6
ClubPlus Club Card Application Form/Borang Permohonan Kad Kelab ClubPlus * Please complete all details and enclose a photocopy of NRIC - both sides (Malaysian) / Passport (Foreigner) and copies of NRIC/Birth Certificate for children (if any). Sila lengkapkan semua maklumat bersertakan salinan kad pengenalan - depan dan belakang (Warganegara) / Pasport (Bukan warganegara) dan salinan kad pengenalan/ sijil kelahiran anak (sekiranya ada). YES! I wish to apply for (please tick ‘ ’)/ YA! Saya ingin memohon (sila tandakan ‘ ’) ClubPlus Club Card* Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport) Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)/Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf) Name of Club/Nama Kelab My Personal Details/B utir-butir Peribadi Saya Membership No./ No. Keahlian Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain (Please specify/Sila nyatakan) Male/ Lelaki Female/ Perempuan Sex/ Jantina Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain (Please specify/Sila nyatakan) Male/ Lelaki Female/ Perempuan Sex/ Jantina Date of Birth/Tarikh Lahir Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Passport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport NRIC/Passport No./ No. Kad Pengenalan/Pasport Old/Lama New/Baru - - Residential Address (P.O. Box address is not acceptable)/Alamat Rumah (Alamat Peti Surat tidak diterima) L1 L2 Postcode/Poskod City Town/Bandar State/Negeri Country/Negara Home Tel No./ No. Tel Rumah Preferred Statement Delivery Mode/Cara Penghantaran Penyata Yang Dikehendaki Handphone/ Telefon Bimbit E-mail Address/ Alamat E-mel Owned/ Milik Sendiri Residence is/ Kediaman ialah Parents’/ Ibubapa Employer’s/ Majikan Rented/ Sewa Mortgaged/ Gadaian 5 Years/ 5 Tahun Years There/ Tahun Diduduki 10 Years/ 10 Tahun Years/ Tahun Home Tel No./ No. Tel Rumah Handphone/ Telefon Bimbit E-mail Address/ Alamat E-mel Postcode/Poskod City Town/Bandar State/Negeri Country/Negara (If differs from Principal Applicant)/Alamat Rumah (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama) Residential Address L1 Relationship with Principal Applicant/Hubungan dengan Pemohon Kad Utama Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport) Membership No./No. Keahlian NRIC/Passport No./ No. Kad Pengenalan/Pasport Old/Lama New/Baru - - Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters) Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf) Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun Passport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport My Supplementary Card Application/ L2 Resident/Residen Yes/Ya No/Tidak Tidak Citizenship/ Warganegara Residence Country/ Negara Tempat Tinggal Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/ Bumiputera/Bumiputera Yes/Ya No/Tidak Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja) Malay/ Melayu Chinese/ Cina Indian/ India Others/ Lain-lain Race/ Bangsa Tidak Marital Status/Taraf Perkahwinan Married/ Berkahwin Divorced/ Bercerai Widowed/ Balu/Duda Single/ Bujang Resident/Residen Yes/Ya No/ Citizenship/ Warganegara Residence Country/ Negara Tempat Tinggal Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak ) Bumiputera/ Bumiputera Yes/Ya No/Tidak Paper Statement/Penyata Kertas Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja * My Work Place/B u t i r -bu t ir P ekerja a n Say a Self-Employed/Majikan Sendiri Name of Company/Nama Syarikat: L1 L2 Office Address/Alamat Pejabat Postcode/Poskod City Town/Bandar State/ Negeri Country/Negara Annual Income (RM)/ Pendapatan Tahunan (RM) Position Held/ Jawatan Dipegang Nature of Business/ Jenis Perniagaan Occupation/ Pekerjaan Office Tel No./ No. Tel Pejabat Employer/ Majikan Govt Employee/ Kakitangan Kerajaan Private Employee/ Pekerja Swasta Self-Employed/ Majikan Sendiri Outside Labour Force/ Di Luar Angkatan Buruh Employment type/Jenis pekerjaan My Security Code/K od Sekuriti S a y a Mother’s Maiden Name (For verification purposes)/Nama Penuh Ibu (Untuk tujuan pengesahan) Date of Birth/Tarikh Lahir Permohonan Kad Tambahan Saya Malay/ Melayu Chinese/ Cina Indian/ India Others/ Lain-lain Race/ Bangsa Marital Status/Taraf Perkahwinan Married/ Berkahwin Divorced/ Bercerai Widowed/ Balu/Duda Single/ Bujang

ClubPlus Club Card Application Form/Borang …...ClubPlus Club Card Application Form/Borang Permohonan Kad Kelab ClubPlus * Please complete all details and enclose a photocopy of NRIC

  • Upload
    others

  • View
    21

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

ClubPlus Club Card Application Form/Borang Permohonan Kad Kelab ClubPlus

* Please complete all details and enclose a photocopy of NRIC - both sides (Malaysian) / Passport (Foreigner) and copies of NRIC/Birth Certificate for children (if any).Sila lengkapkan semua maklumat bersertakan salinan kad pengenalan - depan dan belakang (Warganegara) / Pasport (Bukan warganegara) dan salinan kad pengenalan/ sijil kelahiran anak (sekiranya ada).

