VACUNAS INACTIVADASLas vacunas inactivadas emplean una gran cantidad de antígeno para conseguir una respuesta humoral protectora que no se asocie al riesgo de aparición de una infección por el patógeno.Las vacunas inactivadas se pueden obtener mediante la inactivación química (p. ej., formol) o térmica de las bacterias, las toxinas bacterianas o los virus, o bien mediante la purificación o síntesis de los componentes o las subunidades de los agentes infecciosos.

Por regla general, estas vacunas se administran junto a un adyuvante que potencia su inmunogenicidad (p. ej., alumbre).Se están ya desarrollando unos adyuvantes mejorados que utilizan componentes de la pared celular bacteriana, polímeros sintéticos o liposomas. El adyuvante también influye en el tipo de respuesta inmunitaria inducida por la vacuna (TH1 o TH2). Asimismo, se están estudiando formas atenuadas de la toxina del cólera (TC) y la Iinfotoxina (LT) de Escherichia coli para favorecer la producción de inmunoglobulina (Ig) A secretora tras la vacunación por vía intranasal u oral.Se emplean vacunas inactivadas en mayor medida que atenuadas para conferir protección frente a la mayoría de las bacterias y los virus en los que no es posible llevar a cabo el proceso de atenuación, pueden originar una infección recurrente o presentan un potencial oncogénico. En general, las vacunas inactivadas son seguras, salvo en aquellas personas que presentan reacciones alérgicas a los componentes de la vacuna. Por ejemplo, muchas vacunas antivíricas son producidas en huevos y, por tanto, no pueden administrarse a las personas alérgicas a este alimento. La respuesta inmunitaria suscitada por las vacunas inactivadas es fundamentalmente de tipo TH2 (anticuerpos), no genera una memoria inmunitaria eficaz y es más limitada que la asociada a las vacunas atenuadas. Los inconvenientes de las vacunas inactivadas se enumeran a continuación y se comparan con las vacunas atenuadas:

1. Habitualmente no consiguen una inmunidad de por vida.2. La inmunidad puede ser solamente humoral sin participación del componente

celular.3. La vacuna no provoca una respuesta local de IgA.4. Es preciso administrar dosis de recuerdo.5. Se deben utilizar dosis mayores.

Se distinguen tres tipos principales de vacunas bacterianas inactivadas: toxoides (toxinas inactivadas), con bacterias inactivadas (muertas) y con la cápsula o las subunidades proteicas de las bacterias.

La mayor parte de las vacunas antibacterianas protegen frente a la acción patogénica de las toxinas.Existen vacunas víricas inactivadas de los virus de la poliomielitis, la hepatitis A, la gripe y la rabia. La vacuna de Salk frente a la poliomielitis (vacuna de la poliomielitis inactivada o IPV) y la vacuna antigripal se preparan mediante la inactivación de los viriones con formol.

La vacuna antigripal se prepara cada año y constituye una combinación de los virus que teóricamente amenazan a la población durante el año entrante. Antiguamente, la

vacuna contra la rabia se preparaba mediante la inactivación con formol de neuronas infectadas de conejo o de embriones infectados de pato. Sin embargo, hoy en día se fabrica mediante la inactivación química de viriones en cultivos de células diploides humanas.Debido a la lenta evolución de la rabia, la vacuna se puede administrar inmediatamente después de la exposición de una persona al virus y aún puede provocar una respuesta humoral protectora.

Una vacuna de subunidades consta de los componentes bacterianos o víricos que suscitan una respuesta inmunitaria protectora. Las estructuras de superficie de las bacterias y las proteínas de fijación de los virus (cápside o glucoproteínas) provocan la aparición de anticuerpos protectores. Asimismo, las vacunas de subunidades pueden incluir epítopos de linfocitos T. Es posible aislar el componente inmunogénico de la bacteria, el virus o las células infectadas por el virus por medio de métodos bioquímicos, aunque también se puede preparar la vacuna por ingeniería genética mediante la expresión de genes víricos clonados en bacterias o células eucarióticas. Por ejemplo, en un principio la vacuna de subunidades del virus de la hepatitis B se preparó a partir del antígeno de superficie obtenido del suero de portadores crónicos del virus. En cambio, la forma empleada en EE.UU. se purifica a partir de una levadura modificada con el gen para el antígeno.El antígeno se purifica, se trata por medio de métodos químicos y se absorbe en alumbre para poder ser utilizado en la vacuna.Las vacunas contra Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi y Streptococcus pneumoniae se preparan a partir de polisacáridos capsulares.No obstante, habitualmente los polisacáridos poseen un escaso poder inmunogénico (antígenos independientes de linfocitos T). La vacuna antimeningocócica contiene los polisacáridos de los cuatro principales serotipos de la bacteria (A, C, Y y W-13 5). La vacuna antineumocócica contiene polisacáridos procedentes de 23 serotipos. La inmunogenicidad de los polisacáridos se refuerza al combinarlos con un portador

