Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion clinica DX - VARIANTES

ATROFIA MEDULA ESPINAL (AME)

Autosomica - recesiva

-Pérdida de neuronas motora alfa en médula espinal y en núcleos motores de pares craneales (V, VII, IX, XII) -Mutaciones en gen SMN (survival motor neuron) -Proteina SMN -Procesamiento anormal de RNA m tiene efecto tóxico en neurona motora inferior

AMC tipo I (infantil aguda o Werdnig Hoffman): nacimiento a los 6 meses

Debilidad muscular severa y progresiva Disminución de tono Disfunción bulbar: pobre succión, no deglución, falla respiratoria No compromiso de músculos oculares externos Debilidad facial mínima o ausente No compromiso de estado de conciencia Antecedente de disminución de movimientos fetales en 30% 60% hipotónicos al nacimiento 95% fallecen antes de los 18 meses por complicaciones Examen sensitivo normal RMT ausentes No alteración de esfinteres Puede haber artrogriposis, deformidades de extremidades Fasciculaciones: generalmente restringidas a la lengua, difíciles de diferenciar de movimientos normales

DIAGNOSTICO: CPK: diagnóstico diferencial con miopatias VCN Biopsia muscular VARIANTES: Parálisis bulbar juvenil Neuronopatia hereditaria bulbar tipo II AMS distal Enfermedad de Kennedy AMS escapuloperoneal

AMC tipo II (infantil crónica): 6

a 18 meses Forma más común Manifestación más común: retraso en desarrollo Dificultades para sedestación o bipedestación (pueden quedarse en esa posición pero no incorporarse) Debilidad simétrica, hipotonía, fasciculaciones Tremor postural en dedos (fasciculaciones de músculo esquelético) Deformidades musculoesqueléticas Expectativa de vida: 2 años hasta tercera década

AMC tipo III (juvenil crónica o

Kugelberg Welander): después

de 18 meses

Inicio después de los 18 Debilidad lentamente progresiva Mayoría pueden ponerse de pie y caminar. Dificultades con habilidades motrices gruesas Disfunción bulbar tardiamente en enfermedad Pueden tener expectativas de vida normal

AMC tipo IV (inicio adulto): 30

años Manifestaciones similares a tipo III Inicio en adulto Manifestaciones menos severas

Enfermedad Tipo Fisiopatología Clasificación clínica DX

DISTROFIAS

Distrofia Muscular DUCHENNE

- Incidencia de 1 en 3500 nacimientos masculinos - Tipo más común de distrofia muscular

-96% mutaciones frameshift -30% mutaciones nuevas -10 a 20% de mutaciones nuevas son mosaicos gonadales

Varones Inicio 3- 5 años En silla de ruedas a los 12 años Muerte a los 20 años

DEBILIDAD: Proximal mayor que distal Simétrica Miembros inferiores y superiores Músculo más comprometido: adductor

magnus Signo de Gowers

PSEUDOHIPERTROFIA MUSCULAR: Secundaria a fibrosis muscular Especialmente pantorrillas, puede ser

generalizada Aumenta con la edad Algunos músculos respetados pueden tener

verdadera hipertrofia ESCOLIOSIS: Posterior a pérdida de ambulación

CARDIOMIOPATIA: Dilatada después de período de hipertrofia 60% sintomática a los 18 años

RETARDO MENTAL: CI total promedio de 88 Defectos selectivos ó retardos del desarrollo

MUERTE: Entre 15 a 25 años Secundaria a falla cardíaca o respiratoria Prolongada con apoyo respiratorio

-Elevación significativa de CK (100 a 700 veces valor normal) -Elevación no específica de transaminasas, LKH, aldolasa -Anormalidades EKG -PCR para detección de deleciones ó duplicaciones grandes de gen de distrofina -Anormal en 70% de pacientes con DMD -En caso de PCR negativa: -Biopsia muscular con tinción para distrofina -Análisis de Western blot para proteína distrofina Estudio de mutaciones puntuales

Mujeres Inactivación del X Inicio entre 16 a 48 años Curso progresivo leve a severo Debilidad proximal y asimetrica Puede cursar con cardiomiopatía en 8% En 19% de casos de Duchenne

Enfermedad Tipo Fisiopatología Clasificación Clínica DX

CONTINUACION DISTROFIAS

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Deleciones del gen de distrofina en 70% de pacientes: Las más frecuentes: In-

frame 16% con mutaciones

frameshift -Las mutaciones nuevas son raras -Algunas mutaciones puntuales descritas -Inicio por encima de los 7 años