YES! I wish to apply for (please tick ‘ ’)/YA! Saya ingin memohon (sila tandakan ‘ ’)

ClubPlus Club Card*

Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport)

Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)/Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)Name of Club/Nama Kelab

My Personal Details/Butir-butir Peribadi Saya

Membership No./No. Keahlian

Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain(Please specify/Sila nyatakan)

Male/Lelaki

Female/Perempuan

Sex/Jantina

Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain(Please specify/Sila nyatakan)

Male/Lelaki

Female/Perempuan

Sex/Jantina

Date of Birth/Tarikh LahirDay/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunDay/Hari Mth/Bulan Yr/TahunPassport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport

NRIC/Passport No./No. Kad Pengenalan/Pasport Old/Lama New/Baru - -

Residential Address (P.O. Box address is not acceptable)/Alamat Rumah (Alamat Peti Surat tidak diterima)L1

L2

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri Country/Negara

Home Tel No./No. Tel RumahPreferred Statement Delivery Mode/Cara Penghantaran Penyata Yang Dikehendaki

Handphone/Telefon Bimbit

E-mail Address/Alamat E-mel

Owned/Milik Sendiri

Residence is/Kediaman ialah

Parents’/Ibubapa

Employer’s/Majikan

Rented/Sewa

Mortgaged/Gadaian

5 Years/5 Tahun

Years There/Tahun Diduduki

10 Years/10 Tahun

Years/Tahun

Home Tel No./ No. Tel Rumah

Handphone/Telefon Bimbit

E-mail Address/Alamat E-mel

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri Country/Negara

(If differs from Principal Applicant)/Alamat Rumah (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)Residential AddressL1

Relationship with Principal Applicant/Hubungan dengan Pemohon Kad Utama

Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport) Membership No./No. Keahlian

NRIC/Passport No./No. Kad Pengenalan/Pasport Old/Lama New/Baru - -

Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunDay/Hari Mth/Bulan Yr/TahunPassport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport

My Supplementary Card Application/

L2

Resident/Residen Yes/Ya No/Tidak

TidakCitizenship/Warganegara

Residence Country/Negara Tempat Tinggal Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/

Bumiputera/Bumiputera Yes/Ya No/Tidak Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)

Malay/ Melayu Chinese/ Cina Indian/ India Others/ Lain-lainRace/ Bangsa

TidakMarital Status/Taraf Perkahwinan Married/ Berkahwin Divorced/ Bercerai Widowed/ Balu/DudaSingle/ Bujang Resident/Residen Yes/Ya No/

Citizenship/Warganegara

Residence Country/Negara Tempat Tinggal Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak

)Bumiputera/Bumiputera Yes/Ya No/Tidak

Paper Statement/Penyata Kertas

Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja

* My Work Place/Butir-butir Pekerjaan Saya

Self-Employed/Majikan SendiriName of Company/Nama Syarikat:

L1

L2

Office Address/Alamat Pejabat

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/ Negeri Country/Negara

Annual Income (RM)/Pendapatan Tahunan (RM)

Position Held/Jawatan Dipegang

Nature of Business/Jenis Perniagaan

Occupation/Pekerjaan

Office Tel No./No. Tel Pejabat

Employer/Majikan

Govt Employee/Kakitangan Kerajaan

Private Employee/Pekerja Swasta

Self-Employed/Majikan Sendiri

Outside Labour Force/Di Luar Angkatan BuruhEmployment type/Jenis pekerjaan

My Security Code/Kod Sekuriti SayaMother’s Maiden Name (For verification purposes)/Nama Penuh Ibu (Untuk tujuan pengesahan)

Date of Birth/Tarikh Lahir

Permohonan Kad Tambahan Saya

Malay/ Melayu Chinese/ Cina Indian/ India Others/ Lain-lainRace/ Bangsa

Marital Status/Taraf Perkahwinan Married/ Berkahwin Divorced/ Bercerai Widowed/ Balu/DudaSingle/ Bujang

Children’s Details/Maklumat Anak-anakNote: Signing Facilities are only allowed for children between 12 and 18 years of age./Nota: Kemudahan Tandatangan adalah terhad kepada anak berumur di antara 12 dan 18 tahun.1) Name/Nama

Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

Membership No./No. Keahlian

Male/Lelaki

Female/Perempuan

Sex/Jantina Date of Birth/Tarikh Lahir

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunNRIC/Passport No./No. Kad Pengenalan/Pasport

Contact No. (If differs from Principal Applicant)/Nombor Telefon (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)

Citizenship/Warganegara

Residence Country/Negara Tempat Tinggal

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunDay/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Passport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan

Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport

Signature Specimen/Spesimen Tandatangan

Residential Address (If differs from Principal Applicant)/Alamat Rumah (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)L1 L2

Employed (Kindly fill up Employment Details)/Pekerja bergaji (Sila lengkapkan Butiran Pekerjaan)

Yes/Ya No/Tidak

Yes/Ya No/Tidak

Unemployed (Please specify)/Tidak Bekerja (Sila nyatakan)

RM

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri Country/Negara

Membership Card Required/Kad Keahlian Diperlukan

Signing Facilities Allowed/Kemudahan Tandatangan Dibenarkan

If yes, please state signing limit allowed/Jika ya, sila nyatakan had tandatangan

Malay/Melayu

Race/Bangsa

Chinese/Cina

Indian/India

Others/Lain-lain

Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak Resident/Residen Yes/Ya No/TidakBumiputera/Bumiputera

Yes/Ya

No/Tidak Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)

2) Name/Nama

Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

Membership No./No. Keahlian

Male/Lelaki

Female/Perempuan

Sex/Jantina Date of Birth/Tarikh Lahir

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunNRIC/Passport No./No. Kad Pengenalan/Pasport

Contact No. (If differs from Principal Applicant)/Nombor Telefon (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)

Citizenship/Warganegara

Residence Country/Negara Tempat Tinggal

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunDay/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Passport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan

Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport

Signature Specimen/Spesimen Tandatangan

Residential Address (If differs from Principal Applicant)/Alamat Rumah (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)L1 L2

Employed (Kindly fill up Employment Details)/Pekerja bergaji (Sila lengkapkan Butiran Pekerjaan)

Yes/Ya No/Tidak

Yes/Ya No/Tidak

Unemployed (Please specify)/Tidak Bekerja (Sila nyatakan)

RM

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri Country/Negara

Membership Card Required/Kad Keahlian Diperlukan

Signing Facilities Allowed/Kemudahan Tandatangan Dibenarkan

If yes, please state signing limit allowed/Jika ya, sila nyatakan had tandatangan

Malay/Melayu

Race/Bangsa

Chinese/Cina

Indian/India

Others/Lain-lain

Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak Resident/Residen Yes/Ya No/TidakBumiputera/Bumiputera

Yes/Ya

No/Tidak Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)

3) Name/Nama

Name To Appear On Card (The name should be identical to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

Membership No./No. Keahlian

Male/Lelaki

Female/Perempuan

Sex/Jantina Date of Birth/Tarikh Lahir

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunNRIC/Passport No./No. Kad Pengenalan/Pasport

Contact No. (If differs from Principal Applicant)/Nombor Telefon (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)

Citizenship/Warganegara

Residence Country/Negara Tempat Tinggal

Day/Hari Mth/Bulan Yr/TahunDay/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Passport Issuing Date/Tarikh Pasport Dikeluarkan

Passport Expiry Date/Tarikh Luput Pasport

Signature Specimen/Spesimen Tandatangan

Residential Address (If differs from Principal Applicant)/Alamat Rumah (Jika berlainan dengan Pemohon Kad Utama)L1 L2

Employed (Kindly fill up Employment Details)/Pekerja bergaji (Sila lengkapkan Butiran Pekerjaan)

Yes/Ya No/Tidak

Yes/Ya No/Tidak

Unemployed (Please specify)/Tidak Bekerja (Sila nyatakan)

RM

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri Country/Negara

Membership Card Required/Kad Keahlian Diperlukan

Signing Facilities Allowed/Kemudahan Tandatangan Dibenarkan

If yes, please state signing limit allowed/Jika ya, sila nyatakan had tandatangan

Malay/Melayu

Race/Bangsa

Chinese/Cina

Indian/India

Others/Lain-lain

Permanent Resident/Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak Resident/Residen Yes/Ya No/TidakBumiputera/Bumiputera

Yes/Ya

No/Tidak Others (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)

Child's Work Place and Income Details/Butir-butir Pekerjaan dan Pendapatan Tahunan Anak:

Employment Details are for (Please select)/Butiran Pekerjaan adalah untuk (Sila tanda):Name of Company/Nama Syarikat

Child 3/Anak 3Child 1/Anak 1 Child 2/Anak 2

Name of Company/ Nama Syarikat :

Outside Labour Force/Di Luar Angkatan Buruh

Annual Income (RM)/Pendapatan Tahunan (RM)

Position Held/Jawatan Dipegang

Nature of Business/Jenis Perniagaan

Occupation/Pekerjaan

Office Tel No./No. Tel Pejabat

Employer/Majikan

Govt Employee/Kakitangan Kerajaan

Private Employee/Pekerja Swasta

Self-Employed/Majikan SendiriEmployment type/Jenis pekerjaan

Credit Limit/Had KreditMember/AhliSpouse/PasanganChild 1/Anak 1

Recommended By/Dirujukkan Oleh

Approved By/Disahkan Oleh

Source Code/Kod Sumber

For Bank Use Only/Kegunaan Bank Sahaja

Child 2/Anak 2Child 3/Anak 3

ZZZZ ZC

Remarks/KomenBNM Assigned ID for Applicant:Principal Card:Supplementary Card:Child 1:Child 2:Child 3:

Important Note/Nota Penting (i) The acceptance of this form does not impose any obligation on the Bank to issue UOB ClubPlus

Club Card(s) to me/us. I/We understand that the approval of my/our application(s) is/are at the Bank’s sole and absolute discretion and the Bank reserves the right to reject any application(s) without assigning any reasons./Penerimaan borang ini tidak mengenakan sebarangtanggungjawab kepada Bank untuk mengeluarkan/memberikan Kad(-kad) Kelab ClubPlus UOB kepada saya/ kami. Saya/Kami faham bahawa kelulusan permohonan saya/kami adalahmengikut budi bicara Bank secara mutlak dan Bank berhak untuk menolak sebarang permohonan tanpa sebarang alasan.

(ii)

(iii) I/We shall be liable to pay for any goods and services tax or other taxes or levies which as at the date of the issuance of the ClubPlus Club Card(s) as specified in this form or the provision of services by the Bank to me/us or at any date subsequent to the above, is required by law (including the Goods and Services Tax Act) to be paid to any body or authority having jurisdiction over the Bank, in respect of any monies charged or incurred by the Bank, in addition to all other monies payable to the Bank./Saya/ Kami akan bertanggungjawab untuk membayar apa-apa cukai

barangan dan cukai perkhidmatan atau cukai lain atau levi iaitu pada tarikh pengeluaran Kad Kelab ClubPlus sebagaimana yang dinyatakan dalam borang ini atau penyediaan perkhidmatan

“I/We, the Principal Applicant and/or Supplementary Applicant(s) hereby request United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (“the Bank”) to issue the ClubPlus Club Card bearing the Club name and/or logo/mark to me/us. I/We hereby agree to be bound by the terms and conditions on the issuance and usage of the ClubPlus Club Card(s) under the UOB ClubPlus Club Card Agreement. I, the Principal Applicant shall be responsible for all liabilities & obligations of the Principal Applicant as well as all Supplementary Applicant(s). I, the Supplementary Applicant however, shall only be jointly and severally responsible for my own liabilities and obligations. I/We, warrant that all information given in this application is true, accurate and correct and I/we consent and authorise the Bank to verify the information provided and to obtain from any financial institution, the Director General of Inland Revenue, credit information or credit reference providers or credit reporting agencies and any other sources that the Bank shall deem necessary any information which the Bank may require. I/We hereby consent to the Bank disclosing from time to time any information on me/us and my/our account(s) to the Bank’s head office/parent company and to any other related entity/company/companies within United Overseas Bank (UOB) Group, whether in or outside Malaysia, as well as any service providers, debt collections agents and the persons as mentioned in clause 22 of the UOB ClubPlus Club Card Agreement without further notice to me/us to such extent and for such purpose as the Bank may in its sole discretion deem necessary or expedient in connection with the application, the distribution and provision of (its) products and services. I/We acknowledge that the ClubPlus Club Card(s) remain the property of the Bank and must be returned upon the Bank's request.”/“Saya/Kami, Pemohon Kad Utama dan/atau Pemohon(-pemohon) Kad Tambahan memohon United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (“Bank”) untuk mengeluarkan Kad Kelab ClubPlus atas nama Kelab dan/ atau logo/cap kepada saya/kami. Saya/ Kami bersetuju untuk mengikuti syarat dan peraturan pengeluaran dan penggunaan Kad(-kad) Kelab ClubPlus di bawah Perjanjian Kad Kelab ClubPlus UOB. Saya, Pemohon Kad Utama akan bertanggungjawab di atas segala liabiliti dan perakuan Pemohon Kad Utama dan juga Pemohon(-pemohon) Kad Tambahan. Saya, Pemohon Kad Tambahan bagaimanapun, hanya bertanggungjawab kepada bahagian liabiliti dan perakuan milik saya. Saya/ Kami mengizinkan dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang terdapat di dalam permohonan ini adalah benar, tepat dan betul dan saya mengizinkan pihak Bank untuk mengesahkan maklumat-maklumat yang diberikan dan mendapat segala maklumat Bank yang berkenaan dan diperlukan dari sebarang institusi kewangan, Ketua Pengarah Lembaga Hasil Dalam Negeri, biro atau pembekal rujukan kredit atau agensi pelaporan kredit dan dari sebarang sumber-sumber berkenaan yang diperlukan. Saya/Kami mengizinkan Bank mendedahkan dari masa ke semasa maklumat mengenai saya/ kami dan akaun saya/kami kepada ibu pejabat bank/syarikat utama dan mana-mana entiti/syarikat di dalam Kumpulan United Overseas Bank (UOB) yang berkenaan dan memerlukannya sama ada di dalam atau luar negara, atau mana-mana penyedia perkhidmatan, agen kutipan hutang dan mana-mana pihak yang dinyatakan di klausa 22 Perjanjian Kad Kelab ClubPlus UOB tanpa memberikan saya/kami sebarang notis mengenainya dan untuk tujuan yang dianggap wajar atau perlu menurut budi bicara UOB berhubung permohonan, agihan dan peruntukan produk dan perkhidmatan. Saya/Kami mengesahkan Kad(-kad) Kelab ClubPlus adalah harta Bank dan wajib dipulangkan sebaik diarahkan.”

