5/26/2018 Clp

1/40

1

LONG CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

Bagian Ilmu Bedah Plastik

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

I. IDENTITAS PASIENNama : Muh.Riski Nur Wahyu

No. Registrasi : 595092

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1 tahun

Tanggal MRS : 7 Desember 2013

Ruangan : Lontara 3 Atas Belakang

Status : Jamkesmas

II. ANAMNESISKeluhan utama :Celah pada langit-langit mulut

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak lahir, riwayat trauma (-), riwayat sering sesak(-), riwayat sering

batuk (-), riwayat sering demam (-), BAB kesan normal, BAK kesan lancar.

Riwayat ANC di bidan/puskesmas, riwayat ibu konsumsi alkohol, minum

obat-obatan/ jamu-jamuan saat hamil disangkal.

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat operasi sebelumnya (+) labioplasty pada April 2013

III. PEMERIKSAAN FISISSTATUS GENERALISSakit sedang/ Gizi cukup/ composmentis

STATUS VITALIS

T: 100/70 P: 24x/menit

N: 96x/menit S: 36,8C

5/26/2018 Clp

2/40

2

STATUS LOKALIS

Regio Oral

Labium : Tampak bekas operasi labioplasty pada labium superior.Edema (-) Hematom

(-) Nyeri tekan (-)

Gnatum : Tidak tampak defek, edema (-) hematom (-), nyeri tekan (-)

Palatum : Tampak defek pada palatum durum hingga ke palatum molle, edema (-), nyeri tekan (-)

Regio Colli

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-) Massa tumor(-)

Palpasi :Nyeri tekan sulit dinilai , massa tumor (-)

Regio Thorax

Inspeksi : Dinding thorax simetris kiri = kanan

Palpasi : Massa tumor tidak ada

PerkusI : Sonor pada kedua lapangan paru, pekak pada batas jantung, kesan

normal

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan ronkhi -/-

wheezing -/-

Regio Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kanan pada linea sternalis kanan, batasjantung kiri pada linea midclavicularis kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung tidak ada

Regio Abdomen

Inspeksi :datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat

5/26/2018 Clp

3/40

3

Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-) hepar/lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, kesan normal, nyeri ketok (-)

Ekstremitas

Inspeksi :Tidak ada kelainan

Palpasi : Edema tidak ada, massa tumor tidak ada, akral hangat

Foto klinis

Hasil laboratorium

Tanggal 27 November 2013

WBC 13,6 x 10 / L

RBC 3,99 x 10 / L

HGB 14 g/dLHCT 11,1%

PLT 236x 10 / L

CT 700

BT 300

Ureum 22 mg/dl

Creatinin 0.2 mg/dl

SGOT 42 u/l

SGPT 20 u/l

5/26/2018 Clp

4/40

4

Foto thoraks

Tidak tampak kelainan pada foto thoraks ini

IV. RESUMESeorang bayi laki-laki berumur 1 tahun datang dengan keluhan celah

pada langit-langit mulut.Dialami sejak lahir. Riwayat trauma tidak ada,

riwayat susah minum dan makantidak ada, tidak sering sesak, batuk, maupun

demam. BAB kesan normal, BAK kesan lancar. Riwayat ibu melakukan

ANC di bidan/puskesmas dan riwayat saat hamil mengkonsumsi alkohol,

obat-obatan atau jamu-jamuan disangkal.Riwayat keluhan yang sama dalam

PT 10,6

APTT 22,2

Na 127 mmol/l

K 4,2 mmol/l

Cl 105 mmol/lHbsAg Non reactive

Anti HCV Non reactive

5/26/2018 Clp

5/40

5

keluarga disangkal. Riwayat operasi sebelumnya (+) operasi labioplasty pada

April 2013.

Berdasarkan pemeriksaan fisis di dapatkan keadaan umum baik, sakitsedang, gizi cukup, composmentis.TD 100/70 mmHg, N 96x/menit P

24x/menit T 36,8oC. Status lokalis berupa Regio Oral Labium :

Tampak bekas operasi labioplasty pada labium superior. Edema (-)

Hematom (-) Nyeri tekan (-), Gnatum : Tidak tampak defek, edema (-)

hematom (-), nyeri tekan (-), Palatum : Tampak defek pada palatum

durum hingga ke palatum molle , edema (-), nyeri tekan (-).

V. DIAGNOSISPalatoschisis

IV. TERAPIPalatoplasty

5/26/2018 Clp

6/40

6

CLEFT LIP PALATE

A. CLEFT LIPI. Pendahuluan

Cleft lipatau labioschisis adalah suatu kelainan bawaan berupa celah pada

bibir atas diantara mulut dan hidung.Kelainan ini dapat komplit dan inkomplit.

Celah pada satu sisi disebut labioschisis unilateral dan jika celah terdapat pada

kedua sisi disebut labioschisis bilateral. Kelainan ini terjadi karena adanya

gangguan pada kehamilan trimester pertama yang menyebabkan tergangguanya

proses tumbuh kembang janin.1,2

Permasalahan pada penderita celah pada bibir dan langit-langit sudah

muncul sejak penderita lahir.Derita psikis yang dialami pula oleh penderita setelah

menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. Secara fisik adanya celah akan

membuat kesukaran minum karena adanya daya hisap yang kurang. Se1ain itu

terjadi permasalahan dalam segi estetik/kosmetik, perkembangan gigi yang tidak

sempurna serta gangguan pertumbuhan rahang dan gangguan bicara berupa suara

sengau. Penyulit yang juga mungkin terjadi pada penderita celah bibir adalah

infeksi pada telinga tengah hingga gangguan pendengaran.1

Pada orang kulit putih, cleft lipdengan atau tanpa cleft palateditemukan

sekitar 1 dari 1000 kelahiran hidup, dua kali lebih banyak di banding populasi di

Asia dan setengah dari populasi di Amerika.Kelainan ini lebih sering ditemukan

pada laki-laki daripada wanita, juga dikatakan bahwa kelainan ini lebih banyak

ditemukan pada sisi wajah sebelah kiri daripada sebelah kanan.

3,4,5,6

Secara umum, kelainan ini disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan

lingkungan.Sekitar 33- 36 % dari kasus yang ditemukan menunjukkan riwayat

keluarga yang menderita celah pada bibir berisiko menderita kelainan yang sama.

Cleft lip dengan atau palate dikaitkan dengan lebih dari 150 sindrom, sindrom

yang paling umum adalah Van der Woude. Sedangkan faktor lingkungan antara

lain infeksi virus misalnya Rubella, penggunaan obat-obat teratogenik selama

5/26/2018 Clp

7/40

7

trimester pertama kehamilan seperti steroid dan antikonvulsan, penyalahgunaan

alkohol, kebiasaaan merokok saat hamil, serta kekurangan nutrisi saat hamil

khususnya asam folat.3,4,5,6

II. AnatomiAnatomi bibir dan hidung merupakan hal yang penting dalam memahami

kelainan yang disebabkan oleh celah facial. Elemen yang terdapat pada bibir

normal terdiri dari philtrum sentral, sebelah lateral dibatasi oleh collum philtral

dan sebelah inferior dibatasi oleh tuberkel dan cupid bow. Cupid bowmerupakan

bagian tengah dari bibir atas yang dibentuk oleh philtrum groove dan collum

philtral yang kedalamannya berbeda untuk tiap individu, sedangkan tuberkel

adalah bagian tengah vermillion yang menonjol. Pertemuan antara vermillion dan

kulit merupakan jembatan mukokutaneus yang biasa disebut white roll. Dua

cuping hidung dipisahkan oleh kolumella pada bagian luar dan septum pada

bagian dalam.4,5

Gambar 1. Anatomi Bibir

Bibir bagian bawah memiliki satu unit kosmetik yaitu pada bagian mental

crease yang memisahkan bibir dengan dagu.Vermilion merupakan bagian bibir

yang paling penting dari sisi kosmetik. Lapisan sagital bibir dari luar ke dalam

yaitu epidermis, dermis, jaringan subkutaneus, m. orbicularis oris, submukosa dan

5/26/2018 Clp

8/40

8

mukosa. Bibir atas yang normal mempunyai otot orbicularis oris utuh, 2

buahphilthrum ridge yang sejajar dan sama panjang dengan di tengahnya

terbentuk philthrum collum. Disamping itu mempunyai cupid bow, dibagian

permukaan mempunyai vermilion yang simetris.7

Otot primer pada bibir adalah orbicularis oris, yang memiliki dua

komponen yaitu komponen eksternal dan internal. Serabut otot internal berjalan

horizontal atau sirkumferensial yang berperan dalam proses makan. Sedangkan

serabut otot eksternal berjalan obliq dan berfungsi untuk membentuk ekspresi dan

pergerakan bibir saat berbicara.4,5

Kompetensi oris dikendalikan oleh m. orbicularis oris, dengan musculus

ekspresi wajah lainnya daerah otot ini dikenal dengan istilah modiolus.

