Clinical tracer highlight - bkh.moph.go.thbkh.moph.go.th/bkqc/file/Tracer.pdf · 3 Clinical tracer highlight: รพ.บึงกาฬ 1. Clinical Tracer Highlight: การดแูลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ

Clinical tracer highlight

โรงพยาบาลบงกาฬ ป 2556

มกราคม 2557

2

Clinical tracer highlight: รพ.บงกาฬ

สารบญ

Clinical tracer highlight หนา

PCT ศลยกรรม 1. การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis) 3 2. การดแลผปวยกระดกหก (Fracture) 5 3. การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head injury) 7 4. การดแลผปวยโรคหนงเนา (Necrotizing Fasciitis) 9 5. การดแลผปวยโรคเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIB) 11

PCT อายรกรรม 6. การดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI) 13 7. การดแลผปวยหลอดเลอดสมอง (Stroke) 15 8. การดแลผปวยไตเรอรง (CKD) 17 9. การดแลผปวยถงลมปอดอดกนเรอรง (COPD) 19 10. การดแลผปวยโรคเบาหวาน (DM) 21 11. การดแลผปวยภาวะตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis) 23

PCT กมารเวชกรรม 12. การดแลผปวยไขเลอดออก (DHF) 25 13. การดแลผปวยหอบหด (Asthma) 27 14. การดแลผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด (Bacterial sepsis of newborn) 29

PCT สต-นรเวชกรรม 15. การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) 31 16. การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia) 33 17. การดแลดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน (GDM) 35 18. การดแลผปวยภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (PIH) 37 19. การดแลดแลผปวยตงครรภนอกมดลก (Ectopic Pregnancy) 39

3


1. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ศลยกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute Appendicitis) วนท 9 พฤศจกายน 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวยAcute Appendicitis เขารบการรกษาในป2554,2555,2556 จ านวน

396,456,513 ตามล าดบ อตราการเกด Rupture Appendicitis คดเปนรอยละ 11.11,15.35,11.89 ตามล าดบอบตการณการเกด Miss/Delay Diagnosis จ านวน11,9,6 ตามล าดบ รอยละผปวยไสตงอกเสบไดรบการผาตดภายใน 6hrs.ในป 2555,2556 เทากบ 90.88 ,96.49 ตามล าดบ จากการทบทวน Caseผปวยไสตงแตกทกรายพบวามจ านวนผปวยไสตงแตกจากการ Miss/Delay Diagnosis ในรพ.บงกาฬ คดเปนรอยละ9.83 แตกมาจากบาน คดเปนรอยละ 32.78 แตกมาจากรพช.ท Refer in เขามา คดเปนรอยละ 57.37 การปฏบตตามCPG โดยใช Alvarado scoreชวยในการประเมน ในรพ.บงกาฬ คดเปนรอยละ 63.63 สวนรพช.ไมมการใช Alvarado score ดงนน ทมPCTศลยกรรมจงไดด าเนนการพฒนาระบบการดแลผปวยAcute appendicitisใหมคณภาพและมประสทธภาพมากขน 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองและรวดเรว 2.3. การไดรบการดแลรกษาทมประสทธภาพ รวดเรวและปลอดภย

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อบตการณการเกดไสตงแตกจากการวนจฉยผดพลาด/ลาชา เปน 0 3.2 ผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลนไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง 100% 3.3 อตราการเกด Rupture appendicitis ‹ 15 3.4 วนนอนเฉลยผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน ≤ 3 วน

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงบรการ

- เครอขายจงหวดบงกาฬสามารถผาตดไสตงอกเสบได3แหงคอรพ.บงกาฬ,รพ.เซกา,รพ.บงโขงหลง - แพทยจากรพช.สามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมงทางLineและโทรศพท 4.2 การคดกรองและประเมน - มแพทยเวรอยประจ าท ERและสามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมง กรณผปวยปวดทองนอน Observe อาการเกน 2 ชวโมงหรอ Re-visit ดวยอาการปวดทองภายใน 12 ชวโมง ให Consult staff ทกราย

- ใช Alvarado score ในการชวยประเมนผปวยทสงสยไสตงอกเสบทกราย

4


- รายงานผลทางหองปฏบตการในการตรวจ CBC,UA ภายใน 30 นาท - จดประชมวชาการใหความรแพทยและพยาบาลทงเครอขายในการดแลผปวยไสตงอกเสบโดยใช CPG และ Standing order ทมคะแนน Alvarado score ทงเครอขาย

4.3 การดแลรกษา - ทบทวนและปรบปรง CPG ในการดแลผปวยผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน

- จดท า Standing order for Appendicitis โดยออกแบบบนทกคะแนน Alvarado score ลงใน Progress note ของแพทยเพออ านวยความสะดวกในการประเมนและบนทกขอมลผปวย - แพทยเวรรายงานแพทยเฉพาะทางภายใน 30 นาท - แพทยเฉพาะทางตดสนการผาตดภายใน 30 นาท - ผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลนตองไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง - ในรายท Set ผาตดให Preoperative antibiotic ตามหลก SIMPLE - มการวางแผนการดแล (Plan of care) และการวางแผนจ าหนาย(Discharge plan)ภายใน 3 วน 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556

1. อบตการณ Miss/Delay diagnosis 0 11 9 6 2. รอยละของผปวยไสตงอกเสบไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง

100 NA 90.88 (409/456)

96.49 (495/513)

3. อตราการเกด Rupture appendicitis <15 11.11 (44/396)

15.35 (70/456)

11.89 (61/513)

4. จ านวนวนนอนเฉลยของผปวยไสตงอกเสบ 3วน 3.72 3.55 2.64 5. รอยละของการปฏบตตามCPG (หลงสอนเครอขาย)

100 NA NA รพท.=94.44 รพช.=75.75

6. แผนพฒนาตอเนอง -ตดตามการปฏบตตาม CPG และstanding order for Appendicitis ทงเครอขาย - Re-training แพทย/ทมผาตด รพช.ใหมศกยภาพท าAppendectomyได - มโครงการผาตดสญจรเดอนละครง

5


2. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยกระดกหก (Fracture)


สภาวะทางคลนก การดแลผปวยกระดกหก (Fracture) วนท 9 พฤศจกายน 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ รบผดชอบประชากร 8 อ าเภอ จ านวน 418,606 คน เรมเปดใหบรการดานศลยกรรมออรโธปดคส เมอเดอนกรกฎาคม 2555 มผปวย Fracture เขารบการรกษาในป 2555 เปนผปวยนอก จ านวน 540 รายและผปวยใน จ านวน 100ราย ในป 2556 เปนผปวยนอก จ านวน 2,528 รายและผปวยใน จ านวน 524 ราย ซงกลมผปวยกระดกหกเปนกลมเสยงสงดานศลยกรรมออรโธปดคส ทตองไดรบการวนจฉยกระดกหกและไดรบการดแลรกษาทถกตองและรวดเรว เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะการเกด Compartmental syndrome ทอาจสงผลตอการพการทถาวรและถงแกชวตได 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตอง รวดเรว 2.3 การไดรบการดแลรกษาผาตดทมประสทธภาพ รวดเรว ปลอดภย

2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานอยาง มประสทธภาพ รวดเรว ปลอดภย 3. เปาหมายการพฒนา

3.1 อบตการณวนจฉยผดพลาด/ลาชาเทากบ 0 3.2 อบตการณผาตดผดขาง/ผดคน ทากบ 0 3.3 อตราการตดเชอแผลผาตดเทากบ 0 3.4 อบตการณเกดCompartment syndrome เทากบ 0 3.5 อบตการณผาตดซ า (ORIF) เทากบ 0


- พฒนาระบบEMS ใหสามารถคดกรองและชวยเหลอผปวยไดตงแตจดเกดเหต มการประชาสมพนธใหผรบบรการทราบถงชองทางการรบบรการ 1669 เมอเกดอาการฉกเฉน

- รถEMS และเจาหนาทสามารถถงทเกดเหตภายใน 10 นาทในระยะทาง 10 กโลเมตร - เตรยมความพรอมของเจาหนาทดานหนาทใหบรการ เพอใหไวในการตอบสนองตอการชวยเหลอ

ผปวยทมอาการเขาไดกบผปวย Multiple fracture

6


4.2 การคดกรองและประเมน - ผปวยฉกเฉนสงเขา ER ซงมแพทยเวรอยประจ าและสามารถ Consult staff ศลยกรรมกระดกไดตลอด

24 ชม. - มระบบการใหค าปรกษาทางโทรศพทและการดภาพเอกซเรยผานทางโปรแกรมไลน ตลอด 24 ชม.ทก

วนกอนสงตอผปวยเพอวางแผนการรกษารวมกนกบแพทยโรงพยาบาลชมชน นดสงตอผปวยมาในวนเวลาทสามารถใหการรกษาไดอยางเหมาะสม เพอลดความแออดของผปวยภายในแผนกและเตรยมความพรอมของญาตในการตดตามดแลผปวยตอเนองได -จดประชมวชาการการดแลผปวย Simple Fracture ใหกบแพทย พยาบาลรพช.และรพ.สต.ทงเครอขาย

4.3 การดแลรกษา - จดอบรมและทบทวนความเขาใจแนวทางการดแลรกษาผปวยทางศลยกรรมกระดกแกแพทยIntern ท

จะออกปฏบตหนาทในโรงพยาบาลชมชนมความมนใจ และสามารถดแลผปวยบาดเจบทางกระดกไดอยางถกหลกการมากขน สอดคลองกบขอก าหนดแพทยสภา

- มนวตกรรม/ มการประยกตเครองมอและอปกรณตางๆ เพอใชส ารอง ทดแทนเครองมอทมปญหาในการสงซอมหรอจดซอทมความลาชาโดยค านงถงหลกการและวตถประสงคการใชงานของเครองมอเปนหลก

- มการตดตาม F/U การตดเชอแผลผาตดหลงจ าหนายพบวาไมมการตดเชอทแผลผาตด 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 1. อบตการณวนจฉยผดพลาด/ลาชา 0 0 0 2. อบตการณผาตดผดขาง/ผดคน 0 0 0 3. อตราการตดเชอแผลผาตด 0 0 0 4. อบตการณเกด Compartment syndrome 0 1 2 5. อบตการณผาตดซ า (ORIF) 0 0 0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 จดประชมวชาการประจ าปเรองการดแลผปวย Simple Fracture ใหกบแพทย พยาบาล รพช.และรพ.สต.ทงเครอขาย 6.2 พฒนาศกยภาพพยาบาลสงอบรมเฉพาะทางศลยกรรมกระดก หลกสตร 4 เดอน1 คน

7


3. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head injury)


สภาวะทางคลนก การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head injury) วนท 9 พฤศจกายน 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวย Head injury เขารบการรกษาในป 2554 จ านวน 140 ราย ป 2555 จ านวน 187 ราย และในป 2556 จ านวน 253 ราย ในป 2554 มผปวยHead injury เสยชวต 1 รายจงไดจดท าCPG การดแลผปวย Head Injury และพฒนาศกยภาพแพทย พยาบาล โดยมการจดประชมวชาการและประเมน Specific competency บคลากรทดแลผปวย Head Injury ตอมาในป 2556 มเสยชวตอก 1 รายซงเปนผปวย Hopeless Refer กลบ จากการทบทวนพบวาจงหวดบงกาฬมการปลกยางพาราเปนพชเศรษฐกจ อบตเหตสวนหนงนาจะมสาเหตมาจากน ายางจากรถขนสงกอนยางหรอขยางไหลลงบนพนถนน จนกลายเปนแผนฟลมเคลอบผวถนน พอฝนตกลงมา จงท าใหถนนลนกวาปกต และผปวย Severe Head injury กเปนความเสยงส าคญทอาจท าใหผปวยเสยชวตไดเนองจากโรงพยาบาลบงกาฬไมมแพทยเฉพาะทางดาน Traumatic Neurosurgery ตอง Refer ไปโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ซงมระยะทางหางไกลจากเครอขายในการสงตอการดแลผปวยบาดเจบศรษะ ดงนนทม PCTศลยกรรม จงไดมการทบทวนและพฒนาระบบการดแลผปวย Head injury ใหมคณภาพและประสทธภาพมากยงขน 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองแมนย า 2.3 การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรวและปลอดภย

2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานกนอยางรวดเรว มประสทธภาพและปลอดภย 3. เปาหมายการพฒนา /เครองชวดส าคญ

3.1 รอยละของผปวย Head injury Re-visit ทERภายใน 48 hrs. เทากบ 0 3.2 รอยละของผปวยHead injury ทมขอบงชตองไดรบการRefer ภายใน 60 นาท (ตงแตผลCT brain +ve finding จนรถออกจากรพ) คดเปนรอยละ 100 3.3 ผปวย Head injury ทกราย ทมGCS drop ≥2 คะแนนตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท 3.4 อบตการณผปวยHead injury เสยชวตเทากบ 0


- มการประชาสมพนธใหผรบบรการทราบถงชองทางการรบบรการ 1669 เมอเกดอาการฉกเฉน - รถEMS สามารถถงทเกดเหตภายใน 10 นาทในระยะทาง10 กโลเมตร - มชองทางดวน(Fast Track)ท ERเพอใหไวในการตอบสนองตอการชวยเหลอผปวย Head injury

8


4.2 การคดกรองและประเมน - ผปวยฉกเฉนสงเขา ER ซงมแพทยเวรอยประจ าและสามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24

ชวโมงและผปวย Head injury Re-visit ทER ให Consult staff ทกราย - อบรมใหความรแกบคลากรในเรองการดแลผปวยทไดรบบาดเจบทศรษะหลกสตร FR BLS ACLS

ATLS ใหบคลากรสามารถคดกรองและชวยเหลอผปวยไดตงแตจดเกดเหต - ประเมน Glasgow Coma Score (GCS) ในผปวย Head injury ทกราย

4.3 การตรวจวนจฉย - สามารถสงตรวจ CT scan และอานผลไดภายใน 30 นาท

4.4 การดแลรกษาและการสงตอ - ทบทวนและปรบปรง CPG ในการดแลผปวย Head injury ใหUpdate ตามหลก ATLS - มนวตกรรม Standing order for Head injury โดยออกแบบบนทกคะแนน Glasgow Coma Score

(GCS) ลงใน Progress note ของแพทยเพออ านวยความสะดวกในการประเมนและบนทกขอมลผปวย - ผปวย Head injury ทมGCS drop ≥2 คะแนน ตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

- ผปวย Head injury ทมขอบงชตองไดรบการ Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตผลCT brain +ve finding จนรถออกจาก รพ.)

- ปรบปรงแนวทางการสงตอทงเครอขายเขต 8 โดยจงหวดบงกาฬแบงเขตการ Refer ไปท รพ.หนองคายและรพ.สกลนคร ซงมระยะทางใกลมากขนและมระบบการปรกษาแพทยเฉพาะทางกอนสงตอผปวยทกราย 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556

1.รอยละของผปวยHI Re-visit ทERภายใน48 hrs. 0 0 0 0 2.รอยละของผปวยHIท Referภายใน 60 นาท (ตงแตผลCT brain +ve findingจนรถออกจากรพ)

100 66.66 (94/140)

87.50 (162/187)

97.23 (246/253)

3.รอยละของผปวยHIทมGCS drop≥2คะแนนตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

100 83.7 (117/140)

94.65 (177/187)

97.62 (247/253)

4.อบตการณ HI เสยชวตในรพ. 0 1 0 0 5.อบตการณ HI เสยชวตขณะน าสง 0 0 0 1

6. แผนการพฒนาตอเนอง - คนขอมลเกยวกบHead Injury ใหกบชมชนเพอการพฒนาทงเครอขาย - จดประชมวชาการประจ าปเพอทบทวนวชาการการดแลผปวย Head injury ใหกบแพทย พยาบาล

ในรพช.และรพ.สต.ทงเครอขายจงหวดบงกาฬ - ตดตามการปฏบตตาม CPG และStanding order for Head injury

9


4. Clinical Tracer Highlight: Necrotizing Fasciitis (NF) โรงพยาบาล บงกาฬ

สาขา PCT ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหนงเนา (Necrotizing Fasciitis)

วนท 9 พฤศจกายน 2556 1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวย Necrotizing Fasciitis เขารบการรกษาทOPD ป2554,2555,2556 จ านวน 25,22,129 ราย ตามล าดบ เขารบการรกษาท IPD ป2554,2555,2556 จ านวน 25,20,124 ราย ตามล าดบ จะเหนวาในป2556 ผปวยNF มจ านวนมากขน ผปวยมาดวยอาการปวดบวมแดงแขนขา บางรายมการตดเชอลกลามลงลกไปจนถงชน fasciaอยางรวดเรว ซงตองไดรบผาตด Fasciotomy With Extensive Debridement และให Antibiotic drugs โดยเรวทสด ในป 2556 มผปวยNF เกดภาวะ Septic shock 3 รายและเสยชวต 2 ราย จากการทบทวนพบวาผปวยสวนใหญจะประกอบอาชพเกษตรกรรมโดยการท านาหรอท าสวนยาพาราซงเปนพชเศรษฐกจทสรางรายไดใหกบชาวบงกาฬ เมอท างานหนกมอาการปวดเมอยตามรางกายตองพงยาตม ยาหมอ ยาลกกลอน ยาสมนไพรหรอน าผลไมบางอยางทเชอวาชวยชก าลง ซงมสารสเตยรอยดเปนสวนประกอบ นยมใชกนอยางแพรหลายในจงหวดบงกาฬ Treatment course ของผปวย NF รายหนงใชเวลานานเปนสปดาหจนถงเปนเดอน ตงแตเรมผาตดท าแผลใหยาทกวนจนหายสนท มคาใชจายในการรกษาพยาบาลสงและมความเสยงสง ดงนนทม PCTศลยกรรม จงไดมพฒนาระบบการดแลผปวย Necrotizing Fasciitis ใหมคณภาพและมประสทธภาพมากขน 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

1. การประเมนวนจฉยอยางถกตองรวดเรว 2. การไดรบการดแลรกษาทถกตองรวดเรว ทนการณ 3. การใหขอมลและเสรมพลงในการดแลตนเองไมใหกลบมาเปนซ า

3. เปาหมายการพฒนา 1. อบตการณ Miss/Delay diagnosis ในผปวยNF = 0 2. รอยละของผปวยNF ทไดรบการท า Fasciotomy / Debridement ภายใน 24 ชวโมง =100% 3. อตราการเกด Septic shock ในผปวยNF < 5% 4. อบตการณการ Amputate ในผปวยNF = 0 5. อตราการ Re-admitภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผนในผปวยNF < 5% 6. อบตการณการเสยชวตของผปวยNF =0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 สามารถ Consult Staff ทาง Line, E-mail,โทรศพทไดตลอด 24 ชวโมงชวยใหการเขาถงและไดรบการรกษาทรวดเรวขน 4.2 ปรบปรง CPG การดแลผปวย NF และใชรวมกนทงเครอขาย 4.3 จดประชมใหความรทางวชาการในการดแลผปวยNF แกแพทย พยาบาล เจาหนาทรพสต.ทงเครอขายและสามารถวนจฉยโรค NF จากการตรวจรางกายเบองตนได

10


4.4 ผปวยไดรบ Clinical diagnosis ภายใน30นาทหลงผปวยมาถงโรงพยาบาล สามารถสงตรวจทางหองปฏบตการและการสงตรวจอนๆเพอประเมน severityของโรคและเพอการเตรยมผาตดในเวลาไมเกน1ชม. 4.5 ผปวยทกรายตองไดรบการท า Extensive Debridement เพอก าจดSource of infectionใหไดมากทสด 4.6มการดแลรกษาหลงผาตดอยางเหมาะสม เชนการท าแผล การใหยา Antibiotic รวมถงระบบการสงตอผปวยกลบไปท าแผลทโรงพยาบาลหรอรพ.สต. ใกลบานเมออาการดขน 4.7 ใหความร/แจกแผนพบแกผปวยและญาตในการดแลตนเองและสงเกตอาการผดปกตทตองรบมารพ. 4.8 รณรงคและประชาสมพนธใหประชาชนตระหนกถงอนตรายจากการกนยาตม ยาหมอ ยาสมนไพร การเปา การยางไฟ เปนตน หากไมรบมาโรงพยาบาลตวโรคอาจด าเนนไปจนเกนกวาจะสามารถควบคมไดและควรสวมรองเทาบทขณะท างานทมความเสยงตอการเกดบาดแผลขดขวน 5. ผลการพฒนา

ตวชวดผปวย NF เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 1. จ านวนผปวยNF ทงหมด - 25 22 129 2. อบตการณ Miss/Delay diagnosis 0 NA NA 0 3. อตราการเกด Septic shock <5% NA NA 2.32 (3/129) 4. รอยละของผปวยNF ทไดรบการท า Fasciotomy /Debridement ภายใน 6 hrs

100 NA NA 91.47 (118/129)

5. อตราการ Amputate 0 0 0 0 6. อตราการ Re-admit ภายใน28วน <5% NA NA 0.77 (1/129) 7. อตราการเสยชวตของผปวย NF 0 NA NA 1.55 (2/129) 6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ประสานงานกบงานเวชกรรมสงคมและเครอขายผน าชมชน ในการรณรงค เผยแพรความรเกยวกบโรคNFใหเรวขนกอนฤดฝนจะมาถง โดยการใชสอและประชาสมพนธหลากหลายรปแบบตามความเหมาะสม 6.2 มการควบคมการใชสารสเตยรอยดของประชาชนในชมชนเชน ยาตม ยาหมอ ยาชด ยาสมนไพร ยาบ ารงชก าลงหรอน าผลไมบ ารงสขภาพ ทมการโฆษณาชวนเชอเกนความจรง ตองมการประชาสมพนธอยางตอเนองใหชาวบานตระหนกถงอนตรายจากการใชสารสารสเตยรอยดซงเปนปจจยเสยงทสมพนธกบการเกดโรค NF 6.3 ก าหนดแนวทางการประเมนผปวยกอนเขาสภาวะวกฤต (Early warning signs) เพอประเมนผปวยเขาสระยะตดเชอ ( NF Sepsis) ใหเรวขน 6.4 รวมประชมกบ PCT อายรกรรมในการพฒนาการดแลผปวย Sepsis อยางเปนระบบทงโรงพยาบาล 6.5 จดประชมวชาการเรองแนวทางการดแลผปวย NF และการพฒนาดแลแผลโดยใชอปกรณ/เวชภณฑและวธการแบบใหม เชน Vacuum Dressing ใหแกแพทย พยาบาล เจาหนาทรพ.สต. ทงในระดบโรงพยาบาลและเครอขายตามความเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาล 6.6 ประสานกบผดแลเครอขายเบาหวานในการใหความรการดแลเทา เฝาระวง ไมใหกลบเปนซ าหรอเปนต าแหนงใหม 6.7 ท า R2R เรองปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคหนงเนาในโรงพยาบาลบงกาฬเพอการคนขอมลแกพนทอยางถกตองในการพฒนาการดแลผปวยNF ทงเครอขายตอไป

11


5. Clinical Tracer Highlight: UGIB

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา PCT ศลยกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIB) วนท 9 พฤศจกายน 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวยUGIB เขารบการรกษาท OPD ป2554, 2555, 2556 จ านวน

