Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit DTL, U, F

Hb,Ht,Trb, Leu

Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD

Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M

Hb,Ht,Trb, Leuko

…………..

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ………….. Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr

………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

………………. ……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Perdarahan ………………. …………… …………… …………… …………… Syok ………………. …………… …………… …………… ……………

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Banyak minum Tanda perdarahan

Banyak minum Tanda

perdarahan

Banyak minum Tanda

perdarahan

Sanitasi Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: ………………. ……………………………….

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

…………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter: ……………………

Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 …………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44

2


DIARE AKUT 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………

Tgl/Jam klr: ………………


Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………….

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………… Obat obatan: Oralit IVFD::……………cc/hr ……………………………

…………………………. ………………………….. …………………………..

…………………………. ………………………….. …………………………..

…………………………. ………………………….. …………………………..

………………

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………… Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………… Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….


Banyak minum Sanitasi

Gizi Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verfikasi: ……………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap

3


PNEUMONIA 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………….


Aktivitas Pelayanan


Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt - …………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

………… ………… …………

………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

Nama Perawat: ………………………….. Nama Dokter: ………………………….. Pelaksana Verifikasi: …………………

Komplikasi ………………………… ……….. Oksigen 93.96

4


DEMAM TIFOID 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan

HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Widal, Tes Mt,

Biakan empedu darah, Typhi dot

(Ig M & Ig G)

Baca Tes Mt

…………..

Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

…………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa ………….. Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM

Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 …………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 …………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 …………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

Komplikasi

…………………… ……….. Biakan empedu darah

5


BAYI BARU LAHIR 2007

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: ……………………..

Cara Lahir: ………………………

Berat Lahir: …………….gram

Panjang Badan: …………..cm

Lingkar Kepala: ………………cm

Nilai Apgar: ……………….


……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..

Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ………………………… …………………………. Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH …………….. Tindakan: Perawatan tali pusat

…………………………….. Perawatan tali pusat

………………………… Perawatan tali pusat

…………………………………………

…………….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - …………….. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ………………………… …………………………. Febris ……………………………. ………………………… …………………………. Sesak ……………………………. ………………………… …………………………. Sianosis ……………………………. ………………………… …………………………. Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….


Perawatan bayi dan tali pusat

Perawatan mamae Tentang ASI

Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……………………………. ……………………………….

………………………… …………………………

……………………………. ……………………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. ASI 99.98 ………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2

Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….

Komplikasi

………………………… ……….. ………………………………………… ……..

6


KEJANG DEMAM 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg

atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::……………cc/hr ……………………………

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………….

……………….

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………. Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………… Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Kejang ………………. ………………. ………………. Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

7


MORBILI 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Tindakan: ……………… ……………… ……………… …………….. Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik

………………… ……………………………………

………………… ……………………………………

………………… ……………………………………

……………… ………………………………

………………… ……………………………………

……………..

Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses ………………………… ……….. …………………………………… ……..

Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. …………………………………… ……..

8


HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL 2007

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: ……………………..

Cara Lahir: ………………………

Berat Lahir: …………….gram

Panjang Badan: …………..cm

Lingkar Kepala: ………………cm

Nilai Apgar: ……………….


……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..

Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan Rhesus), Uji Coombs

Bilirubin total (direk dan indirek)

…………….

Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat …………….

Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - ……………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris ……………………………. ……………………… ………………………. Sesak ……………………………. ………………………. ………………………. Sianosis ……………………………. ………………………. ………………………. Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….


Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. ASI 99.98 ………………………… ……….. Injeksi obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Terapi sinar 99.83

9


BRONKIOLITIS AKUT 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan


Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt - …………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

…………… …………… …………… …………..

………… ………… …………

………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……………….

………………. ……………

………………. …………… …………….

…………… ………………

……………… ………………..

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Oksigen 93.96

10


TUBERKULOSIS PARU 2007

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat …………….

Tgl/Jam msk: ………………



Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………. Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah dan

Elektrolit Tes Mt Foto toraks PA

…………………

………………………………….. ……………….

…………………

………………………………….. ……………….

…………………

………………………………….. ……………….

…………………

………………………………….. ……………….

…………………

……………………

…………….. ……………….

………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………… Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

……………………………………………………………..

……………

Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44

11


MENINGITIS TUBERKULOSIS 2007






Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….

Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

…….. …….. …….. …….. …….. ……..

………………………………

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

………………

Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …….

…….. …….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

12


MENINGITIS BAKTERIALIS 2007






Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...

……... ……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...


Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

13


ENSEFALITIS 2007






Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

………………… ……………………………………………………………………………………………

………………… ……………………………………………………………………………………………

………………… ……………………………………………………………………………………………

………………… ……………………………………………………………………………………………

………………… ……………………………………………………………………………………………

………………

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Febris ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

14


EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS 2007






Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru

……

………

………

………

………

………

………

………

………

………

……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...…

…...

………………

Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...


Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7 ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal

Nama Perawat: ………………………… Nama Dokter: …………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44

15


EFUSI PLEURA BAKTERIALIS 2007






Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..


Aktivitas Pelayanan

HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……...

…………………

Tindakan: Pungsi pleura WSD

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…………………

Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ………………………

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

…………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...


Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7 ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Pleura Foto toraks PA USG Paru 87.44


Komplikasi

………………………… ……….. WSD Paru

16


MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2007

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu





Kelas: ……..


Biaya (Rp): …………..

Aktivitas Pelayanan

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………

Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

…………………… ……………………

…………………… ……………………

………………

Tindakan: IVFD: …..cc/hari TPN: … kkal/hari

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………….

