Clínica i diagnòstic de les manifestacions extraesofàgiques

de la malaltia per reflux. Mite o realitat?

CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN DIGESTOLOGIA

2013-2014Dra. Antònia Perelló14 de novembre 2013

Mite o realitat?

Mite?

Realitat: consens de Montreal 2006

Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920

Malaltia per reflux gastroesofàgic(MRGE): definició

Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920

Símptomes: • sd esofagic típic: pirosi, regurgitació• dolor toràcic

Lesions mucoses:• esofagitis • estenosi • mucosa de Barrett• adenocarcinoma

1. Síndromes esofàgics

2. Síndromes extraesofàgics (MREE)

• Tos crònica per reflux

exclusió de asma, goteix nasal i IECAS

• Asma per reflux

• Erosió dental

Reflux faringo-laringi (laringitis x R)• globus, molestia/dolor, disfonia, espasme L.

• ronquera, sialorrea, odinofagia, boca seca

Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920

Símptomes o lesions produides pel reflux del contingut gàstric a l’esòfag proximal-via aérea

• Sx guia

• Patogenia

• Diagnosi

• Maneig

• Tractament

Diferències en…. extraesofàgicsSd esofàgics

• pirosi

• únic mecanisme

• proba empirica amb

IBP/ pH-correlació SX

• únic especialista

• mèdic / quirúrgic

• no sx específica

• Complexe, bidireccional

cofactors

• menor S i E

• múltiples especialistes

• < tasa de resposta IBP

MREE /MRGE: diferències

• Increment de la incidència a tot el món• L’ús extens d’ IBP • Problema de MRGE refractària • Costos en augment

• Pirosi

• Regurgitació

• disfàgia

• Dolor toràcic

Símptomes típics Símptomes atípics o extraesofàgics

• Tos crònica

• laringitis

• asma

• carraspera (hoarsness)

• molèstia/dolor faringi

MREE /MRGE: similituts

Mecanismes de defensa faringis i via aèrea:• peristaltisme esofàgic

• EES

• Reflexe esofag-glòtic

• tos i deglució per eliminar el refluxat

Shaker R. J Clin Gastroenterol, 2000; 30:S3-8.Jadcherla SR Am J Gastroenterol, 2007; 102:2286-93.

MREE: Patogènia

• Reflux proximal

• Reflux a la faringe falla el EES

•Aspiració laríngea (falla mecanismes de protecció laríngea) reflexe esòfag-glòtic

1. Efecte directe del reflux

• tos crònica

• hiperreactivitat br. Asma

• fibrosi pulmonar

• faringitis

• larintitis

• erosions dentals

• sinusitis / otitis

MREE: Patogènia

1. Efecte directe del reflux

MREE: Patogènia

Agents lesius per la mucosa v. aérea

• reflux àcid

• refluxe no àcid (pacient amb IBP)

• enzims duodeno-pancreatics o gastrics

pepsina, acids biliars

• microbis?

Adhami T. Am J Gastroenterol, 2004; 99:2098-106.Mertens V . J Clin Gastroenterol, 2010; 44: e230-5.

• Acidificació de l’ esòfag distal : estímul de receptors –conexió vagal

2. Estímul vagal – resposta efectora

Wright RA. Gastroenterology, 1990;99:71-3.

• tos repetida

• dolor toràcic opresiu

• broncoconstricció

• carraspera reflexe continuada

MREE: Patogènia

• Tos crònica, hiperinsuflació pulmonar Poden augmentar el gradient de pressió torax – abdomen afavorint el refluxe

3. Canvis de gradient de pressió T-A

• tos crònica

• asma ,

Poe RH. Chest, 2003;123:679-84.

MREE: Patogènia

Retroalimentació dels episodis de reflux

4. Fàrmacs com agonistes beta 2, teofilines, prednisona poden aumentar REFLUX

• asma

MREE: Patogènia

• 1 . Endoscòpia

MREE: Diagnosi

• 2. Trànsit amb bari

Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920

Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.

• 3. Manometria esofàgica

Milstein CF Laryngoscope, 2005;115:2256-61.

• Edema i hiperemia (area posterior de faringe)• hiperplàsia linfoide de la faringe posterior • úlceres de contacte • pòlips laringis • granuloma • canvis interaritenoideus • estenosis subglòtica • edema de Reinke

• Signes inespecífics i poden estar presents en sans no fumadors

• Fins un 90% sans tenien 1 signe

• No bona correlació amb la millora clínica.

