caso

29

Control del dolor

Prdida de calor Conduccin

Evaporacin

Aumento de la hipoperfusin vasoconstriccin

Aumento del consumo de oxgeno

30

Control de la temperatura

Alimentacin enteral precoz SNY SNG

31

RequerimientosPara el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra.Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

Soporte Nutricional

La alimentacin enteral precoz se asocia a mejores

pronsticos, iniciar dentro de las primeras 6 horas

La nutricin parenteral es de excepcin; usar en

caso de no lograr adecuado aporte calrico y

proteico por va enteral.

El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la sustitucin de la piel quemada por piel sana lo ms rpidamente posible y con los mejores resultados estticos y funcionales.

32

Tratamiento Quirrgico

Todos los aseos quirrgicos y curaciones realizados en pabelln

Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas

Prevenir hipotermia

Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)

33

Tratamiento Quirrgico

El aseo quirrgico inicial del paciente quemado deberealizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto devista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicinefectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, ydolor abolido. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otroscontaminantes.

Lavado con suero fisiolgico abundante.

Escarotoma o Fasciotomia, desbridamiento compartimentosmusculares cuando est indicado.

35

36

Fasciotoma

Vendajes:

Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.

Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

37

Se aplica a la extirpacin de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolucin tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.

Puede ser:

Inmediata: en las primeras 24-48 hrs ( no es usual en grandes quemados debido a su inestabilidad hemodinmica)

Precoz: entre 3 y 5 da

Tarda: posterior al 5 da

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarectoma ms fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.

38

Escarectoma

En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizarescarectoma precoz y curaciones adecuadas.

Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.

La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su usodepende de las condiciones locales y generales del paciente, delporcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficiedadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

39

Cobertura Cutnea

Adherencia firme a la herida

Barrera bacteriana

Barrera para evaporacin y perdida de lquidos

Barrera perdida de calor

Disminuya el dolor

Duradera, flexible, no toxica

40

Propiedades ideales de la cobertura cutnea

Transitoria: Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado Coberturas sintticas semipermeables Coberturas sintticas porosas

Definitiva: Injerto autlogo Injerto de piel total Colgajos Cultivo de queratinocitos Sustitutos drmicos

41

Tipos de coberturas cutneas

Objetivos especficos de la atencin

Valoracin de la lesinAsegurar permeabilidad de la va area y funcin

ventilatoriaEstabilizar la HemodimamiaEvitar la hipotermiaPrevenir infeccionesDisminuir el dolorReducir la ansiedad y el temor

42

Cuidados de Enfermera

Preescolar de 2 aos 10 meses de edad, previamente sano,sufre accidente en el hogar. Se derrama lquido caliente(cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores,resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituyeun gran quemado. Se hospitaliza en Unidad de CuidadosIntensivos. Cursa los primeros das con gran inestabilidadhemodinmica (hipotensin de difcil manejo), con sndromede distrs respiratorio agudo y colonizacin traqueal porStreptococcus pneumonie. Se conecta a VMI. Recibemltiples transfusiones, instalacin de catter venosocentral y de sonda Foley .

43

Caso clnico

DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones

Dficit de volumen de lquido

Quemadura de amplia extensin Fracaso de mecanismo regulador

Hipotensin Mantener el volumen de liquido adecuado y el equilibrio hidroelectroltico

Control de signos vitales cada 1 hora o segn condicin del paciente. Mantener VVP o CVC permeable Administrar volumen SIM Administrar DVA SIM BHE Peso diario ( dentro de lo posible)

44

Proceso de Enfermera


Dolor agudo Destruccin de la piel y los tejidos y formacin de edema

Llanto,Expresin verbal y facies de dolor

Disminucin y control del dolor

Administracin de analgesia SIM Mantener posicin cmoda Evitar procedimientosdolorosos en lo posible

45



Alteracin de la integridad cutnea y riesgo de infeccin

Quemaduras extensas

Interrupcin de la continuidad de la superficie cutnea, lesiones.

Mantener la lesin cutnea limpia y con adecuada irrigacin para lograr una buena cicatrizacin

Valoracin frecuente de las lesiones Mantener piel limpia y seca Observar apsitosPreparacin para pabelln en caso de aseo quirrgico u otro Administra terapia Antibitica en caso que est indicado

46



Alteracin del intercambio gaseoso

Distress respiratorio Desaturacin, Coneccin VMI

Mantener funcin respiratoria dentro de parmetros normales apoyado con VMI

Posicin semifowler en lo posible.Control de signos vitales cada 1 hora Control de parmetros del ventilador Mantener va area permeable Toma de GSA segn indicacin

47


Alto riesgo de infeccin cutnea

Riesgo de hipotermia

Riesgo de alteracin de la funcin renal

..

48

Otros posibles problemas de Enfermera

Referencias Bibliogrficas

Minsal ( 2007) Gua Clnica Gran Quemado

Alspach (2000) Cuidados intensivos de enfermera en el adulto. Pg.. 753 -768 5 ed. McGraw- Hill Interamericana

Doenges.M (2008) Planes de cuidados de Enfermera 7 ed. McGraw- Hill

Albornoz, Claudia R, Villegas, Jorge, Pea, Vernica, & Whittle, Sandra. (2013). Epidemiologa del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pblica de Santiago. Revista mdica de Chile, 141(2), 181-186. Recuperado en 20 de enero de 2014, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872013000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-98872013000200006.

49

Documents

Clase Gran Quemado