SINDROME NEFROSICA NEL MM 17/09/15 12:58

SD NEFROSICA (lesione glomerulare):Possono essere possibili edema versamento pleurico (e dispnea!) ed ascite così come edema

polmonare

La proteinuria é rappresentata da: albumina, transferrina, ceruloplasmina, tireoglobulina,

antitrombina III.

Si verifica uno stato di ipercoagulabilità per le perdite urinarie di antitrombina III e fattore attivante

il plaminogeno e quindi di conseguenza vi é un aumento dei livelli plasmatici di fattori V, VII e X.

Per tale motivo é aumentato il rischio di trombosi delle vene renali, tromboflebiti periferiche ed

embolie polmonari

Un'aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche é dovuta soprattutto alla perdita di Ig G

Una riduzione dell'albumina ed un aumento del colesterolo nel plasma sono caratteristici

Così l'ipocalcemia é dovuta all'ipoprotidemia

Proteinuria (>150mg/die) , ipoalbuminemia

(3,5-5,5g/dl), edema, iperlipidemia ;anoressia, debolezza, lipiduria (perdita di lipidi con

le urine), ipercoagulabilità e anemia ipocromica microcitica.

ELETTROFORESI PROTEICA:

o un incremento delle α2 e β globuline  e riduzione dell GAMMA GLOB

Sindrome nefrosica : si sviluppa nel 20% circa dei casi di

mieloma; in tali casi la proteinuria può raggiungere valori elevati,

nell'ordine di 10 grammi nelle 24 ore. In più dell'80% dei casi,

comunque, si osserva una proteinuria patologica.[1] La sindrome

nefrosica del mieloma presenta una caratteristica insolita,

ovvero l'aumento delle proteine nel plasma

(iperprotidemia), contrariamente alle sindromi nefrosiche di altra

causa, dove le proteine plasmatiche sono diminuite.

In presenza di una diagnosi accertata di mieloma,

l'interessamento renale può essere sospettato in base al quadro

clinico, ma solo la biopsia renale è in grado di dare la certezza

diagnostica. Essa, all'esame microscopico, potrà mostrare

infiltrato di plasmacellule neoplastiche nell'intestizio renale o

segni dovuti alla precipitazione delle catene leggere, quali la

dilatazione dei tubuli associata ad atrofia delle cellule che li

compongono e la presenza al loro interno di cilindri densi, con

aspetto lamellare, intensamente eosinofili e PAS-positivi. L'esame

dell'immunofluorescenza è particolarmente significativo, potendo

dimostrare la presenza nei cilindri di immunoglobuline o di

catene leggere monoclonali.

MIELOMA MULTIPLO

EPIDEMIOLOGIA

o Colpisce prevalentemente i soggetti anziani con età

mediana di circa 71 aa

o Rara prima dei 40 aa

MANIFESTAZIONI CLINICHE

o Anemia Normocromica Normocitica (il + delle volte):

Si manifesta con ASTENIA

Dovuta a : danno renale (meno EPO) e infiltrazione

midollare

o Dolore Osseo (tipico all’esordio):

Dovuto ad attivazione OSTEOCLASTICA (da parte di

citochine prodotte dalle cellule mielomatose)

lesioni osteolitiche (RX) e osteopenia diffusa la

FOSFATASI ALCALINA è NORMALE (in quanto non

associata a attivazione osteoblastica)

Lesioni ossee a carico di:

COLONNA

COSTE

OSSA PIATTE (ricche in midollo)

Possibile compressione radicolare

o IPERCALCEMIA:

Da IPERATTIVAZIONE OSTEOCLASTICA e RIDOTTA

ESCREZIONE RENALE da NEFROPATIA

Sono ORGANI BERSAGLIO

SNC: irritabilità e sonnolenza fino al coma

RENE: ridotta capacità di concentrare le

urine POLIURIA e POLIDIPSIA

GI: nausea e vomito + stipsi

o DANNO RENALE

DOVUTO A:

Deposito di catene leggere:

A livello tubulare nefrite rene da

mieloma proteinuria di BJ

A livello glomerulare sindrome

nefrosica

Ipercalcemia

o INFEZIONI :

Gram + capsulati (H INFL + S PNEUMONIAE) fasi

iniziali

Gram – nelle fasi avanzate (E.COLI ; KL

PNEUMONIAE; P AERUGINOSA)

NB: la febbre non è da riportarsi a episodio

neoplastico ma all’infezione!!

o EMORRAGIE e TROMBOSI

Interazione della componente monoclonale con i

fattori della coaguazione prolungamento dei tempi

di coagulazione

o SINDROME DA IPERVISCOSITA’