Obat obatan:

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………….

Nutrisi:

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………………. …………………..

……………….

Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome): BB, LLA

…………………….

……………………

…………………….

…………………….

Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Imunisasi.

Kontrol Polilinik

Varians:

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

Utama

Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit …………. ………………………… ……….. EKG ………….

Nama Perawat: ………………………………. Nama Dokter: ……………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………….

Komplikasi ………………………… ……….. ……………………………….. ……………

17


HIV BAYI BARU LAHIR 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………gram


Nilai APGAR: ………………

No. R M …………………


……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..




Aktivitas Pelayanan


Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

…………… …………… …………… …………..

Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Obat obatan:

2DV + 3 TC NVP

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….

Nutrisi: PASI ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………


Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………………. ……………………………….

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ………..

Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin

………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNA Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

18


OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari) 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt, Biakan darah, Typhi dot,

Biakan empedu.

……………..

……………..

……………..

……………..

…………..

Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. ………….. Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg

…………….. ……………. …………….

…………….. ……………. …………….

…………….. ……………. …………….

…………….. ……………. …………….

…………….. ……………. …………….

…………….. ……………. …………….

……………….

Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Hasil (Outcome): Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..



Varians: …………….. …………….

…………….. …………….

…………….. …………….

…………….. …………….

…………….. …………….

…………….. …………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt) 99.2

………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Komplikasi

………………………. ……….. Biakan darah dan empedu

19


HIV ANAK 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7

Aktivitas Pelayanan

HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. Diagnosis: Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, CD 4, Limfosit total,

Serologi HIV, PCR-RNA, CXR PA/Lat, Tes Mt

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Hasil (Outcome): …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………



Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:

…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………….………………………

………..… …………..

Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin

Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total, PCR -RNA

CXR PA/Lateral Tes Mantoux


Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………

………….. ………….. ………….

Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

20


HEPATITIS AKUT 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..




Aktivitas Pelayanan

HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin, SGOT, SGPT

Urin rutin, SGOT, SGPT

………………

Tindakan: IVFD ……………… Obat obatan: Hepatoprotektor

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……………… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Hasil (Outcome): Febris Ikterik


Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

Penyerta ……………………….……………………….

……….. ………..


Nama Dokter: …………………… Pemeriksan enzim hati

Serologi marker hepatitis Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………

……….. ………..

Pemasangan IVFD

21


FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu) 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..




Aktivitas Pelayanan

HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan urin, Biakan empedu, Widal,

Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA,

CRP, ASTO, Tes Mt

…… …………………….

USG Abdomen ………….

…… …………………….

CT Scan Kepala

……………………………………………..

…… …………………….

…… …………………….

………………

Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ……………………….

……….. ……….. ……….. ………..

……….. ……….. ……….. ………..

…….. …….. …….. ……..

……

…….. …….. ……..

…….. …….. …….. ……..

……

…….. …….. ……..

…….. …….. …….. ……..

……

…….. …….. ……..

…….. …….. …….. ……..

……

…….. …….. ……..

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……………… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Hasil (Outcome): Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….


Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7


Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………….………………………………………………

…………… ………………………….. Biakan darah, urin dan empedu

Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral


Komplikasi ……………………….……………………………………………………………………………………………….

…………… …………………………………………………… Pemasangan IVFD

22


DIFTERI 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

Aktivitas Pelayanan

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

HS …..

Diagnosis: Penyakit Utama Difteri Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan

CXR PA/Lateral, EKG

EKG

EKG

EKG

………..

Tindakan: IVFD, NGT, Trakeostomi

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... .………..

Obat obatan: ADS ……IU PP 2 x …….mg atau

Pen G 4 x …..mg atau Erithromisin 3 x ……mg Parasetamol 3 x ……mg

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

…... …... …...

DPT

………

………..

Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:

…………………… Penyerta

…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan …………….. ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. …………………… ……….. EKG …………….. ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….


Komplikasi

…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

23


TETANUS 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Tindakan: IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau

ATS 50 000 IU IM PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM Diazepam 6 x … mg IV Parasetamol 3 x ….mg

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

…... …... …... …... …...

………..

Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Kalsium darah …………….

Nama Pelaksana Verifikasi:……………………………….

Komplikasi ………………………. ……………………….

……….. ………….

IVFD, NGT …………….

24


SEPSIS PADA ANAK. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….


Lama Rwt 14 hari

Kelas: ……..



HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…………….

Tindakan: O2 IVFD

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….

Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…... …... …... …..

…………….

Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……………. Hasil (Outcome): Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. ………………………. ……….. LP ……………..

Nama Pelaksana Verifikasi:…………

Komplikasi

………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

25


…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..




HR 11

HR 12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..

Pemeriksaan Penunjang: …………..

Tindakan: ………….. Obat obatan:

……………….

Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):


Varians:


…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:


……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana


Komplikasi ……………………… ………..

26


…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..

Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:

………..

Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):


Varians:

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana


Komplikasi ……………………… ………..

27


………………. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..




Aktivitas Pelayanan


Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Obat obatan:

………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………


………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ………………. ……………………………….

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

Jumlah Biaya


………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………



Komplikasi ……………………… ………..

28


…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..

Pemeriksaan Penunjang: …………..

Tindakan: ………….. Obat obatan:

……………….

Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):


Varians:

Jumlah Biaya


………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………



Komplikasi ……………………… ………..

29


…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





……………. Tgl/Jam masuk: ……………….



Kelas: ……..



Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..

Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:

………..

Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):


Varians:

Jumlah Biaya


………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………



Komplikasi ……………………… ………..

Documents

Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito