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CMEZertifizierte Fortbildung

Diagnostik und Therapie beim Pleuraempyem

L. WOLDRICH und W. RICHTER

chir. praxis 80/3, 431–442 (2015/2016)

CME-Board

Brug E, EbermannstadtBüchler MW, HeidelbergCarbon RT, ErlangenDette KO, BerlinGrünert J, St. GallenHartel M, DortmundHolzgreve A, Berlin (Schriftleiter)Hontschik B, Frankfurt/MainJerosch J, NeussJonitz G, BerlinMeffert R, WürzburgRupp KD, RemscheidTempka A, BerlinWillital GH, Münster

Zertifizierung und Teilnahmebedingungen

CME

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w.cme .mgo-fach v

erlag

e.de

Diese Fortbildungseinheit wird von derBayerischen Landesärztekammer für diezertifizierte Fortbildung in der Kategorie I(Tutoriell unterstützte Online-Fortbildungs-maßnahme) anerkannt. Bei richtiger Beant-wortung von mindestens 70% der Fragenerhalten Sie bis zu 4 Fortbildungspunkte.CME-Punkte werden im Rahmen vonÄquivalenzregelungen auch von den ande-ren Landesärztekammern und der Öster -rei chi schen Ärztekammer anerkannt.

CME-Online-Teilnahme

Für die Teilnahme an den CME-Fortbil-dungseinheiten müssen Sie sich einmaligim CME-Online-Portal der MediengruppeOberfranken Fachverlage registrieren:

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Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Mo-nate auf www.cme.mgo-fachverlage.deverfügbar. Dort erfahren Sie auch den ge-nauen Teilnahmeschluss.

Ihr Testergebnis und die Teilnahmebe-scheinigung erhalten Sie sofort nach Ab-senden des Tests. Die zuerkannten CME-Punkte werden automatisch an die für Siezuständige Landesärztekammer weiterge-leitet.

Eine Übermittlung von Testbögen auf demPostweg ist nicht mehr möglich!

WOLDRICH, L. und W. RICHTER: Diagnostikund Therapie beim Pleuraempyem

chir. praxis 80, 431–442 (2015/2016)Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG

Diagnostik und Therapiebeim Pleuraempyem

L. WOLDRICH und W. RICHTER

Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie der Klinik Mühldorf am Inn

Pleuraempyem – Pleuraerguss kompliziert –parapneumonisch

Einleitung

Auch wenn der demographische Wandeletwas abgeflacht ist, zeigten die letztenJahre einen zunehmenden Altersdurch-schnitt der Patienten mit immer schwere-ren Begleiterkrankungen, die in verschie-denem Maße deren Immunsituation kom-promittieren.

Dadurch erlangte auch das parapneumo-nische Pleuraempyem bzw. der kompli-zierte parapneumonische Erguss zuneh-mende klinische Bedeutung.

Bei etwa 50% der bakteriellen Pneumonienkommt es zur Ergussbildung, mit Ausbildung ei-nes Empyems bei etwa 10% der Patienten. Diesmacht bei etwa 350000–500000 ambulant erwor-benen Pneumonien 17500–25000 Erkrankungenpro Jahr in Deutschland.

Die Mo r t a l i t ä t ist mit 6–8% nicht zuvernachlässigen und wirft die Frage auf,wie die Behandlung aussehen sollte, umdiese hohe Zahl zu senken (1–5).

Methode

Es erfolgte eine webbasierte Literaturrechercheüber die Schlagworte Pleuraempyem, Therapieoperativ/konservativ und Diagnostik. Es wurdensämtliche gängigen Suchmaschinen benutzt undalle frei verfügbaren Artikel berücksichtigt. Fernerwurden Therapieempfehlungen der speziellenFachliteratur eingebracht. Des Weiteren wurdeauf den klinischen Erfahrungsschatz der eigenenAbteilung zurückgegriffen und deren Einschät-zung mittels Literaturvergleichen verifiziert.