213,296,347 ราย ตามล าดบ เขารบการรกษาท IPD ป2554,2555,2556 จ านวน 125,175,172 ราย ตามล าดบ ผปวยสวนมากประกอบอาชพเกษตรกรรมท าสวนยางพารา ท านา มปญหาปวดเมอยกลามเนอและปวดตามรางกาย จงมประวตการกนยาชด ยาแกปวดโดยเฉพาะNSAID และผปวยบางรายดมสราเปนประจ า จากทผานมาพบวา การประเมนและรกษาผปวย UGIB ในโรงพยาบาลบงกาฬยงไมเปนระบบและไมเปนไปในแนวทางเดยวกน และในเดอนกมภาพนธ 2556 มผปวยUGIB เสยชวต 1 ราย ดงนนทม PCTศลยกรรม จงไดมการปรบปรงและพฒนาระบบการดแลผปวย UGIH ใหมคณภาพและมประสทธภาพมากขน 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองแมนย า 2.2 การดแลรกษาทถกตองรวดเรวและปลอดภย 2.3 การใหขอมลและเสรมพลงใหดแลตนเองได ไมกลบมาเปนซ า 3. เปาหมายการพฒนา

1. 3.1 อตราผปวยUGIB เกด Hypovolemic shock ‹ 10 % 2. 3.2 อตราผปวยUGIB ทมขอบงชไดรบการท า Gastroscope ภายใน 24 ชวโมง 100% 3. 3.3 อตราผปวยUGIB ทมเลอดออกซ า(Re-bleeding)หลงสองกลองภายใน 72 ชวโมง=0 4. 3.4 อตราผปวยUGIB Re-admit ภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผน <5 % 5. 3.5 อบตการณผปวยUGIB เสยชวต = 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ผปวยUGIB ทเขารบการรกษาทงในโรงพยาบาลบงกาฬและรพช.ในจงหวดบงกาฬ สามารถ

Consult staff แผนกศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมงทงทางLineและโทรศพท 4.2 จดท า Standing order for UGIB เพอใหแนวทางการรกษาเปนไปในแนวทางเดยวกน 4.3 ทบทวนและปรบปรง CPG การดแลผปวยUGIB ใหสอดคลองกบStanding order 4.3 ใหความรแพทย พยาบาลในการปฏบตตามCPG ของการดแลผปวยUGIB 4.4 เตรยมความพรอมของหองผาตดใหสามารถท า Gastro scope ไดตลอด 24 ชวโมง 4.5 ผปวยทมภาวะแทรกซอน hypovolemic shock ทจ าเปนตองใหเลอด สามารถใหเลอดไดภายใน 30 นาท 4.6 จดท าชดการสอนและแผนพบใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบปจจยเสยงทท าใหเกด UGIBและ

เสรมพลงใหสามารถดแลตนเองไดอยางถกตอง ไมกลบมาเปนซ าอก

12


5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 1.จ านวนผปวยUGIB - 213 296 347 2.อตราผปวยUGIB เกด Hypovolemic shock <10% 0.93

(2/2130 0.67

(2/296) 0.28

(1/347) 3.อตราผปวยUGIB ไดรบการท าGastroscope ภายใน 24 hr

>95% NA NA 85.30 (296/347)

4.อตราผปวยUGIBทมเลอดออกซ า (Re bleeding) หลงสองกลองภายใน 72 ชวโมง

0 NA NA 0

5.อตราผปวยUGIB Re-admit ภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผน

<5% 1.87 (4/213)

1.68 (5/296)

0.86 (3/347)

6.อบตการณผปวยUGIB เสยชวต 0 0 0 1

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 เปดศนยสองกลองระบบทางเดนอาหารเพอพฒนาความพรอมของสถานทและเครองมอใหทนสมย

รองรบการรกษาผปวยUGIB และโรคระบบทางเดนอาหารอนๆ โดยมความตองการ - เครองมอ (Gastroscope 1 เครอง, Colonoscope 1 เครอง ) - - คน (วสญญพยาบาล 1 คน, พยาบาล 1 คน) 6.2 พฒนาศกยภาพบคลากรโดยสงแพทย พยาบาลไปฝกอบรมการท าหตถการเกยวกบการสอง

กลองระบบทางเดนอาหาร 6.3 จดประชมวชาการการดแลผปวยUGIB ใหกบแพทย พยาบาลทงในโรงพยาบาล, รพช.และรพ.

สต.ทงเครอขาย 6.4 ตดตามการปฏบตตาม CPGและ Standing order for UGIB ทงเครอขาย 6.5 รณรงค/ประชาสมพนธใหประชาชนงดการดมสรา กนยาชด ยาแกปวด(NSAID)ทเปนปจจยเสยง

ในการเกดUGIB 6.6 ก าลงด าเนนการท า R2R ปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรค UGIB

13


6. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI)

โรงพยาบาล บงกาฬ

สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก Acute myocardial infarction

วนท 10 ตลาคม 2556 1. บรบท โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน STEMI เปนสาเหตการตายอนดบ 4 ของประเทศไทย และเปนอนดบตนๆ ของแผนกอายรกรรมโรงพยาบาลบงกาฬ ส าหรบโรงพยาบาลบงกาฬซงเปนโรงพยาบาลทวไปทไดเปลยนมาจากโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ พรอมกบการแตงตงจงหวดบงกาฬเมอ มนาคม พ.ศ. 2554 การพฒนาระบบการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ถอวาเปนภารกจทมความส าคญ ดวยขอจ ากดทางภมศาสตรทอยหางไกลจากโรงพยาบาลทสามารถท า PCI ได และแมแตโรงพยาบาลทใกลทสดทสามารถใหยาละลายลมเลอดไดกตองใชเวลาอยางนอย 90 นาท ในการเดนทาง การใหยาละลายลมเลอดไดในโรงพยาบาลจงเปนสงทจะชวยลดอตราการเสยชวตของผปวย STEMI ได ปจจบนพบวาผปวยจ านวนมากเสยชวตดวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST–Elevated Myocardial infarction: STEMI) หลกการรกษาทส าคญในปจจบนคอ ใหหวใจทขาดเลอดกลบมาเลยงใหเรวทสด การใชยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด า (Fibrinolytic therapy) พบวาผปวยดงกลาวสามารถเขาถงยาละลายลมเลอดไดนอย จากสถตทไดเกบและรวบรวมรายงานพบวาตงแตป 2555 ตงแตเดอนเมษายน –ธนวาคม มจานวนผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท 47 ราย ป2556ตงแต เดอนมกราคม จนถงปจจบน มจานวนผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท 15 รายคดเปน 53.2% และ 20%) ตามล าดบ ปจจบนมผปวยทเสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาลประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยทเสยชวตทงหมด และในเครอขายการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนจงหวด บงกาฬยงไมมแนวทางการดแลผปวยชดเจน ถาหากมการจดการเครอขาย ระบบบรการ การสงตอและมาตรฐานการดแลทด ยอมท าใหผปวยสามารถเขาถงบรการ ไดรบการรกษาทรวดเรว มคณภาพ ถกตองและทนเวลา รวมทงมโอกาสรอดชวตสงขน 2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ

2.1 พบอบตการณผปวยเสยชวตกอนสงตอ 2.2 การเขาถงบรการทรวดเรวและครอบคลมทกพนท 2.3 การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว 2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานอยางมประสทธภาพ ปลอดภยและรวดเรวทนเวลา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพมความรวดเรว / ถกตองในการวนจฉย 3.2 เพมความรวดเรวในการรกษา (Rapid reperfusion) 3.3 ลดภาวะแทรกซอนจากโรคหลอดเลอดหวใจ

14


3.4 เพมประสทธภาพและรวดเรวในการสงตอผปวย 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 มการพฒนาระบบการเขาถงบรการ วางระบบ Fast track ในการเขารบบรการ 4.2 จดท า CPG การดแลผปวย STEMI ประชมชแจงผปวยถอปฏบต 4.3 จดระบบการใหค าปรกษาโดยแพทยผเชยวชาญอยาง Real time เพอ Confirm การวนจฉยโรค และ

การดแลผปวยแบบ Real time โดยผาน Smart Phone Via 3G network 4.4 พฒนาระบบการดแลผปวยขณะให Streptokinase และการดแลภายหลงการไดรบ Streptokinase 4.5 พฒนาเครอขายการดแลผปวย STEMI กบ รพช. และ รพ.สต. โดยการเพมศกยภาพของรพช. โดย

การ ให Streptokinase ท รพช. 4.6 พฒนาระบบการส ารองยา Streptokinase เพอใหพรอมใชทนท 4.7 พฒนาระบบแจงเตอนแจงการใช Streptokinase ในผทเคยใชยาไปแลว 4.8 ปรบปรงความพรอมใชของเครองมอและอปกรณการแพทยทเกยวของ 4.9 ประสานงานกบหองปฏบตการและประกนเวลารายงานผล LAB ดวน 4.10 พฒนาสมรรถนะพยาบาลในการคดกรอง การใชเครองมอ การบรหารยา สมรรถนะพนกงานเปลใน

การซกประวตและคดกรองเบองตน 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 1) Door to EKG ภายใน 10 นาท 100% NA NA 88.5%

(31/35) 2) Door to Needle ภายใน 30 นาท 100% 50 70 57

3) อตราการเกด Major Bleeding ภายหลงไดรบยา Streptokinase

0% NA

0% (0/4)

2.8% (1/35)

4) อตราการวนจฉยผดพลาด 0% NA NA

2.8% (1/35)

5) อตราการเสยชวต < 10% 12.5%

17.1%

8.5%

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาระบบเครอขายโรงพยาบาลชมชนทสามรถใหยา Streptokinase ได 6.2 พฒนาระบบการดแลตอเนอง มการตดตามเยยมรวมกบทม HHC 6.3 จดระบบการเกบขอมลใหมความเชอมโยงการดแลทงผปวยนอก ผปวนใน การสงตอจนกลบถง

ชมชนเพอใหสามารถน ามาวเคราะหระบบการดแลผปวยไดอยางตอเนอง 6.4 เพมคณภาพการรกษาผปวย STEMI ดวยStreptokinase

6.5 พฒนาระบบการเขาถงบรการดวยระบบ EMS

15


7. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยหลอดเลอดสมอง (Stroke)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา อายรกรรม

สภาวะทางคลนก Stroke วนท 10 ตลาคม 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลขนาด 175 เตยง ใหบรการ 4 สาขาหลก สต -นรเวชกรรม ศลยกรรมทวไป-กระดก อายรกรรม กมารเวชกรรม มแพทยทวไป 3 คน มแพทยเฉพาะทาง 9 คน มแพทยใชทนหมนเวยน ปละประมาณ 6- 8 คน มระยะหางจากโรงพยาบาล หนองคาย 134 กม.ใชเวลาเดนทาง 1 ชม. ครง หางจากโรงพยาบาลศนยอดรธานประมาณ 184 กม.ใชเวลาเดนทาง 2 ชม. หางจาก โรงพยาบาลสกลนครประมาณ 170 กม.ใชเวลาเดนทาง 2 ชม.ในป พ.ศ.2554, 2555, 2556 มจ านวนผปวย Stroke 62 คน, 72 คน, 168 คน (ต.ค.-ก.ย.56) ตามล าดบ ในป พ.ศ.2554 ไดรบการยกระดบเปน โรงพยาบาลระดบ S เปนโรงพยาบาลแมขายตองดแลโรงพยาบาลลกขาย 7 อ าเภอ ในขณะนนยงไมม CT-SCAN ตอง สงผปวยไปรบการรกษาตามโรงพยาบาลทวไปทกลาวเบองตน จากระยะทางทไกลท าใหผปวยเสยโอกาสในการเขาถงบรการไดรวดเรว เกดความพการตามมา

