PRE Y POS OPERATORIO

Dr Oscar A. Mendoza

Se considera preoperatorio el tiempo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación hasta que ésta se realiza.

PREOPERATORIO

Evaluación clínica preoperatoria Riesgo quirúrgico Evaluación del riesgo cardíaco Evaluación respiratoria Evaluación preoperatoria renal Preoperatorio en el enfermo con

insuficiencia hepática

Evaluación clínica preoperatoria

Objetivos:

Estimar el riesgo operatorio Prevenir y manejar las posibles

complicaciones posoperatorias Preparar psicológicamente al

enfermo

RIESGO: Probabilidad de producir lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción.

FACTOR DE RIESGO: Contingencias o circunstancias cuya acción o presencia equivale a una amenaza o peligro para la salud.

RIESGO QUIRURGICO: Probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación.

Riesgo quirúrgico

1. El medio asistencial2. La técnica anestésica3. El equipo quirúrgico4. La magnitud de la operación5. Las condiciones psicofísicas del

paciente (interrogatorio y exámen físico)

Clasificación de la ASA Estado físico 1 = Paciente sano

normal Estado físico 2 = Enfermedad

sistémica leve Estado físico 3 = Enfermedad

sistémica severa con limitación funcional

Estado físico 4 = Enfermedad sistémica incapacitante con peligro de vida

Estado físico 5 = Paciente moribundo con menos de 24 hs de vida

Anestesia peridural vs. general Mayores fluctuaciones de la

presión arterial Mal control de la ventilación

y de la vía aérea Ansiedad por parte del

enfermo

Estudios complementariosParámetros de evaluación: Sensibilidad Especificidad Prevalencia Incidencia Valor predictivo positivo

Edad Sexo Enfermedades sistémicas (hta,

coagulopatías, enf. Hepáticas, enf. Renales, enf. Pulmonares, vasculopatías)

Estado nutricional Drogas terapéuticas Posibilidad de embarazo Posibilidad de HIV o hepatitis

Exámenes de laboratorio

Menores de 40 a 60 Mayores 40 años años de 60

años

Hemograma Si Si SiGlucemia Si Si SiCoagulograma Si Si SiECG Si SiF. Renal SiElectrolitos SiRx de tórax Si

Test de embarazo: en mujeres en edad fértil

Rx de Tórax

Rx de control: no Anormalidades torácicas en el

interrogatorio o exámen físico: si Rx con necesidad diagnóstica: si Mayores de 60 años: si

ECG: Varones > de 40 años Mujeres > de 55 años Enfermedades sistémicas Drogas cardiotóxicas

HEMOGLOBINA: Anormalidades en asintomáticos (8 %) Entre 6 g y 8 g/dl = morbimortalidad

POP Pérdida importante de sangre en la Cx

La anemia se corrige si:

Hay hemorragia aguda Existe enfermedad coronaria La operación es sangrante Hay enfermedad broncopulmonar con

hipoxemia El paciente es anciano

PRUEBAS DE COAGULACION Historia de sangrado familiar o personal Enfermedades hepáticas o malabsorción Enfermedades renales y desnutrición Anticoagulados Necesidad de transfusión Anormalidades semiológicas (petequias,

equimosis o hematomas)

El pedido de rutina no es necesario en la cx electiva, salvo operación de alto riesgo

ELECTROLITOS Y CREATININA

Innecesario en jóvenes sanos Mayores de 60 años (elevada

prevalencia de disminución de filtrado glomerular)

Índices de riesgo coronario (Goldman) Historia IAM < de 6 meses……………………….. 10 puntos

Edad > de 70 años……………………….. 5 puntos Examen físico Ingurgitación yugular o

tercer ruido…………………………………11 puntos ECG Arritmia o extrasístoles

auriculares………………………………….. 7 puntosMás de 5 extrasístolesventriculares por minuto…………………... 7 puntos

Estado médico Potasio < de 3 mEq/l………………………. 3 puntosCO3H < de 20 mEq/l………………………. 3 puntosCreatinina > de 3 mg%............................. 3 puntospO2 < de 60 mmHg……………………….. 3 puntospCO2 > de 50 mmHg……………………… 3 puntosAlteración de la función hepática………… 3 puntos

Procedimiento quirúrgico abdominal, torácico o aórtico……………… 3 puntos Operación de urgencia…………………………………………………… 4 puntos

Clase 1= 0 a 5 2 = 6 a 12 3 = 13 a 25 4 = > de 25

Edad y factor de riesgo

Cambios fisiológicos

Patología asociada

Tipo de cirugía que se ha de realizar

Momento del diagnóstico

Aumento del tiempo de contracción del miocardio y disminución del inotropismo cardíaco

Capacidad respiratoria Sistema renal Prevalencia de enfermedades (IAM

reciente, angina inestable, IC descompensada, ECG anormales, etc.)

El riesgo de muerte en la cirugía en estos pacientes está aumentado por sus procesos de base y no por la edad.

MOMENTO DE LA CIRUGIA: En Cx de urgencia, mortalidad del 20 % En Cx electiva, mortalidad del 6 %

Ejemplos: Cáncer de colon (1,5% y 25%) Cirugía biliar (3% y 9%)

La edad por sí sola no es criterio para contraindicar una operación.

Nutrición y cirugía

La desnutrición calórico-proteica se asocia:

Retraso de la cicatrización Aumento de las infecciones Prolongación de la estadía

hospitalaria Mayor mortalidad

Manejo preoperatorio nutricional Investigación del estado nutricional

del paciente Control de la nutrición durante la

hospitalización Terapéutica nutricional cuando es

necesaria Manejo de las complicaciones de la

nutrición enteral y parenteral

Posoperatorio

Definición:

Es el período comprendido entre el fin del acto quirúrgico y la recuperación de la salud. Su duración es variable, puede ser considerado hasta el alta hospitalaria, o hasta los 30 días de no mediar complicaciones.

Clasificación

•Normal

•Complicado

Fisiopatología

Controles

Fisiopatología

Existen una serie de mecanismos neurohormonales normales de adaptación a la agresión quirúrgica, agrupados en cuatro fases.

1º fase o etapa adrenérgico-corticoidea1º fase o etapa adrenérgico-corticoidea: (1º al 3º día del posoperatorio), existe liberación de catecolaminas por las glándulas suprarrenales, liberando ACTH y ADH. Se ponen de manifiesto:

•Taquicardia

•Ligera hipertensión sistólica

•Oliguria e hipertermia leve

•Balance negativo del nitrógeno y potasio, con retención de sodio

2º fase o del retiro corticoideo, de estabilización, llamada del punto crítico: (3º al 7º día)

•Se regularizan el pulso y la temperatura

•Desaparecen los efectos adrenomedulares

•Aumentan la diuresis y la eliminación del sodio

•Disminuyen : la eliminación urinaria del nitrógeno y los 17OHcorticoesteroides en la orina.

•Aumentan los eosinófilos en el recuento celular

3º fase o anabólica: ( entre la 2 y 3 semanas ) el paciente sale del punto crítico y entra en la etapa de recuperación por acción mineralocorticoidea y anabólica. El balance nitrogenado es positivo, hay recuperación del tono y fuerza muscular.

4º fase o de recuperación del peso: ( entre semanas y meses) el paciente continúa su recuperación, aumenta de peso.

Controles

En las 1ras horas del posoperatorio las complicaciones son comúnmente hemodinámicas y respiratorias.

Controles cardiovasculares

•Pulso: si luego de su normalización aparece taquicardia, pude deberse a complicación hemodinámica o infecciosa.

•TA: la caída de la TA es por falla en los mecanismos compensadores (pérdida sanguínea o falta de aporte de líquidos.

•PVC

Controles respiratorios

•Ritmo, frecuencia y profundidad respiratoria.

•Coloración de la piel y las mucosas

Alteración de la ventilación:

Secreciones

Depresiones medicamentosas

Aspiración

Tos

Control de diuresis

Si bien existe una tendencia a la oliguria una reposición adecuada de líquidos permite una diuresis horaria de entre 50 y 60 ml de orina.

Control del sensorio

La conciencia y las funciones sensoriales retornan paulatinamente luego de la recuperación anestésica.

