Clostridium difficile infekcija- CDI

1

Clostridium difficile infekcija- CDI

Egija Šlisere MF IV-14.grupa

2

Ar antibiotiku lietošanu saistīta diareja

• Ar antibiotiku lietošanu saistīta diareja skar 6-25% pacientu

• 10-20% no visām antibakteriālās terapijas izraisītām diarejām iemesls ir C.difficile infekcija.

• Līdz pat 25% gadījumu nediagnosticēta saslimšana

Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.

Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.

3

Problēmas mūsdienās

• Jaunu hipervirulentu celmu rašanās• Slikta klīniska atbilde uz līdzšinējo

pielietoto ārstēšanu

Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.

4

Clostridium difficile

• Gr +, anaeroba, sporu veidojoša, nūjiņas formas, toksīnu izdaloša baktērija

• Izdala divus toksīnus – A- enterotoksīnu B- citotoksīnu ( > toksisks)• Sporas izturīgas pret karstumu, skābēm, alkoholu, dezinfekcijas līdzekļiem• Inficēšanās fekāli –orālā ceļā


5

Clostridium difficile

• To var kultivēt no izkārnījumiem līdz 3% veselu pieaugušo un 30% zīdaiņu.

• 20-40% hospitalizēto pacientu ir kolonizēti ar Cl.difficile


6

Patoģenēze

Antibakteriālā terapija

Izmaiņas normālajā resnās zarnas mikroflorā

Cl. Difficile kolonizācija resnajā zarnā

Patogēno m/o savairošanās

Zarnu gļotādas bojājums un iekaisums

Toksiska diareja

Riska faktori- saistīti ar pacientu

• Vīriešu dzimums,• Vecums >65 gadi,• Priekšlaicīgi dzimuši bērni,• Ilgstoša uzturēšanās slimnīcā,

aprūpes iestādēs• Iepriekšējs hospitalizācijas trūkums,• Baltā rase,• Iepriekšējas KZT operācijas

Riska faktori-blakusslimības

• Iekaisīgas zarnu slimības• Imūndficīts, HIV,• Malnutrīcija,• Zems seruma albumīna līmenis (<2,5g/dl)• Neoplastiskas slimības,• Cistiskā fibroze,• Cukura diabēts,• Pankreatīts• Gastrostoma, jejunostoma

Riska faktori-medikamentozā terapija

• Ilgstoša antibakteriālu līdzekļu lietošana,

• Ķīmijterapija,• orgānu transplantācija,• Hemopoētisko šūnu transplantācija,

10

Riska faktori: antibakteriālā terapija

11

Klīniskā aina

Simptomi parādās dažas dienas līdz pat 6 nedēļas pēc antibakteriālās terapijas uzsākšanas

J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L Baron, MD, DTMH. Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc. Jun 2012.

12

Klīniskās formas• Asimptomātiski nēsātāji

• Akūts enterokolīts• Viegla forma ( pašlimitējoša diareja) • Smaga forma – pseidomembranozs kolīts• Ļoti smaga forma – toksiska dilatācija

(paaugstinās nāves risks)

• Fulminantas norises diareja (kas var būt asociēta ar pseidomembranozo kolītu)

• Recidivējošs kolīts Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.

13

Klīniskā noriseVieglas - vidēji smagas norises akūts

C. difficile enterokolīts• ūdeņaina caureja vismaz 3 reizes dienā vismaz 2

dienas;• Vēdera izeja var būt ar gļotu piejaukumu• Krampjveida vai spiedoša rakstura sāpes vēdera

lejasdaļā • Pavadošie sy – meteorisms, drudzis, slikta dūša

Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.

14

Klīniskā noriseSmagas norises C. difficile enterokolīts,Fuliminantas gaitas• ūdeņaina caureja 10-15 reizes dienā;• krampjveida sāpes vēderā , ko pavada smags

drudzis;• asinis , strutas izkārnījumos;• slikta dūša, vemšana, dehidratācija;• ēstgribas zudums un svara zudums.

• Attīstās pseidomembranozs kolīts


15

Klīniskā norise

Recidivējoša Cl.difficile infekcija• 20-30% recidivējošas formas• atkārtojas 60 dienu laikā pēc

iepriekšējās epizodes izārstēšanās


16

Komplikācijas

• Dehidratācija, elektrolītu zudums• Akūta prerenāla nieru mazspēja • Peritonīts.• Zarnu perforācija, • Toksiska resnās zarnas dilatācija ( Toxic megacolon),

• paralītisks ileuss• Letāls iznākums - pat viegla vai vidēji smaga C. difficile infekcijas

gadījumā, ja to laikus neārstē, var ātri progresēt

Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47. Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.