เมอเดอนกมภาพนธ 2556 มการน า CT–SCAN มาใชใน รพ. แตยงไมไดเรมให rt-PA เนองจากทมยงไมพรอมในการดแลผปวย วนท 9 พ.ค.2556 ไดมแพทยเฉพาะทางโรคหลอดเลอดสมองจากโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน รศ.นพ. สมศกด เทยมเกา มาใหความรกบเจาหนาทท งจงหวดบงกาฬ ประมาณ 100 คน (เจาหนาทจาก รพ.ลกขายรวมดวย) จดตง ระบบ Stroke Fast track ไดเรมใหยา rt-PA เดอน มถนายน 2556 ผปวยรายแรกและรบสงตอผปวยจากโรงพยาบาลลกขายทงจงหวดบงกาฬ 2. ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ

2.1 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการวนจฉยและสงตอลาชา 2.2 ระบบการดแลตอเนอง ( Continuing of care: COC) ในผปวย Stroke ยงไมเปนระบบ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวย Stroke Fast track ไดรบการสงตอทนเวลา (ภายใน 4.5 ชม.) 100% 3.2 มระบบการดแลตอเนอง ( Continuing of care: COC) ในผปวย Stroke

4.กระบวนการ 4.1 จดอบรมใหความร อสม. ในจงหวดบงกาฬครอบคลมทกพนท จด 3 รน รนละประมาณ 200คน

เรม 7ต.ค.56 แลวเสรจ ภายใน เดอน ต.ค.56 4.2 ประชาสมพนธบรการรถฉกเฉน 1669 4.3 พฒนาระบบ Stroke Fast Track รวมกบเจาหนาท โรงพยาบาลและโรงพยาบาลลกขาย ท า CPG

แบงตามบทบาทหนาททเกยวของ แบงเปน ER, ICU, IPD, รพ.ชมชน เพอใหระบบ Stroke Fast Track มประสทธภาพ

16


4.4 พฒนาระบบการดแลตอเนอง(COC) เรมใน รพ.บงกาฬมการประชมชแจง 1 ครงแตยงเปนระบบ (มแผน D/C จ านวน 5 วน) ผปวยไดรบการดแลตามแผน 100%

5.ผลการด าเนนงาน ตวชวด 2554 2555 2556

จ านวนผปวย Ischemic Stroke (ราย) 62 72 168 เขา Stroke Fast track ยงไมไดด าเนนการ 18 ไดรบ rt-PA ยงไมไดด าเนนการ 16 Door to needle time < 60 min (%) ยงไมไดด าเนนการ 66.6 Improve ยงไมไดด าเนนการ 12 Equivalent ยงไมไดด าเนนการ 4 เสยชวต ยงไมไดด าเนนการ 0 Intracranial bleeding ยงไมไดด าเนนการ 1

6.แผนการพฒนาอยางตอเนอง 6.1 เพมโอกาสในการเขาถงบรการ Stroke Fast Track ส าหรบโรงพยาบาลชมชนทอยไกลออกไป 6.2 พฒนาระบบการดแลตอเนอง (COC) ใหสมบรณแบบยงขน 6.3 พฒนาโปรแกรม HHC และ COC สามารถเชอมโยงขอมลผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลทตอเนอง

6.4 พฒนาแนวทางการปองกนเพอลดการเกด Serious bleeding

17


8. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยไตเรอรง (CKD)


สภาวะทางคลนก Chronic kidney disease วนท 10 ตลาคม 2556

1. บรบท ผปวยโรคไตเรอรงเปนโรคทพบไดมากและมแนวโนมสงขน ทงนสาเหตหลกจากโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง จากขอมลผปวยโรคไตเรอรงใน รพ.บงกาฬ ป 2555 พบวามประชากรในพนทรบผดชอบประมาณ 100,000 คน มผปวยโรคไตเรอรงทงสน 8,367 คน แบงเปน ผปวยไตวายระยะท 1: 33.8% ระยะท 2: 36.7 % ระยะท 3: 21.2 % ระยะท 4:4.7 % และระยะท 5:3.6 % และผปวยไตเรอรงกมมากเปนอนดบตนๆ ของคลนกโรคเรอรง ของรพ.บงกาฬ โรคไตเรอรงเมอเขาสระยะท 5 จะท าใหผปวยทนทกขทรมานกบโรค และเสยชวตในทสด การดแลผปวยไตเรอรงไมใหการท างานของไตลดลง เปนกระบวนการทส าคญทจะลดอตราการเสยชวตลงได สวนในรายทไดรบการบ าบดทดแทนไตกมคาใชจายในการรกษาสง และมผลกระทบตอผปวยและครอบครวเปนอยางมากโรงพยาบาลบงกาฬจงไดจดตง CKD Clinic เพอใหบรการแกผปวยไตเรอรง โดยมวตถประสงคเพอปองกนหรอชะลอการเกดไตเรอรงระยะสดทาย และเพมคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรงได

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ

2.1 การชะลอภาวะไตเสอม 2.2 เพมกระบวนการเสรมพลงและใหขอมลผปวยและญาต 2.3 การใหบรการบ าบดทดแทนไตในผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทาย

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ม CKD Clinic คณภาพ

3.2 ผปวยโรคไตเรอรง มระยะทคงทหรอดขน 3.3 ลดระยะรอคอยการบ าบดทดแทนไต ทงการฟอกไตทางชองทอง (CAPD) และการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD)

4. กระบวนการ 4.1 จดกลมผปวยโรคไตเรอรง ตามระยะ 4.2 จดตง CKD Clinic คณภาพ 4.3 มประเมนผปวยเปนระยะ และใหการดแลรกษาเมอมการเปลยนแปลงระยะของโรคเปนทมสหสาขาวชาชพ

18


5. ผลการพฒนาทส าคญ 5.1 ผปวยโรคไตเรอรง มระยะทคงทและดขน 5.2 สามารถจดบรการไดทงการฟอกไตทางชองทอง(CAPD) และการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD) สามารถลดระยะเวลารอคอยการฟอกไตทางชองทองเหลอ 7 วน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 2556 1. รอยละผปวยไตเรอรงระยะท 5 รายใหม < 10% NA 5.3% 6.5% 2. รอยละผปวยม Rate decline of GFR

<4ml/min/1.73m2/year > 50% NA 47.4% 50.7%

3. ระยะเวลารอคอยการฟอกไตทางชองทอง < 14 วน NA 10 7

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาระบบดแลเครอขายโรคไตเรอรงในระดบจงหวด โดยการพฒนาการจดตง CKD ในทกอ าเภอ 6.2 พฒนาระบบการสงตอผปวยไตเรอรงเมอมขอบงช เพอลดอตราการเสยชวตของผปวย โรคเรอรงระยะสดทาย 6.3 เปนศนยรองรบการบ าบดทดแทนไตภายในจงหวดบงกาฬ ทสามารถรองรบผปวย

ภายในจงหวดไดทงหมด

19


9. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยถงลมปอดอดกนเรอรง (COPD)


สภาวะทางคลนก การดแลผปวยถงลมปอดอดกนเรอรง:Chronic obstructive pulmonary disease(COPD) วนท 8 พฤศจกายน 2556

1.บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป ใหบรการในเขตอ าเภอบงกาฬและรบปรกษาในรายทม

ปญหาจากอ าเภออนๆภายในจงหวดบงกาฬ มแพทยเฉพาะทางอายรกรรมจ านวน 2 คน โรคปอดอดกนเรอรงเปนปญหาส าคญของโรงพยาบาลบงกาฬ เนองจากเปนกลมโรคส าคญทมอตราการ Admission ดวย Exacerbation ป 2554-ป 2555 พบวาเพมสงขน พบจ านวน 134 รายและ 192 ราย และใน 3 ปทผานมามผปวยเสยชวต จ านวน 2 ราย สาเหตทพบสวนหนงเกดจากการสบบหรของผปวย ปงบประมาณ 2554และ2555 เปนจ านวน 30 และ107 พบวามแนวโนมทสงขน ดงนนจงไดพฒนาการดแลเพอเพมคณภาพชวตผปวย 2.ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ

1.อตราการนอนโรงพยาบาลดวย Exacerbation 2.อตราการเสยชวต 3.อตราการเกดภาวะการหายใจลมเหลวเฉยบพลน 5.การรกษาโดยใหยาสดพนทมสเตยรอยด 6.การสอนและประเมนการใชยาสดพน 7.เลกบหร 8.การฟนฟสมรรถภาพปอด

3. เปาหมายการพฒนา ผปวยมคณภาพชวตดขน ลดการเกดภาวะก าเรบเฉยบพลนของโรคและลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอน และการเสยชวตจาก COPD 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การวางแผนและการดแลผปวย - พฒนาระบบการรกษาใหไดมาตรฐาน โดยจดท าแนวทางการดแลการรกษาผปวย COPD ตาม Gold

guideline และปรบใหใชไดกบบรบทของโรงพยาบาล - จดตงคลนก COPD ทกวนศกรท ใหบรการแบบ One stop service โดยพฒนาระบบการดแลผปวย

COPD มทมสหสาขาวชาชพรวมดแล เพอแลกเปลยนเรยนรและปรบพฤตกรรมสขภาพ กลมทม ปญหาในการดแลใหญาตสวนรวมในกลมทมประวต Exacerbation ตรวจสอบเทคนคการพนยาทถกวธโดยเภสชกร มนกกายภาพบ าบดสอนการฝกการหายใจ (Breathing Exercise) การออกก าลงกาย ประเมนสมรรถภาพปอดดวย mMRC , CAT , 6MWD

- จดท าแผนจ าหนายผปวย COPD ปรบปรงกระบวนการท า Discharge plan

20


4.2 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย - เสรมพลงใหผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองได โดยมแนวทางในการใหความร เรองโรค,

ยา, วธขบเสมหะอยางถกตอง, Breathing Exercise 4.3 การดแลตอเนอง

- พฒนาระบบการเยยมบาน มระบบการตดตามเยยมบานในผปวยทนอนโรงพยาบาลดวย Respiratory Failure และ COPD with Exacerbation เพอประเมนปจจยเสยงทท าใหผปวยมอาการหอบก าเรบ

5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 2556

1.อตราการ Admit ดวย COPD Exacerbation

ผปวย COPD Clinic <30% 19.1% (31/134)

30.9% (72/192)

37.5% (95/199)

ผปวย COPD ทเปนคนอ าเภอเมอง

11.2% (15/134)

21.9% (42/192)

21.1% (42/199)

2. อตราการเกดภาวะrespiratory failure

<5% 3.7% (5/134)

3.6% (7/192)

2.0% (4/199)

3.อตราการเสยชวต <2% 0.7% (1/134)

0 0.5% (1/199)

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 จดระบบใหมผดแลในโรค COPD กลมทมประวต Exacerbation กลมใชเครองพนยาทบาน กลมผสงอายทตองดแลใกลชด จดประชมใหความรแก Care giver ทกป 6.2 พฒนาคลนกเลกบหรเพอใหผปวยทสบบหรไดรบการการสงเขารบค าปรกษาเรองเลกบหรทกราพฒนาศกยภาพบคลากรในการดแลผปวย COPD โดยอบรมความรททนสมยอยเสมอ 6.3 พฒนาตวชวด เพอใหสามารถวดกระบวนการดแลผปวยได เชน อตราการใชยาสดพนถกตอง อตราผเลกบหรส าเรจ ผลการฟนฟสมรรถภาพปอด เปนตน

21


10. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)


สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคเบาหวาน: Diabetes Mellitus (DM) วนท 21 พฤศจกายน 2556

1. บรบท (context) โรงพยาบาลบงกาฬไดปรบขนาดจากโรงพยาบาลชมชนเปนโรงพยาบาลทวไปเมอ ป 2553 บทบาทในการจดการกบโรคเบาหวานจงเปลยนไปจากหนวยใหบรการระดบปฐมภมและทตยภมเปนทตยภมระดบสงและตตยภม ดแลเครอขายบรการเขตเมองและโรงพยาบาลชมชน จ านวนผปวยเบาหวาน ป 2554,2555,2556 มจ านวน 2,094 , 3,185 , 3,227 คนตามล าดบ (ทะเบยนผปวยใน HOSxP)ซงผปวยมแนวโนมเพมขนทกป การจดบรการในโรงพยาบาล เปดเปนคลนกอายรกรรมโดยจดคลนกตางๆตามวน และเปดใหบรการคลนกเบาหวานในวนพธและพฤหสบด มผปวยเฉลย 180 คนตอวน มอายรแพทย 2 คน แพทยทวไป 2 คน ทมพยาบาล 5 คน รวมถงเจาหนาทอนๆทรวมดแลเชน เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบ าบด จากการทบทวนระบบบรการพบวา จ านวนผปวยมารบบรการจ านวนมากท าใหแออด ผปวยไมมรถโดยสารในการเดนทางมารบบรการตองอาศยรถรบจางทมาตลาด รถรบสงนกเรยน ท าใหตองเรงรบเพอใหทนเวลา สวนใหญตองการใหตรวจแลวเสรจเทยง ท าใหทมพยาบาลไมสามารถดแลผปวยตามมาตรฐานการดแล ขาดการเสรมพลง ขาดการสงเสรมกระบวนการเรยนรในกลมผปวย รวมถงไมสามารถจดการขอมลผปวยได 2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยง 2.1 จ านวนผปวยทการควบคมระดบน าตาลในเลอด (FBS) ไดดยงนอย 2.2 การคดกรองภาวะแทรกซอนตา ไต เทา ยงไดนอย 2.3 ไมสามารถลดการเกดภาวะแทรกซอนได 2.4 ไมสามารถวเคราะหสถานการณโรค 3. เปาหมายการพฒนา 3.1 จ านวนผปวยทควบคมน าตาลในเลอด (FBS) 70-140 mg/dL เพมขน 3.2. อตราการคดกรองภาวะแทรกซอน ตา ไต เทา เพมขน 3.3 ลดการเกดภาวะแทรกซอนทงระยะสนระยะยาว 3.4 มระบบการจดการขอมล 4. กระบวนการ 4.1 ท าโครงการลดแออด เพอชวยใหผปวยเขาถงบรการ ตามภาวะสขภาพ - พฒนาระบบบรการการดแลเบาหวานเปนเครอขาย กอนสงผปวยลง รพ.สต.ไดเพมศกยภาพการรกษาเบาหวานใหกบเจาหนาท รพ.สต.โดยใหความรดานการรกษา ยา สนบสนนการตดสนใจโดยใชแนวทางการดแลเบาหวานและการสงตอของเขต 8 ใชเครองมอสอสาร ไลนกลมในการปรกษา ท าแผนการด าเนนงานรวมกน มการสงตอขอมลผปวยทางเอกสารและโปรแกรม โรงพยาบาลสนบสนนยาและเวชภณฑ

22


เพอใหผปวยมนใจวาถกดแลดวยมาตรฐานเดยวกนระหวาง รพ.สต.กบโรงพยาบาลทวไป มการประชมเครอขายทก 2 เดอนเพอพฒนาการบรการ 4.2 โรงพยาบาลพฒนาคณภาพคลนกบรการ โดยลดขนตอน การใชกระบวนการดแลผปวย จดกลม จดกจกรรมระหวางรอตรวจ ใหขอมล สนบสนนใหผปวยตดสนใจในการดแลตนเองในระดบปจเจกโดย DM Case Manager และ การใหสขศกษาหรอกระบวนการใหขอมลรายกลม การสงปรกษา โภชนากร เภสชกร กายภาพตามปญหาและความตองการของผปวย มการทบทวนการตรวจรกษาโดยผช านาญกวา 4.3 รวมกบชมชนสรางชมชนเบาหวานเขมแขงโดยมคนตนแบบ สรางสงแวดลอมในครอบครว หมบานใหเออกบการเรยนร สการดแลตนเองของผปวยเบาหวาน 4.4 พฒนาระบบจดเกบขอมล รวมกบสาธารณสขจงหวด

- พฒนาระบบการจดเกบขอมลผปวย DM ลงสฐานขอมลของ HOSxP ซงเปนโปรแกรม HIS ของโรงพยาบาลบงกาฬ ท าใหความเชอมโยงกบงานอนๆ

- จากฐานขอมลของ HOSxP สามารถดงขอมลออกมาท ารายงานเพอพฒนาระบบการดแลรกษาผปวย 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย

(%) 2554 2555 2556

1. ผปวยเบาหวานเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ Hypoglycemic Coma

< 5 0.9 0.6 0.9

2. ผปวยเบาหวานเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ Hyperglycemic Coma

<5 0.2 0.3 0.8

3. ผปวยเบาหวานสามารถคมระดบน าตาลในเลอด (FBS) 70-140 mg/dL หรอ HbA1C <7%

> 70 51 40 59

4. ผปวยเบาหวานสามารถคมความดนโลหตสงได (<140/90 mmHg)

>70 91 95 98

5. การคดกรองภาวะแทรกซอนทาง ตา > 80 NA 22.8 38.51 6. การคดกรองภาวะแทรกซอน ไต > 80 NA 84 86 7. การคดกรองภาวะแทรกซอน เทา > 80 NA 90 60 8. จ านวนผปวย CKD Stage 1 (รอยละ) 34 29 28 9. จ านวนผปวย CKD Stage 2 (รอยละ) 33 35 36 10. จ านวนผปวย CKD Stage 3 (รอยละ) 25 28 27 11. จ านวนผปวย CKD Stage 4 (รอยละ) 6 6 6 12. จ านวนผปวย CKD Stage 5 (รอยละ) 2 3 2 13. สดสวนการดแลผปวยเบาหวาน รพท.: รพ.สต. 40 : 60 47 : 53 22 : 78 6. แผนพฒนา - จดการผปวยเบาหวานโดยใช Chronic Care Model

พฒนารปแบบการเสรมพลงผปวยสการพงตนเอง ทงในคลนก เครอขายบรการ และชมชน

23


11. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยภาวะตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis)


สภาวะทางคลนก การดแลผปวยภาวะตดเชอในกระแสเลอด : Sepsis วนท 20 มกราคม 2557

1.บรบท

โรงพยาบาลบงกาฬไดรบการยกฐานะเปนโรงพยาบาลทวไปเมอป 2553 ความคาดหวงในศกยภาพการรกษาในโรคทรนแรงซบซอนจากโรงพยาบาลชมชนจงมากขน ภาวะSepsis เปนกลมโรคทมอตราตายสง จากจ านวนผปวยในสถตป 2554, 2555และป 2556 มจ านวนผปวยมากขนตามล าดบดงน 7, 15และ 22% ภาวะ Sepsis จงเปนกลมโรคทตองพฒนาอยางเรงดวน 2.ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ 1.ความรวดเรวในการเขาถงบรการ 2.ความรวดเรวในการดแลรกษาโรค 3.อตราตายสง 4.ภาวะแทรกซอนสง 5.การใหยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉยSepsis 3.เปาหมายการพฒนา 1.ผปวยไดรบการวนจฉย Sepsis ไดรบยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมง 2.อตราการเกดภาวะแทรกซอนลดลง 3.อตราการเสยชวตลดลง 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1.ทบทวนบรบทของภาวะ Sepsis ในโรงพยาบาลบงกาฬ 2.ทบทวน Case Sepsis และแนวทางการรกษา น ามาสรางแนวทางการรกษา (CPG)

24


5.ผลการพฒนา เครองชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป2556

1.อตราตายSepsis < 30% 5 17 22 2.อตราการเกดภาวะแทรกซอน < 50 % 2.1 RF ( Respiratory Failure ) 6 26 34 2.2AKI ( Acute Kidney Injury ) 34 39 48 2.3Septic shock 37 54 57 3.ผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน 1 ชงโมงหลง > 80% 50% 54% 61% วนจฉยSepsis 4.อตราการปฏบตตาม CPG 100% NA NA 60% 6.แผนพฒนาตอเนอง 1.พฒนาแนวทางการดแลผปวยSepsis รวมกบทมน าดานศลยกรรมและ ทมน าดานสตกรรม 2.การสรางเครอขายSepsis Fast Track รวมกบโรงพยาบาลชมชนเครอขายจงหวดบงกาฬ เพอความรวดเรวในการสงตอผปวยอยางไรรอยตอ 3.ทบทวน CPG สรางและพฒนา CPG ระดบเครอขาย และตดตามก ากบการใช CPG

25


Clinical tracer highlight: การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever: DHF)


สาขา กมารเวชกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever: DHF) วนท 1 มกราคม 2557

1. บรบท

โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 175 เตยง มแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางสาขากมารเวชกรรม 2 คน รบผดชอบประชากรในเขตอ าเภอเมองและอ าเภอรอบนอกในเขตจงหวดบงกาฬอก 7 อ าเภอ จงหวดบงกาฬ เปนอกพนทหนงทมปญหาการระบาดของโรคไขเลอดออกและเสยชวตมาอยางตอเนอง จากการทบทวนขอมลผปวยไขเลอดออก ป 2553-2555 พบวา คนไขไขเลอดออก ปพ.ศ.2553 ม 307 ราย DSS 3 ราย Refer 11 ราย เสยชวต 2 ราย คนไขไขเลอดออกป พ.ศ.2554 ม 37 ราย Refer 1 คน เสยชวต 0 ราย คนไขไขเลอดออกปพ.ศ. 2555 ม 43 ราย DSS 1 refer 1 ราย ไมมเสยชวต หลงจากทบทวนcase dead พบสาเหตการตายเกดจาก Delay diagnosis จากการทมารกษาตวลาชา, Prolong shock, Volume overload , Respiratory failure , Hepatic failure , internal bleeding , DIC , Coinfection ผปวยมภาวะแทรกซอนทรนแรง บคลากรขาดสมรรถนะการประเมน เฝาระวงและการประเมนซ า การรายงานยงไมมประสทธภาพ เนองจากโรงพยาบาลบงกาฬยงไมมหอผปวยเดกวกฤต ไมมเกรดเลอดใชในกรณเรงดวน จงจ าเปนตองสงตอผปวยไขเลอดออกทมอาการหนกไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาซงเปนระยะทางทไกลท าใหเกดความเสยงตอผปวยขณะสงตอ ดงนนทมน ากมารเวชกรรมจงไดพฒนาระบบการดแลรกษา สงตอผปวยไขเลอดออกใหมคณภาพและเกดประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว

2.2 การวนจฉยทถกตองและรวดเรว 2.3 การไดรบการดแลรกษาทมประสทธภาพ รวดเรวและปลอดภย

2.4 มระบบการสงตอทด มประสทธภาพ ปลอดภยและรวดเรว

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวยไดรบการประเมน วนจฉยทถกตอง ทนเวลา 3.2 ผปวยไดรบการรกษาทถกตองตามมาตรฐานและไมมภาวะแทรกซอน

3.3 ผปวยไดรบการสงตอทรวดเรวทนเวลา

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 จดใหมระบบ Fast track DHF ในระดบเครอขายจงหวดบงกาฬโดยใหมการ consult กมารแพทยได 24 ชม.ในระดบเครอขาย

4.2 จดท าแนวทางในการประเมน Early warning sign กอนทผปวยจะเกดภาวะShock โดยอบรมให

พยาบาลประจ าตกเดก OPDและ ER มความรเรอง Early warning sign ในผปวยไขเลอดออกท าให

พยาบาลสามารถประเมนผปวยไดเรวขน

26


4.3 มการอบรมความรในการดแลรกษาผปวยไขเลอดออกใหกบบคลากรในโรงพยาบาลบงกาฬและ

เครอขายโรงพยาบาลชมชน จดท าขอบงชในการสงตอ และแนวทางในการดแลรกษาผปวย กอนสง

และขณะสงตอ

5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2553 2554 2555 2556

1. รอยละของผปวยไขเลอดออก Admit ทมภาวะ Shock กอนรบไวรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล

< 1%

0.33

0

0

1.45

2. รอยละของผปวยไขเลอดออก Admit ทมภาวะ Shock <1% 0.65 0 2.32 0.4

3. อตราปวยตายดวยโรคไขเลอดออก 0% 0.19(2) 0 0 0.21(2) จากขอมลป56 มตาย 2 รายเปนCase refer DSS จากรพช.ทง 2 ราย ไดท า dead case conference สญจรไดผลทบทวนรวมดงน

- Early recognition, early consult, early refer, ใหท าตาม CPG

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบ อยางเปนเครอขาย และ จดcase conference สญจร 6.2 พฒนาระบบ DHF fast track ใหมประสทธภาพ และการดแลผปวยแบบเปนเครอขาย

6.3 เตรยมความพรอมในการดแลผปวยหนก บคลากร สถานท ความร ทกษะ อปกรณ เลอด

6.4 ประสานขอมลทม SSRT รวมกบเครอขายชมชนเนนการควบคมโรคใหมประสทธภาพ

27


13. Clinical tracer Highlight: การดแลผปวยโรคหด (Asthma)



สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหด (Asthma)

วนท 20 มกราคม 2557

1. บรบท

โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป ขนาด 175 เตยง กอนปพ.ศ. 2554 มกมารแพทยเพยง 1 คนตองรบผดชอบประชากรทงจงหวดรวม 8 อ าเภอ ยงไมไดมการจดตงคลนก Asthma จากการศกษาขอมลยอนหลงพบวาในป พ.ศ.2552 มจ านวนผปวย asthma ทมอาการก าเรบตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล จ านวน 178 ครง เปน Re-admit ใน 28 วน จ านวน 3 ราย Re-admit ใน 1 ป จ านวน 13 ราย ในปพ.ศ. 2553 มจ านวนผปวย Asthma ทมอาการก าเรบตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล จ านวน 197 ครง เปน Re-admit จ านวน 5 ราย Re-admit ใน 1 ป จ านวน 12 ราย เมอไดทบทวนการดแลผปวยพบวายงไมมแนวทางการประเมน ดแลรกษาทเปนมาตรฐานและเปนไปตามแนวทางเดยวกน ยงขาดการประเมน ดแล รกษาอยางตอเนอง ผปวยขาดความรความเขาใจเกยวกบโรค การปฏบตตว และการใชยาทถกตอง ขาดระบบการสงตอขอมลการดแลผปวย ดงนนในปพ.ศ. 2554 ทมน ากมารเวชกรรมจงพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหอบหด ใหมคณภาพและประสทธภาพมากยงขนโดยมการจดตง Easy asthma clinic ท าใหมจ านวนผปวย asthma ทมอาการก าเรบตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล ลดลงเหลอจ านวน 89 ครง เปน Re-admit จ านวน 0 ราย 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การใหการรกษาทถกตอง เหมาะสม

2.2 การใหขอมลและเสรมพลง

2.3 การดแลตอเนอง

3. เปาหมายการพฒนา

3.1 ผปวยไดรบการรกษาทไดมาตรฐานและตอเนอง

3.2 ญาต/ผดแลมความรเกยวกบโรค ใหความรวมมอและมสวนรวมในการดแลผปวยอยางมนใจ

3.3 การสงตอชมชนและเครอขายเพอดแลตอเนอง


4.1 พฒนาใหมระบบการดแลผปวยโรคหด โดยจดตง Easy Asthma Clinic 4.3 วางแผนการจ าหนาย โดยใช D-METHOD ขณะทมานอนโรงพยาบาล

4.3 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปกครอง ใหความรเกยวกบโรค การดแลรกษา การรกษาตอเนอง การใชยา การปฏบตตวและการจดสงแวดลอมทถกตองและเหมาะสมแกญาตและผปวย

4.4 การดแลตอเนองโดยนดเขา Easy Asthma Clinic ทกราย และ ใหมการสงดแลตอเนองระดบเครอขายและในระดบชมชน

28



ตวชวด เปาหมาย 2552 2553 2554 2555 2556

จ านวนผปวย Admit ตอป < 50ราย 178 197 89 96 52

อตราการ Re-admit ใน 28 วน < 3% 1.68 2.53 0 3.1 0

อตราการRe-admit ใน 1 ป <10% 7.3 6.09 6.74 7.29 7.69

อตราการเสยชวต 0% 0 0 0 0 0

อตราการเกดภาวะหายใจลมเหลว 0% 0 0 2.25(2) 0 0

อตราการรกษาตอเนอง > 90% NA NA 58.6 77.2 93.8

อตราการควบคมโรคหดได > 90% NA N/A NA NA 90.8

จากขอมลปพ.ศ.2556 ยงพบจ านวนผปวย admit และ Re – admit ใน1ป การขาดการรกษาตอเนองอยถอเปนโอกาสพฒนาตอไป

6. แผนการพฒนาตอเนอง

6.1 พฒนาเครอขายในการดแลผปวย การสงตอและสงกลบ รวมทงการสงตอขอมลทงระดบ รพช.และชมชนใหมประสทธภาพ

6.2 พฒนาการน าCPGไปใชใหครอบคลมทงเครอขาย

6.3 คนหาผปวยรายใหมและตดตามผปวยรายเกาใหมการรกษาตอเนอง

29


14. Clinical tracer High light: Bacterial sepsis of newborn



สภาวะทางคลนก การดแลผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด (Bacterial sepsis of newborn) วนท 20 มกราคม 2557

1. บรบท

โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 175 เตยง มแพทยเฉพาะทางกมารเวรกรรม 2 คน รบผดชอบประชากร 8 อ าเภอ จากสถตใหบรการ มผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด ปพ.ศ. 2553 จ านวน 26 ราย ปพ.ศ. 2554 จ านวน 62 ราย เสยชวต 1 ราย จากการทบทวนผปวยสวนใหญเปนearly onset neonatal sepsis ผปวยเสยชวตเปนผปวยแรกเกด late preterm หลงคลอดไมกชวโมง มอาการหายใจหอบ เขยว เกด severe sepsis, respiratory failure และไดสงตวไปรกษาตอโรงพยาบาลหนองคาย พบวาแตกอนยงไมมแนวทางการเฝาระวงและการรายงานคนไขกลมเสยง ยงไมมแนวทางการดแลคนไขกลมเสยง บคลากรยงขาดทกษะในการเฝาระวง ประเมน สงเกตอาการ neonatal sepsis ในคนไขกลมเสยง ไมไดก าหนดแนวทางในการรายงานในกรณทมอาการผดปกต ทมกมารเวชกรรมจงพฒนาระบบการดแลผปวย Neonatal sepsis ใหมคณภาพและประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2..1 การวนจฉยทลาชา

2.2 ศกยภาพในการดแลภาวะวกฤตในทารกแรกเกด

3. เปาหมายการพฒนา

3.1 มระบบการคดกรอง การประเมน การเฝาระวง การตดตาม การรายงาน ความเสยงในคนไขกลม

เสยงไดทนเวลา และครอบคลม

3.2 ผปวยไดรบการวนจฉยถกตอง รวดเรว

3.3 ผปวยไดรบการรกษาทถกตองตามมาตรฐานและไมมภาวะแทรกซอน


4.1 มการคดกรองกลมเสยงตอการเกดภาวะ neonatal sepsis โดยจดท าแบบคดกรองผปวยทมภาวะเสยงตอการเกด neonatal sepsis และมการตดตามเฝาระวงในมารดาทมาคลอดทกราย ท าใหสามารถวนจฉยและรกษาภาวะ neonatal sepsis ไดเรวขน

4.2 มการใหความรพยาบาลตกเดกในการใช Early warning sign ประเมนผปวยทเสยงตอการเกด neonatal sepsis ท าใหพยาบาลสามารถรายงานแพทยไดเรวขน 4.3 ประสานงานกบสตแพทยใหมการให Intrapartum antibiotic prophylaxis ในมารดาทเสยงตอการคลอดทารกทมโอกาสเกดภาวะ neonatal sepsis ท าใหมอตราการให Intrapartum antibiotic prophylaxis เพมขน

30


4.4 พฒนาศกยภาพระบบการดแลทารกแรกเกดทมภาวะวกฤต โดยสงพยาบาลไปอบรมเฉพาะทาง มการจดหาอปกรณทจ าเปน ท าใหสามารถดแลทารกทมภาวะวกฤตไดดขน มการสงตอผปวยกลมนลดลง


ตวชวด เปาหมาย 2553 2554 2555 2556

จ านวนผปวย Neonatal sepsis < 100ราย 26 62 208 236

อตราการ Refer ในผปวย Neonatal sepsis < 2% 19.23

(5) 4.84

(3) 2.4

(5) 0.85

(2)

อตราการปวยตายในโรคneonatal sepsis 0% 0 1.6

(1) 0

0.42

(1)

จ านวนผปวย neontal sepsis มากขน อตราการrefer ลดลง แตยงมเสยชวต 1 จากการทบทวนพบวายงมการประเมน การรายงาน การวนจฉยและการรกษาทลาชา

6. แผนการพฒนาตอเนอง

6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรในโรงพยาบาลและเครอขายโรงพยาบาลชมชนในการดแลรกษาผปวย neonatal sepsis

6.3 เสนอทมน าระดบโรงพยาบาลใหพฒนาหองปฏบตการสามารถท าการเพาะเลยงเชอได 6.4 การให IAP ทครอบคลม 100 %

6.5 ประสานกบทม PCT สตกรรมในการลดอตราการคลอดกอนก าหนด

31


15. Clinical tracer highlight: การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา สต-นรเวชกรรม

สภาวะทางคลนก Clinical Tracer of Post Partum Hemorrhage(PPH) วนท 1 ตลาคม 2556

1. บรบท สถานการณมารดาตกเลอดหลงคลอดป 2553-2556 คดเปน รอยละ 3.6%, 2.26 , 1.89 %และ1.92%

ตามล าดบ จากการทบทวนผลการปฏบตงานพบวา เกดจาก Uterine Atony รอยละ 69.77, Retained Placenta รอยละ 16.28 Tear of Birth Passage(แผลลกและมHematoma) รอยละ 11.63 และ Uterine rupture รอยละ 2.32 ปญหาทพบมประเดนส าคญ คอ การประเมนภาวะครรภเสยงตอการตกเลอดหลงคลอดไมครอบคลม สมรรถนะของพยาบาลในการชวยคลอดรกวธ Control Cord Traction ปฏบตไดเฉพาะสตแพทยและพยาบาลทมประสบการณ และพบวาสมรรถนะของพยาบาลในหองคลอดแตกตางกน เชน การประเมนขนาดแผล การ call for help เพอใหการดแลรกษาทนทวงท การดแลตอเนองหลงจากคลอด พบวาการประเมนผคลอดยงไมครอบคลม และการดแลตวเองของมารดาหลงคลอด การใหขอมลเสรมพลงแกผคลอดยงไมเพยงพอ 2. ประเดนส าคญ / ความเสยงทส าคญ 2.1 การประเมนปจจยเสยงและรบรปจจยเสยง 2.2 การดแลขณะคลอด/ เงอนไขการรายงานแพทย 2.3 การดแลมารดาหลงคลอด (ตกผปวยใน) 2.4 การใหขอมล และเสรมพลง การวางแผนจ าหนายทครอบคลมครบถวน 3.เปาหมายการพฒนา

3.1 เพอใหหญงตงครรภทกรายไดรบการคดกรองภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด 3.2 เพอใหบคลากรมความรทกษะและสามารถประเมนผปวย /วางแผนใหการดแลมารดาเพอปองกน

และ แกไข ภาวะตกเลอดไดอยางถกตอง รวดเรว ตามแนวทางทก าหนด 3.3 เพอใหผคลอด และญาตได มความร ความเขาใจ สามารถดแลตนเองไดถกตอง 3.4 เพอใหเกดแนวทางการดแล ปองกน แกไขภาวะตกเลอดหลงคลอด ทงจงหวด