Ursachen und Risikofaktoren

Als begünstigend für die Ausbildung ei-nes parapneumonischen Pleuraempyemswirken sämtliche chronischen, pulmona-len und konsumierenden Erkrankungen,wie Diabetes mellitus, chronisch obstruk-tive Lungenerkrankung (COPD), Alkoho-lismus, Drogenabhängigkeit, Nikotinabu-sus und Mangelernährung, aber auchSchluckstörungen mit immer wiederkeh-renden oft stummen Aspirationspneumo-nien (6). Durch die schlechte Immunkom-petenz kommt es daher auch oft primär zu

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einem subklinischen Verlauf, was diefrühzeitige Diagnose erschwert.

Meist lassen sich Streptokokken als Erre-ger nachweisen, aber auch Pseudomona-den, Staphylokokken und Enterobakterienhaben einen Stellenwert (1, 6).

Diagnostik

Klinische Symptome

Die Spanne des klinischen Erscheinungsbildeserstreckt sich von schleichenden Verläufen biszum septischen Krankheitsbild mit Fieber undSchüttelfrost und akuter Lebensbedrohung.

Subfebrile Temperaturen mit Abgeschla-genheit und Nachtschweiß, teilweise mitLeistungsknick und Gewichtsverlust, sindeher unspezifische Anzeichen im Gegensatzzu thorakalen Schmerzen und Dyspnoe.

Untersuchungsbefund

Auskultatorisch zeigt sich typischerweisebei großen Ergüssen ein abgeschwächtesAtemgeräusch über dem Ergussareal, beiSpiegelbildung klassischerweise mit Plät-

schern (selten), und perkutorischer Dämp-fung.

Apparative Diagnostik

Die Schlüsselrolle hat neben der Rönt gen dia -gnos tik des Thorax die Sonographie. Hier kannzum einen die exakte Lokalisation der Flüssig-keitsansammlung erhoben und vor allem die Be-schaffenheit des Ergusses beurteilt werden(Kammerung, Fibrinfäden). Die Klassifizierungdes Ergusses kann hier durch eine diagnostischePunktion erfolgen und den weiteren The ra pie -pfad festlegen (Tab. 1) (4, 7, 8).

Ein Röntgen des Thorax in 2 Ebenen istsinnvoll zur ersten Abschätzung der Er-gussgröße oder vorhandenen Infiltratenund Atelektasen. Ferner kann das Über-sichtsbild Hinweise auf Einschmelzungenoder pleurale bzw. subkutane Gasansamm-lungen geben. Zuletzt dient die Thorax-aufnahme als Vergleichsgrundlage zurVerlaufskontrolle nach Therapie.

Vor Beginn jeglicher Therapie ist immereine CT des Thorax, möglichst mit i.v.Kontrastierung zu fordern, um eine sichereLokalisation sämtlicher Kammern zu er-halten. Zum Ausschluss eines Lungenabs-

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Tab. 1Klassifikation des parapneumonischen Ergusses nach LIGHT mit Modifikation nach MUERS

Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3

Unkomplizierter Komplizierter PleuraempyemPleuraerguss Pleuraerguss

Aspekt Klar Klar/opaleszent Trüb

Grampräparat/Kultur Negativ Gelegentlich positiv Häufig positiv

pH-Wert �7,2 7,2–7,0 �7,0

LDH �500 U/l �1000 U/l

Glukose �2,2 mmol/l �2,2 mmol/l �2,2 mmol/l

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zesses oder -tumors ist die CT ebenfallsunabdingbar. Die Beurteilbarkeit kann al-lerdings bei ausgedehnter Ergussbildungmit konsekutiver Parenchymatelektaseeingeschränkt sein, sodass bei gerings-tem Tumorverdacht im Verlauf eine Kon-trolluntersuchung stattfinden muss.

Zum Ausschluss eines endobronchialenProblems als Ursache einer Pneumoniesollte zumindest im Verlauf eine Broncho-skopie erfolgen.

