Click here to load reader

closed fraktur

  • View
    27

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

closed fraktur

Text of closed fraktur

CASE REPORT

CLOSED FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR DEXTRA

DISUSUN OLEH :

Citra Aminah Purnamasari1102009065PEMBIMBING :

dr. Eka M, Sp.OT., SH., MKES., MHKES

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG

2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama

: Tn. SUmur

: 74 tahun

Jenis kelamin

: Laki - lakiAgama

: Islam

Pekerjaan

: PensiunanAlamat

: SukamagelangTanggal masuk RS : 11 Agustus 2015Ruang rawat : Ruangan Dahlia kamar 3II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 13 Agustus 2014)Keluhan utama: nyeri dibagian pinggang kanan menjalar hingga kaki kanan bagian bawahRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Subang nyeri dibagian pinggang kanan menjalar hingga kaki kanan bagian bawah sejak 1 bulan smsrs. Pasien mengatakan hal ini berawal dari jatuh saat ingin turun dari angkot, jatuh bermula saat melangkah kaki kanan terlebih dahulu kemudian posisi jatuh saat itu telungkup dan ditahan dengan tangan kanan. Setelah jatuh, pasien mengatakan kaki sebelah kanannya terasa keram dan terasa nyeri bila diraba dan digerakkan. Pasien juga mengatakan setelah kejadian tersebut kaki sebelah kanan tidak bisa digunakan untuk berjalan. Selanjutnya dibawa berobat ke dokter umum tetapi tidak mengalami perubahan. Pasien tidak bisa menngunakan kaki kanannya untuk berjalan. Sebelum jatuh pasien mengatakan sering mengeluhkan nyeri dibagian pinggang. Selama ini, setelah jatuh pasien mengatakan tidak pernah diurut. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah operasi hernia inguinalis dextra pada bulan februari 2014

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya Alergi obat, diabetes melitus, dan asma disangkal Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Composmentis

Vital sign : TD:120/80 mmHg

HR:96 x/menit

RR:28 x/ menit

Suhu:36,8 CStatus Gizi

: Gizi baik Status generalis Kepala:Normocephal

Mata:Conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normal

Leher:Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-)

Thoraks: Simetris statis dinamis

Cor:Bunyi jantung normal regular, tidak ada bunyi tambahan

Pulmo:Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, terdengar bunyi vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Tampak datar simetris, teraba supel , NT/NL -/- ; hepar dan lien tidak teraba besar, tympani pada seluruh kuadran abdomen, bising usus (+)Ekstremitas atas:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-Status lokalis :a/r femur dekstraLook :

Deformitas (+) Leg lenght discrepancy (+) : 3-4 cm Edema (+) Bruise (+) Luka (-)

Feel :

Teraba hangat didaerah yang dikeluhkan daripada daerah sekitarnya

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (tidak dilakukan karena pasien nyeri) Pulsasi arteri doresalis pedis dekstra dan sinietra teraba sama Sensibilitas baik CRT < 2Move : Range of movement terbatas Fleksi: Nyeri dan terbatas

Ekstensi : Nyeri dan terbatas

Aktif: Nyeri dan terbatas

Pasif: Nyeri dan terbatasIV. DIAGNOSIS KLINISSuspect closed fraktur proksimal femur dekstraV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan: closed fraktur subthrocanter femur dekstraVI. DIAGNOSIS KERJA closed fraktur subthrocanter femur dekstraVII. PENATALAKSANAANNon Medikamentosa Immobilisasi Pemasangan bidai melewati 1 sendi dan diistirahatkan Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien serta perawatan pasca operasi.Medikamentosa Analgesik : Ketorolac tab 2 x 0.5 mg/KgBBOperatif Reduksi terbuka dan fiksasi interna : plate dan screwVIII. PROGNOSISQuo ad vitam:ad bonam

Quo ad functionam:dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKAANATOMI FEMUR

a. TULANG FEMUR

Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan di bagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar.

