Clasificacin en Psiquiatra

Juan Pablo Vildoso Castillo

Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak

Unidad de Psiquiatra de Enlace.

Definiciones

Nosologa: Parte de la medicina que tiene por objeto describir y diferenciar enfermedades. / Coleccin de enfermedades.

Nosografa: Parte de la Nosologa que trata de la clasificacin y descripcin de enfermedades. (1). Establecimiento de un lenguaje comn que facilite la comunicacin y la prctica (psiquitrica) (2) / Clasificacin.

Consideraciones generales

Los sistemas de clasificacin derivan de su poca y contexto (concepto de enfermedad, estado clnico, organizacin y presentacin del material).

Actividad clasificatoria necesaria en el funcionamiento cognitivo humano. Esencial en la ciencia (desarrollo).

Necesaria en tanto forma de comprender la realidad. Principios organizadores.

Todos los modelos de categorizacin llevan consigo abstraccin y creatividad (2).

Consideraciones en psicopatologa A) Las etiquetas diagnsticas no son realidades en s mismas.

B) Dada la versatilidad y complejidad de la conducta humana, las clasificaciones mismas tienen un carcter hipottico.

C) Las categoras han de entenderse como una serie de entidades de naturaleza hipottica que han de revisarse sistemticamente.

D) Desde un punto de vista sociolgico, si no son entidades reales en sentido estricto, su utilizacin acrtica puede tener consecuencias estigmatizadoras nefastas sobre el individuo que las recibe (2).

Deben tratarse en su justa medida, no son menos epifenmenos ni tampoco un artefacto vergonzante.

Desempean un papel Epistemolgico relevante.

Funciones atribuidas

1. Proporcionar nomenclatura y terminologa comn.

2. Suministrar informacin descriptiva respecto a las entidades bsicas.

3. Organizar informacin y acumular conocimientos clnicos con relacin a cada categora.

4. Desarrollar la compresin etiolgica de los diversos trastornos mentales.

5. Seleccionar el tratamiento adecuado.

6. Predecir el curso clnico y la respuesta al tratamiento.

7. Facilitar el desarrollo terico.

8. Promover comunicacin y colaboracin con pacientes y familias.

9. Determinar el estatus legal del paciente (poltico administrativo).

Cumplen los sistemas actuales estas funciones?

El hecho de que estas clasificaciones hayan ido de la mano con el modelo mdico y del tratamiento farmacolgico ha creado la ilusin de que se tratan de entidades biolgicas reales.

Desconocimiento de etiologa enfoque descriptivo.

Aterico Menor nfasis en fenomenologa y perdida de comprensin del proceso mrbido insertado en una biografa.

Pronstico - seleccin respuesta al tratamiento.

Limitaciones al anlisis fisiolgico, psicolgico y social.

La consecucin de una clasificacin adecuada es ms crtica en el campo de los trastornos mentales que en el campo de las alteraciones somticas.

El desarrollo de las clasificaciones basadas en criterios operativos ha conseguido aumentar la fiabilidad del diagnstico.

Evaluacin de los sistemas

Sistema de clasificacin: proceso de generacin de hiptesis, en el que debe someterse la clasificacin a una contrastacin emprica.

Confiabilidad / validez

Los sistemas nosolgicos Psiquitricos han perdurado, pese a no haber superado con xito dicho proceso de contrastacin.

Cuando un clnico realiza un diagnstico lo hace en funcin de sesgos sistemticos y no de decisiones tomadas al azar.

El principal problema de los sistemas de clasificacin es su confiabilidad.

Fuentes de varianza:

1. Informacin

2. Observacin

3. Interpretacin

4. Criterio: Reglas distintas para resumir informaciones.

Aumenta mediante la utilizacin de criterios especficos y el uso de procedimientos de recogida de informacin uniforme: Entrevistas estructuradas.

Historia del DSM.

DSM

Clasificacin hegemnica.

Introdujo cambios en el desarrollo y prctica de la psiquiatra.

Influencia fuera del mbito psiquitrico.

Perodos de su historia (Kawa 5):

1. DSM I

2. DSM III

3. Actualidad

DSM I

1918: Manual estadstico para uso en las Instituciones para la locura: 22 categoras diagnsticas, la mayora trastornos psicticos. Kraepelineano. Liga conducta anormal con alteraciones cerebrales.

Aumento de la influencia del psicoanlisis. xito en el tratamiento de pacientes militares con trauma.

1946: Psicoanlisis como tendencia principal de la APA.

1952: DSM I, 102 categoras diagnsticas, basadas en explicaciones etiolgicas psicodinmicas divididas en dos categoras principales.

1. Disfunciones orgnicas cerebrales.

2. Condiciones como resultado de estresores ambientales en una constitucin biolgica individual y la falla en la adaptacin a estos estresores: Psicosis Psiconeurosis.

Adolf Meyer: promotor del modelo del mal ajuste.

DSM II: 1968, continua la preponderancia psicodinmica.

Decline de la escuela.

Expansin de categoras para incluir formas mas leves.

Incremento en la categorizacin sistemtica.

Remocin del trmino reaccin.

Mayor cercana con CIE

DSM III

Crticas a la Psiquiatra 60 70.

Thomas Szaasz: Cuestiona el que las enfermedades psiquitricas fueran enfermedades verdaderas.

Cuestionamiento de la Psiquiatra como disciplina mdica.

Baja confiabilidad del diagnstico psiquitrico.

Baja en el apoyo para investigacin del NINH.

Baja cobertura de seguros.

Percepcin de baja de uniformidad de la psiquiatra dinmica.

Errores diagnsticos. Esquizofrenia en USA v/s Reino unido.

Comparando New York con Londres. EQZ 65 v/s 34%. Psicosis depresiva 7,3 v/s 32,8%.

Menor diagnstico de Trastornos de Personalidad en USA.

Tratamiento por profesionales no mdicos.

Aparicin de grupo. Neo Krepelineano de orientacin biolgica.

Avances en instrumentos psicomtricos.

Progresos en terapias conductuales y breves.

Progresos notables en psicofarmacologa: introduccin de Litio, Clorpromazina e Imipramina.

Prescripcin de rigor en los 70.

Creacin de los RDC

Cambio de paradigma en psiquiatra.

Remocin del trmino Neurosis.

Esto involucr una reorganizacin categrica de muchos trastornos conceptualizados en terminologa psicodinmica.

Aumento del nmero de categoras: 182 265.

Aumento del conocimiento psiquitrico y amplificacin de la especificidad diagnstica.

Trastornos divididos en subcategoras.

Tres clases de Neurosis Histricas dan paso a categoras hijas: T. Conversivos, T. Disociativos, TDP Histrinico.

Neurosis fbica Neurosis depresiva: Depresin Mayor.

TEPT

Trastornos de la infancia y adolescencia (TDAH)

Disfunciones psicosexuales

Trastornos del control de los impulsos.

Remocin de la categora: Homosexualidad como trastorno. Luego de una votacin en 1973.

Criterios ms especficos de inclusin y exclusin. Diagnstico diferencial. Duracin de los sntomas.

Sistema multiaxial.

Estudios de campo entre 1977 y 1979 patrocinados por el NIHM, comprobaron la confiabilidad diagnstica.

Cambio en la concepcin de enfermedades mentales desde estados psicolgicos hacia categoras de discretas de enfermedad definidas operacionalmente y un retorno a una clasificacin descriptiva basada en los sntomas.

Intencin de remedicalizar la psiquiatra.

Repercusiones

El triunfo de la ciencia sobre la ideologa.

Rpida influencia en enseanza, prctica e investigacin.

Exmenes basados en criterios DSM.

Mejor comunicacin con otras reas de la medicina.

Aumento de estudios epidemiolgicos.

Clasificacin particularmente compatible con Terapias biolgicas.

Cada frmaco aprobado por la FDA debe probar ser efectivo en una entidad discreta.

Inicio de los estudios randomizados controlados.

Billones de dlares fueron invertidos en investigacin farmacolgica.

Aumento del 80% del gasto del NIMH hasta 484 millones de dlares anuales.

Compaas de seguros.

Evolucin 1. Cambio en la conceptualizacin de las enfermedades

mentales desde una concepcin Bio-psicosocial hacia un modelo mdico basado en investigacin.

2. Desarrollo de un sistema diagnstico multiaxial.

3. Inclusin de nuevos trastornos y expansin de los previamente definidos.

4. Reorganizacin lateral de los trastornos en categoras discretas.

5. Un cambio de paradigma hacia un enfoque Neo Kraepelineano.

DSM V

Incorporacin de informacin biolgica para la clasificacin de los trastornos. Estudios genticos y de neuroimgen.

Reformulacin o reiteracin de lo anterior?.