Cefalea, Vertigini, Sonnolenza, alterazioni del Visus

ESAMI DIAGNOSTICI

o Sindrome nefrosica (vedi sopra)

o Componente monoclonale : SIERICA e/o URINARIA

IgG 55% ; IgA 20% ; sole cat leggere

o Proteinuria di Bence-Jones : positiva 2/3 dei casi

o BOM e AGOASPIRATO MIDOLLARE: plasmacellule

esprimenti CD138 e CD38 ; debole o assente CD19,CD27,

CD45; aberrante CD20

o Anemia Normocromica e Normocitica (MCV= 78-

100fl)

o VES aumentata

o Allungamento dei tempi della coagulazione

PT INR normale : 0.8 -1,2

aPTT: 30-40 secondi

PTT: 60-70 secondi

o ß2 macroglobulina : ELEVATA importante fattore

prognostico

o ESAME RX e RM (osteoporosi e lesioni osteolitiche)

TTP 17/09/15 12:58

SINTOMI

anemia emolitica micorangiopatica,

 piastrinopenia da consumo,

sintomi neurologici: alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza

febbre

deficit della funzione renale.

Manifestazioni cliniche[modifica | modifica wikitesto]

I soggetti affetti possono presentare confusione, cefalea,

alterazione dello stato mentale, perdita focale delle funzioni

sensoriali e motorie, convulsioni e coma. Tali manifestazioni sono

state attribuite a lesioni microtrombotiche dei vasi cerebrali che

non causano l'occlusione completa del vaso.

Manifestazioni ematologiche

 anemia microangiopatica moderata, con valori di emoglobina di

solito maggiori di 10g/dl

piastrinopenia.

emolisi

o aumento della LDH,

o della bilirubina indiretta 

o riduzione dell'aptoglobina)

o aumento della eritropoiesi (produzione di globuli rossi)

nel midollo osseo 

o AUMENTO reticolociti.

o Nel sangue c'è una percentuale variabile (0-18%) di

schistociti (FRAMMENTAZIONE GR). Il livello diagnostico

non è definito: >2 per campo a grande ingrandimento

oppure 1% dei globuli rossi.

Manifestazioni renali

In corso di PTT è possibile osservare segni di insufficienza

renale con aumento della creatinina e dell'azotemia, mentre in

altri casi sono presenti solo alterazioni delle urine

come albuminuria emacroematuria.

La biopsia renale mostra un interessamento prevalente dei

capillari glomerulari parzialmente occlusi.

Manifestazioni gastrointestinali

Dolore addominale variabile e coinvolgimento splenico e

pancreatico (pancreatite acuta può essere una

manifestazione iniziale di PTT).

Manifestazione cardiaca

La maggior parte non ha sintomi cardiaci. Possibili alterazioni

dell'ecg con segni di difetto di conduzione e aritmie.

All'esame istologico estese lesioni microvascolari a carico del

miocardio.

LABORATORIO

Anemia emolitica Coombs negativa con tutti i segni di emolisi.

Trombocitopenia anche severa con <20000 piastrine per

mmcubico.

Presenza di emazie frammentate (schistociti) nel sangue

periferico.

Aumento delle LDH.

Insufficienza renale.

PT, PTT e fibrinogeno Normali!

Aumento del fattore VIII circolante

DIABETE INSIPIDO 17/09/15 12:58

Il diabete insipido, o DIN, è una malattia caratterizzata da poliuria e da

diminuita capacità del rene di concentrare le urine, che si traduce in urine

abbondanti e molto diluite.

EZIOLOGIA

La forma più frequente è di tipo ipofisario, per mancanza

di ADH (vasopressina).

Idiopatico, circa 1/3 dei casi.

Alcuni casi sono a trasmissione dominante.

In altri si trovano anticorpi contro le cellule produttrici di

vasopressina.

Secondario, circa 2/3 dei casi.

Per tumori ipofisari o in prossimità, o per metastasi:

Per traumatismi, operazioni neurochirurgiche

Lesioni vascolari: trombosi arteriose e aneurismi

Processi GRANULOMATOSI e INFIAMMATORI:

o Sarcoidosi

o Istiocitosi X

o Encefaliti e meningiti

o Sifilide

Diabete nefrogenico (DIN), raro forma congenita in due varianti

DIN recessivo legato al cromosoma X, gene mutante Xq28 che

codifica per i recettori di tipo 2 della vasopressina

DIN autosomico recessivo. Il gene in questione codifica per

l'acquaporina 2, che deficia a livello dei tubuli collettori renali.

Affezioni secondarie a danni tubulari, ipokaliemia, ipercalcemia,

farmaci.

CLINICA

L'esordio può essere insidioso o improvviso e può verificarsi a qualunque

età.

Nel DI primitivo gli unici sintomi sono la polidipsia e la poliuria.

Nelle forme acquisite sono presenti anche i segni e i sintomi delle

lesioni associate.

Possono essere ingerite enormi quantità di liquidi e vengono

escreti volumi notevoli (da 3 a 30 l/die) di urine molto diluite (con

peso specifico solitamente < 1,005 e osmolalità < 200 mOsm/l).

La nicturia è quasi sempre presente sia nel DI sia nel NDI.

Se le perdite urinarie non vengono rimpiazzate continuamente,

possono svilupparsi rapidamente disidratazione e ipovolemia.

ESAMI

URINE :

o Hanno BASSO PESO SPECIFICO

o Il BASSO PS consente di distinguere il DIABETE INSIPIDO

dalla DIURESI OSMOTICA (aumento diuresi per

eliminare eccesso di soluti) che si ha nei casi di:

Diabete mellito dosare il GLUCOSIO

Malattie renali dosare urea e creatinina

Ipercalcemia e Iperpotassiemia escluse da

valori normali dei due sali

OSMOLARITA’ PLASMATICA e NATRIEMIA in genere

SOPRA LA NORMA

o VN :275 - 295 mOsm /L 

o Na: 140 mEq/l

ESAMI DINAMICI

Il test di disidratazione è il metodo più semplice e più attendibile per

diagnosticare la malattia, ma deve essere eseguito soltanto tenendo il

paziente sotto continua osservazione. Nei pazienti con DI questo test può

essere rischioso, mentre i pazienti con polidipsia psicogena possono non

essere in grado di evitare di bere, a meno che non venga loro impedito di

farlo. Il test viene cominciato al mattino pesando il paziente, prelevando

un campione di sangue venoso per determinarvi le concentrazioni

elettrolitiche e l'osmolalità e misurando l'osmolalità delle urine. Le urine

emesse vengono raccolte ogni ora e viene misurato il loro peso specifico o

(preferibilmente) la loro osmolalità. La disidratazione viene proseguita fino

a che (1) compaiono ipotensione ortostatica e tachicardia posturale, (2) è

stato perso il 5% o più del peso corporeo iniziale, oppure (3) la

concentrazione delle urine smette di aumentare di un valore superiore a

0,001 unità di peso specifico o a 30 mOsm/l in campioni consecutivi. A

questo punto vengono misurati di nuovo gli elettroliti e l'osmolalità del

siero e vengono iniettate SC 5 U di vasopressina in soluzione acquosa.

Sessanta minuti dopo l'iniezione vengono raccolte un'ultima volta le urine

per la determinazione del peso specifico o dell'osmolalità e il test viene

concluso.

Viene considerata normale una risposta nella quale la massima osmolalità

urinaria dopo disidratazione (spesso pari a un peso specifico > 1,020 o a

700 mOsm/l) è maggiore dell'osmolalità plasmatica e non aumenta

ulteriormente di un valore superiore al 5% dopo iniezione di vasopressina.

I pazienti con DI sono generalmente incapaci di concentrare le urine fino a

un valore superiore all'osmolalità plasmatica e l'osmolalità delle loro urine

aumenta di un valore > 50% dopo la somministrazione di vasopressina. I

pazienti con DI parziale sono spesso in grado di concentrare le urine al di

sopra dell'osmolalità plasmatica, ma mostrano un aumento dell'osmolalità

urinaria > 9% dopo la somministrazione di vasopressina. I pazienti con

NDI sono incapaci di concentrare le urine al di sopra dell'osmolalità

plasmatica e non mostrano alcuna risposta addizionale alla

somministrazione di vasopressina.

Come test per il DI è stata usata anche l'infusione di soluzione salina

ipertonica. Tuttavia questo test è pericoloso nei pazienti che non sono in

grado di sopportare un carico salino (p. es., quelli con riserva cardiaca

limitata) e non può essere interpretato correttamente nei pazienti che

sviluppano una diuresi da sali. Pertanto il test non può essere

raccomandato.

Il dosaggio radioimmunologico dei livelli di ADH circolante è forse il

metodo più diretto per la diagnosi di DI. Tuttavia il test è di difficile

esecuzione e non è disponibile per l'impiego di routine. In aggiunta, il test

di disidratazione è così accurato che il dosaggio diretto dell'ADH non è

necessario. I livelli plasmatici di vasopressina sono diagnostici dopo

disidratazione o dopo infusione di soluzione salina ipertonica.

IPERTIROIDISMO 17/09/15 12:58

FISIOPATOLOGIA

EFFETTI METABOLICI

Aumento del METABOLISMO BASALE uso dei depositi

energetici depauperamento

Aumento della temperatura corporea, della sudorazione

aumento dei processi ossidativi e del consumo di Ossigeno

Aumento del catabolismo proteico (anche poco della sintesi).

Quindi

Il bilancio azotato si negativizza

o Aumenta l’escrezione urinaria di azoto

o Aumenta la creatinemia

o Si crea atrofia muscolare

Si ha OSTEOPOROSI per mobilizzazione del Ca

o Ipercalcemia, Ipercalciuria

Aumento del catabolismo lipidico con

o Riduzione dei livelli di colesterolo eTG

Azione complessa sul metabolismo glucidico

o Aumenta l’ assorbimento intestinale di glucosio

o Aumenta la formazione di glucosio da glicogeno, lattato,

glicerolo e AA

o Gli ormoni tiroidei potenziano l’azione glicogenolitica e

iperglicemizzante delle catecolammine e gli effetti

biologici dell’insulina conseguente maggiore

utilizzazione del glucosio (del muscolo e t adiposo)

o Si riducono le riserve epatiche di glicogeno

o Questo induce nel diabetico una maggiore

somministrazione di insulina

MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI

Sono dovute alle maggiori richieste metaboliche dei tessuto ed al

potenziamento dell’effetto delle catecolamine

Effetto inotropo e cronotropo positivo

Vasodilatazione periferica (in parte dovuta anche alla

termogenesi) aumento del precarico dovuto a

Aumento del passaggio aterovenoso di sangue

Ipervolemia da attivazione RAA

Aumento della portata cardiaca

EFFETTI LEGATI ALL’AUTOIMMUNITA’

OFTALMOPATIA : edema del tessuto adiposo e muscolare

retroorbitario per accumulo di acido ialuronico e infiltrazione

tissutale da parte di linfociti

MIXEDEMA PRETIBIALE: accumulo di acido ialuronico nella

porzione reticolare del derma che trattiene liquidi a livello tibiale.

E’ un edema incomprimibile a margini netti che può andare a

comprimere le strutture linfatiche

SINTOMI GENERALI NELL’IPERTIROIDISMO

Magrezza e dimagrimento ingiustificato nell’ultimo periodo (+di

4-5 kg) con iperfagia (vi sono delle forme di ipertiroidismo

florido con aumento di peso)

Modificazione alvina spesso diarrea

Febbricola con calore e sudorazione profusa

ERETISMO PSICOFISICO (reazioni emotive discordanti rispetto

al contenuto del colloquio) e labilità emotiva

APPARATO NEUROMUSCOLARE

o Tremori alle mani e alle dita con difficoltà nei movimenti

di coordinazione fine

o Compromissione muscolare variabile ( dalla debolezza

ad atrofia importante)

o Iperreflessia nonostante l’atrofia

Segni di IPERATTIVAZIONE ADRENERGICA retrazione

della palpebra superiore (= sguardo sbarrato della facies

basdowica)

o Segno di Stelwagg : rarità dell’ammiccamento

o Segno di Groefe : la palpebra non segue il bulbo oculare

nell spostamento verso il basso dello sguardo

o Segno di Moebius: scorretta convergenza

o Segno di Joffroy: mancato corrugamento della fronte nello

sguardo verso l’alto.

APAPRATO CARDIOVASCOLARE

o Tachicardia sinusale con cardiopalmo >12° bpm

o Possibile insorgenza di aritmie sopraventricolari

o Possibile WPW

o Nei pz con precedente cardiopatia compare lo scompenso

SINTOMI STREATTAMENTE LEGATI AL BASEDOW

TIROIDE

Aumento di volume della ghiandola con consistenza parenchimatosa

e non dolente.

OCCHIO

Presenza dell’ oftalmopatia bilaterale

Secchezza oculare

Fotofobia, lacrimazione

Edema palpebrale

Segni specifici di malattia infiltrativa:

Esoftalmo

Edema palpebrale e dei tessuti perioculari

Congestione veosa ed edema congiuntivale (con possibile chemosi)

Paralisi eventuale dei mm extraoculari

Lesione corneale ( favorita dalla chiusura incompleta della palpebra)

CUTE

Presenza del mixedema pretibiale con ispessimento della cute sovrastante

a chiazze rosso-brunastre e spesso con superficie a buccia d’arancia

Nel 15% dei pz presente anche l’acropatia.

DIAGNOSI

Esami di

routine

Esami ormonali Ricerca

Anticorpal

e

Esami Strumentali

Ipocolesterolemia

<150MG/DL e Ipo

TG;

Ipercalcemia ;

Possibile anemia

MICROCITICA,

ALTERAZIONE

ENZIMI EPATICI

TSH soppresso o

indosabile ; FT3 e

FT4 molto

aumentati

(FT4>FT3 solo se

c’è eccesso di

iodio)

Tg-Ab , TPO-

Ab e TSHR-

Ab positivi ;

SCINTIGRAFIA

(organo

diffusamente

ipercaptante)

ECOGRAFIA (organo

ipoecogeno

riccamente

vascolarizzato)

PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE 17/09/15 12:58

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 1-2/100000 ab

Più frequente negli psichiatrici

 in alcune donne, gli attacchi si manifestano durante la seconda

metà del ciclo mestruale

EZIOLOGIA

Disordine AUTOSOMICO DOMINANTE deficit PARZIALE

dell’enzima porfobilinogeno deaminasi

Fattori precipitanti

Ormoni

farmaci barbiturici, sulfonamidici

alimentazione : basso contenuto calorico e glucidico, grandi

quantità di alcol,

il progesterone e gli steroidi a esso correlati possono anch'essi

precipitare la sintomatologia.

infezioni, altre patologie, trattamenti chirurgici e problemi

psicologici

Sintomi e segni

La sintomatologia si manifesta in forma di accessi che si sviluppano

nell'arco di ore o giorni e possono persistere per giorni, settimane o

talvolta anche più a lungo.

I sintomi sono dovuti agli effetti della patologia sul sistema nervoso

sintomi neuroviscerali ; la cute non viene interessata.

MANIFESTAZIONI ADDOMINALI

Le manifestazioni addominali sono dovute agli effetti sui nervi viscerali.

Il dolore addominale, il sintomo più comune, può essere così

intenso che si può giungere a considerare erroneamente la

possibilità di un addome acuto di interesse chirurgico.

o Altre manifestazioni addominali comprendono nausea,

vomito, stipsi e diarrea.

Si può sviluppare distensione addominale dovuta a un ileo

paralitico.

COINVOLGIMENTO VESCICALE

ritenzione urinaria, incontinenza, disuria e pollachiuria.

OBIETTIVITA’ ADDOMINALE

Dal momento che non è presente un'infiammazione, la dolorabilità

palpatoria addominale e la dolorabilità di rimbalzo non sono

particolarmente pronunciate e la temperatura corporea è normale o solo

modicamente aumentata. Pertanto, i reperti obiettivi possono essere

piuttosto scarsi rispetto alla gravità dei sintomi.

ALTRI SINTOMI

Tachicardia, ipertensione + sudorazione profusa e

irrequietezza dovuti a eccessivi livelli ematici di

catecolamine.

È frequente la presenza di neuropatia motoria, specialmente in

coincidenza con attacchi gravi o prolungati, ed essa è indicativa

di un danno agli assoni dei neuroni motori.

La debolezza muscolare generalmente inizia alle spalle e alle

braccia e può coinvolgere ogni motoneurone, compresi i nervi

cranici.

o Si possono verificare paralisi gravi, insufficienza

respiratoria e, raramente, la morte. Possono essere

presenti tremori e convulsioni.

Altre manifestazioni a carico del SNC comprendono sintomi

psichiatrici come l'agitazione e le allucinazioni.

Un'inappropriata secreazione di ADH, presumibilmente

dovuta al coinvolgimento dell'ipotalamo, può portate a

ritenzione idrica e iponatriemia e può contribuire

all'insorgenza delle convulsioni.

La risoluzione di un attacco si può verificare nel giro di pochi giorni, ma

una grave debolezza muscolare può permanere per mesi o anni,

soprattutto se la diagnosi e la terapia vengono ritardate. L'ipertensione

può essere persistente e può associarsi a compromissione della

funzionalità renale. Le alterazioni epatiche croniche sono frequenti e si

manifesta un aumento inspiegato del rischio di carcinoma epatocellulare.

Diagnosi

Gli attacchi costituiti da grave sintomatologia addominale e neurologica

sono simili alle manifestazioni di molte altre patologie di riscontro più

comune. Di conseguenza, la diagnosi di AIP e delle altre porfirie acute

deve essere sospettata ed esclusa più frequentemente di quanto non

venga confermata.

I livelli di ALA e PBG nelle urine o nel plasma sono molto

elevati durante gli attacchi

o il PBG urinario generalmente varia da 50 a 200 mg/die [da

221 a 884 mmol/die], con intervallo di riferimento da 0 a

4 mg/die [da 0 a 17,7 mmol/die];

o l'ALA varia da 20 a 100 mg/die [da 145,2 a

726,2 mmol/die], con intervallo di riferimento da 0 a

7 mg/die [da 0 a 53,4 mmol/die]), e rimangono elevati nei

pazienti che hanno attacchi ripetuti.

o L'urina può essere rossastra o bruna, rispettivamente a

causa dell'eccesso di porfirine o porfobiline, soprattutto

dopo l'esposizione alla luce. Ma poiché molte altre sostanze

presenti nelle urine cambiano colore con il passare del

tempo, la diagnosi non può essere basata semplicemente

sull'aspetto delle urine.

o Le porfirine fecali sono generalmente normali o

minimamente aumentate, il che distingue questa malattia

dalla coproporfiria ereditaria e dalla porfiria variegata.

L'uroporfirina e la coproporfirina urinarie e la protoporfirina

eritrocitaria possono essere aumentate, ma questi reperti

non sono specifici.

La PBG deaminasi eritrocitaria è pari a circa il 50% del

normale nella maggior parte dei pazienti con AIP. Questo

reperto aiuta a confermare la diagnosi nei pazienti con aumento

del PBG nel plasma o nelle urine.

NB: Il dosaggio della PBG deaminasi eritrocitaria è utile nello

screening dei membri della famiglia dopo che sia stato

confermato che un soggetto affetto presenta valori bassi

dell'enzima.

SINCOPE IN LYME 17/09/15 12:58

Mediante studio elettrofisiologico è stato documentato che il blocco

atrioventricolare può instaurarsi a qualsiasi livello del sistema di

conduzione.

Essendo il nodo atrioventricolare la porzione più vulnerabile, il blocco

presenta in genere, come documentato anche nei nostri pazienti, una

sede soprahissiana. Sono descritti tuttavia disturbi di conduzione anche a

livello seno-atriale e intraatriale così come sottohissiani.

Esistono segnalazioni di coinvolgimento diffuso del sistema di conduzione,

con quadri complessi contraddistinti da alternanza di blocco di branca

dx/sx, da comparsa di ritmi di scappamento lenti e a complessi larghi, da

fasi asistoliche anche prolungate (4-9 sec).

La sincope rappresenta il sintomo più frequente, soprattutto in caso di

evoluzione del disturbo di conduzione verso un BAV di 3° grado.

I quadri intermedi di BAV decorrono in genere in forma paucisintomatica

e aspecifica con manifestazioni come palpitazioni, dolore toracico,

dispnea, vertigini o addirittura in maniera del tutto silente (BAV di 1°

grado).

La malattia di Lyme andrebbe sempre considerata tra le cause di BAV,

anche in assenza di dati anamnestici sospetti, in relazione alla possibilità

di presentazione con il solo disturbo di conduzione. Le complicanze

tachiaritmiche sono decisamente più rare. È descritto un unico caso di

malattia di Lyme, occorsa in un maratoneta di 42 anni ed esordita con

sincope e riscontro ECG di tachicardia ventricolare fascicolare

coinvolgente il fascicolo anteriore. La funzione ventricolare sinistra

risultava normale e l’aritmia, insorta su un quadro di BAV totale e

resistente a tentativi di overdrive e cardioversione elettrica, regredì

stabilmente solo dopo adeguato periodo di terapia antibiotica antiborrelia.

ENDOCARDITE 17/09/15 12:58

EPIDEMIOLOGIA

L'incidenza negli uomini è circa il doppio rispetto alle donne.

Tuttavia, l'età media di insorgenza è aumentata dai 35 anni circa

dell'era preantibiotica a > 50 anni.

Oggi si assiste anche a un aumento dell'incidenza di endocardite

del cuore destro, in associazione all'uso di stupefacenti EV e a

procedimenti diagnostici e terapeutici che richiedono il

cateterismo di vasi sanguigni.

Classificazione ed eziologia

L'endocardite batterica subacuta (EBS) 

o streptococchi viridans, microaerofilo e anaerobio,

streptococco nonenterococco di Gruppo D ed enterococco

o da Stafilococco aureus, S. epidermidis e daHaemophilus sp.

o La EBS si sviluppa spesso su valvole già danneggiate e

dopo batteriemie asintomatiche da infezioni del cavo orale

o da infezioni genitourinarie o gastroenteriche.

L'endocardite batterica acuta (EBA) è di solito causata da S.

aureus, da streptococco emolitico di Gruppo A, da pneumococco

o da gonococco e da germi meno virulenti. Si può sviluppare su

valvole normali.

L'endocardite su protesi valvolare (EPV) si ha nel 2-3% di pazienti

entro 1 anno dall'intervento di sostituzione valvolare e nello 0,5% per

anno successivamente;

Le infezioni precoci (< 2 mesi dopo l'intervento) sono causate

soprattutto da microrganismi resistenti agli antibiotici contratti al

momento dell'intervento chirurgico (p. es. S.

epidermidis, difteroidi, bacilli coliformi, Candida sp

e Aspergillus sp).

Le infezioni tardive sono causate soprattutto da microrganismi

con bassa virulenza contratti durante l'intervento chirurgico o da

batteriemie asintomatiche transitorie, sostenute spesso

da Streptococcus sp, S. epidermidis, difteroidi e fastidiosi bacilli

gram -, come Haemophilus sp, Actinobacillus

actinomycetemcomitans eCardiobacterium hominis. Lo S.

epidermidis può essere un patogeno precoce o tardivo.

L'endocardite del cuore destro, che interessa la valvola

tricuspide e più raramente la valvola e l'arteria polmonare, può

essere provocata dall'uso di stupefacenti EV o da infezioni

associate a vie venose centrali, che facilitano l'ingresso di

microrganismi e possono anche danneggiare l'endocardio. I

microrganismi possono provenire dalla cute (p. es., S. aureus,

Candida sp o bacilli coliformi).

MORTE PER ENDOCARDITE

La morte è di solito dovuta allo scompenso cardiaco che si sviluppa dal

peggioramento di una cardiopatia sottostante o dalla disfunzione acuta

della valvola; all'embolizzazione delle vegetazioni a livello di organi vitali,

con conseguenti infarti; alla rottura di un aneurisma micotico; allo shock

settico nell'EBA; all'insufficienza renale o a complicanze in corso di

intervento cardiochirurgico.

Sintomi e segni

ESORDIO:è caratterizzata da un modesto rialzo della temperatura

(< 39°C non influenzata da terapie antibiotiche condotte alla

cieca), sudorazione notturna, facile affaticabilità, malessere,

perdita di peso e insufficienza valvolare.

Possono inoltre verificarsi brividi e artralgie (interessa le grandi

articolazioni mimando l’artrite migrante).

Gli emboli possono causare ictus, infarto miocardico, ematuria

e dolore al fianco, dolori addominali o insufficienza arteriosa

acuta a livello di un arto.