Laringoscòpia: signes de reflux F-L

• ERITEMA / HIPEREMIA ARITENOIDES

Canvis de pH orofaringe : Restech Dx-pH

Sung G Laryngoscope, 2009;119:1639-43.Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol 2012.

•

Diagnòstic: registre reflux laringo faringi

Altres determinacions• Detecció de pepsina salival • Pepsina secreció nasal • Técnica ràpida de pepsina salival

Sung G Laryngoscope, 2009;119:1639-43.Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol 2012.

MREE: Diagnosi de causalitat

• 2 . Registre pH- 24h:

Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.

• 1 . PROVA IBP empíric:

• 3 . Novetat: IMPEDANCIOMETRIA

Diagnosi : proba de tractament empíric

Un resultat negatiu no exclou la MRGE

IBP a dosis estádard c/12 hores x 8 setmanes Més utilitzada : / disponibilitat / eficàcia ?

• Limitacions: la resposta és poc superior a placebo • Evitar la sobremedicació :terapia curta i planificar stop

Diagnosi : prova de tractament empíric

Everett CF. Respir Med, 2007;101:345-8.Poe RH. Chest, 2003;123:679-84.

Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres técniques diagnòstiques en tots els casos que sospitem rel.lació amb reflux GE

• Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres tècniques diagnostiques NOMÉS SI Si es presenten sx típics • SI No hi ha sx típica fer estudi de phmetria 24 h abans de utilitzar tractaments…

ACG Practice guidelines for GERD Katz. 2013

Diagnosi : pH-24

Resultats:

• augment del reflux àcid:

• temps pH < 4 per sobre 4 % /

• nº de episodis elevats / de Meester > 14

• correlació de sx correlacionen a 2 m. de un episodi de reflux

• normalitat

• Reflux àcid proximal augmentat: Temps pH < 4 sobre 1%

• Limitacions tècniques

Diagnòstic: pH-24 doble canal

• Amb el registre de símptomes per el pacient • Amb registre acustic de la tos • Correlació temporal amb sx de asma en el 46%-78% de casos

Smith JA. Gastroenterology, 2010; 139:754-62.

Diagnòstic: monitorització de tos i de reflux

Sifrim D. Gut, 2004; 53:1024-31.

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

pH - 5 cm

Alta impedancia = Baja conductibilidad

gas

líquid

Diagnòstic: pH-impedància

Registre de reflux no àcid:

deglució refluxe

pH-impedància

pH-impedància

Reflux Episode Activity* Channel 1 Normal** Total Acid reflux 0 55 Weakly acidic reflux 114 26 Non-acid reflux 24 1 All reflux 138 73 Upright Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 112 Non-acid reflux 22 All reflux 134 Supine Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 2 Non-acid reflux 2 All reflux 4

Symptom Correlation to Reflux Regurg. Number of occurrences 9 Acid related 0 Weakly acidic related 3 Non-acid related 2 All reflux related (regurgitación) 7 Unrelated (3 tos y dos regurgitación) 4

Diagnòstic: pH-impedància

Diagnosi : pH-impedància

• és la tècnica més específica per estudiar el reflux gastroesofàgic

• per al pacient les molèsties són les mateixes que la pH-24 h

• no està a l’abast de tots els centres

• en situació sense IBP el guany diagnòstic és del 10% -20%

• en situació amb IBP el guany és del 30-40%

Resultat de estudi 24 h AMB IBP

Reflux no àcid persistent

Negativa per reflux

Fracàs de IBP

SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT

15 % 30 % 55 %

Resultat de estudi 24 h AMB IBP

SINTOMATOLFUNCIONAL

Reflux no àcid persistent

NORMAL

Negativa per reflux

OPTIMITZACIO IBP Patologia especifica

ORL,NML,Alergia

Fracàs de IBP

SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT

mesures dietétiques, baixar IMC posturals, .- Funduplicatura ?

.- Baclofen?

Resultat de estudi 24 h AMB IBP

SINTOMATOLFUNCIONAL

Reflux no àcid persistent

NORMAL

Negativa per reflux

OPTIMITZACIÓ IBP

.- Funduplicatura ?

.- Baclofen?

Patologia específica

ORL,NML,Alèrgia

Fracàs de IBP

SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP: FUTUR

¿¿

32