Clasificacionesdet Personalidaddr Riquelme 110616174303 Phpapp02

Sociedad Chilena de Salud Mental

CLASIFICACIONES DE CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD, TDP LIMITROFE Y PERSONALIDAD, TDP LIMITROFE Y ORGANIZACIÓN LIMÍTROFE DE ORGANIZACIÓN LIMÍTROFE DE PERSONALIDADPERSONALIDAD

Dr. Raúl Riquelme VéjarPsiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST.

Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatríajulio de 2010

22


INTRODUCCIÓN En esta presentación revisaré la etiología de los DP.

Se analizarán brevemente cuatro clasificaciones de los Trastornos de Personalidad: DSM-III y IVTR, Millon(1), CIE-10 y Kernberg.

Abordaré los conceptos de Trastorno de Personalidad Limítrofe (DSM-IV-TR 2003), Personalidad Inestable Emocional (CIE-10 1993) y de Estructura u Organización Limítrofe de Personalidad (Kernberg, 1967)(2).

La revisión de estas clasificaciones da una visión más amplia e incluye de manera más completa la forma de presentación de los cuadros clínicos, basarse en una sola clasificación limita las posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

La integración de los criterios dimensionales y categoriales nos da más flexibilidad en el entendimiento de los rasgos de carácter y permiten entender que las personas nos movemos en un continium, en un determinado rasgo o dimensión y que la diferencianción categorial se produce por la acentuación y por con siguiente patologización de ese rasgo o dimensión, ya sea por exceso o por defecto.

Revisaremos también aspectos epidemiológicos.

(2) Kernberg, Otto. 1967 Border Line Personality Organization. J. Am. Psichoanality. Assoc. Vo. 15, págs. 641-685(2) Kernberg, Otto. 1967 Border Line Personality Organization. J. Am. Psichoanality. Assoc. Vo. 15, págs. 641-685

(1) Millon, T. 1998. Trastornos de la Personalidad, más allá del DSM-IV. Barcelona: Mansson(1) Millon, T. 1998. Trastornos de la Personalidad, más allá del DSM-IV. Barcelona: Mansson

33


PLAN DE LA PRESENTACIÓN

Etiología Clasificaciones:

DSM III y DSM IVTR Millon CIE-10 Kernberg

Conceptos de Trastornos de Personalidad Limítrofe, Personalidad Inestable Emocional.

Concepto de Estructura y/o Organización Limítrofe de Personalidad y su diferenciación con las Estructuras Neuróticas y Psicóticas.

Epidemiología Caso Cínico Conclusiones


ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

55


ASPECTOS GENÉTICOS Se ha observado una predisposición

genética: algunos T. de P. son más prevalentes en gemelos mono cigotos que en gemelos dicigóticos.

El clúster A que agrupa a los DP: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico puede: tiene una relación genética con Esquizofrenia, se presentan en la fase prodrómica de la Esquizofrenia.

Entre familiares de pacientes esquizofrénicos son mas probables D.de P. esquizoide y paranoide.

66


FACTORES DE LA INFANCIA

Un aumento de la prevalencia en la infancia de disfunciones del S.N.C. (injuria en la cabeza) se han reportado en T. de P. Antisocial y Limítrofe.

Niños con DAHD tienen mayor riesgo de desarrollar T. P. Antisocial.

Mujeres con historia de abuso sexual tienen más riesgo de desarrollar T.P. Borderline.

77


HALLAZGOS ENDOCRINOLÓGICOS

Rasgos impulsivos en personas con T. de P. Antisocial pueden presentar altos niveles de testosterona.

Disfunciones tiroideas son frecuentes en personas con T. de P. Borderline.

88


HALLAZGOS NEUROLÓGICOS

Movimientos oculares de seguimiento lentos en pacientes con desorden de personalidad esquizotípico.( también se ha observado en Esquizofrenia).

Aumento de activación de ondas lentas en el EEG. en personas con T. de P. Antisocial y Borderline

99


HALLAZGOS EN NEUROTRANSMISORES

Los cambios en los niveles de Serotonina pueden influir en los rasgos de personalidad, en depresión, impulsividad y agresividad.

Bajos niveles de Serotonina pueden predisponer a D. P. Borderline.

1010


10

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

AGRUPACI ÓN DE T. DE PERSONALI DAD

DI MENSIONES SI STEMAS DE NEUROTRANSMI SI ÓN

RELACIÓN CON EJ E I

Relacionados con Esquizofrenia

Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica Trastornos Esquizofrénicos

Afectivo/ Impulsivo Regulación del afecto Control de impulsos

Colinérgico Noradrenérgico Serotoninérgico

T. Afectivos T. del control de impulsos

Relacionados con ansiedad

Ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica

Trastornos por ansiedad

1111


HALLAZGOS PSICODINÁMICOS Y PSICOLÓGICOS

Los pacientes están fijados en una de las etapas psicológicas del desarrollo (con la consiguiente detención de la maduración) La fijación en la etapa oral predispone

personas con rasgos pasivos y dependientes.

La fijación en la etapa anal predispone La fijación en la etapa anal predispone personas que son obstinadas, rígidas y personas que son obstinadas, rígidas y compulsivas.compulsivas.

Las fallas en la etapa de la separación Las fallas en la etapa de la separación individuación conduce al desorden de individuación conduce al desorden de personalidad borderline.personalidad borderline.

1212


MECANISMOS DE DEFENSA Los mecanismos de defensa: son

procesos inconscientes utilizados para reducir la ansiedad asociada con deseos y necesidades instintivas insatisfechas.

Mecanismos de defensa patológicos son: Fantasía: Creaciones imaginarias son

frecuentes en pacientes esquizoides. Disociación: Afectos desagradables son

remplazados por otros placenteros, característico de la personalidad histriónica.

1313


MECANISMOS DE DEFENSA (CONT.)

Aislamiento: característico de las personas ordenadas y controladoras quienes son poco afectuosos, típico de la personalidad obsesivo compulsivo.

Proyección: Desconocimiento de los sentimientos y atribución a otros, característicos de las personalidades borderline, paranoide y esquizoide.

Identificación proyectiva: Aspectos del si mismo son proyectados dentro de otra persona. El proyector trata de forzar a la otra persona a identificarse con lo que ha sido proyectado, como resultado el receptor de la proyección y el que proyecta sienten una sensación de unidad. Característico de los borderline.

1414



Mecanismo Pasivo- Agresivo: Rabia hacia otros que es actuada hacia afuera pasivamente. Característico de la personalidad pasivo-agresiva y de la esquizoide.

“Acting out” (Actuación): Despliega emociones inhibidas previamente, las cuales se actúan más que se hablan. Característico de los borderline, los antisociales y narcisistas.

Regresión: Huyen de las responsabilidades adultas asumiendo un estado más joven o infantil. Característico de los borderline, de la personalidad histriónica-infantil, dependiente y evitativa.

1515



Formación reactiva: Desarrollo de actitudes y conductas inconscientes que se oponen a deseos e impulsos reprimidos e inaceptables (por ejemplo una estricta moralidad es una formación reactiva usada por individuos que esconden sus fuertes deseos sexuales). Característico de las personalidades obsesivas e histriónicas.

Negación: Niegan la existencia de pensamientos dolorosos.

1616



Conversión: represión de conflictos emocionales convirtiéndolos en síntomas físicos que no tienen una base orgánica.

“Splitting” (escisión): Un objeto o persona es vivenciada como totalmente buena o totalmente mala alternativamente. Alternando entre estos dos extremos. Característico de personalidad borderline.

Desplazamiento: acciones exteriores que tienden a negar sentimientos y pensamientos inaceptables, por ejemplo una persona que se lava las manos repetidamente porque siente culpa por la masturbación.

1717


MECANISMOS DE DEFENSA (CONT)

Mecanismos de defensa altos: Anticipación: Adelantarse a los hechos que ocurrirán

en el futuro planteando respuestas o soluciones realistas.

Afiliación: buscar en otros apoyo emocional o ayuda física.

Altruismo: Realizar buenas acciones hacia otros olvidándose de sus propios miedos y satisfacciones.

Humor: Hacer notar los aspectos irónicos y divertidos de un hecho, en vez de destacar lo desagradable.

Sublimación: Hacer cosas de carácter artístico o intelectual transformando aspectos dolorosos de si mismo.

1818


TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE:HALLAZGOS ETIOLÓGICOS

Consideraciones históricas El termino Borderline refleja una categorización de los

pacientes quienes se sienten entre la neurosis (excesiva ansiedad) y la psicosis (posible esquizofrenia).

Consideraciones biológicas Los desordenes del ánimo, juegan un rol etiológico,

evidenciado por la alta comorbilidad con depresión, aumento de la prevalencia de depresión mayor en familiares.

Patrón EEG similar a lo encontrado en individuos depresivos y respuesta similar a algunos antidepresivos, pero no a todos.

1919


HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES

Hipótesis del trauma Traumas de la temprana infancia como abusos

físicos y sexuales conducen al desarrollo de personalidad borderline y de estrés postraumático compartiendo algunos síntomas.

Perspectivas de Meissner La personalidad Borderline esta organizada entre

un aspecto de psicosis y desorden del ánimo (disforia histeroide). La psicosis y el espectro afectivo pueden estar relacionados genéticamente.

Perspectiva de Gunderson Relaciones interpersonales intensas e inestables,

conducta autodestructiva, hipersensibilidad,, conducta impulsiva y pobre adaptación social, son los fundamentos de la personalidad borderline.

2020



Perspectiva de Maller y Master La personalidad Borderline es consecuencia de

problemas del desarrollo, relacionados con la etapa de separación e individuación. Los niños funcionan bien en la etapa simbiótica (2-15 meses de vida) pero en la etapa de separación individuación (cercano a los dos años de edad), el niño es incapaz de separarse y por lo tanto es incapaz de individuarse.

En un desarrollo saludable, una madre suficientemente buena (Winnicott) provee un adecuado entorno (entorno acogedor) que fomenta la separación individuación . Esta subfase de reacercamiento no se logra o esta incompleta en el paciente borderline.

2121



Perspectiva de Kernberg:

Excesiva agresión en la infancia, no permite una adecuada integración aspectos buenos y malos de la madre. Esto es el resultado de la escisión (defensa primitiva) como un medio para disminuir la ansiedad.

Aquí la persona pude ver ha otras solamente en sus aspectos totalmente buenos o sus aspectos totalmente malos, pero no con ambas cualidades simultáneamente. También quien es visto como bueno o malo puede cambiar rápidamente, dependiendo si las necesidades de la persona están satisfechas o no por parte de la otra persona.

Aunque las personas con TDPB no son generalmente sicóticas, hay impedimentos en la integración del yo, usando defensas primitivas (escisión, pensamiento mágico e identificación proyectiva ) para enfrentar la ansiedad.

Este autor define la desorganización de la personalidad borderline como un reflejo de los impedimentos del sentido de identidad manteniendo la capacidad del juicio de la realidad.

2222


HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALESPerspectiva de Linehan:

El desarrollo del TPB puede ser explicado por el modelo de predisposición al estrés, en el cual un entorno punitivo o invalidante (estrés) interactúa con una pobre modulación emocional (diátesis).

Por ejemplo: los sentimientos de un niño son invalidadas por un padre abusador sexual, quien convence a este que la conducta sexual es apropiada. El niño no aprende a validar sus propios sentimientos, dando origen a inestabilidad emocional y a la difusión de identidad propia de esta patología.

La autora teoriza que las personas con TPB nacen con una pobre habilidad para enfrentar y recuperarse del estrés. El modelo de Linehan esta validado por el éxito de la terapia conductual dialéctica ( TCD o DBT, enseña comportamientos adaptativos para aprender a manejar adecuadamente el estrés, reduciendo las conductas impulsivas y suicidas, mejorando las habilidades de enfrentamiento y las relaciones interpersonales)

2323



Hipótesis familiar : Una perdida parental temprana o una separación

abrupta de los padres, a menudo se encuentran en individuos con TPB (alto grado de disfunción familiar).

También hay alta incidencia de abuso y negligencia parental a los niños que desarrollan la patología.

En resumen hay hallazgos de alteraciones frecuentes en el eje II y abusos de alcohol y drogas entre los familiares de primer grado. Existe una típica y severa psicopatología en ambos padres en los pacientes con TPB. Las madres son depresivas y los padres ausentes o abandonadores.


CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD

DSM III y IVTR

CIE-10

MILLON

KERNBERG

CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD

DSM III y IVTR

CIE-10

MILLON

KERNBERG

2525


EVOLUCIÓN DEL TÉRMINO LIMÍTROFE

1938: Adolph Stern Describe pacientes graves que no cumplen criterios para EQZ, pero que no responden al tratamiento psicoanalítico clásico.

1949: Hoch y Polatin. EQZ pseudoneurótica (panneurosis, panansiedad, pansexualidad).

1953: Robert Knight describe dificultades en funcionamiento yoico e introduce el término “Límite”.

1968: Grinker y col. describen 4 subgrupos de borderlines y lo diferencia claramente de la EQZ.

1967, 1975: Otto Kernberg describe “organización borderline de la personalidad”.

1990: Gunderson y col. Identifican rasgos bien definidos del sindrome borderline.

2626


SUBTIPOS DE PACIENTES BORDERLINE (Grinker y col. 1968)

Tipo I: Border psicóticoTipo I: Border psicóticoA. Conducta desadaptada e

inapropiadaB. Problemas con la prueba de

realidad y sensación de la identidad

C. Conducta negativa y expresión abierta del enojo

Tipo II: Sd. Borderline Tipo II: Sd. Borderline centralcentral

A. Afecto negativo generalB. Compromiso vacilante con

otrosC. Actuación del enojoD. Identidad propia inherente

Tipo III: Grupo “como si”Tipo III: Grupo “como si”A. Tendencia a copiar la

identidad de otrosB. Falta de afectoC. Conducta más adaptadaD. Relaciones carentes de

genuidad y espontaneidad

Tipo IV: Border neuróticoTipo IV: Border neuróticoA. Depresión anaclíticaB. AnsiedadC. Rasgos neuróticos y narcisistas

2727


CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD DSM III-R Y DSM IV-TR

GRUPO A GRUPO B GRUPO C APENDICERetraido Extravertido Ansioso DSM II I y IVParanoide Antisocial Evitativo Pasivo-AgresivoEsquizoide Limitrofe Dependiente Depresivo

Esquizotipico Histriónico Obs. Compulsivo SádicoNarcisista Masoquista

Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos

CRITERIO CATEGORIAL

2828


CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD

Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el ánimo, en la autoimagen y una notable impulsividad, que comienzan al inicio de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, como lo indican 5 ó más de los siguientes ítemes. 1. Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados.2. Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por

alternancia entre idealización y desvalorización.3. Alteración de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de la

autoimagen o del sentido de si mismo4. Impulsividad en al menos 2 áreas potencialmente peligrosas para el

sujeto (gastos, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de sustancias, conducción irresponsable, atracones de comidas).

5. Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes.

6. Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del ánimo (ej. intensos episodios disfóricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o más raramente algunos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.8. Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso; ej

manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante, peleas físicas repetidas.

9. Ideación paranoide transitoria ligada a estrés o síntomas disociativos severos.

2929


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD INESTABLE EMOCIONAL

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

F60.30 Tipo impulsivoA. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la

personalidad (F60).B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los

cuales debe ser el número (2):1) Marcada predisposición a actuar de forma inesperada

y sin tener en cuenta las consecuencias.2) Marcada predisposición a un comportamiento

pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados.

3) Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.

4) Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata.

5) Humor inestable y caprichoso.

3030


F60.31 Tipo limítrofe (borderline)A. Debe cumplir los criterios generales de

trastornos de la personalidad (F60).B. Deben estar presente al menos tres de los

síntomas mencionados más arriba (F60.3), además de al menos dos de los siguientes:

1) Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales).

2) Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales.

3) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.4) Reiteradas amenazas o actos de autoagresión.5) Sentimientos crónicos de vacío.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD INESTABLE EMOCIONAL

3131


CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

1. sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar2. preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios3. reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra4. en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios6. percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar7. sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)".

3232


Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.2. perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).3. dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).5. incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.7. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.8. muestra rigidez y obstinación.

CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

3333


CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (Criterio Dimensional)

DIFICULTAD PROBLEMAS CONFLICTOS DEFICIT

PARA EL PLACER INTERPERSONALES INTRAPSIQUICOS ESTRUCTURALES

DP. Ezquizoide DP. Dependiente DP. Sádicos DP. Ezquizotípicos

DP. Por evitación DP. Histriónico DP. Compulsivos DP. Limítrofes

DP. Depresivos DP. Narcisista DP. Negativistas DP. Paranoide

DP. Antisocial DP. Masoquistas DP. Descompensado

3434


CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) 1

DP. Ezquizoide DP. Por evitación DP. Depresivos

E. Lánguido E. con conflicto Dep. malhumorados

E. Distante E. hipersensible Dep. de buen tono

E. Embotado E fóbico Dep. autodescalificador

E. Despersonalizado E. interiorizado Dep. mórbido

DIFICULTAD PARA EL PLACER

Subtipos Adultos

3535



DP. Dependiente DP. Histriónico DP. Narcisista DP. Antisocial

D. I nquieto H. Teatral N. Sin Principios A. Codicioso

D. Acomodaticio H. I nfantil N. Amoroso A. Defensor de su

D. I nmaduro H. Vivaz N. Compensador posición

D. Torpe H. Apaciguador N. Elitista A. Arriesgado

D. Sin I dentidad H. Tempestuoso A. Nomáda

H. Falso A. Malevolente

PROBLEMAS INTERPERSONALES

Subtipos Adultos

3636



DP. Sádicos DP. Compulsivos DP. Negativistas DP. Masoquistas

S. Explosivo C. Responsable N. Tortuoso M. Que provoca su

S. Tiránico C. Puritano N. Abrasivo ruina

S. Auocrático C. Burocrático N. Descontento M. Posesivo

S. Débil C. Parsimonioso N. Vacilante M. Oprimido

C. Endemoniado M. Virtuoso

CONFLICTOS INTRAPSIQUICOS

Subtipos Adultos

3737



DP. Ezquizotípicos DP. Limítrofes DP. Paranoide DP. Descompensado

E. I nsipido L. Desanimado P. Fanático No se describen

E. Timorato L. I mpulsivo P.Maligno subtipos adultos.

L. Autodestructivo P. Obstinado

P. Querulante

P.I nsular

Subtipos Adultos

3838


CONCEPTO BORDERLINE SEGÚN KERNBERG

Los caracterizó desde una perspectiva psicoanalítica como un grupo de pacientes que mostraban patrones característicos comunes, cuyo diagnóstico se basaba en un análisis estructural detallado.

Se refiere al concepto de organización o estructura borderline de la personalidad, término distinto de las características fenomenológicas actuales que identifican un trastorno de la personalidad específico (incluye varios T de P diferentes).

3939


Estructura neurótica Estructura Limítrofe alta Estructura Limítrofe bajaD. Histérico D. I nfantil histriónico D. LimítrofeD. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. ParanoideD. Depresivo- Masoquista D. Dependiente D. Hipocondríaco

D. Narcisista D. EsquizoideD. Ciclotímico D. Esquizotípico

D. AntisocialD. Narcisista malignoD. Hipomaníaco

D: Desorden

Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales

DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERGDESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG

(Dimensional, Categorial y Estructural)(Dimensional, Categorial y Estructural)

DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERGDESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG

(Dimensional, Categorial y Estructural)(Dimensional, Categorial y Estructural)

4040


CUADRO PANORÁMICO DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (Otto Kernberg)

Organización neurótica de la Personalidad

Compulsiva-obsesivo

Masoquista-depresiva

Histérica

EX

TR

OV

ER

SIÓ

N

INTR

OV

ER

SIÓ

N

Organización de la personalidad limítrofe “BAJA”

NarcisismoMaligno

Antisocial

LimítrofeEsquizoide

Hipomaníaca

Esquizotípica

Hipocondríaca

Paranoide

Organización de la personalidad limítrofe “ALTA”

Dependiente

Histriónica

Narcisista

CiclotímicaSado-masoquista

Organización psicótica

4141


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I

Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados.

(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado(3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987)

Escisión

Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva

Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad

Yo débil

4242


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II

La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes.

Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

Negación

Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

Idealización primitiva

Omnipotencia y devaluación

4343


DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III

La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.

A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos.

En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.

Super Yo Primitivo y/o Lacunar

Ello

4444


DIFERENCIACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD (SEGÚN KERNBERG)

NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA

Delimitan ampliamente las representaciones del self y de los objetos

Delimitan ampliamente las representaciones del self y de los objetos

Las representaciones del self y de los objetos están pobremente delimitadas o hay identidad delusional

Integridad de la identidad. Las imágenes contradictorias del self y de los otros están integradas dentro de concepciones comprensivas

Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado

Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado

Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59

4545




Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc.

Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc.

Principalmente splitting y bajo nivel de defensas. Idealización primitiva. Identificación proyectiva. Negación, omnipotencia y desvalorizacion.

Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento.

Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento.

Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la fusión del self-objeto. La interpretación lleva a la regresión.


4646



La capacidad del test de realidad está preservada. Diferencia self del no self. Lo intrapsíquico de lo externo

La capacidad del test de realidad está preservada. Diferencia self del no self. Lo intrapsiquico de lo externo

Perdida de la capacidad para el test de la realidad

Capacidad para evaluar al self y a otros de forma realista y profunda

Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad

Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad



4747


EPIDEMIOLOGIA DE EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDADPERSONALIDAD

4848


INTRODUCCIONINTRODUCCION

Los trastornos de personalidad son patologías frecuentes y de larga evolución que complican los cuadros clínicos del eje I y demandan atención en la red de salud publica y de salud mental en forma frecuente y reiterada.

Además involucran a miembros de su familia, a raíz de

sus tormentas emocionales que suelen ser motivo de consulta de urgencia.

De modo que todos los profesionales de salud deben tener una capacitación en el diagnostico y manejo de urgencia de estos casos, dado que pueden consultar generalmente con descompensaciones e intentos de suicidio o crisis emocionales, violencia intrafamiliar, estados disociativos , conversivos o estados psicóticos transitorios que suelen alarmar a sus familiares.

4949


49

TASA DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD

Autor y año P aís T amaño Mues tral

C las ific ac ión P revalenc ia

Allebeck y cols . 1988 S uec ia 54.465 C IE 8 2,7% B as h y B as h L iechti 1951

Irán 1.468 C IE 8 1,0%

Dilling Alemania 1.666 C IE 9 2,8%L eighton, 1959 C anadá 1.001 DS M I 6,0%L in y cols . Taiwán 1.993 E uropea 0,1%

E E .UU. DS M IV 13,00%

5050


50

Prevalencia de vida de Algunos

Trastornos Psiquiátricos en Chile

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ezquisofrénico 2.8 2.2 0.33 0.2

Personalidad antisocial 1.88 0.95 1.95 0

Deterioro Psico-orgánico 4.75 4.4 2.94 2.9

Estrés Post-Traumático 4 4.03 3.59 0

Ansiosos 16.63 12.55 14.38 11.2

Afectivos 16.38 16.29 20.59 12.4

Abuso de Sust. 11.63 11 20.59 13.6

Prevalencia Total 36.5 33.74 42.18 31.4

Conce. 90

Stgo. 92

Iqq. 95Cautín

00

5151


51

PREVALENCIA DE DESORDENES DE PREVALENCIA DE DESORDENES DE PERSONALIDAD PERSONALIDAD (1)(1)

Cluster A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria

DP Paranoide 0.5 – 4 % 10 – 20% 2 – 10%

DP Ezquizoide 3% - -

DP Esquizotipico 2 - 5% - -

Cluster B

DP Antisocial 3 - 4% - 40 - 75%(*)

DP Límite (**) 2,5% 15 - 20% 10%

DP Histrionico 2 – 3% 10 – 15% 10 – 15%

DP Narcisista 1% 2 – 16 % -

Cluster C

DP Evitación 0.5 – 1% - 10%

DP Dependiente 2 - 4% - -

DP Obsesivo Compulsivo 8% - 3 – 10%

(1) Nathan, Estrahl, Clinical Study guide for Psychiatry 2009. Edit. American Psychiatric Publishing Inc., Washington and London

(1) Nathan, Estrahl, Clinical Study guide for Psychiatry 2009. Edit. American Psychiatric Publishing Inc., Washington and London

(*) Población carcelaria(*) Población carcelaria

(**) El 50% de todos los TP son limítrofes(**) El 50% de todos los TP son limítrofes

5252


PREVALENCIA DE DESORDENES DE PERSONALIDAD (DSM IV)

Cluster A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria

DP Paranoide 0.5 – 2.5% 10 – 20% 2 – 10%

DP Ezquizoide poco frecuente - -

DP Esquizotipico 3% - -

Cluster B

DP Antisocial 4% - -

DP Límite 2% 20% 10%

DP Histrionico 2 – 3% 10 – 15% 10 – 15%

DP Narcisista 1% 2 – 16 % -

Cluster C

DP Evitación 0.5 – 1% - 10%

DP Dependiente Frecuente - -

DP Obsesivo Compulsivo

1% - 3 – 10%

5353


53

PREVALNECIA DE VIDA DESORDENES MENTALES EN CHILE 1990-2000 Y COMORBILIDAD ESTIMADA EN DP.

1,2

13,7

9,6

16,4

11,5

14,2

11,4

36,0

13,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

% d

e P

revale

ncia

s

Personalidadantisocial

Ansiosos coEPL

Afectivos coEPL

Abuso deSust. co EPL

PrevalenciaTotal co EPL

Trastornos

Co Morbilidad de EPL en Chile (1990 - 2000)

5454


PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

Prevalencia (n=25)* %Prevalencia (n=25)* %

15

23

50

19

62

15

23

50

19

62

* Ambulatorio Pica et Col .1990 * Ambulatorio Pica et Col .1990

Trastorno de PersonalidadTrastorno de Personalidad

Antisocial

Límite

Histriónico

Pasivo – Agresivo

Cualquier

Antisocial

Límite

Histriónico

Pasivo – Agresivo

Cualquier

5656


56

PREVALENCIA DE D.P. DE KAPLAN Y SADOCK

Cluster A P. General P. Hospitalaria

P. Ambulatoria

DP Paranoide 0,5 – 2.5% - -

DP Ezquizoide 0,5 – 7% 10% 10%

DP Esquizotipico 3,5% - -

Cluster B

DP Antisocial 2 - 3% - -

DP Límite 2 - 3% 19% 11%

DP Histrionico 2 – 3% - -

DP Narcisista 1% - -

Cluster C

DP Evitación 0,5 – 1% - 10%

DP Dependiente 15% - -

DP Obsesivo Compulsivo

1% - -

5757


CUESTIONARIO SALAMANCA DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDADCUESTIONARIO SALAMANCA DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

5858


ESCALA DE CONTROL DE LOS IMPULSOS RAMÓN Y CAJAL (ECIRyC)ESCALA DE CONTROL DE LOS IMPULSOS RAMÓN Y CAJAL (ECIRyC)

5959


ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRATT (BIS-11)

6060


INTEGRACIÓN DE LOS CRITERIOS DE INTEGRACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN (CASO CLÍNICO (1))CLASIFICACIÓN (CASO CLÍNICO (1))

Historia:Historia: O. De 32 años, soltero desde los 16 a. O. De 32 años, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresión endógena oportunidades se le diagnostica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofármacos en grandes cantidades para aminorar psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose con casa a consecuencia que estaba intoxicándose con gas, quedando con secuelas de quemaduras.gas, quedando con secuelas de quemaduras.

Como ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios deComo ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios declasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico:clasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico:

6161


K. Schneider,K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo.mismo y lábil de ánimo.

En el CIE-10,En el CIE-10, D. de P. AnsiosoD. de P. Ansioso En el DSM-IV,En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C, se podría clasificar en el grupo C,

ansioso-evitativo.ansioso-evitativo. Otto Kemberg,Otto Kemberg, lo clasificaría como estructura lo clasificaría como estructura

limítrofe-infantil y dependiente.limítrofe-infantil y dependiente. Th. Millon,Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con lo clasificaría dentro de P. Con

problemas interpersonales dependiente y problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer.evitativa, es decir, con dificultad para el placer.


Diagnóstico desde las distintas clasificaciones

6262


Estos diagnósticos nos permiten planificar un tratamiento desde:

Lo fenomenológico hasta el DSM-IV con una estrategia farmacológica ansiolítica y con antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desánimo.

Desde lo psicoanalítico pensar en estructura limítrofe nos permitirá planificar una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa primitivos.

Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo de integración en lo familiar y social.

Haber dejado por mucho tiempo fuera de diagnóstico el eje II, ha hecho en este paciente que realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida.


Enfoque Integrativo

6363


Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red de salud mental.

Su complejidad diagnósitica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado, para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta.

Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental.

Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente.

I. Epidemiológicas

CONCLUSIONES

6464


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El concepto de personalidad limítrofe se ha ido validando en la práctica clínica y en las investigaciones.

Permite establecer una estrategia de abordaje multimodal de tratamiento que en algunos casos mejora el pronóstico.

El concepto de organización limítrofe extiende el constructo de limítrofe de una manera muy amplia y lo que hemos denominado el espectro de lo limítrofe, sin embargo éste concepto permite pesquisar la estructura mental básica que explica desde un punto de vista dinámico el funcionamiento limítrofe y tenerlo en cuenta permite un abordaje clínico integral. De todos modos este concepto de organización limítrofe de la personalidad, requiere estudios de mayor delimitación clínica porque pensamos que existen subestructuras dentro de esta organización limítrofe, que tienen un modo de funcionamiento más específico.

6565


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Conocer varias clasificaciones de personalidad, que parten de premisas y teorías distintas, que se pueden integrar en la práctica clínica permite una mayor capacidad resolutiva del terapeuta y del equipo de salud mental, tanto diagnóstica como terapéutica, como se ejemplifico en el caso recién mostrado.

Haber hecho solo un diagnóstico sindromático de depresión, sin integrar la estructura mental y los rasgos dependientes, generó un retraso en un tratamiento efectivo y una iatrogenia, dado que se generó una dependencia a psicofármacos difícil de tratar.

6666


CONCLUSIONESCONCLUSIONES El clínico tiene que conjugar con el concepto de

personalidad limítrofe y de organización limítrofe y aplicarlos en un caso clínico específico para poder organizar el diagnóstico, explicarlo al paciente y a la familia. Para luego planificar en conjunto un tratamiento operativo y aplicable a dicho caso y/o organizar el equipo de profesionales que permita tratar dicho caso.

La enfermedad afectiva bipolar y las esquizofrenias en cuadros clínicos que recién comienzan o en cuadros leves de estas patologías suelen confundirse con la personalidad limítrofe, una observación clínica acuciosa que pueda sopesar fenómenos psicopatológicos de una forma fina pueden ayudar al diagnóstico diferencial y también la evolución del cuadro en el tiempo puede permitir un mejor diagnóstico.

Documents

Clasificacionesdet Personalidaddr Riquelme 110616174303 Phpapp02