1.Muskulus elevator terdiri dari m. levator labii superior alaeque nasi, m. levatorlabii superior, m. zygomaticum major, m. zygomaticum minor dan m. levator

anguli oris.

2.Muskulus retraktor bibir atas disusun oleh m. zygomaticum major, m.zygomaticum minor dan m. levator anguli oris.

3.Muskulus depresor meliputi m. depresor anguli oris danm. depresor labiiinferior. Muskulus retraktor bibir bawah terdiri dari m. depresor anguli oris dan

m. platysma, sedangkan m. mentalis berfungsi untuk protrusi bibir.8

Serabut superficial dari orbicularis menembus garis tengah dan masuk ke

lateral kulit yang berlawanan dengan philtral groove forming dari philtrumcollum.

Hasilnya bagian sentral philtral collum tertekan akibat tidak adanya serabut otot

yang secara langsung masuk ke dermis pada garis tengahnya. Tuberkel bibir

terbentuk oleh pars marginalis, pembagian orbicularis sepanjang vermillion

membentuk tuberkel bibir dengan terjadinya eversi dari otot, vermillion cutaneousjunction.5,6

Pada bibir atas, levator labii superioris berperan dalam pembentukan bibir.

Serabutnya berjalan dari arah medial lingkaran infraorbita, melingkupi kebawah

masuk ke daerah dekat vermillion cutaneus junction. Hampir semua dari serabut

medial elevator labii superioris ke bawah untuk masuk ke sudut ipsilateral dari

5/26/2018 Clp

9/40

9

collum philtrum dan vermillion junction, membantu untuk mempertahankan

daerah terbawah collum philtrum dan puncak dari cupid bow.4,5

Gambar 2. Otot pada bibir

(Am. levator labii superioris,Bm. zygomaticus minor, C - m. zygomaticus

major, D - m. risorius, E - m. depressor anguli oris, F - m. labii inferioris, G - m.

orbicularis oris)

Begitu halnya dengan otot-otot nasal juga memegang peranan penting.

Levator superioris alaeque berjalan dari arah processus frontralis maxillaris dan

masuk pada permukaan mukosa pada bibir dan alanasalis transverse berjalan

sepanjang dorsum nasal dan melingkupi sekeliling ala untuk masuk sepanjang

ambang nasi dari lateral ke medial menuju tulang nasal anterior dan puncak

incisal. Kemudian seratnya bergabung dengan serabut obliq dari orbicularis dan

depressi septi, dimana berjalan dari alveolus diantara sentral dan lateral incisors

kemudian masuk ke kulit culomella selanjutnya ke puncak nasi dan lantai dasar

dari crura media.4,5

Celah unilateral demikian mengganggu perjalaran akhir yang normal

serabut otot yang menyilang embryologic fault line dari processus nasalis dan

maxillaris. Hasilnya simetris tetapi terjadi pembentukan otot yang abnormal

diantara equilibrium normal yang ada dengan kelompok otot oral dan nasolabial.

Dengan adanya premaksila yang tidak terkendali, terbentuk deformitas dengan

5/26/2018 Clp

10/40

10

perbedaan pertumbuhan dari masing-masing elemen. Alar cartilages merenggang

keluar dan berputar ke arah caudal, dimana terjadi subluksasi dari posisi yang

normal. Konsekuensinya puncak nasi melebar, columella memendek serta dasar

ala nasi berputar menjauhi kepala.4,5

Vaskularisasi berasal dari a. labialis superior dan inferior, cabang dari a.

facialis.Arteri labialis terletak antara m. orbicularis oris dan submukosa sampai

zona transisi vemlilion-mukosa.8

Inervasi

Inervasi sensoris bibir atas berasal dari cabang n. cranialis V (n.

trigeminus) dan n. infraorbitalis.Bibir bawah mendapat inervasi sensoris dari n.

mentalis. Pengetahuan inervasi sensoris ini penting untuk melakukan tindakan

blok anestesi. Inervasi motorik bibir berasal dari n. cranialis VII (n.

facialis).Ramus buccalis n.facialis menginervasi m. orbicularis oris dan m.

elevator labii. Ramus mandibularis n. facialis menginervasi m. orbicularis oris dan

m. depressor labii.8

III. Patofisiologi

Ketika proses perkembangan embriologi dari kepala dan leher terjadi, akan

diikuti dengan proses pembentukan celah pada wajah.6,11Selama minggu ketiga

dan kedelapan, lima prominences pada wajah digabungkan. Bibir kemudian

berkembang antara minggu ketiga dan ketujuh yang diikuti dengan langit-langit

antara minggu kelima dan kedua belas minggu. Karena proses ini sangat rumit,

beberapa faktor-faktor genetik dan lingkungan dapat mempengaruhi jenis dan

tingkat keparahan celah bibir dan langit-langit dan mengakibatkan kerusakan

jaringan berbagai yang terlibat.

11

Terjadi fusi antara prominensia maxillaris, nasal media dan lateral melalui

apoptosis, diferensiasi epithelial, dan subepitelial mesenkim. Celah bibir dan

celah palatum terjadi jika terdapat kegagalan fusi dari jaringan ini.Beberapa

penelitian menunjukkan kelainan ini merupakan akibat sekunder dari defek

pertumbuhan mesenkim atau differensiasi epitel.Selain itu kesalahan dari

5/26/2018 Clp

11/40

11

pemprograman genetic juga dapat mengganggu fusi prominensia maxillaries dan

nasal medial. Akibatnya, suplai darah dan otot terganggu dan mengakibatkan

terjadinya cacat pada bibir dan palatum.11

V. Klasifikasi

Celah pada bibir dapat dibedakan menjadi unilateral dan bilateral.Selain

itu, dapat pula dibagi menjadi komplit, inkomplit, dan mikroform. Microform

merupakan bentuk yang paling ringan. Mikrofrom tampak sebagai defek kecil

pada bagian atas dari vermilion sehingga batas dari mukokutan hilang.1

Gambar 6. Cleft Mikroform

Pembagian berdasarkan International Classification of the Diseases

(ICD), mencakup celah anatomis organ terlibat, lengkap atau tidaknya celah,

unilateral atau bilateral yang digunakan untuk sistem pencatatan dan pelaporan

yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO).8

Selain itu, celah pada bibir dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

unilateral komplit atau inkomplit dan bilateral komplit atau inkomplit.11

1.Unilateral komplit. Jika celah bibir yang terjadi hanya di salah satu sisibibir

5/26/2018 Clp

12/40

12

dan memanjang hingga ke hidung atau dengan kata lain unilateral komplit

memberikan gambaran keadaan dimana te1ah terjadi pemisahan pada salah

satu sisi bibir, cuping hidung dan gusi. Unilateral komplit memiliki dasar dari

palatum durum yang merupakan daerah bawah daripada kartilago hidung.

Gambar 7. Tipe unilateral komplit

2.Unilateral Inkomplit. Jika celah bibir terjadi hanya disalah satu sisi bibir dantidak memanjang hingga ke hidung atau dengan kata lain bahwa unilateral

inkomplit memberikan gambaran keadaan dimana terjadi pemisahan pada salah

satu sisi bibir, namun pada hidung tidak mengalami kelainan.

Gambar 8. Tipe unilateral inkomplit

5/26/2018 Clp

13/40

13

3. Bilateral Komplit. Jika celah bibir terjadi di kedua sisi bibir dan memanjanghingga ke hidung. Dapat terlihat adanya penonjolan pada daerah premaxilla,

yang disebabkan tidak adanya hubungan dengan daerah lateral dari palatum

durum.

Gambar 9. Tipe bilateral komplit

4.Bilateral Inkomplit. Jika celah ini terjadi secara inkomplit dimana keduahidung dan daerah kedua premaxilla tidak mengalarni pemisahan dan hanya

menyertakan dua sisi bibir.

Gambar 10. Tipe bilateral inkomplit

IV. Sistem Kode Lokasi Celah

Ada cara penulisan lokasi celah bibir dan langit-langit yang diperkenalkan

5/26/2018 Clp

14/40

14

oleh Otto Kriens, yaitu sistem LAHSHAL yang sangat sederhana dapat

menjelaskan setiap lokasi celah pada bibir, alveolar, hard palate dan soft palate.

Kelainan komplit, inkomplit, microform, unilateral atau bilateral.1

Bibir disingkat sebagai L (lips), gusi disingkat sebagai A (alveolar), langit-

Iangit dibagi menjadi dua bagian yaitu H (hard palate) dan S (soft palate).Bila

norrnal (tidak ada celah) maka urutannya dicoret, celah komplit (lengkap) dengan

huruf besar, celah inkomplit (tidak lengkap) dengan huruf kecil dan huruf kecil

dalam kurung untuk kelainan microform.Pemakaian sistem LAHSHAL ini juga

sesuai dengan ICD(International Code Of Diagnosis).1

LAHSAL SYSTEM

L=Lip; A=Alveolus; H=Hard Palate; S=Soft Palate

S selalu di tengah Yang mendahului S adalah bagian kanan dan sesudah S adalah bagian kiri Huruf besar menunjukkan bentuk ce1ah total Huruf kecil menunjukkan bentuk partial Di dalam kurung adalah bentuk microform Strip berarti normal atau intak.1

Gambar 11. Sistem LAHSHAL

5/26/2018 Clp

15/40

15

Contoh :

1. CLP/L-----L

Cleft Lip and Palate lokasi celah berada di bibir kanan dan kiri, celah komplit

2. CLP/-----SHAL

CLP dengan lokasi celah komplit pada soft palate, alveolus dan bibir bagian

kiri.

3. CLP/ i-----

CLP celah bibir sebelah kanan inkomplit.1

V. Diagnosis

Diagnosis Cleft lip and palate ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.

1. AnamnesisPada anamnesis adanya keluhan yang diderita sejak lahir berupa celah

pada bibir yang menyebabkan kesulitan menyusui, makan, berbicara, dan

kesulitan mendengar. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa, adanya riwayat

defisiensi nutrisi/vitamin pada ibu dan penggunaan obat-obatan teratogenik

selama trimester pertama kehamilan, serta adanya riwayat penyalahgunaan

alcohol dan kebiasaan merokok saat hamil.2,5,8

2. Pemeriksaan FisisPada pemeriksaan Fisis di daerah wajah diagnosis Cleft Lip dapat di tegakkan.

Pembagian berdasarkan International Classification of the Diseases (ICD),

mencakup celah anatomis organ terlibat, lengkap atau tidaknya celah, unilateral

atau bilateral; digunakan untuk sistem pencatatan dan pelaporan yang dilakukan

oleh World Health Organization (WHO).8

3. Pemeriksaan PenunjangPada saat dalam kehamilan, pemeriksaan celah dini pada janin dapat kita

lihat dengan menggunakan transvagina ultrasonografi pada minggu ke-l1 masa

5/26/2018 Clp

16/40

16

kehamilan dan bisa juga dideteksi dengan menggunakan transabdominal

ultrasonografi pada usia kehamilan minggu ke-16.

Gambar 12. Cleft lip bilateral pada fetus usia 18 minggu

Namun,dalam mendiagnosis deformitas bibir atau langit-langit

ultrasonographer harus dapat melihat wajah janin.Hal ini sering tidak mudah dan

tes mungkin harus diulangi beberapa kali.Salah satu studi besar melaporkan

bahwa kurang dari sepertiga dari deformitas (celah) bibir dan langit-langit kasus

sebelumnya didiagnosis dengan USG. Tingkat deteksi bervariasi tergantung pada

keahlian sonographer, kehamilan usia, kehadiran anomali lain, dan keterampilan

radiolog membaca film.10,13

Jika celah pada bibir dapat dideteksi, maka janin kemungkinan mengalami

malformasi, gangguan kromosom atau kedua-duanya.Bagaimanapun seorang

dokter ahli dapat mendiagnosa sekitar 80% dari pemeriksaan prenatal jika mereka

menggunakan3-dimensi ultrasonografi.Untuk mendeteksi celah pada langit-langit

sepertinya agak sulit jika menggunakan ultrasonografi.MRI lebih memiliki

ketelitian lebih baik dibandingkan ultrasonografi.10,13

5/26/2018 Clp

17/40

17

(a) (b)

Gambar 13.USG 3-dimensi memperlihatkan adanya facial cleft pada fetus usia 22

minggu(a) dan facial cleft pada usia kehamilan 32 minggu

VI. Penatalaksanaan

Penderita Cleft Lip mengalami berbagai permasalahan yang ditimbulkan

akibat cacat ini adalah psikis, fungsi, dan estetik dimana ketiganya saling

berhubungan.Untuk fungsi dan nilai estetik baik untuk bibir, hidung dan

rahangnya diperlukan pembedahan. Disamping jasa seorang spesialis Bedah

Plastikjuga dibutuhkan sebuah tim dokter lain yang terdiri dati dokter THT ,

dokter gigi spesialis ortodentis, dokter anak, tim terapi bicara dan pekerja sosial. 2,3

Bayi yang baru lahir dengan Cleft Lip segera dipertemukan dengan pekerja

sosial untuk diberi penerangan (edukasi) agar keluarga penderita tidak mengalami

stress dan menerangkan harapan yang bisa didapatkan dengan perawatan yang

menyeluruh bagi anaknya. Selain itu dijelaskan juga masalah yang akan dihadapikelak pada anak. Menerangkan bagaimana memberi minum bayi agar tidak

banyak yang tumpah. Pekerja sosial membuatkan suatu record psicososialpasien

dari sini diambil sebagai bagian record Cleft Lip pada umumnya. Pekerja sosial

akan mengikuti perkembangan psikososial anak serta keadaan keluarga dan

lingkungannya. Ahli THT untuk mencegah dan menangani timbulnya otitis media

dan kontrol pendengaran.1

5/26/2018 Clp

18/40

18

VII. Preoperasi

Sebeum dilakukan observasi pada penderita kondisi bayi harus sehat,

tindakan pembedahan mengikuti tata cara ""rule of ten": bayi berumur lebih 10

minggu, berat 10 pon atau 5 kg, dan memiliki hemoglobin lebih dari 10 gr% dan

tak ada infeksi lekosit di bawah 10.000.1,10

Memberikan penerangan terhadap keluarga penderita sehingga tidak stress

dan menerangkan harapan nyata yang bisa didapat dengan perawatan menyeluruh

bagi anaknya. Selanjutnya menginstruksikan kepada keluarga penderita untuk

konsisten memperhatikan penderita sejak lahir hingga dewasa tanpa

memperlihatkan empati yang berlebih.5

Dalam penanganan penderita Cleft lip dipedukan kerjasama para spesialis

dalam suatu tim yang akan diatur dalam sebuah protokol Cleft lip, yaitu:1

1. Pasien umur 3 bulan (the over tens)a. Operasi bibir dan hidung

b. Pencetakan model gigic. Evaluasi telingad.Pemasangan grommets bila perlu

2. Pasien umur 10 - 12bulana. Operasi palatum

b. Evaluasi pendengarann dan telinga

3. Pasien umur 1 - 4 tahuna. Evaluasi bicara, dimulai3 bulan pasca operasi, follow up dilakukan oleh

speech pathologist.b. Evaluasi pendengaran dan telinga

4. Pasien umur 4 tahunKalau bicara tetap jelek dipertimbangkan repalatografy ataupharyngoplasty.

5. Pasien umur 6 tahuna. Evaluasi gigi dan rahang,pembuatan model

b. Melakukan nasoendoskopibagi yang memerlukan

5/26/2018 Clp

19/40

19

c. Evaluasi pendengaran

6. Pasien umur 9-10 tahunAlveolar bone graft

7. Pasien umur 12 -13 tahuna. Final touch untuk operasi-operasi yang dulu pemah dilakukan, bila masih

ada kekurangannya.

8. Pasien umur 17 tahuna. Evaluasi tulang-tulang muka

b. Operasi advancement osteotomy Le Fort I

VIII. Intraoperesi (Teknik Pembedahan Celah Bibir)

1. Teknik untuk Mikroform Cleft LipHal penting yang perlu di perhatikan dalam mengevaluasi celah tipe

mikroform adalah ketinggian vertical bibir.Jika ketinggian vertical bibir

mendekati normal maka ketidakseimbangan ini dapat dihilangkan dengan elips

eksisi. Flap triangular dariwhite roll dan vermillon dapat digunakan untuk

menyeimbangkan penutupan celah yang dikenal dengan teknik double unilimb Z-

Plasty dimana didapatkan skar luka hanya teratas pada bagian bawah bibir.4,14

Gambar 14. Titik-titik anatomi Cornu-vermilion-mukosa (Kiri). Desain dua

segitiga isosceles lateral (Cornu dan vermilion) (kanan)

2. Teknik untuk unilateral cleft lipBeberapa prosedur bedah untuk memperbaiki unilateral cleft lip telah

dikemukakan dengan variasi yang beragam antara lain "Rose-Thompson Straight

5/26/2018 Clp

20/40

20

Line Closure, Randall-Tennison triangular flap repair, Millard rotation-

advancement repair, LeMesurier quadrilateral flap repair, Lip adhesion, and

Skoog dan Kernahan-Bauer upper dan lower lip Z-plasty repair. Dan masih

banyak lagi teknik-teknik yang lainseperti teknik Delaire danteknikPoole. Setiap

teknik tersebut bertujuan untuk mengembalikan kontuinitas dan fungsi dari

musculus orbicularis dan menghasilkan anatomis yang simetris. Kesemuanya

mencoba untuk memperpanjang pemendekan philtrum pada bagian bercelah

dengan melekatkan jaringan dari elemen bibir lateral ke elemen bibir medial,

dengan menggunakan berbagai kombinasi antara lain merotasi, memajukan. dan

mentransposisikan penutup.3,5

Teknik Rose Thompsonn straight line closure merupakan teknik untuk

penyambungan linear defek minimal dari lengkung bibir dengan pertimbangan

megenai titik anatomis yang ada. Teknik Hagedorn-LeMesurier, dimana unsur

medialis bibir diperpanjang dengan memperkenalkan sebuah lipatan quadrilateral

yang dikembangkan dari unsur bibir lateral. Sedangkan teknik Skoog, unsur

medialis bibir diperpanjang dengan memperkenalkan dua lipatan segitiga kecil

yang dikembangkan dari unsur bibir lateral. Dua teknik yang sering digunakan

yaitu teknik triangular (Tennison Randall) dan teknik rotasi Millard..3,5

Tennison Randallmenggunakan flap triangular dari sisi lateral, dimasukkan

ke sudut di sisi medial dari celah tepat di atas batas vermillion, melintasi collum

philtral sampai ke puncak cupid. Triangle ini menambah panjang di sisi

terpendek dari bibir. Teknik ini menghasilkan panjang bibir yang baik tetapi

jaringan parut yang terbentuk tidak terlihat alami.3,5

Gambar 16. Teknik Tennison Randall

5/26/2018 Clp

21/40

21

Teknik Milliard Rotation Advancement adalah teknik yang dikembangkan

oleh Milliard dengan perbaikan bertahap cocok untuk memperbaiki baik cleft lip

komplit maupun inkomplit. Teknik ini sederhana, tapi diperlukan mata yang baik

dan tangan yang bebas karena merupakan teknik-teknik 'cut as you go' bagian

nasal rekonstruksi harus didudukkan pada posisi anatomi sphincter oral, rotasi

seluruh crus lateral + medial dari kartilago lateral, rekonstruksi dasar hidung (baik

lebar dan tingginya) dengan koreksi asimetris maksila yang hipoplastik untuk

meninggikan ala bawah yang mengalami deformitas dan penempatan kolumella

dan septum nasi ke midline untuk memperoleh nostril yang simetris. Keuntungan

dari teknik rotasi Millardadalah jaringan parut yang terbentuk berada pada jaluranatomi normal dari collum philtral dan batas hidung.3,5

Gambar 17. Teknik Millard

Teknik Millardmembuat dua flap yang berlawanan di mana pada sisi medial

dirotasi ke bawah dari kolumella untuk menurunkan titik puncak ke posisi normal

dan sisi lateral dimasukkan ke arah garis tengah untuk menutupi defek pada dasar

kolumella.3

Bagian bibir yang normal disiapkan untuk menerima bagian sisi yang

sumbing pada teknikMiliard, untuk itu maka sisi yang sehat dengan cupids bow

5/26/2018 Clp

22/40

22

harus diiris sepanjang bawah kolumella dan dibebaskan ke bawah, ke arah estetika

normal. Bagian bibir yang sumbing harus diiris sedemikian rupa untuk mengisi

gap celah yang telah disiapkan pada bibir yang sehat.3,5

3. Teknik untuk Bilateral Cleft LipSebuah prosedur bedah yang dengan banyak variasi untuk perbaikan dari

bilateral cleft lip telah banyak dijelaskan oleh para ahli. Diantaranya adalah teknik

yang diperkenalkan Veau III, Tennison , Manchester , Millard , dan lain-lain.Dua

metode umum yang digunakan untuk membangun pusat bibir vermilion .

Pertama. melibatkan mukosa terlihat pada aspek yang lebih rendah dari prolabial

kulit untuk membentuk pusat vermilion , seperti yang digunakan Manchester.

Manchester tidak mengembalikan kontinuitas orbicularis oris. Teknik ini tidak

memberikan hasil yang memuaskan karena mengakibatkan penampilan abnormal

pada bibir atas. Sebaliknya, Millard memperbaiki ketinggian lengkap terlibat

prolabium dan reconstitution orbicularis di premaxilla. Selain itu, Millard

membelok segmen lateral prolabium yang dimaksudkan untuk menambahkan

tinggi columellar pada tahap berikutnya.3,5

Gambar 18. Teknik Millard pada bilateral cleft lip

IX. Postoperasi

Makanan oral : untuk anak yang masih menyusui, setelah operasi boleh

langsung disusui. Namun ada beberapa center yang masih menganjurkan untuk

5/26/2018 Clp

23/40

23

memberikan makanan lewat NGT sampai 10 hari postoperatif kemudian baru bisa

makan sebagaimana biasa.5

Aktifitas : menginstruksikan kepada kedua orang tua untuk tidak

memberikan mainan atau dot yang memiliki permukaan yang tajam selama 2

minggu setelah operasi. Beberapa center menganjurkan untuk memakai Velcro

elbow immobilizers pada pasien selama 10 hari untuk meminimalisir resiko

cedera pada bibir yang telah direkonstruksi. Secara periodik diganti beberapa kali

sehari dibawah supervisi.5

Perawatan Bibir : garis jahitan luka yang terbuka pada dasar dari bibir dan

hidung dapat dibersihkan menggunakan cotton swabs yang dicelupkan ke

hidrogen peroksida serta antibiotik topikal dapat diberikan beberapa kali sehari.

Pengangkatan jahitan luka yang permanen pada 5 sampai 7 hari postoperatif jika

menggunakan cyanoacrylate adhesive, tidak ada penatalaksanaan tambahan

selama periode pertengahan postoperatif dan secara bertahap mulai meningkat 6-

12 bulan setelah rekonstruksi. Kedua orang tua juga diinstruksikan untuk memijat

bibir atas selama fase ini dan mencegah untuk menempatkan anak pada daerah

yang terkena cahaya matahari langsung sampai scarnya sembuh.5

X. Prognosis

Tindakan operasi yang berhati-hati dan rekonstruksi yang mendetail pada

umumnya menghasilkan perbaikan yang lebih baik, sehingga terlihat sebagai bibir

yang normal. Pada kenyataannya banyak faktor yang berpengaruh di luar dari

teknik perbaikan itu sendiri. Pada akhirnya, hasil yang dicapai tergantung dari

komplikasi yang terjadi, keadaan tulang tengkorak dimana terjadi celah, dan efek

pertumbuhan dan perkembangan jaringan dari masing-masing individu.

5

5/26/2018 Clp

24/40

24

B. CLEFT PALATEI. Pendahuluan

Kepala dan leher dibentuk oleh beberapa tonjolan dan lengkungan, antara

lain processus frontonasalis, processus nasalis medialis dan lateralis, processus

maxillaries, dan processus mandibularis. Kegagalan penyatuan processus maxilla

dan processus nasalis medial akan menimbulkan celah pada bibir (labioschisis)

yang terjadi unilateral atau bilateral. Bila processus nasalis medialis, bagian yang

membentuk dua segmen antara maxilla, gagal menyatu maka terjadi celah pada

atap mulut atau langitan yang disebut palatoschisis.15

Cleft palate atau palatoschisis merupakan kelainan kongenital pada wajah

dimana atap/langitan dari mulut yaitu palatum tidak berkembang secara normal

selama masa kehamilan, mengakibatkan terbukanya (cleft) palatum yang tidak

menyatu sampai ke daerah cavitas nasalis, sehingga terdapat hubungan antara

rongga hidung dan mulut. Oleh karena itu, pada palatoschisis, anak biasanya pada

waktu minum sering tersedak dan suaranya sengau. Cleft palate dapat terjadi pada

bagian apa saja dari palatum, termasuk bagian depan dari langitan mulut yaitu

hard palate atau bagian belakang dari langitan mulut yang lunak yaitu soft palate.

17,18

Cleft palate mempunyai banyak sekali implikasi fungsional dan estetika

bagi pasien dalam interaksi social mereka terutama kemampuan mereka untuk

berkomunikasi secara efektif dan penampilan wajah mereka. Koreksi sebaiknya

sebelum anak mulai bicara untuk mencegah terganggunya perkembangan bicara.

Penyuluhan bagi ibu si anak sangat penting, terutama tentang cara memberikan

minum agar gizi anak memadai saat anak akan menjalani bedah rekonstruksi.

Kelainan bawaan ini sebaiknya ditangani oleh tim ahli yang antara lain terdiri atas

ahli bedah, dokter spesialis anak, ahli ortodonsi yang akan mengikuti

perkembangan rahang dengan giginya, dan ahli logopedi yang mengawasi dan

membimbing kemampuan bicara.16

5/26/2018 Clp

25/40

25

II.Embriologi

Jaringan-jaringan wajah, termasuk didalamnya bibir dan palatum berasal

dari migrasi, penetrasi, dan penyatuan mesenkimal dari sel-sel cranioneural

kepala. Ketiga penonjolan utama pada wajah (hidung, bibir, palatum) secara

embriologi berasal dari penyatuan processus fasialis bilateral.19

Embriogenesis palatum dapat dibagi dalam dua fase terpisah yaitu pembentukan

palatum primer yang akan diikuti dengan pembentukan palatum sekunder.

Pertumbuhan palatum dimulai kira-kira pada hari ke-35 kehamilan atau

minggu ke-4 kehamilan yang ditandai dengan pembentukan processus fasialis.

Penyatuan processus nasalis medialis dengan processus maxillaries, dilanjutkan

dengan penyatuan processus nasalis lateralis dengan processus nasalis medialis,

menyempurnakan pembentukan palatum primer. Kegagalan atau kerusakan yang

terjadi pada proses penyatuan processus ini menyebabkan terbentuknya celah pada

palatum primer. 18

Pembentukan palatum sekunder dimulai setelah palatum primer terbentuk

sempurna, kira-kira minggu ke-9 kehamilan. Palatum sekunder terbentuk dari sisi

bilateral yang berkembang dari bagian medial dari processsus maxillaries.

Kemudian kedua sisi ini akan bertemu di midline dengan terangkatnya sisi ini.

Ketika sisi tersebut berkembang kearah superior, proses penyatuan dimulai.

Kegagalan penyatuan ini akan menyebabkan terbentuknya celah pada palatum

sekunder.18

III.Anatomi

Palatum terdiri atas palatum durum dan palatum molle (velum) yang

bersama-sama membentuk atap rongga mulut dan lantai rongga hidung. Processus

palatine os maxilla dan lamina horizontal dari os palatine membentuk palatum

durum. Palatum molle merupakan suatu jaringan fibromuskuler yang dibentuk

5/26/2018 Clp

26/40

26

oleh beberapa otot yang melekat pada bagian posterior palatum durum. Terdapat

enam otot yang melekat pada palatum durum yaitu m. levator veli palatine, m.

constrictor pharyngeus superior, m.uvula, m.palatopharyngeus, m.palatoglosus

dan m.tensor veli palatini.18

Ketiga otot yang mempunyai konstribusi terbesar terhadap fungsi

velopharyngeal adalah m.uvula, m.levator veli palatine, dan m.constriktor

pharyngeus superior. M.uvula berperan dalam mengangkat bagian terbesar velum

selama konstraksi otot ini. M.levator veli palatine mendorong velum kearah

superior dan posterior untuk melekatkan velum kedinding faring posterior.

Pergerakan dinding faring ke medial, dilakukan oleh m.constriktor pharyngeussuperior yang membentuk velum kearah dinding posterior faring untuk

membentuk sfingter yang kuat. M.palatopharyngeus berfungsi menggerakkan

palatum kearah bawah dan kearah medial. M.palatoglossus terutama sebagai

depressor palatum, yang berperan dalam pembentukan venom nasal dengan

membiarkan aliran udara yang terkontrol melalui rongga hidung. Otot yang

terakhir adalah m.tensor veli palatine. Otot ini tidak berperan dalam pergerakan

palatum. Fungsi utama otot ini menyerupai fungsi m.tensor timpani yaitu

menjamin ventilasi dan drainase dari tuba auditiva. 18

Suplai darahnya terutama berasal dari a.palatina mayor yang masuk

melalui foramen palatine mayor. Sedangkan a.palatina minor dan m.palatina

minor lewat melalui foramen palatine minor. Innervasi palatum berasal dari

n.trigeminus cabang maxilla yang membentuk pleksus yang menginervasi otot-

otot palatum. Selain itu, palatum juga mendapat innervasi dari nervus cranial VII

dan IX yang berjalan disebelah posterior dari pleksus.

IV.Insiden

Insidens dari berbagai tipe cleft di laporkan oleh Veau. Insidens secara

keseluruhan dari cleft di laporkan oleh Fogh Andersen yakni 1 dari 655 kelahiran

dan oleh Ivy yakni 1 dari 762 kelahiran, dimana lebih sering dijumpai pada laki-

5/26/2018 Clp

27/40

27

laki dibandingkan perempuan. Peningkatan resiko palatoschisis bertambah seiring

dengan meningkatnya usia maternal dan adanya riwayat keluarga yang menderita

penyakit bawaan yang sama. Faktor etnik juga mempengaruhi angaka kejadian

palatoschisis. Palatoschisis paling sering ditemukan pada ras Asia dibandingkan

ras Afrika. Insiden palatoschisis pada ras Asia sekitar 2,1/1000, 1/1000 pada ras

kulit putih, dan 0,41/1000 pada ras kulit hitam. Menurut data tahun 2004, di

Indonesia ditemukan sekitar 5.009 kasus cleft palate dari total seluruh penduduk .

Palatoschisis yang tanpa labioschisis memiliki rasio yang relatif konstan yaitu

0,45-0,5/1000 kelahiran. Tipe yang paling sering adalah uvula bifida dengan

insiden sekitar 2% dari populasi. Setelah itu diikuti oleh palatoschisis komplit

unilateral kiri. 18,20-23

V.Etiologi

Pada tahun 1963, Falconer mengemukakan suatu teori bahwa etiologi

palatoschisis bersifat multifaktorial dimana pembentukan celah pada palatum

berhubungan dengan faktor herediter dan faktor lingkungan yang terlibat dalam

pertumbuhan dan perkembangan processus.19

1. Faktor herediter

Sekitar 25% pasien yang menderita palatoschisis memiliki riwayat

keluarga yang menderita penyakit yang sama. Orang tua dengan palatoschisis

mempunyai resiko lebih tinggi untuk memiliki anak dengan palatoschisis. Jika

hanya salah satu orang tua yang menderita palatoschisis, maka kemungkinan

anaknya menderita palatoschisis adalah sekitar 4%. Jika kedua orangtuanya tidak

menderita palatoschisis, tetapi memiliki anak tunggal dengan palatoschisis maka

resiko generasi berikutnya menderita penyakit yang sama juga sekitar 4%. Dugaan

mengenai hal ini ditunjang kenyataan, telah berhasil diisolasi suatu X-linked gen,

yaitu Xq13-21 pada lokus 6p24.3 pada pasien sumbing bibir dan langitan.

Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak kelainan / sindrom

disertai celah bibir dan langitan (khususnya jenis bilateral), melibatkan anomali

skeletal, maupun defek lahir lainnya.

5/26/2018 Clp

28/40

28

2. Faktor lingkungan

Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan, seperti fenitoin, retinoid

(golongan vitamin A), dan steroid beresiko menimbulkan palatoschisis pada bayi.

Infeksi selama kehamilan semester pertama seperti infeksi rubella dan

cytomegalovirus, dihubungkan dengan terbentuknya celah. Alkohol, keadaan

yang menyebabkan hipoksia, merokok, dan defisiensi makanan (seperti defisiensi

asam folat) dapat menyebabkan palatoschisis.17,18,22

VI.Patofisiologi

Pasien dengan palatoschisis mengalami gangguan perkembangan wajah,

inkompetensi velopharyngeal, perkembangan bicara yang abnormal, dan

gangguan fungsi tuba eustachi. Kesemuanya memberikan gejala patologis

mencakup kesulitan dalam intake makanan dan nutrisi, infeksi telinga tengah yang

rekuren, ketulian, perkembangan bicara yang abnormal, dan gangguan pada

pertumbuhan wajah. Adanya hubungan antara rongga mulut dan hidung

menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk mengisap pada bayi.17

Insersi yang abnormal dari m.tensor veli palatine menyebabkan tidak

sempurnanya pengosongan pada telinga tengah. Infeksi telinga yang rekuren telah

dihubungkan dengan timbulnya ketulian yang memperburuk cara bicara pada

pasien dengan palatoschisis. Mekanisme velopharyngeal yang utuh penting dalam

menghasilkan suara non nasal dan sebagai modulator aliran udara dalam

pembentukan fonem lainnya yang membutuhkan nasal coupling. (Manipulasi

anatomi yang kompleks dan sulit dari mekanisme ini, jika tidak sukses dilakukan

pada awal perkembangan bicara, dapat menyebabkan berkurangnya pengucapan

normal).17

VII.Klasifikasi

5/26/2018 Clp

29/40

29

Palatoschisis dapat berbentuk sebagai palatoschisis tanpa labioschisis atau

disertai dengan labioschisis. Palatoschisis sendiri dapat diklasifikasikan lebih jauh

sebagai celah hanya pada palatum molle, atau hanya berupa celah pada

submukosa. Celah pada keseluruhan palatum terbagi atas dua yaitu komplit

(total), yang mencakup palatum durum dan palatum molle, dimulai dari foramen

insisivum ke posterior, dan inkomplit (subtotal). Palatoschisis juga dapat bersifat

unilateral atau bilateral. 16,23

Gambar 19. Klasifikasi celah palatum

Veau membagi cleft menjadi 4 kategori yaitu

1. Cleft palatum molle

2. Cleft palatum molle dan palatum durum

3. Cleft lip dan palatum unilateral komplit

4. Cleft lip dan palatum bilateral komplit

Klasifikasi Jalur-Y untuk cleft lip dan palate berdasarkan modifikasi Millard dari

Kernohan. Lingkaran kecil mengindikasikan foramen insisivum; segitiga

mengidikasikan ujung nasal dan dasar nasal.

5/26/2018 Clp

30/40

30

VIII.Penatalaksanaan

Penanganan kecacatan pada celah bibir dan celah langit-langit tidaklah

sederhana, melibatkan berbagai unsur antara lain, ahli Bedah Plastik, ahli

ortodonti, ahli THT untuk mencegah menangani timbulnya otitis media dan

kontrol pendengaran, dan anestesiologis. Speech therapist untuk fungsi bicara.

Setiap spesialisasi punya peran yang tidak tumpang-tindih tapi saling saling

melengkapi dalam menangani penderita CLP secara paripurna. 16

1. Terapi Non-bedah

Palatoschisis merupakan suatu masalah pembedahan, sehingga tidak ada

terapi medis khusus untuk keadaan ini. Akan tetapi, komplikasi dari palatoschisis

yakni permasalahan dari intake makanan, obstruksi jalan nafas, dan otitis media

membutuhkan penanganan medis terlebih dahulu sebelum diperbaiki.17

Perawatan Umum Pada Cleft Palatum. Pada periode neonatal beberapa hal yang

ditekankan dalam pengobatan pada bayi dengan cleft palate yakni:

a. Intake makanan

Intake makanan pada anak-anak dengan cleft palate biasanya mengalami

kesulitan karena ketidakmampuan untuk menghisap, meskipun bayi tersebut dapat

melakukan gerakan menghisap. Kemampuan menelan seharusnya tidak

berpengaruh, nutrisi yang adekuat mungkin bisa diberikan bila susu dan makanan

lunak jika lewat bagian posterior dari cavum oris. pada bayi yang masih

disusui, sebaiknya susu diberikan melalui alat lain/ dot khusus yang tidak perludihisap oleh bayi, dimana ketika dibalik susu dapat memancar keluar sendiri

dengan jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat pasien

menjadi tersedak atau terlalu kecil sehingga membuat asupan nutrisi menjadi tidak

cukup. Botol susu dibuatkan lubang yang besar sehingga susu dapat mengalir ke

dalam bagian belakang mulut dan mencegah regurgitasi ke hidung. Pada usia 1-2

minggu dapat dipasangkan obturator untuk menutup celah pada palatum, agar

5/26/2018 Clp

31/40

31

dapat menghisap susu, atau dengan sendok dengan posisi setengah duduk untuk

mencegah susu melewati langit-langit yang terbelah atau memakai dot lubang

kearah bawah ataupun dengan memakai dot yang memiliki selang yang panjang

untuk mencegah aspirasi. 20

b. Pemeliharaan jalan nafas

Pernafasan dapat menjadi masalah anak dengan cleft, terutama jika dagu

dengan retroposisi (dagu pendek, mikrognatik, rahang rendah (undershot jaw),

fungsi muskulus genioglossus hilang dan lidah jatuh kebelakang, sehingga

menyebabkan obstruksi parsial atau total saat inspirasi (The Pierre Robin

Sindrom).

c. Gangguan telinga tengah

Otitis media merupakan komplikasi yang biasa terjadi pada cleft palate

dan sering terjadi pada anak-anak yang tidak dioperasi, sehingga otitis supuratif

rekuren sering menjadi masalah. Komplikasi primer dari efusi telinga tengah yang

menetap adalah hilangnya pendengaran. Masalah ini harus mendapat perhatian

yang serius sehingga komplikasi hilangnya pendengaran tidak terjadi, terutama

pada anak yang mempunyai resiko mengalami gangguan bicara karena cleft

palatum. Pengobatan yang paling utama adalah insisi untuk ventilasi dari telinga

tengah sehingga masalah gangguan bicara karena tuli konduktif dapat dicegah.(5)

2. Terapi bedah

Terapi pembedahan pada palatoschisis bukanlah merupakan suatu kasusemergensi, dilakukan pada usia antara 12-18 bulan. Pada usia tersebut akan

memberikan hasil fungsi bicara yang optimal karena memberi kesempatan

jaringan pasca operasi sampai matang pada proses penyembuhan luka sehingga

sebelum penderita mulai bicara dengan demikian soft palate dapat berfungsi

dengan baik.

5/26/2018 Clp

32/40

32

Ada beberapa teknik dasar pembedahan yang bisa digunakan untuk

memperbaiki celah palatum, yaitu:

1. Teknik von Langenbeck

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh von Langenbeck yang merupakan

teknik operasi tertua yang masih digunakan sampai saat ini. Teknik ini

menggunakan teknik flap bipedikel mukoperiosteal pada palatum durum dan

palatum molle. Untuk memperbaiki kelainan yang ada, dasar flap ini disebelah

anterior dan posterior diperluas ke medial untuk menutup celah palatum.

Gambar 20. Teknik von Langenbeck

2. Teknik V-Y push-back

Teknik V-Y push-back mencakup dua flap unipedikel dengan satu atau dua

flap palatum unipedikel dengan dasarnya disebelah anterior. Flap anterior

dimajukan dan diputar ke medial sedangkan flap posterior dipindahkan ke

belakang dengan teknik V to Y akan menambah panjang palatum yang diperbaiki.

5/26/2018 Clp

33/40

33

Gambar 21. Teknik V-Y Pushback

Gambar 22. Teknik V-Y Pushback menggunakan mukosa pipi

3. Teknik double opposing Z-plasty (Furlow)

Teknik ini diperkenalkan oleh Furlow untuk memperpanjang palatum molle

dan membuat suatu fungsi dari m.levator.

Gambar 23. Teknik double opposing Z-plasty (Furlow)

5/26/2018 Clp

34/40

34

4. Teknik palatoplasty two-flap

Diperkenalkan oleh Bardach dan Salyer (1984). Teknik ini mencakup

pembuatan dua flap pedikel dengan dasarnya di posterior yang meluas sampai

keseluruh bagian alveolar. Flap ini kemudian diputar dan dimajukan ke medial

untuk memperbaiki kelainan yang ada.

Gambar 24. Teknik two-flap

Speech terapi mulai diperlukan setelah operasi palatoplasty yakni pada usia

2-4 tahun untuk melatih bicara benar dan miminimalkan timbulnya suara sengau

karena setelah operasi suara sengau masih dapat terjadi suara sengau karena anak

sudah terbiasa melafalkan suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi

memposisikan lidah pada posisi yang salah. Bila setelah palatoplasty dan speech

terapi masih didapatkan suara sengau maka dilakukan pharyngoplasty untuk

memperkecil suara nasal (nasal escape) biasanya dilakukan pada usia 4-6 tahun.Pada usia anak 8-9 tahun ahli ortodonti memperbaiki lengkung alveolus sebagai

persiapan tindakan alveolar bone graft dan usia 9-10 tahun spesialis bedah plastic

melakukan operasi bone graft pada celah tulang alveolus seiring pertumbuhan gigi

caninus.24

5/26/2018 Clp

35/40

35

Perawatan setelah dilakukan operasi, segera setelah sadar penderita

diperbolehkan minum dan makanan cair sampai tiga minggu dan selanjutnya

dianjurkan makan makanan biasa. Jaga hygiene oral bila anak sudah mengerti.

Bila anak yang masih kecil, biasakan setelah makan makanan cair dilanjutkan

dengan minum air putih. Berikan antibiotik selama tiga hari. Pada orangtua pasien

juga bisa diberikan edukasi berupa, posisi tidur pasien harusnya

dimiringkan/tengkurap untuk mencegah aspirasi bila terjadi perdarahan, tidak

boleh makan/minum yang terlalu panas ataupun terlalu dingin yang akan

menyebabkan vasodilatasi dan tidak boleh menghisap /menyedot selama satu

bulan post operasi untuk menghindari jebolnya daerah post operasi.24

IX.Komplikasi

Anak dengan palatoschisis berpotensi untuk menderita flu, otitis media,

tuli, gangguan bicara, dan kelainan pertumbuhan gigi. Selain itu dapat

menyebabkan gangguan psikososial. 23

Komplikasi post operatif yang biasa timbul yakni:

a. Obstruksi jalan nafas

Seperti disebutkan sebelumnya, obstruksi jalan nafas post operatif

merupakan komplikasi yang paling penting pada periode segera setelah dilakukan

operasi. Keadaan ini timbul sebagai hasil dari prolaps dari lidah ke orofaring saat

pasien masih ditidurkan oleh ahli anastesi. Penempatan Intraoperatif dari traksisutura lidah membantu dalam menangani kondisi ini. Obstruksi jalan nafas bisa

juga menjadi masalah yang berlarut-larut karena perubahan pada dinamika jalan

nafas, terutama pada anak-anak dengan madibula yang kecil. Pada beberapa

instansi, pembuatan dan pemliharaan dari trakeotomi perlu sampai perbaikan

palatum telah sempurna.

5/26/2018 Clp

36/40

36

b. Perdarahan

Perdarahan intraoperatif merupakan komplikasi yang potensil terjadi.

Karena kayanya darah yang diberikan pada paltum. Hal ini bisa berbahaya pada

bayi, yakni pada meraka yang total volume darahnya rendah. Penilaian

preoperative dari jumlah hemoglobin dan hitung trombosit sangat penting. Injeksi

epinefrin sebelum di lakukan insisi dan penggunaa intraoperatif dari

oxymetazoline hydrochloride dapat mengurangi kehilangan darah yang bisa

terjadi. Untuk menjaga dari kehilangan darah post operatif, area palatum yang

mengandung mucosa seharusnya diberikan avitene atau agen hemostatik lainnya.

c. Fistel palatum

Fistel palatum bisa timbul sebagai komplikasi pada periode segera setelah

dilakukan operasi, atau hal tersebut dapat menjadi permasalahan yang tertunda.

Suatu fistel pada palatum dapat timbul dimanapun sepanjang sisi cleft. Insidennya

telah dilapornya cukup tinggi yakni sebanyak 34%, dan berat-ringannya cleft telah

dikemukanan bahwa hal tersebut berhubungan dengan resiko timbulnya fistula.

Fistel cleft palate post operatif bisa ditangani dengan dua cara. Pada pasien yang

tanpa disertai dengan gejala, prosthesis gigi bisa digunakan untuk menutup defek

yang ada dengan hasil yang baik. Pasien dengan gejala diharuskan untuk terapi

pembedahan. Sedikitnya supply darah, terutama supply ke anterior merupakan

alasan utama gagalnya penutupan dari fistula. Oleh karena itu, penutupan fistula

anterior maupun posterior yang persisten seharusnya di coba tidak lebih dari 6-12

bulan setelah operasi, ketika supply darah telah memiliki kesempatan untuk

mengstabilkan dirinya. Saat ini, banyak centre menunggu sampai pasien menjadilebih tua (paling tidak 10 tahun) sebelum mencoba untuk memperbaiki fistula.

Jika metode penutupan sederhana gagal, flap jaringan seperti flap lidah anterior

bisa dibutuhkan untuk melakukan penutupan.

5/26/2018 Clp

37/40

37

d. Midface abnormalities

Penanganan Cleft palate pada beberapa instansi telah fokus pada intervensi

pembedahan terlebih dahulu. Salah satu efek negatifnya adalah retriksi dari

pertumbuhan maksilla pada beberapa persen pasien. Palatum yang diperbaiki pada

usia dini bisa menyebabkan berkurangnya demensi anterior dan posteriornya,

yakni penyempitan batang gigi, atau tingginya yang abnormal. Kontrofersi yang

cukup besar ada pada topik ini karena penyebab dari hipoplasia, apakah hal

tersebut merupakan perbaikan ataupun efek dari cleft tersebut pada pertumbuhan

primer dan sekunder pada wajah, ini tidak jelas. Sebanyak 25% pasien dengan

cleft palate unilateral yang telah dilakukan perbaikan bisa membutuhkan bedahorthognathic. LeFort I osteotomies dapat digunakan untuk memperbaiki

hipoplasia midface yang menghasilkan suatu maloklusi dan deformitas dagu.18

e. Wound expansion

Wound expansion juga merupakan akibat dari ketegangan yang berlebih.

Bila hal ini terjadi, anak dibiarkan berkembang hingga tahap akhir dari

rekonstruksi langitan, dimana pada saat tersebut perbaikan jaringan parut dapat

dilakukan tanpa membutuhkan anestesi yang terpisah.

f. Wound infection

Wound infection merupakan komplikasi yang cukup jarang terjadi karena

wajah memiliki pasokan darah yang cukup besar. Hal ini dapat terjadi akibat

kontaminasi pascaoperasi, trauma yang tak disengaja dari anak yang aktif dimana

sensasi pada bibirnya dapat berkurang pascaoperasi, dan inflamasi lokal yang

dapat terjadi akibat simpul yang terbenam.

g. Malposisi Premaksilar

Malposisi Premaksilar seperti kemiringan atau retrusion, yang dapat terjadi

setelah operasi.

5/26/2018 Clp

38/40

38

h. Whistle deformity

Whistle deformity merupakan defisiensi vermilion dan mungkin

berhubungan dengan retraksi sepanjang garis koreksi bibir. Hal ini dapat dihindari

dengan penggunaan total dari segmen lateral otot orbikularis.

i. Abnormalitas atau asimetri tebal bibir

Hal ini dapat dihindari dengan pengukuran intraoperatif yang tepat dari

jarak anatomis yang penting lengkung.24

X.Prognosis

Meskipun telah dilakukan koreksi anatomis, anak tetap menderita

gangguan bicara sehingga diperlukan terapi bicara yang bisa diperoleh disekolah,

tetapi jika anak berbicara lambat atau hati-hati maka akan terdengar seperti anak

normal.24

5/26/2018 Clp

39/40

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Marzoeki J. Teknik pembedahan celah bibir dan langit-langit. Jakarta: SagungSeto; 2001; Hal. 1-8

2. Anonim. Cleft lip and Palate.3. Hopper RA, Cutting C, Grayson B. Cleft Lip and Palate. In : Thorne CH,

Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL, editors. Grabb and

Smiths Plastic surgery. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2007; p. 201-14

4. Margulis A. Cleft Lip. In Kryger ZB, Mark Sisco. Practical Plastic Surgery.Austin,Texas: Landes Biosciencep. 2007; p. 348-54

5. Patel PK. Crani ofacial, Unil ateral Cleft L ip Repair6. Dixon MJ, Mary L, Terri H, Jefferey CM. Cleft lip and palate Synthesizing

genetic and environmental influences.NIH public Access. 2011.

7. Sandberg DJ, Michael DJ. Neonatal Cleft Lip and Cleft Palate Repair.2002.8. Al Fatih M. Labio Gnato Palatoschisis.9. Patel PK. Crani ofacial, Bilateral Cleft L ip Repair. 13 April, 2009.10.Egan T and Gregory A. Clef Lip and palate. In Dolan RW. Facial Plastic,

Reconstructive, and Trauma Surgery. New York: Marcel Dekker. p.358-70

11.Anonim. Cleft Lip and Cleft Palate. UNSW Embriology.12.Anonim. Cleft Lip and Palate. Wikipedia.13.Mulliken JB. The Changing Faces of Children with Cleft Lip and Palate.

NEJM.

14.Mulliken JB. Double Unilimb Z-Plastic Repair of Microform Cleft Lip.Boston Mass.

15.Tessier P (June 1976). Anatomical classification facial, cranio-facial andlatero-facial clefts.J Maxillofac Surg4(2): 6992

16.Kim EK, Khang SK, Lee TJ, Kim TG (May 2010). Clinical features of themicroform cleft lip and the ultrastructural characteristics of the

orbicularis oris muscle. Cleft Palate Craniofac. J.47(3): 297302.

5/26/2018 Clp

40/40

40

17.Yuzuriha S, Mulliken JB (November 2008). Minor-form, microform, andmini-microform cleft lip: anatomical features, operative techniques, and

revisions.Plast. Reconstr. Surg.122(5): 148593. Tosun Z, Honuter M,

Sentrk S, Savaci N (2003). Reconstruction of microform cleft lip. Scand

J Plast Reconstr Surg Hand Surg37(4): 2325.

18.Tollefson TT, Humphrey CD, Larrabee WF, Adelson RT, Karimi K, Kriet JD(2011). The spectrum of isolated congenital nasal deformities resembling

the cleft lip nasal morphology.Arch Facial Plast Surg13(3): 15260.

19. Statistics by country for cleft palate. WrongDiagnosis.com. Retrieved2007-04-24.

20.Sloan GM (2000). Posterior pharyngeal flap andsphincterpharyngoplasty: the state of the art. Cleft Palate Craniofac. J.37(2): 112

22.

21.Costello BJ, Edwards SP, Clemens M (October 2008). Fetal diagnosis andtreatment of craniomaxillofacial anomalies.J. Oral Maxillofac.

Surg.66(10): 198595.

22.Dudas M, Li WY, Kim J, Yang A, Kaartinen V (2007). Palatal fusion where do the midline cells go? A review on cleft palate, a major human

birth defect.Acta Histochem.109(1): 114.

23.Dudas M, Li WY, Kim J, Yang A, Kaartinen V (2007). Palatal fusion where do the midline cells go? A review on cleft palate, a major human

birth defect.Acta Histochem.109(1): 114.

24.Beaty TH, Ruczinski I, Murray JC, et al.(May 2011). Evidence for gene-environment interaction in a genome wide study of isolated, non-

syndromic cleft palate. Genet Epidemiol35(6): 46978.

http://archfaci.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=21576661http://archfaci.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=21576661http://archfaci.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=21576661