proteico (vacuna conjugada) (p. ej., toxoide diftérico, proteína de membrana externa de N. meningitidis o proteína de Corynebacterium diphteriae). Se ha autorizado la administración a lactantes y niños del complejo formado por el polisacárido de H. influenzae B (Hib) y el complejo portador del toxoide diftérico. Se ha desarrollado una vacuna conjugada «neumocócica» de S. pneumoniae en la que un polisacárido procedente de las siete cepas con mayor prevalencia en EE.UU. se ha unido a una forma no tóxica de la toxina diftérica. Esta vacuna se puede administrar tanto a lactantes como a niños pequeños. Las restantes vacunas de polisacáridos tienen un menor poderinmunogénico y se deben administrar solamente a niños mayores de 2 años de edad.La vacuna contra la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) es una vacuna de subunidades que confiere protección a través de un mecanismo peculiar. El inmunógeno está formado por una proteína de membrana externa (OspA) de la bacteria que se expresa mientras esta se halla aún en el vector (la garrapata del ciervo). Los anticuerpos producidos en el ser humano son ingeridos por la garrapata cuando esta se alimenta con la sangre, tras lo cual estos anticuerpos inactivan a la bacteria y previenen así la infección y la enfermedad.Esta vacuna se ha retirado del mercado como consecuencia de su limitada demanda.VACUNAS ATENUADASLas vacunas atenuadas se preparan con microorganismos dotados de una escasa capacidad para provocar enfermedad (p. ej., microorganismos avirulentos o atenuados).

Las vacunas atenuadas son especialmente útiles para conferir protección frente a las infecciones causadas por virus con envoltura, cuya resolución requiere la participación de las respuestas inmunitarias de los linfocitos T. La vacunación conseguida mediante una vacuna atenuada remeda la infección natural en la medida en que la respuesta inmunitaria progresa a través de la aparición de una respuesta TH1, seguida de una respuesta TH2 y, finalmente, de respuestas inmunitarias humoral, celular y de memoria.

La inmunidad así adquirida suele persistir de por vida y, según la vía de administración utilizada, puede incluso simular la respuesta inmunitaria normal observada tras la

exposición al agente infeccioso. Sin embargo, las vacunas atenuadas presentan los tres problemas enumerados a continuación:

1. El virus vacunal puede resultar aun peligroso en personas inmunodeprimidas o mujeres embarazadas que carecen de los recursos inmunológicos suficientes para resolver incluso una infección vírica «débil».

2. La vacuna puede convertirse en una forma vírica virulenta.3. Es preciso mantener la viabilidad de la vacuna.

Entre las vacunas atenuadas bacterianas figuran la vacuna oral contra la fiebre tifoidea, cepa atenuada (Ty21a) de S. typhí, la vacuna BCG de la tuberculosis, bacilo de Calmette-Guérin, una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, y la vacuna atenuada de la tularemia. En ocasiones es necesario contar con una combinación de las respuestas humoral y celular provocadas por la administración de vacunas atenuadas frente a las bacterias de desarrollo intracelular.En EE.UU. habitualmente no se utiliza la vacuna BCG, puesto que las personas vacunadas con ella muestran una reacción falsa positiva a la prueba del derivado proteico purificado (PPD o Purified Protein Derivative), la cual representa la prueba de cribado empleada en dicho país para controlar la tuberculosis.Las vacunas de virus atenuados están formadas por cepas menos virulentas (atenuadas) del virus de tipo salvaje, virus pertenecientes a otras especies con las que comparten determinantes antigénicos (virus de la vaccinia en el caso de la viruela) o virus no virulentos obtenidos mediante técnicas de ingeniería genética. Los virus de tipo salvaje se atenúan al crecer en huevos embrionados o en cultivos celulares a temperaturas no fisiológicas (32 °C -34 °C) y protegidos de las presiones selectivas de la respuesta inmunitaria del organismo anfitrión. En estas condiciones, se selecciona o permite el crecimiento de cepas víricas (imitantes) portadoras de alguna de las siguientes características:

Menor virulencia, puesto que crecen con dificultad a 3 7 °C (cepas sensibles a la temperatura [p. ej., vacuna del sarampión] y cepas adaptadas al frío);

Ausencia de replicación correcta en cualquier tipo celular humano (mutantes con rango de anfitrión);

Imposibilidad de evitar el control inmunológico, o Capacidad de replicación en un foco «benigno », pero no de diseminación,

fijación ni replicación en el tejido diana afectado normalmente por la enfermedad (p. ej., la vacuna de la poliomielitis se replica en el tubo digestivo, pero no alcanza ni se replica en el cerebro).

La primera vacuna (viruela) fue desarrollada por Edward Jenner. La idea de la vacuna le sobrevino cuando observó que el virus de la enfermedad llamada «vacuna» (un virus virulento de otra especie que comparte determinantes antigénicos con el virus de la viruela) provocaba la aparición en el ser humano de una infección benigna, tras lo cual confería una inmunidad protectora frente a la viruela. De manera semejante, la vacuna obtenida contra el primer virus tumoral identificado (el virus de la enfermedad de Marek del pollo) se obtiene a partir del virus del herpes del pavo. Asimismo, en algunos estudios clínicos se ha comprobado el éxito (respecto a la protección de los lactantes frente a la infección humana por rotavirus) de las vacunas obtenidas a partir de rotavirus bovinos, de simio o de otro tipo.En los años cincuenta del pasado siglo, Albert Sabin desarrolló la primera vacuna oral contra la poliomielitis (VOP) a partir de virus atenuados. La vacuna formada por virus atenuados se obtiene tras el cultivo seriado de los tres tipos de poliovirus en células de riñon de mono. En la cepa de la vacuna de tipo 1 se acumulan, al menos, 5 7 mutaciones.Cuando esta vacuna se administra por vía oral, se secreta IgA en el intestino y aparece IgG en el suero, lo que confiere protección a lo largo de toda la vía de infección normal del virus de tipo salvaje. Se trata de una vacuna económica, de administración sencilla y relativamente estable.El programa de vacunación ha tenido tanto éxito que ha logrado erradicar la poliomielitis por el virus de tipo salvaje en todo el hemisferio occidental. Por desgracia, y debido al riesgo de aparición de poliomielitis inducida por la administración del virus vacunal, en el programa infantil de vacunaciones se prefiere aún la utilización de la vacuna inactivada (IPV) frente a la vacuna con virus atenuado.

Por otra parte, se han desarrollado vacunas de virus atenuados contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (las cuales se administran de manera conjunta en la llamada «vacuna triple vírica»), así como frente a la varicela-zóster y, recientemente, contra la gripe. La protección frente a estas infecciones exige el despliegue de una potente respuesta inmunitaria celular, por lo que la vacuna se administra a los 2 años de edad, es decir, en un momento lo bastante tardío para evitar la interferencia con los anticuerpos maternos y suscitar la aparición de una respuesta de linfocitos T maduros. Una vacuna del sarampión elaborada a partir de virus muertos obtuvo resultados insatisfactorios puesto que proporcionaba una inmunidad incompleta que inducía síntomas de mayor gravedad (sarampión atípico) con posterioridad a la exposición al virus del sarampión de tipo salvaje que los asociados a la infección natural.La primera vacuna de virus atenuados contra el sarampión estaba formada por la cepa Edmonston B y fue desarrollada por Enders y cois. Este virus se cultivó ampliamente de forma seriada a 35 °C en células renales humanas, células amnióticas humanas y células de embrión de pollo. Las cepas vacunales utilizadas actualmente son de Moraten (en EE.UU.) y de Schwarz (en otros países), se obtuvieron tras el paso de la cepa Edmonston B por embriones de pollo a 32 °C.

De igual modo, los virus de la vaccinia contra la parotiditis (cepa de Jeryl Lynn) y de la vacuna contra la rubéola (cepa Wistar RA 2 7/3) se atenuaron a través de múltiples pases del virus por cultivos celulares. La vacuna de la varicela-zóster emplea la cepa Oka, un virus atenuado. Asimismo, esta vacuna requiere una respuesta de linfocitos T maduros y se administra junto a la triple vírica.Una nueva vacuna contra la gripe se administra por vía nasal con un pulverizador. A diferencia de la vacuna inactivada utilizada anteriormente, esta nueva preparación suscita respuestas celulares T y B junto a inmunidad mucosa.

PAUTAS DE VACUNACIÓN - PRINCIPIOS GENERALES

El número de dosis y el intervalo de tiempo entre cada una de ellas, es decir, la pauta vacunal, es importante debido a que nos ayuda a lograr una buena respuesta y una mayor eficacia vacunal.El incremento del tiempo mínimo entre dosis de una pauta vacunal no disminuye la efectividad de la vacuna. Por el contrario, la reducción de dicho intervalo sí puede interferir en la respuesta y en la protección, por lo que el espacio de tiempo mínimo recomendado entre dosis debe mantenerse.

Cuando no se pueda respetar la fecha de la vacunación y se incremente el tiempo estipulado entre dosis no es necesario reiniciar la pauta vacunal. La única excepción a esta norma es la vacuna tifoidea oral.

A.- ADMINISTRACION ENTRE DIFERENTES VACUNAS1.- VACUNAS DE MICROORGANISMOS INACTIVADOS CON VACUNAS DE

MICROORGANISMOS INACTIVADOS.

Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo.

2.- VACUNAS DE MICROORGANISMOS INACTIVADOS CON VACUNAS DE MICROORGANISMOS VIVOS ATENUADOS.Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo.

3.- VACUNAS DE MICROORGANISMOS VIVOS ATENUADOS CON VACUNAS DE MICROORGANISMOS VIVOS ATENUADOS.Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral.