1.Introducciòn: Las roturas del manguito corto rotador (MCR) constituyen una importante causa de dolor e impotencia funcional en el hombro. Generalmente se producen en el contexto de atrapamiento subacromial extrínseco primario, en el que fenómenos degenerativos, fenómenos intrínsecos (tendinopatías), acontecimientos traumáticos, pueden favorecer o precipitar su instauración. Las roturas del MCR son progresivamente más prevalentes a partir de la quinta década. Su diagnóstico se basa en una correcta historia clínica, examen físico y diagnóstico por imagen, y su tratamiento puede ser abordado con esquemas conservadores o con diversas técnicas quirúrgicas. El tratamiento quirúrgico de las roturas del MCR mejora drásticamente la sintomatología dolorosa y la capacidad funcional de los pacientes ( 1). En las roturas sintomáticas del MCR, la selección del tratamiento oportuno se basa en diversos factores como: la edad y expectativas del paciente, la existencia de antecedente traumático, el tamaño de la rotura, el grado de retracción músculo tendinosa y el grado de atrofia y degeneración grasa muscular (1). 2. Delimitación del tema: Las opciones de tratamiento en las roturas del MCR pueden ser; el tratamiento conservador que puede ser eficaz a cualquier edad, resulta especialmente apropiado a partir de la sexta década de la vida. En este grupo de edad el alivio sintomático del dolor es más prioritario que la plena recuperación funcional. Estos pacientes suelen además presentar roturas crónicas en MCR con pobre calidad tisular y avanzada atrofia muscular, factores que complican la reparación y posterior recuperación. El tratamiento conservador combina calor local, antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones subacromiales con el propósito de controlar el dolor. A continuación se introducen ejercicios de estiramiento capsular y fortalecimiento muscular, durante 6 a 12 semanas, dirigidos a la recuperación funcional. Este plan terapéutico puede

alcanzar resultados favorables hasta en un 68% de los casos (2). El tratamiento quirúrgico tiene un papel importante en las roturas masivas y no masivas. Las roturas son consideradas no masivas entre otros elementos cuando tienen menos de 50mm, en este tipo de rotura las principales metas del tratamiento quirúrgico son conseguir una reparación completa del desgarro (con el fin de recuperar fuerza muscular) y eliminar o reducir el compromiso subacromial (con el objetivo de aliviar la sintomatología dolorosa y prevenir la rotura iterativa). Es necesario además preservar el músculo deltoides y prevenir la rigidez postquirúrgica. La finalidad última es influir favorablemente en la historia natural de la entidad mediante un alivio significativo del dolor y una mejora sostenida de la capacidad funcional (1). Suele indicarse tratamiento quirúrgico en las roturas sintomáticas de pacientes con gran demanda funcional, en los que el tratamiento conservador ha resultado ineficaz. Un resultado óptimo requiere una indicación correcta, una técnica quirúrgica impecable y una rehabilitación adecuada. El tamaño del desgarro, el grado de retracción, la calidad y cantidad del tendón residual y el estado del músculo determinan además la dificultad técnica de la reparación. Las roturas masivas muestran un diámetro ≥ 50 mm. Involucran dos o más tendones y suelen cursar con avanzada degeneración muscular. En estas lesiones la reparación completa es técnicamente difícil, pero frecuentemente posible tanto en cirugía abierta (3- 7), como artroscópica (8,9). En la actualidad la reparación de roturas masivas alcanza resultados favorables en un 70- 95% de los casos. Estos resultados clínicos son similares a los obtenidos en roturas no masivas. Esta noción contradice algunas opiniones arraigadas en la literatura ortopédica tradicional, que consideraba notablemente peor el pronóstico de las roturas masivas. Muchas roturas masivas son técnicamente irreparables debido a la combinación de severo déficit tendinoso y avanzada retracción proximal. En estos casos

CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL

ADULTO

Bases anatómicas para la transposición del

dorsal ancho

Dr. Nicolás Casales –Dr. Domingo Beltramelli

Octubre de 2010

clinica.traumatologia@gmail.com

AAA 111 NNN 222

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puede optarse entre el tratamiento conservador (10) y diversas técnicas quirúrgicas, como el desbridamiento, la reparación parcial, la transferencia tendinosa, el injerto o la prótesis total invertida. El desbridamiento es apropiado en pacientes mayores de 70 años con bajas demandas funcionales y buena función deltoidea. Generalmente se asocia con acromioplastia conservadora, artroplastia de resección acromioclavicular y ocasional tenotomía de la porción larga del bíceps. Este plan alcanza buenos resultados en un 83% de los casos (11), aunque hasta un 39% desarrolla una artropatía del MCR durante el seguimiento (12). El hecho paradójico de que muchas roturas de manguito sean funcionalmente viables llevó a Burkhart a proponer el modelo del puente colgante, marco teórico que justifica biomecánicamente las reparaciones parciales (13). En la reparación parcial el objetivo es convertir una rotura grande disfuncional en una pequeña con suficiente contención de la cabeza

humeral y balance articular mejorado (14). En pacientes más jóvenes y activos, en los que se requiere recuperar potencia de elevación activa de la extremidad, las roturas irreparables pueden tratarse con transferencia tendinosa del pectoral mayor, para las lesiones antero-superiores (15) o del dorsal ancho y redondo mayor para las lesiones postero-superiores (16). Finalmente, en las roturas masivas crónicas que desarrollan una artropatía del manguito rotador (17), puede optarse por la prótesis total invertida, siempre que el deltoides anterior mantenga una capacidad normal de contracción. Es el caso de pacientes jóvenes con gran demanda funcional, activos, con roturas masivas posterosuperiores y con subescapular sano es en los cuales se plantea la transferencia del musculo latissimus dorsi descrita por Christian Gerber 1988 en Suiza, la que será motivo de nuestra descripción.

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2.1. Objetivo: El objetivo del presente trabajo es describir la anatomía aplicada del hombro a la transposición del dorsal ancho en material cadavérico. Intentar reconocer los peligros más importantes y el repaso de dicha técnica. Esta descripción se acompaña con un caso clínico resuelto con dicha técnica. 2.2. Material y Métodos: Para dicha descripción se contó con un paciente resuelto quirúrgicamente con dicha técnica, 5 hombros cadavéricos 2 derechos y 3 izquierdos provenientes del departamento de anatomía de la Facultad de Medicina, fijados con la solución de uso habitual (solución Montevideo). Estos fueron disecados con instrumental quirúrgico, además se realizaron cortes de alguno de sus ejemplares. Se utilizo máquina fotográfica Sony x8 para realizar el fotografiado. 3. Historia: 3.1. Historia general del MCR Es difícil señalar en la bibliografía quien fue el primero en acuñar el término manguito corto rotador (MCR), o manguito musculo-tendinoso rotador. Ya que en la terminología anatómica clásica la descripciones nombran por separado los músculos escápulo-humerales. A menudo se atribuye a J.G Smith la descripción original de las roturas de tal estructura, hacia 1834, año en que expuso la aparición de roturas tendinosas después de lesiones del hombro, publicado en “The London Medical Gazette”. En 1924 Meyer publicó su teoría de desgaste de las roturas del MCR. Codman, en su clásica monografía de 1934, resumió 25 años de observación sobre el MCR y sus componentes, y expuso las roturas del tendón del supraespinoso. MC Laughlin, 10 años después y en los 20 años siguientes, señaló el origen de los desgarros y su tratamiento. Oberholzer, en 1933, realizó la primera artrografía utilizando aire como medio de contraste. Lindblom y Palmer fueron los primeros en reconocer roturas de espesor total y parcial, además de mencionar por primera vez LAS ROTURAS MASIVAS. Codman; Fue el primero en realizar una reparación de del MCR, y sus conceptos patogénicos, de diagnostico y terapéuticos se mantienen con gran vigencia. Petterrson hizo un resumen excelente de la historia inicial de las observaciones publicadas sobre patología sub-acromial. La historia continúa con la con la identificación de abrasión subacromial como parte de la enfermedad del manguito por diversos cirujanos McLaughlin, Moseley, Smith-Patersen entre otros.

Charles Neer, en 1972 fue el primero en introducir el término síndrome de compresió (pinzamiento o atrapamiento), y describe las indicaciones de la acromioplastia. Ya en la actualidad se realiza la acromioplastia artroscopica, Elllman publica los primeros resultados de dicha técnica realizando 40 acromioplastias en el síndrome de compresión en etapa II, sin desgarro del manguito. 3.2. Historia y evolución en la transposición del músculo dorsal ancho como técnica quirúrgica en las roturas masivas e irreparables del MCR � Gilbert en 1985 en parís Francia publica un trabajo donde realiza el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica con deficiencia del nervio supraescapular la transposición del latissimus dorsi para recuperar rotación externa y sujeción de la epífisis. � Christian Gerber en el departamento de cirugía ortopédica del hospital de Berne Suiza, basado en la descripción de Gilbert aprecia que el déficit funcional en los pacientes con roturas masivas del MCR eran similares a los niños con parálisis braquial obstétrica, con la diferencia en el eslabón de movimiento (en los niños el déficit es neurológico y en los pacientes de Gerber el déficit es en el efector; el MCR), publica su trabajo preliminar en 1987 donde realiza la técnica a 14 paciente con muy buenos resultados y casi sin complicaciones (30). � Desde ese momento se comenzó a llamar la técnica con el nombre de dicho autor, y comenzaron a surgir mayor volumen de artículos referidos al tema, hasta el momento actual donde es una técnica ampliamente difundida (30). 4. Descripción 4.1 Desarrollo filogénico-ontogénico del hombro y del MCR Ésta descripción tiene el objetivo de brindar una noción aplicada y conceptual del MCR en todos sus aspectos: A medida que los humanos evolucionaron hasta asumir una postura ortógrada, el complejo articular del hombro sufrió una serie de cambios que facilitaron la prensión y que garantizan la función en descarga. 1. Se sacrifica la congruencia articular en las extremidades superiores a favor de la estabilidad de los tejidos blandos, con el fin de lograr una extremidad proximal del humero extremadamente móvil. Éste hecho tiene tal importancia que el objetivo en la transposición es darle cobertura a la epífisis superior del humero entre otras cosas,

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con un tejido blando bien vascularizado y motorizado. 2. Los antecesores de los miembros del ser humano, son un par de pliegues laterales en los peces que se extienden del sector posterior de las branquias al ano. Son las aletas pectorales y pélvicas que se convertirán en los miembros anteriores y luego superiores, posteriores e inferiores respectivamente. 3. Los botones musculares y ramos ventrales de los nervios espinales evolucionan hacia estas aletas pectorales permitiendo movimiento, entre los botones musculares aparecen estructuras de sostén de forma radiada se las denomina BASILIA, éstas formaran la cintura pectoral primitiva. La Basilia migra en distintos sentidos: anterior, forman las clavículas, dorsal las escapulas. Entre las basilias con el tiempo aparecen articulaciones. Del anfibio al bípedo: El anfibio debe adaptarse al soporte de peso, pero la estabilidad articular sigue siendo ósea. Ya en los mamíferos superiores según la modalidad de locomoción es su adaptación funcional: 1) CORREDORES: Pierden la clavícula para lograr una mayor velocidad de movimiento de su escapula. 2) NADADOR: también pierden la clavícula pero además tienen un gran desarrollo de la escapula. 3) VOLADOR: A la inversa clavícula prominente

escapula pequeña. 4) HUMANO: clavícula fuerte, coracoides grande, Escapula grande y posterior, tórax plano que sitúa a la escapula a 45° de la línea media. 4.2. Anatomía evolutiva del manguito corto rotador y su sostén La escapula: se encuentra suspendida de masas musculares en una posición más caudal, liberando el hombro de la cabeza y cuello, sirviendo de plataforma a los motores del brazo. Dentro de la escapula aumenta la amplitud de la fosa infraespinosa lo que modifica el vector fuerza,

optimiza la acción depresora y rotadora del infraespinoso y redondo menor, hecho de capital importancia, ya que la técnica que analizaremos tenderá a devolver ésta función. Acromion: Prominente lo que marca la inserción potente del deltoides que desborda la inserción en sentido inferior, ganando protagonismo. Humero: al igual que la escapula sufre modificaciones durante la evolución, la cabeza humeral se desplaza proximalmente, así como en su orientación de un plano horizontal a otro más vertical, como ya dijimos la inserción distal del músculo deltoides se desplaza en sentido inferior para mejorar el brazo de palanca. Existe una torsión de la epífisis inferior hacia el extremo proximal, rotando internamente la cabeza en relación a los epicondilos. El aplanamiento de la caja torácica genera una glenoides en sentido más lateral; así se produjo una rotación externa relativa de la cabeza humeral e interna de la diáfisis, y una reducción del tamaño del troquin con respecto al troquiter. El supraespinoso no ha variado en gran parte, pero progresivamente perdió masa muscular. El deltoides experimento un gran crecimiento forma el 40% de la masa escapulo torácica. en otras especies su inserción llega al ángulo escapular, en el ser humano esto corresponde al músculo redondo menor de ahí que la inervación provenga del nervio circunflejo para los dos músculos, hecho importante a tener en cuenta en la transposición del dorsal ancho (18). 4.3.Desarrollo ontogénico: Los primeros esbozos de los miembros aparecen al comienzo de la quinta semana del desarrollo en los sectores laterales o flancos del embrión. Los miembros superiores se forman a la altura del tercer somite cervical y el segundo torácico, mientras que los miembros inferiores aparecen a la altura del segundo somite lumbar y el tercero sacro. Durante las primeras etapas, la evolución de las porciones equivalentes de los miembros es esencialmente la misma y, como veremos, las diferencias anatómicas y de orientación entre ellos. aparecen recién al final de su desarrollo.

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En cada una de las áreas mencionadas, el primer indicio de la morfogénesis del miembro es la formación de un grupo de células especiales derivadas de las hojas mesodérmicas parietales. Luego esas células se multiplican y empujan al ectodermo suprayacente, por lo que el esbozo del miembro comienza a visualizarse en la superficie corporal (véase fig 1). Más aún, debido a que las células mesodérmicas inducen a las ectodérmicas en el extremo del esbozo, se forma una franja de epitelio ectodérmico multi-estratificado denominado cresta apical. La continua proliferación de las células mesodérmicas por debajo de esa cresta provoca un alargamiento progresivo del miembro cuyo diámetro también aumenta (véase fig 1). La adición de mesodermo en el extremo distal del miembro se debe a las acciones inductivas recíprocas que se dan entre la cresta apical y el mesodermo subyacente. Estas inducciones mutuas se comprueban ya que la extirpación de la cresta apical frena el crecimiento del miembro, la remoción de mesodermo distal hace desaparecer la cresta apical por lo cual también se frena el crecimiento. La orientación en el espacio de las distintas partes del miembro, por ejemplo las posiciones del primer dedo y del quinto en relación al eje longitudinal de la extremidad, es controlada por una zona de mesodermo denominada zona de actividad polarizada o ZAP que aparece tempranamente. Se forma en el mesodermo situado por debajo de la cresta, en el lado del esbozo del miembro que mira al extremo caudal del cuerpo, o sea el futuro lado medial de la extremidad. Mientras los miembros crecen, en su mesodermo comienzan a desarrollarse la dermis, huesos y articulaciones y los elementos nutricios. Además aparecen los músculos, pero a partir de células provenientes de los miotomas de los somites vecinos, los cuales invaden el mesodermo de los miembros en formación. Los nervios destinados a los miembros superiores e inferiores nacen de los plexos braquial y lumbo-sacros respectivamente. Más tarde comienzan a distinguirse la mano, el antebrazo y el brazo en los miembros superiores. El primer cambio ocurre en la futura mano que se aplana. A continuación, entre la mano y el

resto del miembro se desarrolla la muñeca para luego aparecer el codo. Los dedos de la mano comienzan a formarse en el curso de la sexta semana del desarrollo, y sus primeros esbozos se denominan rayos digitales. Son más anchos en la punta y se generan como consecuencia de la aparición de 4 surcos radiales en la porción aplanada del extremo del miembro. Al inicio están unidos entre sí por membranas digitales las cuáles desaparecen luego por un fenómeno de apoptosis. Por último debemos señalar que en las primeras etapas los miembros penden del tronco; luego se desplazan adelante, de manera que las palmas de la mano y las plantas de los pies quedan en posición enfrentada. Finalmente los miembros superiores y los inferiores rotan cerca de 90°, lo cual lleva a la superficie extensora de los miembros superiores hacia el lado dorsal del cuerpo, y la extensora de los miembros inferiores hacia el lado ventral, actuando como sector de rotación o pivot las articulaciones medias o el codo y rodilla respectivamente. Siendo que el radio se sitúa en posición lateral en el antebrazo y la tibia en situación medial en la pierna, cuando son huesos homólogos, al igual que el pulgar y el hallux. Los músculos del manguito se comienzan a desarrollar al mismo momento que son invadidos por las ramas del plexo braquial, y acompañan las rotaciones del miembro (19). 4.4. Anatomía. Generalidades: Éste es uno de los aspectos en los que insistiremos más en cuanto a desarrollo del tema, ya que el manejo anatómico del hombro se hace imperioso para el correcto desarrollo de la transposición del latissimus dorsi. Desde el punto de vista topográfico el hombro es la primera región de estudio del miembro superior. En él se encuentran tres grandes regiones con diferente importancia en cuanto a su contenido estas son: axila, región escapular posterior, deltoidea y en la profundidad de las tres la articulación gleno-humeral con el MCR (fig.2). La transposición del latissimus dorsi se interviene en todas estas regiones por eso la importancia del conocimiento anatómico.

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La articulación del hombro es sin duda la articulación más móvil de la economía y además la de mayor tendencia a la inestabilidad. La estabilidad de cualquier articulación está dada por una sumatoria de elementos (superficies articulares, ligamentos pasivos, capsula, ligamentos activos, presiones negativas entre otras). Es la articulación de hombro (gleno-humeral), porque veremos que funcionalmente se compone de varias articulaciones, la expresión más fiel en cuanto a la necesidad de estabilización activa. La estabilización activa de cualquier articulación requiere consumo energético por parte de la musculatura involucrada. Es aquí donde el MCR toma un papel fundamental, y en sus alteraciones la gran gama de alteraciones que son origen en el. El correcto entendimiento de la anatomía y la fisiología de dicha estructura son de capital importancia para el ortopedista que trata dicha patología. Por este motivo realizaremos una descripción de dichas estructuras intentando conceptualizarlas. 4.5 Anatomía del hombro: Clásicamente se entiende por articulación del hombro a la articulación gleno-humeral, la más típica de las articulaciones sinoviales (diartrosis), del género de las

articulaciones esferoidales (enartrosis) con tres grados de libertad de movimiento. Más allá de esto que es una verdad anatómica, el hombro no funciona únicamente en torno a la articulación gleno-humeral, sino que intervienen más articulaciones, como veremos para Kapandji cinco en total y para otros autores inclusive siete. Por tanto del punto de vista funcional podemos concebir al hombro como un complejo articular formado por articulaciones verdaderas y funcionales. Una articulación se define como el vínculo entre dos o más huesos. Una articulación funcional puede ser un espacio de deslizamiento entre dos huesos o un hueso y estructura ligamentaria. Siguiendo a A.I Kapandji Las articulaciones que componen el complejo articular del hombro se pueden dividir en verdaderas y funcionales: Las articulaciones verdaderas son: Articulación gleno-humeral (la articulación central, como dijimos enartrosis 1 en la fig.3), Articulación acromio-clavicular (artrodia 4 en la fig.3), Articulación esterno-condro-costo-clavicular (encaje reciproco o silla de montar) 5 en la fig.3. Las articulaciones funcionales son: Articulación escapulo-torácica 3 en la fig. 5, espacio sub- acromio-deltoideo (bolsa serosa) 2 en la fig. 3.

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Estudios realizados en nuestro medio en el Instituto de Ortopedia y Traumatología suman dos articulaciones más al complejo: ligamento trapezoide y conoide por un lado y la corredera bicipital por otro. Además asemejan al complejo articular del hombro a un reloj: “Así como en un reloj para que se muevan sus engranajes, en el hombro para que se produzca un movimiento, como en la abducción, se requiere que intervengan varios músculos y se movilicen una serie de articulaciones. Si los engranajes no se movilizan, el reloj no dará la hora exacta; si las articulaciones no se desplazan coordinadamente el movimiento será disarmónico”. De las siete articulaciones tres tienen participación clavicular, y se disponen de forma horizontal y son: 1. Esterno-condro-costo-clavicular. 2. Coraco-clavicular (lig.conoide y trapezoide). 3. Acromio-clacicular.

Otras tres se disponen en sentido vertical: 1. Subacromio-deltoidea. 2. Gleno-humeral. 3. Corredera bicipital. La séptima articulación es el ejemplo clásico de sisarcosis: articulación escapulo-torácica. Realizaremos una breve descripción de estas articulaciones: 1. Articulación esterno-condro-costo-clavicular (AECCC): Es el único punto de unión ósea entre el esqueleto del tronco y el apendicular. Es una diartrosis del genero de las articulaciones por encaje reciproco pero del punto de vista funcional se comporta como una condílea. Pose de forma bastante constante un menisco articular. Está estabilizada por tres ligamentos esterno-claviculares (anterior, posterior, superior o interclavicular) y un potente ligamento costo- clavicular de disposición inferior.

Anatomía funcional: Ésta articulación presenta tres grados de libertad, pero se comporta como una articulación condìlea. Presenta movimientos en el plano antero-posterior; ascenso- descenso y rotación, la rotación es automática y no independiente, ya que si no sería una articulación esferoidal . El eje de movimiento se topografía en el ligamento costo-clavicular. 2. Articulación acromio-clavicular (AAC): Articulación que vincula el extremo distal de la clavícula con la superficie articular del acromion.

Articulación diartrodial del genero de las artrodias. Es una articulación que tiende a la inestabilidad, ya que la clavícula se apoya con su carilla plana sobre un equivalente del acromion. Es una articulación que carece de encajadura. En un porcentaje importante de los casos presenta un menisco interpuesto que garantiza congruencia articular. Sus medios de unión en realidad, los más importantes no vinculan clavícula y acromion, sino que clavícula y apófisis coracoides. Son el ligamento trapezoide y conoide, que a su vez son una articulación funcional.

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Los movimientos de esta articulación se generan en tres ejes de movimiento: Muy moderados en el plano horizontal y vertical, limitados por los ligamentos C y T, y hasta 30 grados de rotación longitudinal. Esta rotación, sumada a la de la AECCC daría a la clavícula una posibilidad teórica de rotación axial de 60 grados, pero se lo impide en gran parte el contacto de la escápula con el tórax. La rotación externa del hombro con abducción de 90 grados aumenta al generar antepulsión del brazo a medida que la escapula se separa del torax. La movilidad de esta articulación está dada por el tórax, los músculos, siendo el techo funcional de la articulación gleno-humeral. Hecho de capital importancia en la patogenia de las roturas del MCR. 3. Articulación coraco-clavicular lig. T y C: Ya se mencionó que forma parte de una articulación funcional, se ve en la fig.5 la disposición de dichos ligamentos. El ligamento conoide se extiende desde el ángulo de la coracoides hasta el tubérculo conoide de la clavícula. El ligamento trapezoide se inserta en la apófisis coracoides por delante del anterior, y se extiende hacia una zona rugosa de la cara inferior de la clavícula por delante y fuera del anterior. Estos ligamentos se

encuentran en planos opuestos del espacio. Entre ambos ligamentos se encuentra una bolsa serosa. Se podría agregar un tercer ligamento; el ligamento coraco-clavicular interno que va de la coracoides al canal del subclavio y podría enviar una prolongación a la primera costilla, constituye el ligamento bicorne de Caldani. Para Kapandji este ligamento no es funcional, pero limita el canal del músculo supraespinoso. Anatomía funcional: Podríamos conceptualizarla destacando tres puntos: 1).actúa como pivot para la rotación axial de la clavícula para Inman (22), si esta rotación fuera impedida la abducción no podría superar los 110º. 2) Fijan y estabilizan la AAC permitiendo que en la práctica la extremidad externa de la clavícula y el omóplato sean solidarios. Esto junto a otros mecanismos aseguran la báscula del omoplato sobre la pared torácica.3) Limitan los movimientos de cierre y apertura del ángulo omo-clavicular. El trapezoide se tensa cuando se cierra y el conoide cuando se abre. 4. Bolsa serosa subacromiodeltoidea: Está formada por dos bolsas serosas en comunicación: bolsa serosa subdeltoidea (BSSD) y bolsa serosa subacromial (BSSA). Fig.6.

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En conjunto se encuentran en una logia limitada: Arriba y adentro por el acromion, la articulación acromioclavicular y el tejadillo acromiocoracoideo. Hacia afuera el techo se transforma en muscular, constituido por el deltoides. El piso está formado por la articulación escapulo-humeral cubierta por el MCR. Estas relaciones anatómicas son de capital importancia en la etiopatogenia de la lesión del MCR, y en el abordaje realizado en el tiempo superior de la técnica descripta. La bolsa subacromial esta en relación con el ligamento acromiocoracoideo, este responde arriba al músculo deltoides. Para De Palma el tejadillo protege al MCR y a las tuberosidades de la cabeza humeral en los traumatismos externos. Anatomía funcional: Ambas bolsas serosas se

comportan como un verdadero espacio de deslizamiento altamente especializado, que permite los cambios de posición de la cabeza humeral y el collarete tendinoso de los tendones del MCR, tanto en abducción aducción, rotación externa e interna. Kapandji (20) destaca que en la separación las bolsas serosas permiten que la cabeza humeral deslice para ubicarse bajo el tejadillo. 5. Corredera bicipital (CB): Entre las tuberosidades de la cabeza humeral se ubica un canal óseo (escotadura intertuberositaria), que queda cerrado por el ligamento humeral transverso descripto por Gordon-Brodie (LT) formando un túnel: La corredera bicipital (20,24). Ver Fig 7

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Dentro de este túnel osteoligamentario transcurre el tendón de la porción larga del bíceps, separado del plano óseo por una prolongación de la sinovial de la articulación escapulo- humeral. Clásicamente este tendón es intracapsular y extra sinovial. Anatomía funcional: La corredera bicipital facilita el deslizamiento de la porción larga del bíceps, separándolo del plano óseo en los movimientos de abducción.

6. Sisarcosis escapulo-torácica (SET): Como ya dijimos no es una articulación verdadera es un verdadero espacio de deslizamiento, que se hace fundamental en la separación del miembros superior. Este espacio de deslizamiento es denominado interescapulo- torácico, a su vez es dividido por el musculo gran dentado en dos: intertoracoserratico y interescapuloserratico, lo que denominó el profesor Mérola en nuestro medio como la N. véase Fig.8

.

La SET permite los deslizamientos de la escapula (esqueleto móvil), sobre la pared torácica (esqueleto fijo), estos movimientos son fundamentales en la abducción. El espacio más importante es el

intertoracoserrático. Existe una verdadera sinergia funcional entre la articulación escapulo-humeral y la escapulo-torácica en la abducción. 7. Articulación glenohumeral (AGH): Esta es la

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articulación central, es una diartrosis del género de las enartrosis, la más móvil de la economía. Debemos decir que la descripción de esta articulación es muy extensa, solo se describirán los aspectos más importantes. Superficies articulares: Está formado por parte de la escapula, por la cavidad glenoidea y en el humero la

cabeza humeral. Lo primero a destacar que ésta dos superficies son muy incongruentes. Como medio de coaptación existe un fibrocartílago glenoideo el rodete glenoideo, pero igual sigue siendo insuficiente. Este rodete tiene forma triangular al corte, con base en la glena cara interna articular y externa capsular (fig.9).

De los medios de unión: destacaremos primero capsula, ligamentos pasivos y activos (MCR), éste último será analizado con más detalle. La cápsula es un manguito fibroso con forma de cono truncado con base mayor en el rodete glenoideo y base menor en la cabeza humeral. Estas inserciones se confunden en le sector superior con el tendón de la porción larga del bíceps y en el sector inferior con el tendón de la porción larga del tríceps. Existen zonas de menor espesor en la capsula que forma los clásicos forámenes de Rouviere y weitbrecht. Las zonas donde la capsula se espesa constituye los ligamentos pasivos. Los ligamentos pasivos, son espesamientos capsulares y variando según los autores son tres el ligamento glenohumeral superior (LGHS), el ligamento glenohumeral medio (LGHM) y el ligamento

glenohumeral inferior (LGHI) o también llamados por Farabeuf supraglenosuprahumeral, supraglenoprehumeral y preglenosubhumeral conocido actualmente como complejo ligamentario glenohumeral inferior. Esta descripción de Farabeuf es por la disposición con respecto al humero y la cavidad glenoidea. Entre el LGHI y el LGHM está el foramen de Rouviere para Paturet el verdadero punto débil (23). Otros ligamentos son: el ligamento coracohumeral (LCH) y el ligamento humeral transverso (LT), ya descripto. El LCH sería un vestigio de la inserción humeral del pectoral menor en otros mamíferos. Tiene forma de “Y” invertidas tendido de la coracoides hacia las tuberosidades (23)

.

Ligamentos activos: Son los músculos periarticulares, es decir aquellos que cruzan la articulación tomando contacto con la cápsula a la que refuerzan, son sin lugar a dudas los más importantes del punto de vista funcinal. Se destacan delante el subescapular atrás los tendones de los músculos troquiterianos que por su disposición se lo denomina la “U” de Jones. Cuya rama anterior es el subescapular y la posterior los musculos troquiterianos.

Haremos una descripción más detallada y aplicada en el ítem anatomía quirúrgica. Estos músculos en particular el supraespinoso es capital en la función de coaptación de la epífisis durante la acción del deltoides, esto quiere decir que no hay abducción sin un buen supraespinoso. Este es unos de los defectos que suceden en las roturas masivas. Es esta función coaptadora entre otras cosas que se intenta devolver en la trasposición del LD.

4.6 Anatomía quirúrgica � En este apartado intentaremos hacer una puesta a punto de los estudios más importantes sobre la anatomía quirúrgica del músculo dorsal ancho, su pedículo su versatilidad, ya que es utilizado en diversidad de técnicas quirúrgicas. � Se analizaran las estructuras a tener en cuenta en la técnica los “enemigos quirúrgicos”. El músculo latissimus dorsi es un músculo grande topografiado en parte en región del tronco y miembro superior. Este músculo por la longitud de su pedículo, su potencia, la anatomía del tendón fue utilizado de múltiples formas y por varias especialidades para suplir funciones de otros músculos, tal es así que en nuestro medio se estudio en el departamento de anatomía de la facultad de medicina de Montevideo, en conjunto con cirujanos cardíacos, la utilización del dorsal ancho en los casos de micardiopatía dilatada (cardiomioplastia con dicho músculo). Con esta queremos destacar la versatilidad del músculo dorsal

ancho. Latissimus dorsi: Este músculo es un músculo ancho aplanado de forma triangular, con base sobre las espinosas, y el vértice a la región axilar. Inserciones: describiremos de forma rápida las raquídeas, y con más detalle las humerales con las relaciones ya que es la zona critica en la técnica analizada, véase Fig. 16. A) Se inserta por medio de una lámina aponeurótica sobre las apófisis espinosas y ligamentos supraespinosos de las seis últimas vertebras torácicas. B) Por intermedio de la aponeurosis lumbo-sacra, sobre todas las espinosas del raquis lumbar. C) Por una lámina aponeurótica sobre el tercio posterior de la cresta iliaca. D) Por cuatro lenguetas carnosas sobre el sector posterior de las cuatro últimas costillas. E) Inserción inconstante sobre el ángulo del omoplat

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Inserciones distales: Las fibras del músculo convergen hacia la región axilar para formar un tendón aplanado de 6 a 8 cm de largo por 4 a 5 de ancho (promedio 3.5cm) que acompaña al redondo mayor, lo contornea, teniendo intimas relaciones con los integrantes del cuadrilátero de Velpeau y la hendidura humero-tricipital de Quintela que destacaremos, fijándose por último en el fondo de la corredera bicipital, quedando por dentro la inserción del redondo mayor y por fuera la del pectoral mayor (26). La inserción distal del latissimus dorsi no es siempre

de forma aislada, sino que muchas veces se inserta junto con el músculo redondo mayor. Además siempre existe conexión mediante tractos fibrosos entre estos dos tendones, muchas veces también con el tendón de la porción larga del tríceps braquial. Estas conexiones fibrosas son los denominados músculos “dorsoepitrocleares” de otras especies (25). En nuestro estudio se observo la conexión fibrosa como situación más frecuente (3 de 5) si bien fueron solo 5 piezas se asemeja a la literatura analizada (25).

