METÁSTASIS ÓSEAS

Dr. Ignacio Toledo noviembre 2010

METASTASIS OSEAS: Generalidades

Es el más común de los tumores malignosParticularmente en personas adultas La gran mayoría afecta el esqueleto axial (cráneo columna y pelvis) y segmentos proximales de H largosDel 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis (pulmón, hígado, hueso)La mayoría de las metástasis son asintomáticasEn el 10%-15% de los casos no se diagnostica el tumor primitivoMás del 90% de las lesiones metastásicas en los huesos son causados por tumores primarios de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides

Frecuencia de aparición

1º mama en la mujer, próstata en el varón

2º pulmón

3º riñón

4ºtiroides.

El dolor es el principal síntoma clínico

El tratamiento es paliativo no curativo

METASTASIS OSEAS: Generalidades

TIPOS DE METÁSTASIS

OSTEOLÍTICAS (10%)• Próstata• Hígado • Tiroides • Leucemias• Linfomas• Mieloma Múltiple

OSTEOBLÁSTICAS• Adenocarcinoma de próstata• Enfermedad de Paget• Carcinomas de:

- Páncreas

- Mama

- Estómago

MIXTAS• La mayoría

microscópicamente pertenecen a éste grupo

Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto

Tipo de tumorIncidencia por

100.000(hombre/mujer)

% de pacientes que

evolucionaran a metástasis

óseas

% de pacientes que sufrirán

fractura patológica

Mama 0.8/108.8 50-85 50-55

Pulmón 82.5/37.8 30-50 9

Próstata 92.2/0 50-70 6

Renal 11.6/5.6 30-50 11

Tiroides 2.5/6 40 5

*DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html

Metástasis óseas

Las lesiones encontradas en las necropsias son más numerosas que las diagnosticadas clínicamente

Vías De diseminación

MAMA

PROSTATA

PULMON

Diseminación hematógena

Raro por continuidad

Muy raro por vía linfática

La vía más frecuente involucra la invasión de los vasos sanguíneos por células tumorales a través del plexo venoso de Batson

Constituye una red venosa avalvular que interconecta el

Sistema venoso paravertebral con el sistema venoso torácico,

Abdominal y torácico

Tiene la particularidad de favorecer las metástasis por el

Flujo lento

LOCALIZACIONES

SUELEN SER LESIONES MÚLTIPLES61,8% Columna Vertebral (CUERPO)10,4% Fémur (DIÁFISIS-METÁFISIS)9,5% Costillas8,8% Cráneo (BÓVEDA)4,7% Pelvis2,1% Esternón1,3% HúmeroMuy raro distal a la rodilla o el codo EXCEPTO Melanoma y Ca.tiroides frecuentes en codos y rodillas y Ca. pulmón frecuentes en manos y pies

Diagnóstico

CLÍNICA RX, TAC y RNM Gammagrafía ósea Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc

(próstata) Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea Biopsia Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,

propétidos PICP y PINP Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida

tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx

CLÍNICA DE LAS METÁSTASISDolor e impotencia funcional S. PREDOMINANTE! - X destrucción ósea

- X irritación perióstica - X compresión nerviosa

PancitopeniaFiebre, Pérdida de peso, anorexiaElevación: Fosfatasa alcalina Calcemia Velocidad de sedimentaciónRiesgo de: Infecciones Fracturas patológicas Complicaciones medulares

LABORATORIO

• La hipercalcemia y calciuria• La fosfatasa alcalina aumenta en las mts.

Osteoblásticas• El antígeno prostático específico y la fosfatasa

ácida aumentan en el cáncer de próstata. • La hematuria en el cáncer renal• Anemia• Proteinograma electroforético• La VSG en el mieloma múltiple

Metástasis osteolíticas

Factor estimulante del osteoclasto: aumento de PTHrP en ca. mama y pulmón

Degradación del colágeno, mieloma, TCG.: metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial (MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)

Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina

Metástasis osteocondensantes

La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso inducida por las células tumorales