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ก าหนดระบบการคดกรองและประเมนความเสยงตงแต งานฝากครรภ คลอด จนถงหลงคลอด มการสอสารชดเจน 4.2 มแนวทางการดแลรกษา สอสาร จนท. และมระบบตรวจสอบประเมนกระบวนการและสมรรถนะ

เจาหนาท ตามแนวทางทก าหนด 4.3 ก าหนดแนวทางการใหขอมล เพอเสรมพลงมารดาและญาตหลงคลอด รวมทงการวางแผนจ าหนาย 4.3 สรางเครอขายการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอดหรอ มภาวะตกเลอด

หลงคลอด ทงจงหวด

32


5. ผลการพฒนา ผลลพธ 5.1 มแนวทางการปองกนการตกเลอดหลงคลอด ทงเครอขาย ตงแต งานฝากครรภ หองคลอด และหลงคลอด

5.2 จนท.มการทบทวนสมรรถนะและใชแนวทางการดแลหญงตงครรภ ทมภาวะเสยง 5.3 ภาวะตกเลอดหลงคลอดลดลง

เครองชวด เปาหมาย ปงบประมาณ

2554 2555 2556 1. อตราการตกเลอดหลงคลอด < 3 % 2.26% 1.89% 1.92% 2. อตรามารดาตายจากการตกเลอดหลงคลอด 0 : 100,000 LB 0 0 0 3. อตราชอกจากการตกเลอดหลงคลอด <5 % 0 0 2.32% 4. อตราการตดมดลกเนองจากตกเลอดหลงคลอด

0 % 0 0 2.32%

ในป 2556 มภาวะ PPH 1.8 % เกดภาวะ Shock 1 รายไดรบการรกษาโดยการตดมดลกเนองจากมดลกแตกขณะ Refer จากโรงพยาบาลชมชนมาโรงพยาบาลบงกาฬ

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง 6.1 นเทศ ตดตาม คนขอมลใหแกเครอขาย ในเรองการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด และการดแลภาวะตกเลอดหลงคลอด 6.2 ก าหนดใหมระบบ Call for help ระหวางหองคลอด หองผาตด หองฉกเฉน และตกหลงคลอด 6.3 ก าหนดใหเปนระบบตดตามเยยมบาน ในฐานขอมล Hos xp ในกลม HHC ในรายทตกเลอดหลงคลอดทกราย ทงเครอขาย

33


16. Clinical tracer highlight: การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia)


สภาวะทางคลนก Clinical Tracer of Birth Asphyxia(BA) วนท 1 ตลาคม 2556

1. บรบท ภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกเกด Birth Asphyxia (BA)เปนปญหาส าคญ เนองจากเปนสาเหตการ

ตายของทารกปรก าเนด (Perinatal mortality) รวมถงความพการทางสมองในทารกและเดกทรอดชวต(Perinatal morbidity) ทส าคญ จากการรวบรวมขอมลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกในหองคลอด โรงพยาบาลบงกาฬ ขอมล 3 ป [ป 53 ,ป 54, ป 55 ] คดเปนอตรา 28, 39.8 , 44.8 ตอการเกดมชพ 1000 ราย ซงมแนวโนมสงขน ในป 2555 มจ านวนทารกแรกเกดตายระยะตน 4รายซง มสาเหตจากการขาดออกซเจนแรกคลอด 2ราย และยงพบวา มเดกทพการสมองจากภาวะขาดออกซเจนแรกคลอด 2 ราย

จากการวเคราะหขอมลในป 55 พบวา สาเหตสวนใหญของการเกดภาวะขาดออกซเจนแรกคลอดเกดจากปจจยดานการคลอดและการท าคลอด คดเปนรอยละ 62.28 สาเหตเกด จากการคลอดตดขด การคลอดระยะท 2 ยาวนาน การคลอดตดไหล สวนน าไมใชศรษะ รองลงมาเปนดานทารก คดเปนรอยละ 26.31 สาเหตเกดจาก ทารกคลอดกอนก าหนด หรอน าหนกนอย น าคร ามขเทาปน ทารกผดปกต/พการ และสาเหต ดานมารดา คดเปนรอยละ 11.14 สาเหตเกดจากโรคพษแหงครรภ เบาหวาน ตกเลอดกอนคลอด ครรภเดนกอนก าหนด ตามล าดบ จากการทบทวนเวชระเบยนพบวา การเขาถงของผรบบรการกลมเสยงสง ลาชา ขาด การประเมนความเสยงและการวางแผนดแลทเหมาะสม รวมถงระบบการเฝาระวงและปองกนภาวะขาดออกซเจนยงไมครอบคลมครบถวน อกทงยงขาดระบบการประสานงานเพอการดแลตอเนองโดยสหสาขา 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

2.1 การเขาถงของหญงตงครรภกลมเสยง ทรวดเรวเปนระบบ 2.2 การประเมนความเสยง และวางแผนการดแล รกษาทรวดเรว 2.3 ระบบการเฝาระวงเพอปองกนการเกดภาวะขาดออกซเจนแรกคลอด 2.4 การดแลตอเนองตงแตแรกคลอดโดยทมสหสาขา ทครอบคลม

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผคลอดไดรบการคดกรอง และประเมนความเสยงตอภาวะ Birth Asphyxia ตงแตANCถงคลอด 3.2 ผคลอด ไดรบการเฝาระวงความเสยง มการวางแผนดแลรกษาทรวดเรว ตามแนวทาง 3.2 ทารกทมภาวะ Birth Asphyxia ไดรบการดแลรกษา/สงตอปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนขณะน าสง 3.4 มระบบตดตามตอเนองโดยสหสาขา

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ก าหนด แนวทางการคดกรองและการประเมนครรภเสยงขณะฝากครรภทงเครอขายอ าเภอบงกาฬ 4.2 ก าหนดระบบการฝากครรภเสยงสง และ เกณฑการสงตอ ทงเครอขาย 4.3 รวมทงจดท าคมอการดแลหญงตงครรภทมภาวะแทรกซอน

34


4.4 พฒนาสมรรถนะ จนท.ในเรองการดแลหญงตงครรภกลมเสยง และมภาวะแทรกซอน ทงในเครอขาย, รวมกบ ทมน าทางคลนกกมารเวชกรรมจดอบรมเชงปฏบตการเรองการชวยฟนคนชพทารกแรกเกด

5. ผลการพฒนา 5.1 มแนวทางการดแลหญงตงครรภเพอปองกนการเกดภาวะ Birth Asphyxia และ มแนวทางการดแลทารกแรกเกด และ ก าหนดโดยทมสหสาขา 5.2 มเครอขายการดแลและปองกนการเกดภาวะขาดออกซเจนแรกคลอด 5.3 มระบบการดแลหญงตงครรภกลมเสยง 5.4 มการทบทวน อบรม เพมพนสมรรถนะ เจาหนาท ทงในองคกร และเครอขาย 5.5 ภาวะขาดออกซเจนแรกคลอด ลดลง

ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 อตรา Birth Asphyxia ท 1 นาท <25 : 1,000 LB

(กอนป56 <30 : 1,000 LB)

39.8 44.8 29.9

อตรา Birth Asphyxia ท 5 นาท <25 : 1,000 LB (กอนป56 <30 : 1,000 LB)

11.3 8.6 5.6

อตราทารกขาดออกซเจนแรกคลอดและมภาวะสมองพการ

0 NA 1.75% 0

(ขอมล ณ วนท 25 กนยายน 2556) อตรา BA ท 1 นาทป2555และ2556เทากบ 44.8และ 29.9ตามล าดบมแนวโนมดขนมาก อยางไรกด ยงไมผานเกณฑ 6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง

6.1 สรางระบบ เยยม ตรวจ ทาง Lineในกลม โรงพยาบาล ในเครอขาย เปนพเลยงใหกบลกขาย ให ค าปรกษา ออนไลน โดยสตแพทย ตลอด 24ชวโมง 6.2 สงตอขอมล แกทมสหสาขา เพอการดแลตอเนองใหครอบคลม ได แก ทมน าทางคลนกกมารเวช/ กายภาพบ าบด / เวชกรรมสงคม ในการตดตามพฒนาการเดก ตอไป

6.3 สรางเครอขายการดแลและปองกนภาวะคลอดกอนก าหนด ในระดบจงหวด เพอลดภาวะคลอดกอนก าหนด อนเปนสาเหตปจจยทางดานลก

35


17. Clinical tracer highlight: การดแลดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน (GDM)


สภาวะทางคลนก Clinical Tracer of Gestational diabetes mellitus (GDM) วนท 7 ธนวาคม 2556

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬมสตแพทย 2 คน รบผดชอบประชากรในเขตอ.เมองและอ าเภอรอบนอกในเขตจงหวดบงกาฬอก 7 อ าเภอและมอายรแพทยรวมดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวานชนดทตองรกษาดวยการฉดอนซลน ในป 2555 และ 2556 มารดาคลอด 2 ,528 รายและ2,293 ราย ตามล าดบ มมารดาเปน GDM จ านวน 51 ราย ( 2%ของการคลอด) และ 69 ราย( 3%ของการคลอด ) ในป 2556 มหญงตงครรภเปน GDMA2 ทารกเสยชวตในครรภ 1 ราย เมอทบทวนพบวา หญงตงครรภไมตระหนกในการนบลกดนและการไมมาตรวจตามนด กระบวนการทบทวนความรเรองการฉดยาและการใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครวในการดแลตนเองยงไมครอบคลม การตดตามเรองการรบประทานอาหารไมครอบคลม การคดกรองเบาหวานไมครอบคลม ทมน าสตนรเวชกรรมจงพฒนาดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวานใหมคณภาพมากขน 2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ

2.1 การคดกรองและการประเมนแรกรบ การคดกรองซ าใหครอบคลม 2.2 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครวใหครอบคลม 2.3 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานการดแลตอเนองถงชมชนอยางมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 หญงตงครรภทกรายไดรบการคดกรองภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ( GDM ) 100 % 3.2 หญงตงครรภสามารถดแลตนเองไดและทราบถงอาการผดปกตทตองมาโรงพยาบาล 3.3 บคลากรมสมรรถนะในการดแลมารดาทมภาวะ GDM 3.4 เพอใหมระบบการสงตอและดแลตอเนองในชมชนอยางมประสทธภาพ

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงบรการ - หญงตงครรภสามารถใชบรการฝากครรภไดทกระดบทงรพ สต ศสมช รพช และโรงพยาบาลทวไป 4.2 การคดกรองและประเมน - หญงตงครรภทกรายทมาฝากครรภจะไดรบการคดกรองภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ทกรพ.สต.

เมอคดกรอง GCT ≥ 140 mg% ใหสงหญงตงครรภตรวจ 100 gmOGTT ทโรงพยาบาลบงกาฬ หรอ รพช.