Anatomía nerviosa en la transposición del dorsal ancho Los “enemigos” más importantes a tener en cuenta en nuestra técnica son parte de las ramas colaterales del plexo braquial como son el propio pedículo del dorsal ancho, también conocido como nervio toraco-dorsal,

y alguna de las ramas terminales del plexo: como lo son el nervio radial y el nervio axilar. Estos nervios forman parte de pedículos que también deben de ser tenidos en cuenta. En la disección del hueco axilar que se muestra en la figura 18 se observan la disección de alguno de ellos.

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Los tres peligros más importantes a la hora de transponer el dorsal ancho a la epífisis humeral mediante la técnica de Gerber son el pedículo tóraco-dorsal; el nervio radial; y el nervio axilar, realizaremos una breve descripción de los mismos. Nervio toraco-dorsal (nervio del dorsal ancho): El nervio toraco-dorsal se desprende del tronco secundario posterior (radio-circunflejo) del plexo braquial, a la altura del músculo subescapular al cual recorre de arriba abajo inmerso en la grasa axilar, cruza la arteria escapular inferior y llega al músculo por su cara anterior (23). Es importante el conocimiento de la distancia del ingreso del pedículo al músculo con respecto al tendón de inserción sitio donde se realiza la tenotomía. Esta distancia promedio es de 13cm (26). Nervio radial: Es una de las ramas terminales del plexo braquial. Se desprende del tronco secundario posterior su principal raíz de origen es C7. Se desprende del tronco secundario posterior y se dirige en un tejido celulograso, de anterior a posterior pasa de la región axilar a la región braquial posterior por el espacio humero tricipital, descripto por Quuintela. En este trayecto camina por la cara anterior del tendón del dorsal ancho en su cara anterior y muy cerca de su inserción humeral. Este es el nervio que se encuentra más cerca del sitio donde se realiza la tenotomía del

dorsal ancho para comenzar la movilización del mismo (más tarde describiremos los pasos de la técnica a propósito de nuestro caso clínico). Con el brazo en aducción y rotación neutra el nervio esta topografiado a 2,9cm desde el borde superior del tendón a la inserción y a 2,7cm del borde inferior. La rotación interna del humero deplega los tendones y mejora la disección para evitar la lesión nerviosa. (26) Véase fig 18. Nervio axilar: El nervio axilar es también una rama terminal del plexo braquial y se desprende también del tronco secundario posterior a la altura del cuadrilátero de Velpeau, por el cual pasa a la región deltoidea con la arteria escapular inferior. Este está limitado por arriba por el músculo subescapular y redondo menor; abajo el redondo mayor con el dorsal ancho; adentrola porción larga del tríceps; afuera el cuello quirúrgico del humero. Este nervio porta fundamentalmente fibras de C5, se distribuye en el deltoides y redondo menor, siendo el nervio de la abducción. Termina en la cara profunda del deltoides y da un ramo llamado ramo cutáneo del hombro. En el paso de movilización del tendón del dorsal ancho se pasa el mismo por el espacio subdeltoideo, sitio donde se encuentras dichas ramas (26). Gerber muestra un riesgo de neuroapraxia de 5% aproximadamente, si bien es un riesgo pequeño es importante tener en cuenta el conjunto de conceptos que describimos para evitarla

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5. Caso Clínico: 5.1 Historia clínica: FP: A.T sexo masculino, 56 años, trabajador rural, procedente departamento Soriano. EA: Comienza hace aproximadamente 1 año con omalgia derecha de aparición lenta, en principio no relacionada a trauma evidente. Al inicio calma con aine, en la evolución dolor que lo despierta durante la noche. Relata dolor en la elevación del miembro superior por encima del plano del hombro, por lo que consulta se le indica rx hombro que no muestran alteraciones. Se le comienza tratamiento con aine y fisioterapia. Hace 6 meses realizando tareas de campo siente intenso dolor en hombro derecho quedando con imposibilidad desde el momento para elevar el brazo y para realizar tareas, aumentando el dolor. No repercusión general, ni fiebre. AP: Fumador de 20 cigarrillos día, hipertenso tratado con enalapril 1comprimido día. EF: A la inspección estática se observa asimetría en la región supra e infraespinosa derecha, con un aumento de la apariencia de la espina del omoplato y una depresión importante en dichas fosas. A la inspección dinámica imposibilidad en la elevación anterior del brazo, no supera los 90º. Imposibilidad a la rotación externa voluntaria. Movilidad activa: Elevación anterior 90º, rotación interna mano llega nivel T10, rotación externa 0º.