Yes /Ya No /Tidak

I/We hereby consent to the Bank to release any information about myself/ourselves to any third party marketing, promotional and/or cross-selling purpose./Saya/Kami mengizinkan Bank memberikan apa-apa maklumat mengenai saya/kami kepada pihak ketiga untuk pemasaran, promosi dan/atau tujuan penjualan silang.

Principal Applicant’s Signature/Tandatangan Pemohon Kad UtamaDate/Tarikh

Supplementary Applicant’s Signature/Tandatangan Pemohon Kad TambahanDate/Tarikh

For Club Use Only/Untuk Kegunaan Kelab Sahaja For Bank Use Only/Untuk Kegunaan Bank SahajaMembership/Keahlian #We confirm the applicant is a registered member of this club and consent to the issuance of the ClubPlus Club Card, subject to approval from the Bank./Kami mengesahkan pemohon ini adalah ahli kelab berdaftar dan membenarkan pengeluaran Kad Kelab ClubPlus, tertakluk ke atas kebenaran Bank.

Name & Signature of Authorised Person of the Club/Nama & Tandatangan Pegawai yang Dibenarkan oleh Kelab

Club Stamp

oleh Bank kepada saya/kami pada sebarang tarikh selepas di atas, dikehendaki oleh undang-undang (termasuk Akta Barangan dan Perkhidmatan Cukai) yang hendaklah dibayar kepada mana-mana badan atau pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank, berkenaan dengan apa-apa wang yang dikenakan atau ditanggung oleh pihak Bank, sebagai tambahan kepada semua wang lain yang harus dibayar kepada pihak Bank.

(iv) I/We consent and agree that any goods and services tax or other taxes or levies incurred by the Bank in relation to the ClubPlus Club Card(s) as specified above by me/us or the provision of services by the Bank to me/us, shall be borne by and charged to me/us and in the event that the Bank shall effect payment on my/our behalf, I/we shall be liable to reimburse the Bank for such amounts paid./Saya/Kami membenarkan dan bersetuju bahawa apa-apa cukai barangan dan perkhidmatan atau cukai lain atau levi yang dikenakan oleh Bank berhubung dengan Kad Kelab ClubPlus seperti yang ditentukan di atas oleh saya/kami atau penyediaan atau perkhidmatan oleh Bank kepada saya/kami yang lain, hendaklah ditanggung oleh dan dikenakan kepadasaya/kami dan sekiranya Bank itu membuat bayaran bagi pihak saya/kami sendiri, saya/kami akan bertanggungjawab untuk membayar balik kepada Bank untuk amaun yang telah dibayar.

(v) I/We shall not dispute the authenticity and contents of the fax copy of this application form received by the Bank which shall be regarded as original, for all purposes including for purposes of any legal proceedings, and the said faxed copy shall be inclusive, valid and binding. Withoutprejudice to the foregoing, I/we shall retain the original signed application form at all times and produce to the Bank upon request./Saya/Kami tidak akan mempertikaikan kesahihan dankandungan salinan faks borang permohonan ini yang diterima oleh Bank hendaklah dianggapsebagai yang asal, untuk semua tujuan termasuk untuk mana-mana tujuan prosidingundang-undang, dan salinan faks tersebut hendaklah inklusif, sah dan mengikat. Tanpamenjejaskan kenyataan sebelumnya, saya/kami hendaklah menyimpan borang permohonan asal yang ditandatangani setiap masa dan mengemukakan kepada Bank sekiranya diminta.

(vi) I/We hereby confirm I/we received, read, understand and agreed to be bound by the Privacy Notice issued by United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. as may relate to the processing of my/our personal data./Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah menerima, membaca,memahami dan bersetuju untuk terikat dengan Notis Peribadi yang dikeluarkan oleh UnitedOverseas Bank (Malaysia) Bhd. berkaitan dengan pemprosesan data peribadi saya/kami.

>per month/ sebulan

>

City Town/BandarCountry/Negara

Postcode/PoskodState/ Negeri

Office Address/Alamat Pejabat

**Jika lebih daripada satu anak bekerja, sila berikan butiran pekerjaan dalam kertas yang lain dan lampir bersama borang permohonan ini.

Income from

of

V4.3/06/2019

Additional Account Information/Maklumat Akaun Tambahan

Declaration/Pengisytiharan

Nature of Business/Jenis Perniagaan

Occupation/Pekerjaan

Office Tel No./No. Tel Pejabat

Annual Income (RM)/Pendapatan Tahunan (RM)

Position Held/Jawatan Dipegang

Employer/Majikan

Govt Employee/Kakitangan Kerajaan

Private Employee/Pekerja Swasta

Self-Employed/Majikan Sendiri

Outside Labour Force/Di Luar Angkatan BuruhEmployment type/Jenis pekerjaan

As the Bank’s customer, I/we am/are aware that I/we may receive calls, SMS and marketing collateral/information on products and services of other UOB Group companies not distributed by the Bank. In the event that I/we choose not to receive such calls or marketing collateral/information, I/we am/are aware that I/we will have to take steps to contact UOB Contact Centre 03-26128121./Sebagai pelanggan Bank, saya/kami mungkin menerima panggilan, SMS dan maklumat/kolateral pemasaran tentang produk dan perkhidmatan bagi syarikat-syarikat lain Kumpulan UOB yang tidak diedarkan oleh Bank. Sekiranya saya/kami memilih untuk tidak menerima panggilan atau maklumat/kolateral pemasaran, saya/kami akan mempunyai langkah-langkah untuk menghubungi Pusat Hubungan UOB 03-26128121.

Before you acknowledge receipt and/or use the ClubPlus Club Card issued by United Overseas Bank (Malaysia) Bhd., please read carefully the Terms and Conditions under the UOB ClubPlus Club Card Agreement, that will be sent with the ClubPlus Club Card. For a full and detailed list of our charges, kindly log on to our website www.UOB.com.my/Sebelum anda mengakui menerima dan/atau menggunakan Kad Kelab ClubPlus yang dikeluarkan oleh United Overseas Bank (Malaysia) Bhd., sila baca dengan teliti Terma dan Syarat yang terkandung di bawah Perjanjian Kad Kelab ClubPlus UOB, yang akan dihantar dengan Kad Kelab ClubPlus. Sila layari laman web kami www.UOB.com.my untuk senarai penuh dan terperinci semua caj kami.

���� ��

Supplementary Card Application/Permohonan Kad Tambahan

Name (The name should be identical to Passport)/Nama (Seperti di Pasport)

Name (The name should be identical to Passport)/Nama (Seperti di Pasport)

City Town/BandarPostcode/Poskod

State/Negeri Country/Negara

L1 L2

City Town/Bandar

Postcode/Poskod

State/Negeri Country/Negara

L1 L2

Name (The name should be identical to Passport)/Nama (Seperti di Pasport)

City Town/BandarPostcode/Poskod

State/Negeri Country/Negara

L1 L2

Name (The name should be identical to Passport)/Nama (Seperti di Pasport)

City Town/Bandar

Postcode/Poskod

State/Negeri Country/Negara

L1 L2

City Town/Bandar

Postcode/Poskod

State/Negeri Country/Negara

L1 L2

� Name (The name should be identical to Passport)/Nama (Seperti di Pasport)

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (271809-K)

V4.3/06/2019

Principal Applicant/Pemohon Utama

Children’s Application/Permohonan Anak-anak

Product Disclosure Sheet ClubPlus Club Card

1. What is this product about?

This is a special Card programme that facilitates the participating club in managing the issuance of the club membership cards, the billings to the members of the club and the receivables of club members. The Bank, on behalf of the participating club, will make ClubPlus Club Card (PLC) available to all club members. PLC serves as a membership card as well as a Club Charge Card, which allows club members to charge his/her spending/billing in the club on his/her card account.

2. What do I get from this product?

1. Credit LimitUpon the confirmation of the participating club of your eligibility to hold the PLC, a line of credit will be granted to you by the bank. You will enjoy 20 days interest free period from the statement date (“the Payment Due Date”). 2. Finance ChargesPLC Cardmembers who do not settle the Total Balance Due (Full Payment), a finance charge of 18% per annum applies. Finance Charge will be applied to Total Balance Due on Retail Transactions, calculated on a daily rest basis from the day the transaction is posted to the card account (if the Total Balance Due in the Statement of Account of the previous month is not fully paid by the then Payment Due Date) or the date next following the Payment Due Date (if all outstanding balances in the Statement of Account of the previous month are fully paid by the then Payment Due Date) until repayment is made in full.

3. What are my obligations?

Simply make repayment on transactions charged/billed by or before the Payment Due Date.

PLC Cardmembers has to make full payment of the Total Balance Due, Finance Charges for retail transactions will be imposed and calculated from the day the transactions are posted to the card account.

4. What are the fees and charges I have to pay?

1. There is no Annual Fee imposed for PLC Cardmembers.2. Card Replacement Fee – RM50.00 per PLC replacement. 3. Statement Request Fee – RM5.00* for walk-in or facsimile request & RM6.00* for normal mail request.4. Refund of Credit Balance – RM2.00** for Commission & RM0.15 for Stamp Duty & RM0.50** for Cheque Processing Fee.

** Inclusive of taxes, duties and levies

5. What if I fail to fulfill my obligations?

• Late payment penalty charges – 1% of the total outstanding balance as at statement date or a minimum of RM5, whichever is higher. • Right to set-off – The Bank has the right to set-off any credit balance in any one of your accounts maintained with the Bank against any outstanding balance

in the card account.

6. What are the major risks?

The PLC operates as a Club Charge Card. You are therefore required to settle the full amount by the due date. If you do not settle the full amount by the payment due date, you will incur 18% p.a. finance charge on the outstanding balance .

7. What do I need to do if there are changes to my contact details?

It is important that you inform us of any change in your contact details to ensure that all correspondences reach you in a timely manner.

8. Where can I get further information?

Should you require additional information on credit cards, please refer to the banking info booklet on ‘Credit Cards’, available at all our branches and www.bankinginfo.com.my website.

If you have any enquiries, please contact us at:03-2612 8121 Kuala Lumpur04-2401 121 Penang07-2881 121 Johor Bahru082-287 121 Kuching088-477 121 Kota Kinabalu

Fax : 03-2691 2121 E-mail : [email protected] Website: www.UOB.com.my

9. Other credit card products available

A wide range of Credit Cards and Commercial Cards.

IMPORTANT NOTE: LEGAL ACTION MAY BE TAKEN AGAINST YOU IF YOU DO NOT KEEP UP WITH ON YOUR CLUBPLUS CLUB CARD BALANCES.

PRODUCT DISCLOSURE SHEET (Read this Product Disclosure Sheet before you decide to take up the UOB ClubPlus Club Card. Be sure to also read the general terms and conditions.)

The information provided in this disclosure sheet is valid as at June 2019.

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (“Bank”)

ClubPlus Club Card (PLC)

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (271809-K)

V4.3/06/2019

Helaian Pendedahan ProdukKad Kelab ClubPlus

1. Apakah produk ini?

Ini adalah satu program kad yang istimewa yang memudahkan kelab yang mengambil bahagian dalam menguruskan pengeluaran kad keahlian kelab, bil kepada ahli-ahli kelab dan bayaran yang belum diterima daripada ahli-ahli kelab. Bank, bagi pihak kelab yang mengambil bahagian, akan menyediakan Kad Kelab ClubPlus (PLC) kepada semua ahli kad kelab. PLC berfungsi sebagai kad keahlian serta kad caj, yang membenarkan ahli kelab untuk membuat bayaran bagi segala perbelanjaan di kelab dengan menggunakan akaun kadnya.

2. Apakah yang boleh saya perolehi daripada produk ini?

1. Had KreditSebaik mendapat pengesahan daripada kelab yang mengambil bahagian berkaitan kelayakan anda sebagai pemegang PLC, had kredit akan diperuntukkan oleh pihak bank. Anda akan menikmati 20 hari tempoh tanpa faedah dari tarikh penyata (“Tarikh Akhir Bayaran”).2. Caj KewanganAhli Kad PLC yang tidak menjelaskan Jumlah Baki Yang Perlu Dibayar (Bayaran Penuh), caj kewangan 18% setahun akan dikenakan.Caj Kewangan akan dikenakan ke atas Jumlah Bayaran Perlu Dibayar untuk Transaksi Runcit, dikira berlandaskan dasar kiraan atas baki harian bermula dari tarikh transaksi diposkan ke akaun kad (jika semua Jumlah Bayaran Perlu Dibayar dalam Penyata Akaun bulan lepas tidak dijelaskan sepenuhnya pada Tarikh Akhir Pembayaran berkenaan) atau tarikh seterusnya selepas Tarikh Akhir Pembayaran (jika semua baki tertunggak dalam Penyata Akaun bulan lepas dijelaskan sepenuhnya pada Tarikh Akhir Pembayaran berkenaan) sehingga pembayaran balik sepenuhnya dibuat.

3. Apakah tanggungjawab saya?

Membuat pembayaran balik untuk transaksi yang dicaj/dibil pada atau sebelum tarikh pembayaran. Ahli Kad PLC mestilah membuat bayaran penuh untuk Jumlah Bayaran Perlu Dibayar, Caj Kewangan untuk Transaksi Runcit akan dikenakan bermula dari tarikh transaksi diposkan ke akaun Kad Kredit.

4. Apakah fi dan caj yang perlu saya bayar?

1. Tiada Fi Tahunan dikenakan untuk Ahli Kad PLC.2. Fi Penggantian Kad – RM50.00 untuk setiap penggantian PLC. 3. Penyata Kad – RM5.00** untuk permintaan datang sendiri atau faksimili & RM6.00* untuk permintaan melalui pos.4. Pemulangan Baki Kredit – RM2.00* untuk Komisen & RM0.15 untuk Duti Setem & RM0.50* untuk Fi Pemprosesan Cek.** Termasuk cukai, duti dan levi

5. Jika saya gagal untuk menunaikan tanggungjawab saya

• Caj penalti pembayaran lewat – 1% daripada jumlah keseluruhan baki tertunggak pada tarikh penyata atau minimum RM5, mana yang lebih tinggi. • Hak untuk kontra kredit – Kami berhak untuk menolak sebarang jumlah kredit dalam akaun yang diamalkan dengan kami terhadap sebarang jumlah dalam

akaun kad kredit ini.

6. Apakah risiko utama?

PLC beroperasi sebagai Kad Caj Kelab. Oleh itu, anda perlu untuk menyelesaikan baki jumlah keseluruhan kad sebelum tarikh tamat tempoh. Jika anda tidak menyelesaikan bayaran pada tarikh bayaran patut dibuat, anda akan dikenakan caj kewangan atas baki tertunggak.

7. Apakah harus saya lakukan jika terdapat perubahan maklumat perhubungan?

Adalah mustahak untuk anda memberitahu kami tentang sebarang perubahan maklumat perhubungan anda bagi memastikan segala surat-menyurat sampai kepada anda tepat pada masanya.

8. Di manakah saya boleh mendapatkan maklumat lanjut?

Sekiranya anda memerlukan maklumat tambahan tentang Kad Kredit, sila rujuk kepada risalah maklumat perbankan tentang ‘Kad Kredit’ yang boleh didapati dari cawangan dan laman web www.bankinginfo.com.myJika anda mempunyai sebarang pertanyaan, sila hubungi kami di:03-2612 8121 Kuala Lumpur04-2401 121 Penang07-2881 121 Johor Bahru082-287 121 Kuching088-477 121 Kota KinabaluFaks: 03-2691 2121 Emel: [email protected] Laman web: www.UOB.com.my

9. Produk Kad Kredit lain yang tersedia

Kad Kredit dan Kad Komersil

NOTA MUSTAHAK: TINDAKAN UNDANG-UNDANG AKAN DIAMBIL TERHADAP ANDA JIKA ANDA TIDAK MEMBUAT PEMBAYARAN BALIK BERTERUSAN UNTUK BAKI KAD KELAB CLUBPLUS ANDA.

HELAIAN PENDEDAHAN PRODUK(Baca Helaian Pendedahan Produk ini sebelum anda bercadang untuk mengambil Kad Kelab ClubPlus UOB. Pastikan juga anda membaca terma dan syarat am).

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (“Bank”)

Kad Kelab ClubPlus (PLC)

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd. (271809-K)

V4.3/06/2019

Maklumat yang terkandung dalam helaian pendedahan ini adalah sah pada Jun 2019.