Nuevas categoras: Sntomas psicticos atenuados / Melancola.

Revisin y simplificacin de Categoras anteriores. TDP

Criterios diagnsticos para todas las categoras especficas, basados en la experiencia clnica continuada en los nuevos hallazgos empricos.

Enfoque Descriptivo Aterico.

Jerarqua diagnstica: Los trastornos ms altos pueden presentar sntomas de trastornos ms bajos pero no a la inversa. Ejemplo. T, de pnico y depresin. Esto fue eliminado. Se mantiene la jerarqua de las patologas mdicas. Trastorno con efectos globales en el individuo.

Sistema multiaxial

I Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

II Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental.

III Enfermedades mdicas.

IV Problemas psicosociales y ambientales.

V Escala de evaluacin de la actividad Global.

Trastornos de inicio en la Infancia, niez o adolescencia:

RM, Trastornos del aprendizaje, Trastornos de las habilidades motoras, Trastornos de la comunicacin, TGD, TDA y comportamiento perturbador, Trastornos de la conducta alimentaria, Tics, Trastornos de eliminacin y otros trastornos.

Delirium Demencia Trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.

Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica.

Trastornos relacionados con sustancias.

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.

Trastornos del estado de nimo.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos somatomorfos.

Trastornos facticios.

Trastornos disociativos.

Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

TCA

Trastornos del sueo.

Trastornos del control de los impulsos.

Trastornos adaptativos

TDP

Otros problemas

La historia del DSM puede ser vista como un intento de integrar el progreso cientfico a la categorizacin de la psicopatologa.

Ha generado problemas particulares, abusos y consecuencias posiblemente irreversibles en la manera en la que los trastorno psiquitricos son entendidos.

Una de las consecuencias principales es el incremento de las intervenciones psicofarmacolgicas.

Intervenciones son aplicadas a categoras leves, que podran ser beneficiarias de aproximaciones psicoteraputicas.

La medicalizacin de la cognicin, emocin y conducta tambin genera controversia.

Interpretacin de variables subjetivas sobre que constituye lo normal o ptimo, dependiendo de las expectativas de la sociedad y cultura.

Aumento del nmero de personas portadoras de una enfermedad mental. 50% de la poblacin de EU cumple criterios para padecer una enfermedad mental al menos una vez en su vida. Preferentemente de inicio en la infancia y adolescencia.

CIE 10

21 captulos. Familias bsicas de enfermedades humanas.

Captulo V. Trastornos mentales y conductuales. Codificacin F0 F9. subcodificacaciones.

F30.2 Trastornos del estado de nimo. Episodio manaco con sntomas psicticos.

F0 Trastornos Mentales orgnicos. F1 Trastornos debido al consumo de sustancias. F2 Esquizofrenia, T. Esquizotpico y otros trastornos

relacionados. F3 Trastornos del humor. F4 Trastornos Neurticos secundarios a situaciones

estresantes y somatomorfos. F5 Trastornos del comportamiento. F6 TDP F7 Retraso mental F8 Trastornos del desarrollo F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones de

comienzo en la infancia y adolescencia.

Multiaxial:

I Diagnsticos Clnicos

II Incapacidades

A) Cuidado personal

B) Actividades ocupacionales

C) Actividades familiares

D) Comportamiento social

III Factores contextuales.

Conclusiones

Los sistemas clasificatorios son inherentes a la aprehensin de los fenmenos y por lo tanto a la compresin humana de ellos.

La Psiquiatra no ha estado ajena a esto y a lo largo de su historia ha realizado mltiples intentos de clasificacin de las enfermedades mentales.

Cada sistema clasificatorio est determinado por las circunstancias histricas que le dan cabida y permiten su desarrollo. Desde la antiguedad hasta nuestros das.

Cada categora diagnstica actual posee a su vez una historia.

La prdida de la perspectiva histrica constituye de por s un importante sesgo al momento de realizar un diagnstico.

La aceptacin indiscriminada y acrtica de los sistemas de clasifiacin actuales representa un riesgo para los usuarios del sistema de salud.

Los sistemas de clasificacin actuales han permitido un aumento exponencial de la investigacin en psiquiatra y mejorado la comunicacin entre los distintos profesionales de la salud mental y medicina en general.

Cuando evaluamos a un paciente lo hacemos tomando en cuanta los sntomas, pero tambin su historia y circunstancias que lo hace poseedor de una subjetividad nica.