Mitógenos que activan osteoblastos?Mediadores potenciales: TGF, FGF,

Endotelina-I, PSA, PDGFBMP-6 elevado en el ca. próstata

RADIOLOGIABenigno/MalignoOsteolítico/

Osteoblástico/MixtoPérdida del 40%-50%

de hueso trabecular para ser visible

GAMMAGRAFIAMás sensible que la RXValora todo el esqueleto

Estudios por imágenes

TACÚtil en las áreas

donde la anatomía dificulta la RX: columna, pelvis y escápula

RNMCambios en la

médula óseaInvasión de partes

blandasMuy sensibleMetabolismo óseo

Estudios por imágenes

Formas de presentación

Carcinoma primario conocido: Dolor óseo Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso Fractura patológica

Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva

Tumor primitivo conocido

Alto índice de sospechaCon dolor no explicado, la RX puede ser

insuficienteLa metástasis se puede desarrollar con

intervalo libre largoHay metástasis solitarias (riñón, tiroides,

adenocarcinomas)

Tumor primitivo no conocido

Valorar si la lesión es única o múltipleEstar seguro de que no es un tumor

primitivoEstudio cuidadoso de la biopsia

RX: Aplastamiento L2Metástasis cáncer de laringe

RX Frotis en fresco Hueso

Células epiteliales con tendencia a formar glándulas e incluidas en un estroma fibroso

CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LAS METASTASIS OSEAS

Metástasis como “tumor primitivo”

La histopatología de la metástasis recuerda al tumor primitivo:

Carcinoma folicular de tiroidesHipernefroma de células clarasAdenocarcionoma del tubo digestivo

Diagnóstico diferencial de las metástasis óseas

Mieloma múltipleLinfomaEnfermedad de PagetMalignización Enf.PagetHiperparatiroidismoSarcoma post-radiación

TUMORES PRIMITIVOS

CondrosarcomaFibrohistiocitoma

malignoFibrosarcomaOsteosarcoma

Factores pronósticos

Intervalo librePerformans status: respuesta a la

irradiación antálgica y al tratamientoLocalización tumor primarioNúmero de metástasisDistribución de las metástasis (existencia

de metástasis extraóseas)

Niveles de performans status

0 Actividad normal

1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la actividad habitual

2 Encamado < 50% del tiempo diurno

3 Encamado > 50% del tiempo diurno

4 Permanentemente encamado

Riesgo de fractura en las metástasis ósea

Destrucción ósea solamente líticaLesiones permeativas en huesos largosLocalizaciones de alto riesgo: Región subtrocantérea Diáfisis femoral Región intertrocantérea Región diafisometafisaria femoral

distal

CRITERIOS DE FRACTURA INMINENTE

• Dolor al soportar peso, • Tamaño superior a 2.5-3 cm y • Afectación de más del 50% de la

cortical

Valoración del riesgo de fractura patológica (sistema Mirels)

1 2 3

LocalizaciónExtremidad

superiorExtremidad

inferior Cadera

Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3

Destrucción ósea

BlásticaLítica - Blástica

Lítica

Dolor Medio Moderado Al andar

Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.

Objetivos en el tratamiento de las metástasis óseas

Establecer el diagnóstico correctoAliviar o mejorar el dolorMantener o restaurar la funciónAcortar el tiempo de recuperación: lo más corta posibleMinimizar el riesgo de complicacionesAcortar el encamamiento; hospitalización cortaEvitar ansiedadEvitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del

tratamiento

TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS (multidisciplinario)

SistémicosQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAANTIALGICO Y MEDICOIRRADIACION CORPORAL TOTAL

LocalesQUIRURGICO ( profilaxis de las FX )FISICOSMEDICOS

La cirugía es un tratamiento paliativoIndicaciones:Metástasis única

Fractura patológica espontánea

Riesgo de fractura

Dolor localizado intensoValorar: Pronóstico

LocalizaciónSe complementa con el tratamiento sistémico

Generalidades deltratamiento quirúrgico

Tratamiento de las fracturas patológicas

Se discute la indicación de resección del focoPrótesis de sustitución masivasOsteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y

placas. Técnica del “cemento armado”Cementar el foco resecadoNo utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que

administrar radioterapiaUtilizar materiales biológicamente inertes