DEBILIDAD: Proximal mayor que distal Simétrica Prominente en cuadriceps Lentamente progresiva Dolor muscular con ejercicio Hipertrofia muscular especialmente en

pantorrillas Falla para caminar 16 a 80 años Cardiomiopatia Retardo mental Contracturas y deformidades musculares no

tan severas como en DMD

DISTROFIA FASCIO –ESCAPULO HUMERAL -Autosomica dominante -Inicio al final de primera década -Incidencia 1 en 100.000 -Penetrancia completa

Compromiso asimétrico Grados variables de debilidad muscular de

mimica facial Fascies miopática Labios protruidos, sonrisa transversa Debilidad en cierre ocular Inhabilidad para arrugar la frente Debilidad de pectoralis major, latissimus dorsi,

biceps, triceps y braquioradialis: incapacidad de utilizar brazos

“Joroba del trapecio”: realce del trapecio débil a la abducción del brazo

Pié caido: por debilidad de tibial anterior Compromiso de MsIs posterior a compromiso

de MsSs Progresión lenta Discapacidad menor Expectativa de vida normal Niveles CK normal Y EMG: potenciales de

acción motora de baja amplitud y corta duración

EMG

Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion Clínica DX - VARIANTES

CONTINUACION DISTROFIAS

DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS

-Similar a presentaciones de miopatías congénitas -Elevación variable de CK

-Defectos en merosina y fukutina

-No anormalidades en inserción

Período neonatal como niño hipotónico Artrogriposis EMG: potenciales de unidad motora de corta

duración y baja amplitud

EMG

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY DREIFUSS Herencia recesiva ligada al X, autosomica dominante o autosomica recesiva

Mutaciones en gen emerina para laminina A y C

Inicio en niñez tardia o adultos jovenes Debilidad muscular de distribución

humeroperoneal Contracturas Arritmias cardiacas Curso lentamente progresivo

Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion Clínica DX - VARIANTES

CONTINUACION DISTROFIAS

DISTROFIA MUSCULAR MIOTONICA distrofia muscular heredada autosómica dominante -Usualmente presentacion en adolescencia o adultez temprana

Gen MyD cromosoma 19, expansión anormal de CTG

manifestación en periodo neonatal Miotonia: relajación muscular retardada o

rigidez involuntaria asociada a descargas miotónicas en EMG

Contracción muscular no dolorosa Multiples enfermedades asociadas a

miotonia:parálisis periódica , hipo/hipertiroidismo, hiperpirexia

Hipotonía severa, mala alimentación, dificultad respiratoria, hiporreflexia, boca triangular

Debilidad y miotonia Rigidez muscular, calambres, debilidad distal Fascies de “hacha”: atrofia selectiva de

temporales y maceteros Anormalidades cardíacas Alteraciones en motilidad ocular Compromiso cognitivo Infecciones respiratorias Polineuropatia Curso lentamente progresivo EMG: Descargas miotónicas: sonidos de

“motocicleta” Descargas rítmicas inducidas por inserción de

aguja Trenes de ondas positivas agudas y ondas

negativas con positividad inicial

EMG

Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion Clínica DX - VARIANTES

MIOPATIAS CONGENITAS

Síndrome de niño hipotónico” Curso benigno : debilidad muscular estática, no progresiva Algunos con insuficiencia respiratoria y muerte al nacer Anormalidades esqueléticas asociadas: Manifestaciones de inicio en niñez Paladar alto Pectum excavatum Cifoescoliosis Luxación de caderas

-Grupo diverso de desordenes de músculo esquelético -Hereditarias -características clínicas comunes -Presentación clínica como niño hipotónico -Diferenciables por características morfológicas en músculo esquelético -Más de 40 entidades descritas -Clasificación por características morfológicas

DE NÚCLEO CENTRAL

Herencia autosómica dominante Gen en cromosoma 19 22 mutaciones descritas Mayoría de familias ligamiento a mutaciones del receptor

Ryanodina Proteína de receptor de ryanodina: Estructura tetramerica Permite liberación de Ca ++ del lumen del retículo

sarcomplásmico al sacroplasma Mutaciones en gen de ryanodina implicadas en

hipertermia maligna con o sin miopatía

Primera en ser identificada Hipotonía Retardo motor Anormalidades esqueléticas

-Formación de nucleos centrales durante semanas 24 a 28 de gestación -Disposición de fibras musculares en biopsia: -Núcleos centrales visualizados con diferentes tinciones CPK: normal