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.DEFINISI FRAKTURFraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma(Lukman dan Nurna, 2009; 26).Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2005; 840).Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya(Donna L. Wongg, 2004 ; 625).Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya(Brunner dan Suddarth, 2002: 2357).KLASIFIKASI FRAKTURLukman dan Nurna Ningsih (2009 : 27) mengatakan bahwa ada lebih dari 150 klasifikasi fraktur, yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini yang merupakan klasifikasi fraktur menurut para ahli.Tabel 1.1klasifikasi frakturPrice (1995)Sjamsuhidayat(1995)Doenges (2000)Reeves (2001)Smeltzer (2002)

TransversalOblikSpiralSegmentalImpaksiPatologikGreenstickAvulsiSendiBeban lainnyaTertutupTerbukaFisuraSerong SederhanaLintang SederhanaKominutifSegmentalDahan hijauKompresiImpaksiImpresipatologisIncompleteCompleteTertutupTerbukapatologisTertutupTerbukaKomplitRetak tak komplitOblikSpiralTransversalSegmentalkominutifKomplitTidak komplitTertutupTerbukaGreenstickTransversalOblikSpiralKominutifDepresiKompresiPatologikAvulsiEpifisealimpaksi

Sumber:Lukman dan Ningsih, Nurna. (2009; 27). Klasifikasi etiologi

Traumatik, akibat trauma tiba-tiba

Patologis, karena kelemahan tulang yang didahului dengan keadaan patologis tulang

Stress, akibat adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.

Klasifikasi klinis

Patah tulang dapat dibagi menurut ada tidaknya hubungan antara patah tulang dengan dunia luar, yaitu patah tulang tertutup dan patah tulang terbuka yang memungkinkan tulang dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ketulang yang patah (Sjamsuhidayat, 2005; 841).Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Klasifikasi menurut Tscherne :

Grade I : Fraktur dengan memar pada kulit atau jaringan subkutan

Grade II : Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian

dalam dan pembengkakan.

Grade III : Cidera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartemen.Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang. Klasifikasi menurut Gustilo :Grade I: luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.

Grade II: luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.

Grade III : terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.

III A: tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak.

III B: terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.

III C: terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.

Fraktur dengan komplikasi : fraktur yang disertai dengan komplikasi malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang

Klasifikasi radiologi

Lokasi

Diafisial

Metafisial

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

Konfigurasi

Transversal

Oblik

Spiral

Kupu-kupu

Komunitif (lebih dari dua fragmen)

Segmental

Depresi ETIOLOGI FRAKTURUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana, baiknya kita lebih dahulu mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Umumnya fraktur diakibatkan oleh kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.Trauma LangsungTrauma yang terjadi langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan tersebut, umunya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Tidak langsungApabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya pada jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur klavikula (membran interoseus). Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh

MANIFESTASI KLINISMenurut Brunner dan Suddart (2002; 2358) Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.1.Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untum meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.2.Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terliahat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstermitas yang normal. Ekstermitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.3.Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5-5cm (1-2 inchi).4.Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji kreptus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih berat.

5.Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau cedera.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan RadiologisDilakukan foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral. Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, contohnya untuk fraktur tulang belakang dengan komplikasi neurologis. DIAGNOSISMenegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.1. Anamnesa : trauma

Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).Dari anamnesa saja dapat diduga :

Kemungkinan politrauma.

Kemungkinan fraktur multipel.

Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur supracondylair humerus, fraktur collum femur.

Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit

Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.

Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted (impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).2. Pemeriksaan umum

Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.3. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri.PENATALAKSANAAN FRAKTURPilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan pengobatan fraktur, yaitu : mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin.1. Terapi Konservatif

a. Proteksi saja

Misalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.b. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Misalnya fraktur supracondylair, fraktur colles, fraktur smith. Reposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misalnya fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi pergelangan.d. TraksiTraksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.2. Terapi Operatif

a. Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm) :

1. Reposisi tertutup-Fiksasi eksterna

Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna.

2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna

Misalnya : reposisi fraktur tertutup supra condylair pada anak diikuti dengan pemasangan paralel pins. Reposisi tertutup fraktur collumum pada anak diikuti pinning dan immobilisasi gips.

Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi close nailing pada fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa membuka frakturnya.b. Terapi operatif dengan membuka frakturnya :

1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah :

- Reposisi anatomis.

- Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.Indikasi ORIF :

a. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi, misalnya :

- Fraktur talus.

- Fraktur collum femur.

b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya :

- Fraktur avulsi.

- Fraktur dislokasi.c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya :

- Fraktur Monteggia.- Fraktur Galeazzi.

- Fraktur antebrachii.

- Fraktur pergelangan kaki.d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.2. Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi, misalnya :

- Fraktur caput radii pada orang dewasa.

- Fraktur collum femur yang dilakukan operasi Girdlestone.3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore atau yang lainnya. Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi maka sejak awal sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atropi otot dan kekakuan sendi, disertai mobilisasi dini. Pada anak jarang dilakukan operasi karena proses penyembuhannya yang cepat dan nyaris tanpa komplikasi yang berarti. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN FRAKTUR1. Malunion

Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi

Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.Gambaran Klinis

Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas.

Radiologis

Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.Pengobatan

Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.2. Delayed Union

Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah).

Etiologi

Sama dengan nonunion.

Gambaran Klinis

Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan, nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan deformitas.

Radiologis

Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan

Konservatif dilakukan pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.3. Non union

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang yaitu :

hipertrofik ( ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot, garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

Atrofik/oligotrofik ( tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Etiologi

Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat, imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.Gambaran Klinis

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.Radiologis

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis).

Pengobatan

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil dekat sendi misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.PROSES PENYEMBUHAN

Penyembuhan tulang terbagi menjadi 5, yaitu :

1. Fase Hematoma

Pembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek, akibatnya, tulang disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan akhirnya mati sekitar 1-2 mm.

2. Fase Proliferasi Sel

Pada 8 jam pertama fraktur merupakan masa reaksi inflamasi akut dengan proliferasi sel di bawah periosteum dan masuk ke dalam kanalis medulla. Bekuan hematom diserap secara perlahan dan kapiler baru mulai terbentuk.

3. Fase Pembentukan Kalus

Sel yang berproliferasi bersifat kondrogenik dan osteogenik. Sel-sel ini akan membentuk tulang dan juga kartilago. Selain itu sel yang berproliferasi tersebut juga membentuk osteoklas yang memakan tulang-tulang yang mati. Massa seluler yang tebal tersebut dan garam-garam mineralnya terutam kalsium membentuk suatu tulang imatur yang disebut woven bone. Woven bone ini merupakan tanda pada radiologik bahwa telah terjadi proses penyembuhan fraktur

4. Fase Konsolidasi

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan akan membentuk jaringan tulang yang lebih kuat oleh aktivitas osteoblas.

5. Fase Remodeling

Jika proses penyatuan tulang sudah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang menyerupai dengan bulbus yang meliputi tulang tanpa kanalis medularis. Pada fase ini resorbsi secara osteoklastik tetap terjadi dan tetap terjadi osteoblastik pada tulang.

PROGNOSISProses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan fase hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis, dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18)Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur dan umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:

Lokasi FrakturMasa PenyembuhanLokasi FrakturMasa Penyembuhan

1. Pergelangan tangan3-4 minggu7. Kaki3-4 minggu

2. Fibula4-6 minggu8. Metatarsal5-6 minggu

3. Tibia4-6 minggu9. Metakarpal3-4 minggu

4. Pergelangan kaki5-8 minggu10. Hairline2-4 minggu

5. Tulang rusuk4-5 minggu11. Jari tangan2-3 minggu

6. Jones fracture3-5 minggu12. Jari kaki2-4 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu).FRAKTUR SUBTROCHANTERFraktur subtrokanter merupakan fraktur dengan garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor. Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya terjadi akibat trauma yang hebat. Orang tua lebih dari 50 tahun dapat mengalami fraktur subtrokanterik dari mekanisme lower-energy seperti jatuh. Kelompok usia yang lebih muda biasa terjadi karena mekanisme higher-energy seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, atau trauma tembus. Gambaran klinis fraktur subtrokanter anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna, memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi dibawah trokanter minor. Garis fraktur dapat bersifat transversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat komunitif. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat, di bagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu:

tipe 1: garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2: garis patah berada 1-2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3: garis patah berada 2-3 inch di distal dari batas atas trochanter minorBiasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota gerak. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain. Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan: - Syok, anemia atau perdarahan - Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen - Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

Pemeriksaan lokala. Inspeksi (look)

Ekspresi wajah karena nyeri Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi.b. Palpasi (feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:-Temperatur setempat yang meningkat-Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang-Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati-Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit-Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.c. Pergerakan (move)Periksa pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.Pada fraktur femur ditemukan nyeri paha, pembengkakan, dan deformitas. Fraktur subtrokanterik dapat ditemukan pemendekan tungkai yang fraktur, ekstensi (iliopsoas menyebabkan fleksi dari fragmen proksimal) dan varus (otot pinggul menyebabkan abduksi dan rotasi eksternal fragmen proksimal, dan adduktor paha mengadduksi fragmen distalDAFTAR PUSTAKA

1. Apley. A Graham, louis Solomon.Buku Ajar Orthopedi dan fraktur sistem Alpley. Penerbit widya medika. Jakarta2. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Injuries of the forearm and wrist. In: (Solomon L, Warwick D, Nayagam S. eds.) Apleys System of Orthopaedics and Fractures. Ninth Edition.UK: Hodder Arnold.20103. Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif Watampone. Jakarta. 2009.

4. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.2005

5. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Ekstermitas Superior: Lengan Bawah. EGC: Jakarta. 2006. Hal: 4676. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

4