Clemax Sant' Anna

Prevenindo a tuberculose em crianças

1. Vacinação BCG

2. Quimioprofilaxia / Tratamento da infecção latente

Vacinação BCG

Vacina BCG: liofilizada em ampolas multidoses

Conservação: 2 a 8 oC, protegida da luz solar direta.

Dose: 0,1 ml ID, no deltóide D Após reconstituição utilizar dentro de 6

horas Nos reatores ao PPD a evolução vacinal

é mais rápida e a cicatriz precoce

BCG ID:ASPECTOS GERAIS

ten Dam,H.G. - Bull.WHO 1976; 54:255

0

20

40

60

80

100 Indios EUA

Lactentes Chicago

Adolescentes Inglaterra

Pop.PortoRico

Pop.Alabama

Pop.Mandamapale

EscolaresGeórgia

Adol. excep. Ilinois

%

BCG:ESTUDOS CASO-CONTROLE E CASOS-CONTAT0 EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO. 1975-85

BCG:ESTUDOS CASO-CONTROLE E CASOS-CONTAT0 EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO. 1975-85

Camargos,Pet al. Intern.J.Epidem.1988 17:193.

0

20

40

60

80

100

Cali Lomé Manitoba Bangkok B.Aires

S.Paulo Rangun Recife B.Horizonte

%

M M M

M-meningite

Revacinação BCG. Controvérsias ao início da década de 1990.

Doses repetidas de BCG – Rússia e Portugal

Hungria (Lugosi L, 1992-1998) – revacinação desde 1959 em não reatores; mostrou eficácia

Polônia (Springett VII et al. 1994) - eficácia

Chile (Sepulveda et al, 1993) – não mostrou proteção

MS , 1994

Lactentes sem cicatriz de BCG após 6 meses da vacinação

Escolares a partir dos 6 anos, sem teste tuberculínico prévio

Contra indicada em imunodeficientes (infectados pelo HIV inclusive)

REVACINAÇÃO BCG M.S. Brasil, 1994

REVACINAÇÃO BCG LITERATURA RECENTE

Leung CC et al. Efficacy of the BCG revaccination programme in a cohort given BCG vaccination at birth in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 717-23

Rahman M et al. Is Bacillus Calmette-Guerin revaccination necessary for Japanese children? Prev Med 2002; 35: 70-7

Rodrigues L et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Lancet 2005; 366:1290-95

Revacinação BCG

O ensaio clínico do BrasilPaís de incidência elevada de tuberculoseMinistério da Saúde, Instituto de Medicina Social (BA), London School of Medicine and Hygiene

Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial.

Rodrigues LC, Pereira S, Cunha SS et al. Lancet 2005; 366:1290-95

E st im a te d ta r g e t p o p u la t io n(7 -1 4 y e a r s o ld s in S a lva d o r a n d M a n a u s)

5 9 9 ,8 3 5

N umber of chidren in the study database348 085

N umber of intervention schools= 388N umber of children= 176 846

N umber of control schools= 375N umber of children= 171 239

C o n tro l S ch o o ls 3 6 5C o n tro l S tu d y ch ild ren

(one or no B C G scars)115 594 of w hich 850 w ere vaccinated

In terven tion S ch ools 386In terv en tio n S tu d y ch ild ren

(o n e o r n o B C G sc a r s)1 2 4 3 4 0 o f w h ic h 1 1 7 5 8 1 w e r e va c c in a te d

RN coabitantes de foco tuberculoso ativo (QMP primária)

Menores de 15 anos, comunicantes de bacilífero, sadios, PPD >10 (sem BCG) ou >15mm (com BCG)

Convertores < 1 ano de PPD: aumento > 10mm

Na população indígena: em contatos de tuberculoso bacilífero, PPD reator forte, independente da idade e da situação vacinal BCG, afastada a possibilidade de TB doença

Quimioprofilaxia da Tuberculose PNCT

Reatores ao PPD imunossuprimidos com risco elevado de TBC (alcoolistas, diabéticos, nefropatas, em uso de corticóides, com linfomas, HIV+)

Com lesões residuais ao RX sem tratamento prévio

Co-infecção HIV-TB com PPD > 5 mm

Quimioprofilaxia da Tuberculose PNCT

MS - PNCT, 2001

Quimioprofilaxia para TBem infectados por HIV

Realizar PPD no paciente HIV+ e repetir anualmente nos não reatores

Nos não reatores em uso de antiRV fazer PPD de 6/6 meses no primeiro ano para avaliar recuperação da resposta tuberculínica

Em certas situações a QMP pode ser prolongada ou reinstaurada

Pacientes com imunodeficiência moderada/grave e PPD > 10, investigar TB antes de iniciar QMP

1

MS - PNCT, 2001

No paciente HIV+ contato de bacilífero H resistente não usando antiRV incompatíveis com R, considerar R(600) + Z(2) por 2m

Em pacientes com RX normal investigar doenças oportunistas antes de iniciar QMP

Suspender a QMP se houver surgimento de sinais de TB ativa

Monitorar a QMP nos casos de hepatotoxicidade; cautela nos alcoólicos

2

Quimioprofilaxia para TBem infectados por HIV

TB GUIDANCE, WHO 2006

Quimioprofilaxia de contatos de TB MR

Até o presente, só há experiência com IHN; pouca utilização de RMP ou outras drogas

A OMS não indica drogas de segunda linha para contatos de MDR

Recomenda acompanhar; se surgirem evidencias de TB-doença, considerar o tratamento com drogas às quais o caso –índice seja sensível

Contact InvestigationHousehold

LeisureWork /School

SOURCE PATIENT

High Priority

Middle Priority

CONTACTS

Low Priority

Close Contacts

Other-than-Close Contacts• 35% latent TB

• 2% TB disease

CLOSE CONTACTS

Morrison, Pai,Hopwell. Lancet 2008

Tuberculosis and latent tuberculosis infection in closecontacts of people with pulmonary tuberculosis inlow-income and middle-income countries: a systematicreview and meta-analysisJanina Morrison, Madhukar Pai, Philip C Hopewell

Controle de contatos é a chave do controle de TB em paises de baixa incidência.

Nos países de alta incidência o controle de contatos é precário.

Falhas na detecção de casos e aumento da MDR TB permite refletir sobre benefícios do controle de contatos.

Revisão sistemática. O rendimento para TB (confirmada bacteriológica e clínicamente) foi: 4·5% (95% CI 4·3–4·8, I²=95·5%) dos contatos.

Nos casos confirmados bacteriologicamente foi: 2·3% (95% CI 2·1–2·5, I²=96·6%).

Na TB latente foi : 51·4% (95% CI 50·6–52·2, I²=99·4%) dos contatos.

Os resultados mostram que o controle de contatos serve para aumentar a detecção de casos e diminuir a transmissão de TB em áreas de alta incidência.

Zar H et al. BMJ 17 May 2008

Profilaxia com IHN em crianças infectadas

pelo HIV. Cidade do Cabo, África do Sul

INH reduziu a incidência de TB em crianças infectadas pelo HIV e reatoras ao PPD

INH reduziu a mortalidade em 50% e a incidência da TB em 70%

A redução ocorreu em varias idades e vários graus de imunossupressão

•Não há dados publicados sobre incidência de TB em crianças HIV

Estudo de coorte; 236 crianças HIV ; 50% usaram INH

Caldeira, Sant'Anna, Aide RSP 2004; Fortunato 2008

Controle de contatos. Estudos no Rio (n= 184) e em Luanda (n= 68)

0

10

20

30

40

50

60

70

Não Infectados Infectados Doentes TB

Rio

Luanda

28% Assintomáticos

5% Assintomáticos