NEMALINICA

Tipos: alfa-Actina, alfa-tropomiosina 3, beta-tropomiosina, nebulina, troponina T1, receptor ryanodina

Diferentes patrones genéticos Autosómico dominante,

recesivo, mutaciones nuevas

Espectro de manifestaciones clínicas: Hipotonía severa, curso progresivo con muerte temprana, Curso benigno de inicio en la niñez

Características FACIALES importantes : Cara estrecha y alargada Paladar alto Debilidad de músculos faríngeos No compromiso de músculos extraoculares

MANIFESTACIONES ESQUELETICAS: Cifoescoliosis Anormalidades de los dedos Pié equino

Artrogriposis en casos congénitos severos Puede existir compromiso cognitivo en inicio temprano Compromiso cardíaco RARAMENTE sintomático Morbilidad por infecciones respiratorias y problemas de alimentación No marcha independiente en inicio temprano

Continuacion MIOPATIAS CONGENITAS

CENTRO NUCLEAR

Neonatal ligada al X Gen de la proteína miotubularina Localización cromosoma Xq27.3 Acción de miotubularina: Defosforilación de fosfatidilinositol 3 fosfato Implicada en contracción muscular\Papel en maduración de fibra

muscular

Infantil Autosomica Recesiva Inicio en niñez ó adultos < 30 años Debilidad proximal mayor que distal Oftalmoplegía Debilidad facial Mayor sobrevivencia que ligada a X

De inicio en adulto Autosomica Dominante Inicio en adulto Mutación gen proteína MYF6: factor en determinación muscular Debilidad proximal Calambres Oftalmoplegía, debilidad facial

Enfermedad Tipo Fisiopatologia clinica DX - VARIANTES

PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA • Grupo

heterogéneo • Sindrome de

Strumpell Lorrain

• Herencia ligada al X, AR o AD

• No complicados o puros: compromiso espinal exlcusivo

• Complicados: asociados a anormalidades neurológicas (RM, ataxia, demencia, disfunción extrapiramidal)

Tipos de PEH: AD, AR, ligada al X Mutaciones en el gen de la espastina (SPG4), las

más comunes Funciones de la espastina: estabilidad

citoesequelética, distribución mitocondrial, transporte axonal

Degeneración de los extremos finales de los tractos corticoespinales

Fibras más largas con mayor compromiso que fibras cortas (miembros inferiores > miembros superiores)

En mayoría de casos hay compromiso axonal distal de axones largos sin compromiso de mielina

Subtipo ligado a X asociado a mutación en gen de proteína de mielina

Espasticidad progresiva Limitada a miembros inferiores Gestación normal, parto normal, desarrollo

psicomotor previo normal Inicio de espasticidad en miembros inferiores con

alteración en patrón de marcha por dificultad en dorisflexión de pié

Variabilidad en severidad de compromiso de la marcha, algunos requerirán silla de ruedas

Debilidad muscular + espasticidad Reducción en capacidad de balance de la marcha Compromiso variable de esfinter vesical No compromiso cognitivo No disfunción de pares craneales Tono y fuerza muscular de miembros superiores es

normal Hiperreflexia en miembros inferiores Respuesta plantar extensora, clonus aquiliano Puede existir pies cavos

• Determinación de mutaciones

• Estudios de RM: atrofia de medula espinal, ocasionalmente de corteza cerebral

• VCN: generalmente normales

• Potenciales evocados somatosensoriales

• Potenciales evocados corticales

Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion clinica DX - VARIANTES

POLI – NEUROPATIAS HEREDITARIAS -afectación simultanea y difusa de nervios periféricos motores y/o sensitivos de 4 extremidades -Pueden cursar

asintomáticas

-Manifestación motora:

debilidad, arreflexia,

atrofia

-Manifestaciones

sensitivas

-Compromiso distal y

simétrico

-PNP en niños

predominantemente

hereditarias

-Tóxicas y vasculares:

poco frecuentes

-Avances en genética

“PRIMARIAS” Clasificación de DICK: - Sensitivo-motoras - Motoras - Sensitivas - Autonómicas “SECUNDARIAS” Alteraciones en metabolismo lipídico - Leucodistrofia metacromática - Enfermedad de Krabbe - Enfermedad de Refsum - Abetalipoproteinemia - Enfermedad de Fabry - Enfermedad de Niemann-Pick - Enfermedad de Farber Desordenes peroxisomales: - Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatia - Refsum infantil Porfiria Mucopolisacaridosis y

oligosacaridosis Defectos de ADN: - Ataxia – telangiectasia - Xerodermapigmentosa - Sindrome de Cockayne

Hereditarias sensitivo motoras (HMSN) Enfermedad de Charcot Marie Tooth Grupo heterogéneo -Variabilidad fenotipica -Prevalencia 1 en 2500 a 5000 hab -Dos tipos principales: CMT 1 y CMT2 -Autosómica dominante

-Neuropatia hereditaria sensitivo-motora más común -Autosómica dominante -Inicio antes de segunda década -Desmielinizante

CMT tipo 1

-Debilidad muscular distal y atrofia MsIs -Pies cavos y dedos en martillo 50-75% -Compromiso sensitivo distal asintomatico -Arreflexia 50% -Engrosamiento nervios 25%: ulnar, peroneal, radial superficial • -Escoliosis leve 10%

Mutación en proteina mielina periférica 22 (PMP –22) -Mutaciones puntuales y duplicaciones -Mielinización y diferenciación celular

CMT Tipo 1A

-Inicio 1ra decada 75%, pocos asintomáticos a los 30 años -Arreflexia Ms Is 75% -Marcha talones alterada 66% -Atrofia músculos del pié 50% -Nervios engrosados 50% -Pies cavos 33%- Debilidad distal, raramente proximal (10%) -Compromiso bulbar o diafragmático raro -Compromiso sensitivo leve, pansensitivo -Ocasionalmente examen sensitivo normal -Ref Mio Tend reducidos o ausentes -Apnea del sueño

DIAGNOSTICO: Velocidad de conducción Nerviosa: - Uniformemente lenta en todos los

nervios - Velocidades promedio 117 a 20

M/s - Enlentecimiento de VCN

claramente presente a los 2 años, antes de clínica

- No bloqueo de conducción - Potenciales de acción motora

compuestos pequeños - Latencias distales prolongadas - Respuestas de onda F

prolongadas - Potenciales sensoriales:

usualmente ausentes - EMG: - Denervación distal - Potenciales evocados auditivos de tallo: - Onda I prolongada LCR: aumento de proteinas Patologia: Bulbos de cebolla

-Inicialmente relacionada a grupo sanguineo Duffy -Mutación en gen para proteina de mielina -Compactación de mielina de nervio periférico -Variante Roussy Levy: neuropatia+ ataxia+temblor: mutación gen p0

CMT Tipo 1B

Inicio en 1ra decada, poco frecuente inicio >30 años Debilidad distal Compromiso sensitivo leve de predominio distal Arreflexia Alteración de marcha Nervios no alargados usualmente Discapacidad severa a los 20 a 40 años en algunos pacientes

• DIAGNOSTICO • VCN: • - marcado enlentecimiento <

20 m/s • LCR: aumento proteinas en 75% • Patologia: • - axones desmielinizados • - bulbos de cebolla • - pérdida axonal •

Menos frecuente que CMT 1 Neuropatia axonal Autosómica dominante

CMT tipo 2

Pico de inicio en 2da decada Algunos hasta 7ma decada Debilidad simétrica distal Pérdida sensitiva distal Arreflexia aquiliana,

proximales preservados

• VCN: • latencias y velocidades normales

o levemente comprometidas • EMG: • Ddenervación crónica y

reinervación • Disminución en # de potenciales

de unidad motora • Biopsia: • Degeneración axonal con pérdida

de fibras mielinizadas •

Sintomas similares a CMT1

CMT 2A Y 2B

Se desarrollan después de 2da decada

Deformidades pies y columna menos frecuentes

No temblor No engrosamiento de nervios CMT 2B: alta incidencia de

caracterísitcas úlcero-mutilantes

CMT 2C Casos severos de inicio en infancia con disnea y estridor

Casos mas leves con ronquera durante ejercicio o excitación

Disminución de función respiratoria por compromiso diafragmático y de intercostales

Atrofia distal – compromiso proximal

Pies cavos: infrecuentes Muerte en 4ta década por

compromiso respiratorio

VCN: compromiso axonal.

Neuropatía severa Tradicionalmente

descrita autosómica recesiva

Mutaciones puntuales PMP 22 ó P0

17p11.2-12: CMT 3A (PMP 22)

1q22-23: CMT3B (P0)

CMT tipo 3

Enfermedad de Dejérine – Sotas

Patología: -Bulbos de cebolla

-Empeoramiento progresivo -Discapacidad severa -Muerte temprana

Inicio en infancia o niñez Inicio 2 años

temprana Lentamente progresiva Compromiso severo : muerte

temprana Hipotonía, retardo en

desarrollo motor Debilidad proximal y distal Debilidad puede ser mayor

proximal Arreflexia Ataxia significativa Nervios agrandados y

palpables en 50% Anormalidades esqueléticas y

de los piés

Nervios resistentes a estimulación eléctrica VCN: - latencias marcadamente prolongadas - velocidades severamente reducidas < 6 m/s - no evidencia de bloqueo de conducción Potenciales de acción sensitivos ausentes en todos los nervios EMG: - dispersión temporal excesiva - fibrilación y ondas positivas agudas

-Herencia autosómica recesiva - diferencia con CMT3 y CMT 2C

CMT tipo 4

Poco frecuente Inicio en infancia o niñez

temprana Retardo en desarrollo motor Debilidad y atrofia que

compromete proximales hacia segunda decada

Compromiso músculos faciales Arreflexia Anormalidades esqueléticas Compromiso sensitivo leve

VCN: - lentificación a 15-30 m/s

Gen de proteina conexina 32: involucrada en comunicación intercelular

Autosómica recesiva: inicio en la infancia sin sordera

Forma dominante 10-15%

CMT Ligado al X

Inicio en 1ra decada Debilidad muscular y atrofia Pérdida sensitiv con arreflexia Mujeres levemente afectadas Pies cavos y dedos en martillo

frecuentes Nervios engrosados poco

frecuentes Presencia de espasticidad y

signos piramidales RM: con inicio en la infancia Axonopatia primaria con

desmielinización secundaria

NEUROPATIA HEREDITARIA CON FACILIDAD PARA PARALISIS POR PRESION

Autosomica dominante Deleciones en gen PMP22 cr 17p11

Inicio 2da a 3ra decada Neuropatia focal recurrente En sitios de atrapamiento de nervio Neuropatia precipitada por traumas menores, usualmente no dolorosos Recuperación completa en días o semanas Inicio tardio puede presentarse como polineuropatia – engrosamiento de mielina en “salchicha” - tomaculos, Pies cavos y dedos en martillo: inconstantes

Electrofisiologia: - Enlentecimiento leve generalizado de velocidades de conducción nerviosa - Mayor en nervio comprometido - Bloqueos de conducción

Enfermedad Tipo Fisiopatologia Clasificacion clinica DX - VARIANTES

NEUROPATIAS HEREDITARIAS SENSITIVAS Y AUTONOMICAS - HSAN –

evaluación sensitiva en menores de 7 años evaluación de sistema autonómico Ausencia de sensibilidad a dolor: daño de tejidos blandos y articulaciones Protección corneana Manejo disautonomia

HSAN I Inicio 2da decada, 25 años promedio Mayor compromiso distal, simétrico. Compromiso sensitivo: - perdida dolor y temperatura - parestesias raras - dolor Osteoartropatia neurogénica : Articulaciones de Charcot Compromiso autonómico raro Lenta progresión

HSAN II Inicio en infancia temprana o congénita Compromiso sensitivo: - distal - fibras pequeñas y grandes Compromiso autonómico: - disminución de sudoración distal - pA normal Arreflexia proximal y distal Mutilaciones: manos y pies, ulceras cutáneas, fracturas

Ausencia de potenciales de acción nerviosa sensitivos

HSAN III Sindrome de Riley – Day Autosómico recesivo, raro, judios ashkenazi Inicio desde el nacimiento Dificultades con succión, vómito recurrente Disautonomía: lagrimas disminuidas, cambios temperatura corporal, episodios hipotension o hipertensión, sudoración excesiva Ausencia respuesta al dolor Arreflexia, Cifoescoliosis

HSAN IV

Indiferencia congénita al dolor Disminución de sensibilidad corneana Sensibilidad: - reducida al dolor - ausencia de temperatura y visceral Autonómico: - ausencia de sudor - pA normal, motilidad GI normal Retardo mental Automutilación

VCN: normales

HSAN V

Insensibilidad congénita al dolor Pérdida congenita del dolor en extremidades Sensacion de fibras largas normales Reflejos normales Fuerza muscular normal

VCN: normales Ausencia de fibras A-delta mielinadas pequeñas

CARLOS ANDRES QUIROZ MORA

FISIOTERAPEUTA