17

Diagnostika

I - Laboratorie izmeklējumi,II-Endoskopija (sigmoidoskopija)

III- Histomorfoloģija

Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.

18

Laboratorie izmeklējumiDiagnostiskais tests

Jūtīgums/ specifitāte

Praktiskais pielietojums

Audu citotoksicitātes tests

Jūtīgums ≈ 94%-100%Specifitāte ≈ 90%-100%

Zelta standarts, dārgs, atbilde 24-48-72 h

A+ B toksīna noteikšana fēcēs

Jūtīgums ≈ 79%-80%Specifitāte ≈ 98%

Lētāks , atbilde 2 h laikā (ELISA metode)

Fēču uzsējums(Toksiskas anaerobas C. difficile kultūras izolācija no izkārnījumiem)

Jūtīgums ≈ 90%- 100%Specifitāte ≈ 84-100%

72 h, var izmantot pēc th kursa

19

Endoskopija

• Sigmoidoskopija – konstatē gļotādas bojājumu

• Vizuāli tipiski dzeltenīgi aplikumi ( pseidomembrānas) uz gļotādas , starp tiem neizmainīta gļotāda vai niecīgas iekaisuma pazīmes

Pseidomembrānu iztrūkums neizslēdz Cl. difficile kolītu!

Var būt resnās zarnas proksimālās daļas bojājums


20• http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ENEJMicm010423

21http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm050923

22

HISTOMORFOLOĢIJAHistoloģiski pseidomembranozo kolītu

iedala trīs tipos:• 1. tips - iekaisuma pazīmes ir galvenokārt

gļotādā un lamina propria. Reizēm novēro pseidomembrānas kriptu abscesus;

• 2. tips - iekaisuma pazīmes ir izteiktākas un skar dziedzeraudus un pamata membrānu, izteikta mucīna sekrēcija;

• 3. tips - intensīva nekroze visos gļotādas slāņos un saplūstošas pseidomembrānas.

23

Citi izmeklējumi

• CT – var konstatēt zarnu sieniņas tūsku, ascītu, infiltrāciju ap zarnām

• Rtg abdominis - ja aizdomas par toksisku dilatāciju

24• http://www.sharinginhealth.ca/pathogens/bacteria/

clostridium_difficile.html

25

Diferenciāldiagnostika

• Ne- Clostridiāla ar antibiotikām asociēta diareja• Infekciozs enterokolīts ( salmoneloze, šigelloze)• Vīrusetioloģijas gastroenterīts• Divertikulīts• Iekaisīga zarnu slimība (čūlains kolīts, Krona

slimība)

• Intra-abdomināla sepse• Malabsorbcija• Kairināto zarnu sindroms

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603

pazīmes Cl. Difficile kolīts Citas etioloģijas diareja

anamnēze Parasti NAV ab intolerances

Parasti IR ab intolerance

Kliniskā aina Sāpes, drudzis, diareja

diareja

CT, endoskopija

IR kolīta aina NAV kolīta aina

CL. Difficile toksīni

IR NAV

epidemioloģija

Iespējams epidēmiski vai endēmiski uzliesmojumi slimnīcās

Sporādiski gadījumi

Ārstēšana AB Zarnu darbību mazinoši līdzekļi-loperamīds

27

ProfilakseProbiotikas

• Satur organismam derīgus mikroorganimus (lactobacillus, bifidobacterium, nepatogēniskie E.coli celmi, Saccharomyces boulardii)

• Pētījumu dati par efektivitāti ir pretrunīgi

Iespējamie pozitīvie darbības mehānisms:• Patogēno baktēriju augšanas un/vai invāzijas

kavēšana• Imūnsistēmas modulēšana• Sāpju uztveres modulēšana

Klīniskā medicīna , otrā grāmata 538.lpp, 2012

28

ĀRTĒŠANA

• Ārstēšna atkarīga no klīniskās norises

Specifiskas ārstēšanas indikācijas:• pacienti ar tipisku CDI klīniku un pozitīviem

diagnostiskajiem testiem;• empīriska antibakteriāla terapija pieļaujama

gadījumā, ja klīniski ir ticamas aizdomas, jo tādējādi iespējams mazināt komplikāciju rašanās varbūtību;

• antibakteriālā terapija netiek indicēta asimptomātiskiem pacientiem, kam ir pozitīvs toksīnu tests.


29

Terapijas iespējas

• Antibakteriālā terapija• Mikrobioloģiskā terapija• Imūnterapija • Ķirurģiska terapija

30

TerapijaVispārējie pasākumi

• Pārtraukt infekciju izraisījušā a/b līdzekļa lietošanu, bet ja primārās infekcijas ārstēšana ir būtiska, jāizvēlas ab ar mazu risku radīt C.difficile infekciju

• šķidruma un elektrolītu zuduma korekcija

• jāizvairās no zarnu motilitāti mazinošiem līdzekļiem kā piem., loperamīds un opiāti.

31

Antibakteriālā terapija

32

Jaunākie līdzekļi

• Fidaxomicin 200mg p/o ik 12h ir tik pat efektīvs kā vankomicīns 125mg ik 6h, un ir mazāks recidīvu skaits

• Rifaximin 400mg p/o ik 12h 14 dienas- izmanto recidivējošos gadījumos


33

Mikrobioloģiskā terapijaFEKĀLIJU TRANSPLANTĀCIJA

faecal microbiota transplantation (FMT)• FMT ir efektīvāka recidivējošas CDI (salīdzinot ar ab)

• Transplantācija var notikt tievās zarnās/ resnā zarnās/ resnā zarnā distāli

• IevadīšanaPer os – caur nazogastrālo zondi, gastroskopijas laikā,Per rectum - ( kolonoskopijas laikā, klizmas)

• Transplantāta daudzums ieteicams vismaz 500ml• 12h-3dienas pirms FMT atceļ ab terapiju, var veikt KZT

sagatavošanu ar polietilēnglikolu (PEG)• FMT veic 24h laikā pēc donora fēču iegūšanas !• Labāki rezultāti, ja donors ir dzīvesbiedrs

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037

34

35

Imunoterapija

• IgM un IgG antivielas i/v- izmanto recidivējošas infekcijas gadījumos ar smagas norises CDI

• Monoklonālas AV pret A un B toksīnu ( mazina recidīvu biežumu)

• Aktīva imunizācija ar Cl. difficile vakcīnu

Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in

adults. UpToDate, 2012.

36

Ķirurgiska ārstēšana

• Subtotāla kolektomija pacientiem ar smagas norises komplicētu CDI, neefektīvu terapiju - toksisku resnās zarnas dilatāciju, - peritonītu, - resnās zarnas perforāciju un akūtu vēderu


37

Izmantotā literatūra• Klīniskā medicīna II 539.lpp• http://www.doctus.lv/2013/7/clostridium-difficile-infekcija• http://en.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile#C._difficile• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907635• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1013236• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0910812• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe058221• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603• http://www.medscape.com/viewarticle/763877_3• http://www.medscape.com/viewarticle/763877_4• http://www.medscape.com/viewarticle/761124_3• http://www.sciencemag.org/content/341/6149/954?

utm_content=&utm_medium=Twitter&utm_campaign=Science&utm_source=shortener

• http://www.medscape.com/viewarticle/774584_3• http://emedicine.medscape.com/article/186458-differential• http://www.medscape.com/viewarticle/803450• http://www.medscape.com/viewarticle/773413_8• http://www.innovationtoronto.com/2013/10/fecal-transplant-pill-knocks-

recurrent-c-diff-infection-study-shows/

38

• Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice. DOI: 10.3810/hp.2012.02.954

• C. difficile - MayoClinic.com. (http://www.mayoclinic.com/health/c-difficile/DS00736)• Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin

Gastroenterol. 2012;28(1):1-9. • Khanna S, Aronson SL, Kammer PP, Baddour LM, Pardi DS. Gastric Acid Suppression and

Outcomes in Clostridium difficile Infection: A Population-Based Study. Mayo Clin Proc 2012 Jul; 87(7):636-42.

• Lisa Saidel-Odesa, Abraham Borerb, Selwyn Odesc. Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol 2011; 24 (4): 263 – 270.

• J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L Baron, MD, DTMH. Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc. Jun 2012.

• Abhishek Deshpande, Vinay Pasupuleti, David D.K. Rolston, Anil Jain, Narayan Deshpande, Chaitanya Pant, and Adrian V. Hernandez. Diagnostic Accuracy of Real-time Polymerase Chain Reaction in Detection of Clostridium difficile in the Stool Samples of Patients With Suspected Clostridium difficile Infection: A Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e81–e90.

• Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.

• Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.

39

Paldies par uzmanību!!

Documents

Clostridium difficile infekcija- CDI