Abducción 40º. Movilidad pasiva: Completa en todos los planos de movimiento. Palpación: A la palpación despierta dolor sobre el troquiter y sobre reborde antero-externo del acromion. Corredera bicipital dolorosa donde se palpa resalto en la movilización pasiva del hombro sobre todo en las rotaciones. Maniobras Irritativas: maniobra de Neer y Howkins positiva, palma test positivo. Test de Neer (10cm de lidocaína al 1%) positivo. El alivio del dolor fue por 12hs donde podía realizar movilidad completa del hombro; elevación anterior 180º; rotación externa activa 10º; rotación externa pasiva 60º. Maniobras de valoración muscular: Jobe ++ (se interpreta como la rotura del supraespinoso), existiendo autores que agregan otra cruz (Jobe +++) cuando el paciente presenta signo de la gota, se corresponde con una rotura masiva del MCR. (dos tendones; supra e infraespinoso como presentaba nuestro paciente). Signo del tocador del cuerno (trompetista), prueba de Jobe positiva. Se destaca la imposibilidad de elevar el miembro por encima de 90º. Signo de Patte + y Gerber – hecho fundamental para poder realizar la técnica, que el músculo subescapular esté sano.

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Paraclínica El paciente fue estudiado con RX frente estricto y perfil escapular de hombro. Además se efectuó RNM de hombro derecho estudio fundamental

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Técnica quirúrgica de la transposición del latissimujs dorsi. 1) Posición del paciente: Decúbito lateral

2) Se realizan dos abordajes uno en región deltoidea sobre el borde externo del acromión, el otro es sobre la pared posterior de la región axilar a nivel del dorsal ancho.

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3) Se repera el acromión y las inserciónes deltoideas en la incisón superior, luego se procede con escoplo a reclinar las inserciones del deltoides para acceder al espacio sub-deltideo y por tanto al MCR y la epifisis

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4) Luego que se logro tener dominado los extremos del MCR con puntos tractoes se procede al tiempo de movilización del dorsal ancho. Se incide la piel sobre el dorsal ancho se lo diseca hasta su inserción humeral con los cuidados ya analizados este y el tiempo siguiente son los que tienen más riesgo de lesión nerviosa.

5) Se diseca el tendón del dorsal ancho como dijimos se desinserta con extremo cuidado del fondo de la corredera bicipital, y se le da puntos tractores.

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6) Etapa de moviliozación del tendón debajo del deltoides posterior. Etapa donde ya dijimos podemos dañar la rama posterior del nervio axilar.

7) La férula se mantendrá por 4 a 6 semanas, esta mantiene una rotación neutra y leve abducción (28). En la fotografía se observa una férula de aluminio adaptable diseñada por Berrehail en Suiza denominado “Brace Abducción”. Este coloca el miembro en : 45º de ABD y 30º de

rotación externa. Con esto queremos mostrar que no existe en la literatura una posición definida ni una férula universalmente aceptada. Todos estan de acuerdo en permanecer con férula por 4 a 6 semanas, donde esta tiéne ABD y de rotación neutra a leve rotación externa. Luego se comienza con los ejercicios de rehabilitación.

5.4 Postoperatorio y seguimiento Imágenes tomadas en control de seguimiento a los 6 meses de la cirugía, paciente se ha reintegrado a sus actividades de trabajo rural sin dolor.

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6. Discusión: � Pensamos que el manejo correcto de la anatomía del miembro superior como la de la axila y sus paredes de forma tridimensional es prioritaria para la realización de la transferencia del dorsal ancho. � Este trabajo intentó realizar un pequeño aporte anatómico con la ilustración correspondiente de la anatomía del MCR y del hombro en material cadavérico fijado con la solución Montevideo utilizada en la Cátedra de anatomía de la Facultad de medicina. Con la revisión de un caso clínico resuelto quirúrgicamente y de la bibliografía del tema hasta el momento. � Una de las diferencias con la bibliografía analizada es que nuestras disecciones fueron realizadas en cadáveres formolados y no frescos. Las medidas y relaciones podrían no ser las mismas si bien nuestros resultados fueron similares. � Existen trabajos (25) que realizan la disección en cadáveres frescos y esto permite por lo menos en parte mover las piezas anatómicas y realizar apreciaciones de medida en distintas posiciones de rotación del hombro y así cambiar las relaciones.

7. Conclusiones: � Se logró cumplir los objetivos planteados en dicho trabajo: Se realizó disección cadavérica de la región a abordar en la técnica, describiendo detalladamente las estructuras a tener en cuenta, se realizó la descripción de la terminación del tendón del músculo redondo mayor y dorsal ancho. Su terminación en nuestro estudio está de acuerdo con la bibliografía analizada (25). Si bien como analizamos en discusión la disección nuestra fue en cadáveres formolados. � Se realizó una descripción detallada de la anatomía del hombro con disecciones cadavéricas, y una revisión bibliográfica nacional e internacional del tema. Destacando la versatilidad del músculo dorsal ancho para la utilización de colgajo muscular pediculado, utilizado en cirugía plástica, traumatología e inclusive como opción de tratamiento en la insuficiencia cardiaca. Esto en parte se debe a su largo tendón y longitud del pedículo toraco-dorsal que permite la movilización. � Nuestro caso clínico cumplía con las exigencias para la realización de la técnica: Paciente joven con gran demanda funcional (trabajador rural), con una historia de gran dolor y limitación funcional, en donde se evidenció rotura de dos tendones del MCR (supraespinoso e infraespinoso; rotura masiva) además con gran retracción. Junto a esto indemnidad del músculo subescapular. Con la transposición se logra dar sujeción de la cabeza humeral contra la glena intentando evitar la artropatía del MCR, y además se devuelve rotación externa.

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