Pueden existir cuadros de excitación y confusión mental

NO usar sedantes o tranquilizantes

CALMAR EL DOLOR

Una alteración tardía de la conciencia denota complicación importante (séptica o metabólica)

Registro térmico

Varias tomas diarias ( si hay dudas registro rectal)

Hipertermia (investigar cuadro infeccioso)

Fiebre POP: (curva térmica)

•Continua mayor a 38º con oscilaciones de menos de 1º (neumonía)

•Remitente mayor a 38º con oscilaciones más de 1º, que no llega al valor normal (pleuresía serofibrinosa)

•Intermitente mayor a 38º con oscilaciones de más de 1º, que llega al valor normal (absceso)

•Recurrente

Posición y decúbito

•Mantener tórax erguido

•Piernas semiflexionadas (indicar movilización)

•Mantener abrigado al paciente

Control del dolor

LA PREVENCION DEL DOLOR ES MAS IMPORTANTE QUE SU SUPRESION

Objetivos:

•Disminuir el dolor con técnicas seguras y simples

•Aleccionar al pac. de comunicar si siente dolor

•Generar mayor bienestar del paciente

•Disminuir las complicaciones posoperatorias

Analgésicos

Los opioides son los más útiles para el tratamiento del dolor posoperatorio. En las 1ras hs se debe administrar un opioide potente (morfina, nalbufina), en las siguientes un opioide débil o analgésico antitérmico, en forma sucesiva o simultánea. Es preferible la administración EV.

Control del íleo

Existe un enlentecimiento del tránsito sin una verdadera parálisis intestinal.

Íleo fisiológico posoperatorio entre 48 y 72 hs. Puede prolongarse en resecciones intestinales y anastomosis.

En la mayor parte de la cirugía digestiva no se coloca SNG, salvo que aparezcan:

•vómitos importantes y reiterados,

•distensión abdominal y persistencia del íleo,

•Ausencia de RHA propulsivos luego del 2º o 3º día

•Rafias y/o anastomosis

Cuidado de las heridas, drenajes y ostomías

El control de la herida es fundamental y debe ser realizada por el cirujano.

El cambio de coloración o salida de líquidos a través de la herida alertará sobre la posibilidad de complicaciones

El control no significa cambio diario de curación si no existen indicios de complicación. No es necesario luego de 48 hs dejar tapada la herida.

Drenajes

Control del débito: volumen y características, cuando un drenaje trabaja bien sirve para delatar una complicación, LA AUSENCIA DE DEBITO NO LA DESCARTA.

Ostomías: color, vitalidad y funcionamiento.

Curación de las heridas. Fases

•Inflamatoria (1-4 días): manifestaciones de la respuesta inflamatoria: tumor, rubor, calor y dolor. Células predominantes las 1ras 24 hs PMN, luego aparecen macrófagos, son fundamentales en la cicatrización.

•Proliferativa (4-42 días):células fibroblastos, síntesis de colágeno.

•Maduración (día 21- indefinidamente): aumento de la fuerza de la herida sin que aumente el colágeno.

•Contracción: reducción del tamaño de la herida sin aumento de la cantidad de tejido. Células miofibroblastos.

Reposición de líquidos y electrolitos

Cubrir:

•Requerimientos básicos (2000 a 2500ml en 24 hs)

•Pérdidas por sondas y drenajes

•Corrección del déficit que podría traer el paciente

•Aportar por lo menos 60 mEq de CLK luego de las primeras 24 hs.

•Balance hídrico

Tratamiento antibiótico posoperatorio

No dar ATB en forma profiláctica más allá de las primeras 24 hs. Salvo que estén indicados como tratamiento

Profilaxis ATBTipo de qxTipo de qx Gérmenes Gérmenes ATBATB

Cabeza y cuelloCabeza y cuello S.aureus,strepto,S.aureus,strepto,anaerobios oralesanaerobios orales

Cefazolina 1g. IVCefazolina 1g. IV

gastroduodenalgastroduodenal BGN entéricos y BGN entéricos y cocos GPcocos GP

Cefazolina 1g. IVCefazolina 1g. IV

Biliar Biliar BGN entéricos, BGN entéricos, enterococo, enterococo, clostridiumclostridium