Stadieneinteilung

In der internationalen Literatur hat sich prin-zipiell die Einteilung des Pleuraempyemsin Anlehnung an die American ThoracicSociety in 3 Stadien durchgesetzt (Tab. 2)(9, 10).

Therapie

Therapieziel

Das primäre Ziel ist bei septischen Patien-ten natürlich die Sepsiskontrolle mit Sta-

bilisierung des Patienten. Da die verschie-denen Phasen der Empyembildung in ei-nem zeitlichen Verlauf erfolgen, ist diefrühzeitige suffiziente Therapie entschei-dend, weshalb unbedingt unnötige Zeit-verzögerungen vermieden werden müs-sen.

Bei stabilen Patienten ist das Ziel primär sämtli-che Empyemkammern zu entleeren bzw. verbin-den und möglichst eine vollständige Reexpan -sion der Lunge zu erreichen, um die uneinge-schränkte Funktion zu erhalten.

Nachgewiesen ist ein deutlich schlechte-res Ergebnis bei verzögerter Therapie undeine signifikant erhöhte Letalität bei chir -ur gi scher Sekundärintervention, unabhän-gig von der Primärtherapie (1).

Therapieoptionen

Die Vielfalt der therapeutischen Möglich-keiten von der einfachen diagnostischenPunktion, über die Einlage einer weitlumi-gen Thoraxdrainage, gegebenenfalls nachThorakoskopie mit Empyemdestruktionund/oder Dekortikation, bis hin zur offe-

Tab. 2Stadieneinteilung des Pleuraempyems in Anlehnung an die Einteilung der American Thoracic Society

Stadium I Stadium II Stadium III

Exsudatives Fibrinopurulentes Organisiertes Empyem Empyem Empyem

Aspekt Trüb Trüb bis eitrig Eitrig

Grampräparat/Kultur (Negativ) positiv Positiv Positiv

pH-Wert �7,0 �7,0 �7,0

LDH �1000 U/l

Glukose �2,2 mmol/l

Sonographie/ Pleuraverdickung Kammerung PleuraschwarteCT des Thorax

nen Dekortikation ist eine Herausforde-rung für jeden behandelnden Arzt, da dieerste Versorgung die möglichst beste seinsollte (5, 11, 12).

Stellenwert der Antibiotikatherapie

Die antibiotische Therapie wird zwar be-gleitend bis zum komplizierten parapneu-monischen Erguss empfohlen (6), hataber bei der Behandlung des Pleuraempy-

ems keinen Stellenwert, sofern nicht einebehandlungsbedürftige Pneumonie per-sistiert, was durch die Kompression derLunge mit konsekutiver Atelektase nichtselten der Fall ist (10, 13).

Stadium I

Es empfiehlt sich nach diagnostischerPunktion und sonographisch fehlendemHinweis auf Kammerung die Einlage einerweitlumigen Saug(spül)drainage, gege-

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Abb. 2Intraoperativer Situs VATSStadium II

Abb. 3Intraoperativer Situs nachDekortikation Stadium II

Abb. 1CT PleuraempyemStadium II

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benenfalls unter thorakoskopischer Sicht(6, 10). Begleitend kann eine Antibiose dasErgebnis verbessern bei simultaner Pneu-monie. Sollten sich bereits Fibrinbelägezeigen, können diese in gleicher Sitzungentfernt werden, um eine komplette Reex-pansion der Lunge zu erreichen (1). Eine

engmaschige Röntgenkontrolle zur Beur-teilung der Lungenausdehnung ist obli-gat. Im eigenen Patientengut haben wirneben der intensiven Atemphysiothera-pie gute Ergebnisse mit einer intermittie-renden, nicht invasiven cPAP-Beatmungerzielt.

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Abb. 4CT Stadium III

Abb. 5Röntgen des Thorax Pleura -

empyem Stadium III

Stellenwert der Lysetherapie

In der Vergangenheit, aber auch noch ak-tuell, wird immer wieder die Therapie desPleuraempyems mit intrapleural applizier-tem Fibrinolysemittel diskutiert. Nebenden möglichen Komplikationen (hier anerster Stelle Blutungskomplikationen) gibtes valide Studiendaten, die definitiv kei-nen positiven Effekt der Lysetherapie zei-gen.

Auch wenn in vielen Fachzeitschriften (14,15) die Lysetherapie immer noch als mög-liche Option aufgeführt wird, sehen dieRichtlinien der British Thoracic Society (6)hingegen aktuell ganz klar keine routine-mäßige Indikation mehr für die Lysethera-pie beim Pleuraempyem. Es wird zwareine Verbesserung des Sekretflusses be-schrieben, allerdings führt dies zu keinemradiologisch oder funktionell besserenLangzeitergebnis. Ebenso kommt es zukeiner Senkung der Mortalität, der chirur-gischen Interventionsfrequenz oder desKrankenhausaufenthalts.

Unseres Erachtens gibt es somit keine Indikationauch nur zu einem primären Lysetherapiever-such.

Ferner darf nur wegen einer fehlendenVerfügbarkeit eines Thoraxchirurgen inder eigenen Klinik niemals diese ineffi-ziente Therapie zu einer Alternative ge-genüber einer möglichen Verlegung in dieentsprechende Fachabteilung aufgewer-tet werden. Lediglich eine Indikation zurintrathorakalen Anwendung von Fibrino-lytika wäre denkbar, nämlich die der ver-bliebenen Restkammer nach durchge-führter VATS (video-assisted thoracic sur-gery), welche jedoch in geübter Handpraktisch nicht vorkommen sollten.

Stadium II

Das fibropurulente Stadium ist gekennzeichnetdurch die Ausbildung verschiedener Ergusskam-mern mit Fibrinfäden und -auflagerungen auf diePleura viszeralis und parietalis (Abb. 1 und 2).

Eine einfache Punktion oder Drainageein -lage ist hier nicht mehr zielführend, so-dass das Stadium II eine Domäne derVATS ist (10, 16–19). In den frühen Stadienist oft ein Débridement der oft noch wei-cheren, der Pleura auflagernden Fibrin-schwarten möglich (Abb. 3), sodass nachEinlage von Spüldrainagen der Befundzur Ausheilung gebracht werden kann.Zum Lösen etwas festerer Beläge emp-fiehlt es sich die Lunge mit etwas cPAP(continuous positive airway pressure) zubelüften, um ein günstiges Widerlager zuerhalten und Parenchymläsionen vorzu-beugen. Ein ideales Instrumentarium hier-zu ist die scharfe gynäkologische Kürette,mit der sich auch dickere Schwarten gutentfernen lassen. Ansonsten können mitdiesem Verfahren gut alle Kammern er-reicht und verbunden werden, um dieMultilokalisation zu beseitigen. Kommtnach diesen Maßnahmen die Lunge gutzur Entfaltung, ist mit einer Ausheilung zurechnen.

Bei älteren Befunden mit vermehrter, der-ber Narbenbildung ist die VATS primär alsDiagnostikum zu sehen, um bei Bestäti-gung der Fesselung der Lunge eine Dekor-tikation durchzuführen, welche bei vielenPatienten thorakoskopisch nicht mehrmöglich ist, sodass auf ein offenes Ver -fahren umgestiegen werden muss (10, 12).Diese Situation kann auch bei In ter ven -tion im frühen Stadium II auftreten, so-dass dies während der Operation zu einerdurchaus unerwarteten Eingriffserweite-rung auf eine offene Dekortikation führt,die das gesamte Armentarium der Tho-raxchirurgie fordern kann (10). Deshalbsollte selbst die vermeintlich unkompli-zierte und schnelle »Brustfellspiegelung«in erfahrene thoraxchirurgische Händegegeben werden, um in jeder Situationdem Ausmaß der Erkrankung und der de-finitiven Versorgung des Patienten ge-recht zu werden.