4.3 การตรวจวนจฉยและการรกษา - ฝกทกษะแพทยใชทนพยาบาลใหสามารถการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยGDM - สอนหญงตงครรภทเปนเบาหวานตองรกษาดวยอนซลนสามารถฉดยาไดถกตอง

36


4.4 การวางแผนหลงจ าหนายและการดแลตอเนอง - จดท าแนวทางการคดกรองและประเมน การดแลเบาหวานในสตรตงครรภและหลงคลอด

5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป2555 ป2556

1. อตราหญงตงครรภทเปนเบาหวานตองรกษาดวย

อนซลนสามารถฉดยาไดถกตอง

100 % NA NA 79 %

14/11 ราย

2.หญงตงครรภไดรบการคดกรองเบาหวานขณะ

ตงครรภตามเกณฑเมอฝากครรภครงแรกทรพ.บงกาฬ

100 % NA NA 100%

158/158

ราย

3.หญงตงครรภไดรบการคดกรองเบาหวานขณะ

ตงครรภตามเกณฑในหญงตงครรภทมาฝากครรภตอ

จากทอน

100% NA NA 92 %

66/61 ราย

4. อบตการณหญงตงครรภทเปนเบาหวานมภาวะ

ฉกเฉนมารบการรกษาลาชา

0 NA NA 1ราย

5.รอยละทารกแรกเกดน าหนก≥ 4,000 กรมใน

มารดาทเปนเบาหวาน

<10% NA 17.64

%

( 9 ราย)

11.59 %

( 8 ราย)

ในป 2556 พบ.อบตการณหญงตงครรภไมไดรบการคดกรองเบาหวานขณะตงครรภตามเกณฑ การทบทวนเรองการฉดยาอนซลนไมครอบคลม การตดตามเรองการรบประทานอาหารไมตอเนองครอบคลม จงไดจดท า CPGในการดแลเบาหวานในสตรตงครรภขน เพอปฏบตเปนแนวทางเดยวกนทงเครอขาย 6. แผนการพฒนาตอเนอง

จดระบบการรบค าปรกษา ( Consult ) ของสตนรแพทยโดยเนนการสอสารทางโทรศพท ทาง line

น าเสนอ CPG การดแลรกษาผปวยGDM ผานทางMCH Board เพอใชเปนแนวเดยวกนทงเครอขาย

37


18. Clinical tracer highlight: การดแลผปวยภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (PIH)


สภาวะทางคลนก Clinical Tracer of Pregnancy induced hypertension (PIH) วนท 21 ตลาคม 2556

6. บรบท ภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ ( Pregnancy induced hypertension ; PIH ) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในหญงตงครรภ ใน โรงพยาบาลบงกาฬ และเปนสาเหตการตายของมารดาและทารกปรก าเนด ในป 2554 , 2555และ2556 มผปวยPIH 48ราย(2.95%),44ราย(2.88%)และ60ราย(3.18%)ตามล าดบ และมชก1รายในป2555 และชก2รายในป2556 ในป 2555 มหญงตงครรภเปน Severe PIH เสยชวต 1 ราย เมอทบทวนพบวา เจาหนาทมสมรรถนะไมเพยงพอในการดแลหญงตงครรภทมภาวะPIH มการเขาถงบรการลาชา ป2556 จากการทบทวนเวชระเบยนพบวาหญงตงครรภทมภาวะPIHทReferมา มการเขาถงและการวางแผนการดแลลาชา 4% ในกรณทหญงตงครรภมาเองพบวา การเขาถงลาชา 64 % การประเมนและวางแผนดแลลาชา 23 % จงพฒนาระบบการดแลผปวยใหมประสทธภาพ 2.ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ

2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพ 2.3 การวนจฉยทถกตองและใหการดแลรกษาทรวดเรว 2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานอยางมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพอใหหญงตงครรภทกรายไดรบการคดกรองภาวะ PIH 3.2 เพอใหขอมลและเสรมพลงแกหญงตงครรภ ในเรองการดแลตนเองและการสงเกตผดปกตทตองมาโรงพยาบาล 3.3 เพอใหบคลากรมความรและทกษะในการดแลมารดาทมภาวะPIH 3.4 เพอใหมระบบการสงตอการดแลหญงตงครรภทมภาวะPIH

4 กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 พฒนาระบบ การเขาถงบรการ - ก าหนดCPGเรองแนวทางการดแลผปวย PIH ใหปฏบตเปนแนวทางเดยวกนทงในหนวยงานและ

เครอขาย เพอใหผปวยไดรบการดแลทถกตองและรวดเรว - จดระบบการรบค าปรกษา ( Consult ) ของสตนรแพทยโดยประสานงานกบโรงพยาบาลชมชนและ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในเครอขายเนนการสอสารทางโทรศพท ทาง line - ก าหนดให การดแลหญงตงครรภทมภาวะครรภเปนพษ โดย ทตยภม ( คลนก ครรภเสยง ) ทง

เครอขาย

38


4.2 เพมศกยภาพ การคดกรองและประเมน - พฒนาศกยภาพบคลากรในหนวยงาน อบรมใหความรเรองการดแลหญงตงครรภทมภาวะPIH - มระบบ สอสาร และการเฝาระวงความเสยง ในหญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสง ( สตกเกอร

Risk for PIH ) 4.3 เพมสมรรถนะการตรวจวนจฉย - มระบบปฐมนเทศ และสอนงาน แพทยใชทนทปฏบตงานทโรงพยาบาลบงกาฬ ในการวนจฉยและการดแลรกษา โดยสตแพทย 4.5การดแลรกษาและการวางแผนหลงจ าหนาย

- มระบบ ตดตามการดแลตอเนอง เมอกลบบาน และระบบนดF/U 5. ผลการพฒนา 5.1 มแนวทางการดแล ภาวะPIH 5.2 จนท มสมรรถนะ ในการดแล และสามารถ ใหการดแลรกษาได

ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป2555 ป 2556

1. อตรามารดาตาย

ไมเกน 18:100,000

การเกดทงหมด

0 39.55

( 1 ราย )

0

2.อบตการณหญงตงครรภมภาวะชกจาก

PIH

0 0 1 ราย 2 ราย

ป 2556 หญงตงครรภมภาวะ SeverPIH รวมกบ Preterm labour หลงจ าหนายจากโรงพยาบาล ชกทบาน 1 ครง ญาตจงน าสงโรงพยาบาล เมอถงตกอบตเหตฉกเฉนชกซ า จงใหยาMgSO4 และ C/S มารดาและทารกปลอดภย อก 1 รายชกหลงคลอด ทารกเปนHydrop fetalis

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 นเทศ ตดตาม คนขอมลใหแกเครอขาย ในเรองการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงการสงตอ เพอ

ดแล ในคลนกครรภเสยงใน รพช. หรอ รพท. 6.2 พฒนารปแบบการใหขอมลและเสรมพลง ในกลมโรคเฉพาะ เรมตงแตงานฝากครรภ หองคลอด

และหลงคลอด ทงเครอขาย เนนให ผปวยสามารถ สงเกตอาการผดปกต ปองกนภาวะชกไดดวยตวเอง 6.3 ก าหนดใหเปนระบบตดตามเยยมบาน ในฐานขอมล Hos xp ในกลม HHC ในรายทมภาวะ sever

PIH ทกราย ทงเครอขาย เพอตดตาม ดแลตอเนอง

39


19. Clinical tracer highlight: การดแลผปวยหญงตงครรภนอกมดลก (Ectopic Pregnancy)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา สต- นรเวชกรรม

สภาวะทางคลนก Clinical Tracer of Ectopic Pregnancy วนท 12 ตลาคม 2556

1. บรบท การตงครรภนอกมดลกเปนภาวะฉกเฉนทางนรเวชทส าคญและเปนความเสยงทเปนอนตรายถงชวต กอนการจดตงจงหวดบงกาฬมผปวยตงครรภนอกมดลกทรบไวรกษาคดเปนอตรารอยละ0.67ของการคลอดในโรงพยาบาลบงกาฬ ในจ านวนนมภาวะShock รอยละ30.4 สวนหนงเปนผปวยทสงมาจากโรงพยาบาลขางเคยงทไมมสตแพทย หลงเปนจงหวดบงกาฬแลวมผปวยในป พ.ศ. 2554, 2555 และ2556 จ านวน 40, 13, 21 รายตามล าดบ เฉลยคดเปนอตรารอยละ 1.08ของการคลอดในโรงพยาบาลบงกาฬ ซงมแนวโนมเพมขน จากการทบทวนCaseทงหมด พบปญหาและโอกาสพฒนาเรองการคดกรองยงพบมผปวยสงสย Ectopic ทไดรบการตรวจจากพบวนจฉยผดพลาดจากผไมใชสต-นรแพทย 7 ราย ผปวยทRefer มาจากโรงพยาบาลชมชนไดรบการดแลไมเหมาะสม 2 ราย พยาบาลรายงานแพทยลาชา 14 ราย ในป พ.ศ.2556 พบวาใน case Ruptured Ectopic และมภาวะ shock กระบวนการรกษาตงแตวนจฉยจนไดรบการผาตดภายใน 30 นาท 4 ราย ไมไดรบการผาตดในเวลา 30 นาท 2 ราย จากการทบทวนพบวามความลาชาในการดแลรกษาและสาเหตหนงเปนจากการวนจฉยภาวะนไดชา การรกษาตองการทมทสามารถผาตดได มความพรอมทงเครองมอและมเลอดเพยงพอ 2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงส าคญ 2.1 การคดกรองผดพลาด 2.2 เตรยมผาตดลาชา 2.3 ภาวะแทรกซอนทปองกนได 3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวยเขาถงบรการอยางรวดเรว 3.2 ผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาอยางรวดเรว 3.3 ผปวยทกรายปลอดภย 3.4 ระบบการสงตอรวดเรวและปลอดภย 4. กระบวนการเพอไดมาซงคณภาพ 4.1 กระบวนการคดกรองผปวย 1) ในกรณท สงสย Ectopic pregnancy มาแลวทงจากโรงพยาบาลชมชนและจากแพทยทอน ใหเขารบการตรวจท ER เทานนและรายงานสตแพทยทนท 2) กรณสงสยจาก OPD, ward อนๆ หากมประวตขาดประจ าเดอน สง UPT ท าUltrasoundดวนและ consult staff เวร สต-นรเวชกรรม

40


4.2 ความรวดเรวในการเตรยมพรอมเพอผาตด 1) กรณไมฉกเฉน

การรบผปวย Ward ( กอนผาตด) หองผาตด Ward ( หลงผาตด) ER ( ในและนอกเวลา )ประเมนแรกรบ -ซกประวต รายงานแพทยสตนรเวชกรรม PV, U/S - Routine lab, .ใหIV จองเลอด Retained Foley’s Catheterเตรยมพรอมผปวยเพอผาตด

- เฝาระวง Record V/S -ใหขอมลแนวทางการรกษา - หาก setผาตด Pre operation care - รายงานเมอมอาการเปลยนแปลง

- ผาตด -Routine Pre – post OP care

2) เมอคดกรองไดและเปนกรณฉกเฉนท ER (ให IV lineเสนใหญ, ยา, จองเลอด, ให O2, retain cath, Lab พรอมกบรายงานแพทยเวรสต ประสานงานกบหองผาตด เพอ Set ผาตดดวน) 5. ผลลพธ

เครองชวด เปาหมาย 2554

2555

2556

1. รอยละคดกรองผปวยRupture Ectopic Pregnancy ผดพลาด

< 10% 17.5 (7/40) 7.7(1/13) 14.28 (3/21)

2.รอยละผปวยRupture Ectopic Pregnancy ทไดรบการเตรยมพรอมผาตดภายใน 30 นาท

100% 60 5/3

28.57 7/2

66.67 6/4

3. อบตการณภาวะ Prolong shock , ภาวะน าเกน

0 0 0 0

6. การพฒนาตอเนอง

6.1 พฒนาแนวทางการคดกรองผปวย และไดรบการดแลขณะรอตรวจวนจฉยในระยะเวลาทเหมาะสม จดระบบสงตรวจ Serum HCG ทมประสทธภาพ 6.2 พฒนาแนวทางการเฝาระวง/ การรกษาททนทวงท เพอปองกนภาวะแทรกซอนทปองกนได ไดแก case สงสย ruptured Ectopic การไดรบการเฝาระวงและการรกษาลาชา ภาวะ Prolong shock, ภาวะน าเกน 6.3 พฒนาแนวทางการวนจฉย Ectopic Pregnancy เพอพฒนา Early Diagnosis

Documents

Clinical tracer highlight - bkh.moph.go.thbkh.moph.go.th/bkqc/file/Tracer.pdf · 3 Clinical tracer highlight: รพ.บึงกาฬ 1. Clinical Tracer Highlight: การดแูลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