Cefazolina o Cefazolina o cefoxitina 1g. IVcefoxitina 1g. IV

Colorrectal Colorrectal BGN entéricos. BGN entéricos. anaerobiosanaerobios

VO:neomicina+ VO:neomicina+ eritromicina 1geritromicina 1g

Parenteral: Parenteral: cefoxitina 1g IV cefoxitina 1g IV

Apendicectomía Apendicectomía BGN entéricos. BGN entéricos. anaerobiosanaerobios

cefoxitina 1g IVcefoxitina 1g IV

Movilización y deambulación

Luego de las primeras horas movilizar miembros inferiores, mantenerse semisentado y cambiar de decúbito. La flexión intermitente de las piernas favorece el retorno venoso y disminuye la posibilidad de tromboembolia.

La movilización precoz favorece el peristaltismo intestinal y reduce el ileo pop.

Prevención de la embolia

•Movilización y deambulación

•Heparina SC: 5000 U comenzando 2 hs antes de la cirugía y continuando cada 8-12 hs durante el posoperatorio

Posoperatorio complicadoPuede deberse a: Complicaciones no previstas en un

paciente determinado. Condiciones patológicas previas del

paciente que lo hacen previsible. Incidentes o complicaciones en la

operación.

Complicaciones en el POPPueden ser: Inmediatas:1ras hs o días Mediatas o alejadas: después del

2º día hasta la 4º semana o posterior al alta

• Locales • Sistémicas

Complicaciones locales

En la herida En la cavidad o región de la

intervención quirúrgica

Complicaciones locales de la herida Hemorragia Dehiscencia Infección

Complicaciones locales de la cavidad

Hemorragia Colecciones Infección – abscesos Fístulas Oblitos

Complicaciones generales o sistémicas

Cardiovasculares:Isquemia miocárdicaIAMArritmiasShockInsuficiencia cardiaca

Mayor incidencia antes del 5º día POP

Complicaciones generales o sistémicas

PulmonaresBroncoaspiraciónAtelectasiaNeumopatías

Complicaciones generales o sistémicas

Sepsis quirúrgica TEP Renales Hemorragia digestiva Hepatobiliares y pancreáticas

Complicaciones 1- infecciosas (Infección del sitio

operatorio) 2- Anastomoticas: Dehiscencias y

fistulas. 3- Hemorrágicas: Digestivas,

parietales e intraabdominales) 4-Vasculares(oclusiones) 5-Mecanicas(Sme.compartimental,

falla aguda de la herida) 6-Trastornos del transito digestivo

Por frecuencia Según encuesta Htal.Italiano de Bs.As. De

2003., de 1552 ptes, se complicaron 245 el 15.8%

1º Infección Herida Operatoria (13.8%) 2º Abscesos y colecciones intraabdominales

(7.6%) 3º Dehiscencia Anastomotica (6.4%) 4º Peritonitis postoperatoria 5º Abdomen agudo postoperatorio 6º Hemorragia Digestiva (3.4%) 7º Hemorragia intraabdominal(3.3%) 8º Sepsis sin foco(2%) 9º Otras / Compartimental (0.3%)

Complicaciones Infecciosas

La cirugía por si sola constituye un factor de riesgo para la aparición de complicaciones infecciosas nosocomiales.

Se ha observado una falta de reducción en la infección postoperatoria, debido al balance entre dos tendencias opuestas: mejor uso de profilaxis antibiótica, pero microorganismos mas resistentes y una mejor técnica quirúrgica pero procedimientos mas complejos en pacientes de mayor edad, inmunosuprimidos y neoplasicos.

Infecciones del sitio operatorio (ISO) Incluye el compromiso infeccioso de

cualquiera de los planos comprendidos en la incisión parietal como de los órganos y espacios donde se realizo la cirugía.

Comprende las infecciones de la herida (superficial y profunda) y la infección de órganos y espacios (abscesos, peritonitis localizada o difusa).

ISO

En una evaluación de 593344 operaciones (1986 – 1996) se demostró que el 38 % de las infecciones pop correspondía a ISO, siendo el 67% de la herida y el 33% de órganos o espacios. El 77% de los ptes. Que fallecieron y presentaron ISO, la causa de muerte estuvo en relación con dicha complicación.

Infecc.superficial Infección Superficial de la herida operatoria

Ocurra dentro de los 30 días pop. Abarque piel y/o TCS solamente.

Diagnostico: (uno o varios de los siguientes hallazgos)

A) Drenaje de pus c/ o s/ desarrollo en cultivos.

B) Aislamiento de gérmenes de una muestra obtenida con técnica aséptica de la herida

C) Al menos 1 de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o tensión en la herida, edema local, rubor o calor. Excepto que los cultivos sean negativos

D) Diagnostico de infección por parte del cirujano.

Infecc.Profunda Infección profunda de la Herida Operatoria

Ocurre dentro de los 30 días pop o cuando hay prótesis hasta un año después.

Abarca aponeurosis y/o planos musculares.

Diagnostico: (uno o varios de los siguientes hallazgos)

A) Drenaje de pus c/ o s/ desarrollo en cultivos. B) Evidencia de absceso o infección profunda

durante la exploración rutinaria o por exámenes radiológicos

C)Herida dehiscente o necesidad de abrir dicha herida en presencia de fiebre o sig.de infección

D) Diagnostico de infección por parte del cirujano.

Incidencia Entre el 12 – 84% de las ISO son

detectadas luego que el pte. Ha sido dado de alta. Lo que lleva a obtener un subregistro de complic.leves.

Representa la complicación pop mas frec. Oscilando entre el 1,5 y el 40% según se trate de heridas limpias (1.5%), limpias contaminadas(7.7%), contaminadas (15.2%), sucias (40%).

Tipos de Heridas (CDC 1982) LIMPIA: No tx. Sobre tejidos no inflam.con reglas

de asepsia, que no tuvo apertura de mucosas.

LIMPIA CONTAMINADA:Apertura de mucosas sin inflamación o infección

CONTAMINADA: Apertura de mucosas, con inflamación, sin pus, hubo derrame de contenido intestinal. Incluye tx.de menos de 4 hs.

SUCIA: Tx. De mas de 4 hs., cirugía de vísceras perforadas y órganos inflamados con formación de pus.

Patogenia

La infección de la herida se desarrolla debido a que las defensas del paciente no pueden erradicar a los gérmenes patógenos contaminantes.

En ésta interaccionan 3 factores: 1 inmunidad del paciente 2 inóculo y virulencia de los

gérmenes 3 accionar del cirujano

Diagnostico 1 semiología quirúrgica de la herida:

dolor, calor, rubor, tumefacción 2 drenaje espontáneo de líquido

El dolor parietal muy intenso aparentemente injustificado para los hallazgos semiológicos en los primeros días de cirugía debe obligar a descartar infecciones severas necrotizantes.

TRATAMIENTO Infecciones superficiales: Apertura de la herida Liberación de tejido celular Drenaje de material purulento Apertura permanente y curaciones

periódicas hasta lograrse control de la infección y cierre por segunda intención.

Excepcionalmente requieren tratamiento antibiótico ( celulitis o necrosis tisular)

TRATAMIENTO

Infecciones profundas: Evaluación del estado de vitalidad del

plano músculo aponeurótico Debridamiento enérgico del tejido

necrótico Antibióticos específicos para los

gérmenes involucrados

INFECCIONES NECROTIZANTES POSTOPERATORIAS Comprende un grupo de infecciones

graves de alta agresividad y de elevada mortalidad que oscila entre el 9 y 64%

Son causadas por gérmenes poco habituales produciendo grave lesión tisular, gangrena progresiva y repercusión sistémica.

Frecuentes en pacientes con terreno predisponente, con cirugías en el tracto digestivo o ginecológico.

Entre un 30 y 40% de los casos no presentan factores de riesgo.

Infec. Necrot. Pop.

Patología acorde al plano afectado

Piel y TCS superficial: CELULITIS

Fascia de Scarpa: FASCITIS NECROTIZANTE

Músculo y aponeurosis: MIOSITIS NECROTIZANTE

CELULITIS Generalmente monobacteriana Bacterias gram negativas (E.Coli,

Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia o Bacterioides)

Secundarias a contaminación intraoperatoria por contenido intestinal

Diagnóstico: dolor, calor, rubor, fiebre, eritema de bordes difusos en piel.

Tratamiento: exploración de la herida, apertura de la misma, antibiótico terapia.

Fascitis Necrotizante Polimicrobianas Acción sinérgica entre anaerobios y

aerobios De alta agresividad con destrucción de la

fascia de Scarpa, sin afectar aponeurosis. Diagnóstico: intenso dolor sin signos

como rubor y calor en la piel. Mal estado gral. del paciente.

Tratamiento quirúrgico precoz y agresivo, con resección o debridamiento amplio y completo de los tejidos comprometidos. Toma de biopsia y cultivo, antibióticoterapia con amplio esquema

MIOSITIS NECROTIZANTE

Gérmenes anaerobios Toxicidad y alta repercusión

sistémica (CID, hemólisis, etc.) Cuando es causada por clostridium

perfringens se denomina gangrena gaseosa.

Tratamiento Quirúrgico

En las fascitis y miositis necrotizantes debe ser precoz y agresivo.

Bajo anestesia general, con amplia exposición de la herida, apertura de la fascia muscular, amplio debridamiento.

Reexploracion a las 24 hs. A fin de definir la vitalidad y nuevo debridamiento se ser necesario

INFECCIONES EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA La cirugía laparoscópica está asociada a

una mejor preservación del sistema inmune, menor exposición de los tejidos a contaminantes y a menor necrosis tisular, junto a internaciones de corta estadía. Todo esto determina un bajo índice de complicaciones infecciosas.

Según estadísticas tiene 9 veces menos incidencia de infección que la cirugía abierta.

Estos hechos condicionaron a que algunos autores no recomienden indicar profilaxis para una colecistectomía electiva.

Infecciones en cirugía laparoscopica La mayor incidencia se da en los

orificios de los trócares, a nivel umbilical y de severidad leve.

En los casos de gangrena gaseosa, los casos resultaron mortales en la mayoría de las publicaciones.

Se han considerado factores propios del paciente, de la patología de base, de las técnicas de esterilización y el desarrollo de gérmenes anaerobios favorecidos por el neumoperitoneo con CO2.

PREVENCION

Tres aspectos resultan fundamentales para la prevención de ISO:

1 disminución del inóculo 2 estado de la herida al finalizar la

cirugía 3 estado gral del paciente

DISMINUCION DEL INOCULO BACTERIANO Control de gérmenes provenientes

del medio ambiente y de la propia flora del pte

Flora exógena: internación preoperatoria, medidas de asepsia y antisepsia.

Flora endógena: minimizar la contaminación intraoperatoria y antibióticoterapia profiláctica.

Profilaxis Antibiótica Se basa en conocer la flora endógena de

cada sector del tubo digestivo Cavidad Oral: Cocos Anaerobios (Veillonella),

Fusobacterium, Lactobacillus, Strepto. Viridans,Neisserias, Candida, etc.

Estomago, Duodeno y Yeyuno: Lactobacillus y Streptococos.

Ileon: Enterobacterias, enterococos, Bacterioides fragilis y candida.

Colon: Polimicrobiana (aerobios y Anaerobios) Vía Biliar Obstruida: Enterobacterias,

Enterococos, bacteroides fragilis, chlostridium. Vía Biliar Sin Obstrucción: Estériles.

Estado de la Herida al fin de la cirugía Minimizar la contaminación

intraoperatoria, el grado de necrosis e isquemia tisular, condicionados por la apertura y cierre de la pared abdominal

evitar la contaminación durante la apertura de la víscera (coloc.de clamps, aislamiento de la herida, lavado de la cavidad, etc.)

tiempo de duración de la cirugía. Si la herida esta muy contaminada en sus

planos superficiales se puede dejar abierta la misma a fin de disminuir el inoculo, para proceder posteriormente a su cierre (cierre terciario), o dejar que cierre por segunda intención.

Estado Gral.del paciente Control preoperatorio de los aspectos

metabólicos, cardiovasculares, nutricionales e infecciones coexistentes.

Recomendaciones Tratar las infecc.alejadas previamente No rasurar preop., excepto que el vello

interfiera, con maquina eléctrica. Administrar ATB profiláctico, cuando sea

necesario, dosis inicial en la inducción.