ESAME OBIETTIVO

segni di una malattia cronica, con pallore; febbre;

il cambiamento di un soffio preesistente o la comparsa di un

nuovo soffio cardiaco da insufficienza valvolare;

tachicardia;

petecchie sulla regione superiore del tronco, sulla congiuntiva,

sulle mucose e sulla cute delle estremità più distali;

noduli dolenti eritematosi sottocutanei sui polpastrelli delle dita

(noduli di Osler);

piccole emorragie sotto le unghie;

emorragie retiniche (particolarmente macchia di Roth, che

consistono in lesioni tondeggianti od ovali con piccoli centri

pallidi).

In caso di infezioni prolungate, si può sviluppare splenomegalia

e dita a bacchetta di tamburo.

Possono verificarsi ematuria e proteinuria in seguito a infarti

embolici renali o a una glomerulonefrite diffusa, dovuta alla

deposizione di immunocomplessi circolanti.

Manifestazioni comuni di interessamento del SNC (in circa

il 35% dei pazienti) vanno da attacchi ischemici transitori ed

encefalopatia tossica ad ascessi cerebrali ed emorragie

subaracnoidee da rottura di aneurismi micotici.

L'endocardite delle sezioni destre è caratterizzata da flebite settica,

febbre, dolore pleuritico, emottisi, infarto polmonare settico e insufficienza

tricuspidale.

Diagnosi

Dal momento che i sintomi e i segni non sono specifici, ma sono molto

variabili e possono essere insidiosi, la diagnosi richiede un alto indice di

sospetto;

il rischio è massimo in pazienti con storia di valvulopatia, in

soggetti che si sono recentemente sottoposti a procedure

diagnostico-terapeutiche invasive o interventi sull'arcata dentaria

e nei tossicodipendenti.

I rilievi clinici più costanti sono la febbre e i soffi cardiaci;

sebbene fino a  15% dei pazienti possano inizialmente non

presentare febbre o soffi, quasi tutti li sviluppano

successivamente.

Pazienti con batteriemie da microrganismi che sono

frequentemente causa di endocardite infettiva devono essere

esaminati attentamente e ripetutamente, per rilevare la

comparsa di nuovi soffi valvolari e i segni di eventuali fenomeni

embolici.

Possono essere sufficienti da tre a cinque emocolture

(ciascuna di 20-30 ml) nell'arco delle 24 h per isolare l'agente

eziologico, in quanto le infezioni intravascolari presentano una

batteriemia continua.

L'ecocardiografia bidimensionale transtoracica rileva le

vegetazioni nel 50% dei pazienti con endocardite e può evitare il

ricorso a metodiche più invasive. L'ecocardiografia transesofagea

rileva le vegetazioni in > 90% dei pazienti, compresi quelli con

emocolture negative e può rilevare ascessi miocardici.

In caso di infezione conclamata, sono spesso presenti anemia

normocitica normocromica, VES elevata, neutrofilia,

aumento delle immunoglobuline, complessi immuni

circolanti e fattore reumatoide.

SARCOIDOSI 17/09/15 12:58

EPIDEMIOLOGIA

Maggiore tra 20 e i 40 anni d'età ed è più frequente tra i

nordeuropei e i neri americani.

SEGNI E SINTOMI

I sintomi dipendono dalla sede interessata e possono essere assenti, lievi

o gravi. Inizialmente possono presentarsi febbre, perdita di peso e

artralgie.

Una febbre persistente è frequente con l'interessamento

epatico.

La linfoadenopatia periferica è costante e solitamente

asintomatica; anche linfonodi non significativi possono contenere

i granulomi.

La funzione dell'organo può essere compromessa per una

malattia granulomatosa attiva o per la fibrosi secondaria.

Tosse e dispnea possono essere minimi o assenti.

Le lesioni cutanee (placche, papule, noduli sottocutanei) sono

spesso presenti in pazienti con sarcoidosi cronica e si possono

presentare granulomi della mucosa congiuntivale e nasale.

L'eritema nodoso, spesso con febbre e artralgie, è

frequentemente il sintomo di presentazione negli Europei, ma

meno frequentemente negli Americani.

Granulomi epatici si ritrovano alla biopsia percutanea nel 70%

dei pazienti, che possono essere asintomatici e con test di

funzionalità epatica nella norma. L'epatomegalia si riscontra in

< 10% dei pazienti; la disfunzione epatica grave e progressiva

con ittero è reperto raro.

L'uveite granulomatosa è presente nel 15% dei pazienti; è

solitamente bilaterale e, se non curata, può provocare grave

perdita del visus dovuta a interessamento retinico, a grave

vitreite o a glaucoma secondario. Occasionalmente sono presenti

ingrossamento delle ghiandole lacrimali, infiltrati congiuntivali

palpebrali e cheratite secca.

L'interessamento del miocardio, osservato dal 5 al 10% dei

pazienti, può provocare angina, insufficienza cardiaca o anomalie

della conduzione fatali.