Abscesos y colecciones abdominales postoperatorias -Son colecciones localizadas de

liquido que se evidencia en la cavidad abdominal en el periodo pop. La presencia de pus, gérmenes en el extendido directo o el desarrollo en cultivos, definen al absceso.

-Algunas colecciones tienen denominación especifica acorde al contenido(Biliomas, Linfoceles, Pseudoquistes, Hematomas)

Incidencia

Representa una de la complicaciones postoperatorias mas frecuentes, superadas solamente por la ISO.

Diversos trabajos realizados con ecografía sistemática han demostrado una elevada incidencia de colecciones (Sintomáticas o no) en el postoperatorio entre el 20 y 26%

Diagnostico Clínica: Dolor Abdominal, Fiebre, íleo

pop Ecografía: El 1º estudio en busca de

colecciones intraabdominales. TAC: En caso de íleo importante, sobre

todo para colecciones interasas. RMN: Elevada efectividad para el diag.

De colecciones intraabdominales, pero aun no reemplaza a la TAC.

Patogenia Las colecciones asintomáticas y

autolimitadas habitualmente son por persistencia de líquidos de lavado, o presencia de hematomas, edema o restos de tejidos inflamatorios

Las colecciones sintomáticas la suma de factores condicionara el desarrollo de las colecciones: contaminación, toilette insuficiente, inadecuada técnica operatoria, comunicación con la luz visceral o con el sistema canalicular.

localizaciones Subfrenica

Subhepatica (fosa de Morrison)

Periesplenica

Interasas

Fondo de saco de Douglas

Tratamiento

Cuando las colecciones son sintomáticas esta indicado el drenaje de las mismas por vía Percutánea, con limitadas excepciones (peritonitis subyacente, acceso imposible o de alto riesgo de penetrar en espacio pleural, colon o estructuras vasculares).

Elevada efectividad > 80%

Prevención

Evitar una contaminación intraoperatoria importante.

Profilaxis antibiótica Adecuada toilette intraoperatoria Meticulosa Hemostasia Meticulosa Bilistasia

Peritonitis postoperatoria Infección peritoneal postoperatoria,

secundaria a la invasión de gérmenes provenientes generalmente del tubo digestivo

Una de las complic. Pop mas graves, debido al compromiso del estado gral del paciente. Mortalidad entre el 35 – 80%

Enmascarada por el dolor postop. Junto al efecto encubridor de los ATB, postop.

Incidencia y patogenia El 0.3 al 1 % de las intervenciones

electivas abdominales.

Infección secundaria a error técnico o a complicaciones relacionadas con la enfermedad que determino la intervención quirúrgica

Patolog. subyacentes: Dehiscencia Anast.,

Perforaciones viscerales.

Patogenia (cont)

Infección polimicrobiana (Gram + y Neg, Anaerobios, Hongos)

Mas de la mitad de los pacientes con infección fúngica intraabdominal tienen una dehiscencia anastomotica, por lo que el aislamiento de este obliga a evaluar integridad de tubo digestivo.

Diagnostico Se basa en un alto grado de sospecha

frente a la evolución tórpida, sumado a los síntomas (dolor, distención, íleo y peritonismo).

Los estudios por imágenes normales no descartan esta patología y se realizan principalmente para diagnosticar otros cuadros como abscesos y colecciones.

Se prefiere la TAC a la Ecografía debido al íleo y la distención, que limitan a la eco. Se puede observar colecciones que no resuelven con catéter percutáneo o fuga de contraste x tubo digestivo.

Diagnostico (cont.)

Ante la presencia de signos y síntomas sospechosos, es mejor una reexploración precoz con resultados negativos que una demora en el diagnostico de una complicación grave.

Tratamiento

Abordaje múltiple 1 – Medidas de soporte A- Combatir la hipovolemia, el

shock y mantener una oxigenación tisular adecuada

B- Antibióticos (imipenem) C- Soporte de las fallas

orgánicas C- Soporte nutricional

Tratamiento

2- Tratamiento quirúrgico Principio 1 (reparar): control de la fuente

de infección. Principio 2 (Limpieza): Toilette peritoneal Principio 3 (Descompresión): Tratar el

sme.compartimental Principio 4 (Control): Prevenir o tratar

una infección persistente o recurrente y evaluar la efectividad de los principios 1 y 2

Muchas Gracias.