Può anche essere evidente una poliartrite acuta; rigonfiamento

periarticolare cronico e dolorabilità possono essere dovute ad

alterazioni ossee delle falangi.

L'infiammazione periarticolare acuta della caviglia spesso

si verifica senza lesioni cutanee e spesso non è riconosciuta

come una presentazione della sarcoidosi.

L'interessamento del SNC può essere praticamente di ogni

tipo, ma più frequenti sono le paralisi dei nervi cranici

(specialmente paralisi del facciale), che colpiscono il 5% dei

pazienti.

Può presentarsi diabete insipido.

Ipercalcemia e ipercalciuria (risultato dell'aumento della

produzione di 1,25-diidrossivitamina D da parte dei macrofagi

alveolari e dei granulomi sarcoidei) possono provocare calcoli

renali o nefrocalcinosi con conseguente insufficienza renale, ma il

prednisone ha ridotto la frequenza delle alterazioni del

metabolismo del Ca. L'iperparatiroidismo sembra essere

insolitamente frequente e deve essere considerato quando

l'ipercalcemia non risponde prontamente ai corticosteroidi.

DIAGNOSI

La leucopenia

aumento dell'acido urico sierico, anche se la gotta è rara.

I livelli sierici di fosfatasi alcalina e di g-glutamil-transpeptidasi

possono essere elevati in seguito a interessamento epatico.

Caratteristica è una depressione dell'ipersensibilità ritardata,

ma una reazione negativa alla tubercolina a doppia dose esclude in

modo convincente una complicanza TBC.

I test di funzionalità polmonare dimostrano restrizione,

diminuita compliance e diminuita capacità di diffusione. Rara è

la ritenzione di CO2, anche se l'ostruzione delle vie aeree è

frequente nei pazienti con malattia endobronchiale o negli stadi

terminali con fibrosi o bolle

DD :

o linfoma

o infezioni fungine (p. es., istoplasmosi, coccidioidomicosi),

la biopsia tissutale, assieme agli esami microbiologici e istologici,

è essenziale se i sintomi sono presenti e se la terapia

corticosteroidea è indicata.

Quando i siti periferici non sono disponibili per la biopsia, la biopsia trans-bronchiale mediante

broncoscopio a fibre ottiche è la migliore procedura iniziale per confermare l'evidenza istologica di

sarcoidosi; i granulomi possono essere osservati nel 50-80% dei pazienti, indipendentemente dal fatto

che le rx torace rivelino gli infiltrati polmonari o soltanto le adenopatie ilari. Campioni di tessuto

polmonare possono anche essere prelevati mediante toracoscopia.

Altre possibili sedi in cui eseguire biopsie sono la congiuntiva apparentemente normale o il mediastino,

che può essere raggiunto con mediastinotomia o mediastinoscopia. La biopsia epatica dimostra

granulomi nel 70% dei casi. Devono essere escluse le reazioni sarcoidee locali in un singolo organo

(p. es., fegato) e i granulomi polmonari dovuti a infezione, reazione di ipersensibilità o reazione da

corpo estraneo. Nei casi discutibili, deve essere prelevato mediante biopsia più di un campione per

cercare diffusamente un'infezione o una reazione da corpo estraneo.

La reazione di Kveim, una reazione granulomatosa che compare

4 sett. dopo un'iniezione intradermica di estratti di milza o di

linfonodi sarcoidei, è positiva nel 50-60% dei pazienti, ma negli USA

non sono disponibili Ag affidabili a causa delle restrizioni dell'FDA

sull'uso di materiale umano per i test diagnostici.

L'attività dell'ACE sierico risulta aumentata (> 2 deviazioni

standard) nel 60% dei pazienti, forse come riflesso dell'attività

macrofagica. Essa può essere elevata nei pazienti con istoplasmosi,

TBC miliare acuta, epatite o linfoma e pertanto non è specifica. Le

epatopatie rallentano l'escrezione metabolica di ACE sierica ed

esitano in un incremento dell'attività dell'ACE. L'aumento dell'ACE

nel LCR può essere utile nella diagnosi di sarcoidosi del SNC.

L'attività tissutale dell'ACE è più alta nei linfonodi sarcoidei che nei

tessuti polmonari.

Il lavaggio broncoalveolare mette in evidenza linfocitosi nella

maggior parte dei soggetti con sarcoidosi attiva, ma è raramente

indicato poiché i pazienti con polmonite da ipersensibilità mostrano

una linfocitosi simile. Tuttavia, il rapporto CD4/CD8 nel liquido di

lavaggio broncoalveolare è elevato nella sarcoidosi e ridotto nella

polmonite da ipersensibilità.

Tubercolosi, aspergillosi, criptococcosi, istoplasmosi,

coccidioidomicosi e morbo di Hodgkin devono essere differenziati

dalla sarcoidosi. Non è certo se i tipici granulomi sarcoidei

riscontrati nel 5% delle biopsie epatiche eseguite per valutare il

grado della malattia di Hodgkin indichino due malattie concomitanti

oppure una reazione sarcoidea della neoplasia.