Als Vorbereitung auf einen Zweiteingriffbei schwerstkranken, septischen Patien-ten spielt die VATS eine wichtige Rolle zurErlangung der Sepsiskontrolle mit primä-rer Entlastung des Infektfokus. Bei Stabili-sierung des Patienten ist dann die Befund-

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sanierung mittels erneuter VATS oderdurch offenes Vorgehen möglich.

Stadium III

Bei fortschreitender Organisation des Empyems kommt es zur zunehmendenAusbildung derber, die Lunge fesselnderPleuraschwarten mit Schrumpfung (Abb.4 und 5). Bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand, die für einen belasten-den Eingriff nicht mehr geeignet sind,kann eine VATS mit Drainageeinlage undkonsequenter Spülbehandlung zur Be-herrschung der Infektion und langfristigsogar Ausheilung führen (6). Ansonstenkann diese Drainage bei entsprechenderCompliance auch als Dauerlösung ak -zeptiert werden. Allerdings ist durch dieFesselung der Lunge mit einer dauerhaf-ten Restriktion zu rechnen, die zu einerbleibenden Funktionseinschränkung imSinne einer Defektheilung zu verstehenist.

Gerade bei jungen Patienten ist dieses Er-gebnis inakzeptabel. Bei diesen Patientenist zwingend eine Dekortikation (Entfer-nung der viszeralen Pleura) zu fordern,um die Lunge vollständig zur Ausdehnungzu bringen (Abb 6–8) (16). Hier unterschei-det man die F r ühde ko r t i k a t i o n (Wo-chen 1–3), welche durchaus in geübterHand auch thorakoskopisch durchzufüh-ren ist, und die Spä t d e ko r t i k a t i o n(Monate 2–3), die wegen der ausgepräg-ten Vernarbung im Allgemeinen nur nochoffen durchgeführt werden kann. Hier istdas theoretische Ziel die Empyemektomieen bloc, um eine Verschleppung des keim-besiedelten Materials in die Pleura zu ver-meiden.

Bei sehr ausgedehnten und unkontrollierbarenBefunden besteht prinzipiell die Möglichkeit einThoraxfenster anzulegen, was aber zunehmendeine Rarität ist (12).

Mit dafür verantwortlich könnte der zu-nehmende Einzug der Vakuumtherapie in die septische Thoraxchirurgie sein, der

in den jüngst immer häufiger veröffent-lichten Artikeln eine durchaus vielver -sprechende Behandlungsalternative dar-stellt. Prinzipiell kann mit diesem Verfah-ren eine pleurale Resthöhle vorbereitetwerden, um sie mit einer Gewebeplombezu füllen und so zur Ausheilung zu brin-gen (20–23).

Stellenwert der VATS

Bereits im frühen Stadium I bietet dieVATS die Möglichkeit einer gezielten Drai-nageeinlage ohne das Trauma der Draina-genanlage in Analgosedierung. Die Vor-teile der VATS als First-line-Therapie sindbesonders beim Pleuraempyem im Sta -dium II klar zu belegen (1, 13, 16–18, 24,25). In geübter Hand bietet sie die Mög-lichkeit, einer drohenden Fesselung derLunge durch die Entfernung der pleuralenFibrinauflagerungen vorzubeugen und soeine komplette Reexpansion der Lunge zuerreichen. Unter Sicht kann somit die defi-nitive Zerstörung aller Kammern erreichtund die Reexpansionsfähigkeit der Lungeeingeschätzt werden. Sollte diese nichtmehr gegeben sein ist eine Eingriffserwei-terung jederzeit möglich.

Die Narkose kann auch zu einer sicherenBronchoskopie zum Ausschluss einer en-dobronchialen Ursache genutzt werden.Nach Tab. 3 lässt sich gegenüber der Tho-rakotomie (THKT) bei gewissen Vorteilenkein relevanter Nachteil der VATS ver-zeichnen. Bei vergleichbaren Langzeiter-gebnissen besteht eine lediglich leicht er-höhte Rezidivrate der VATS.

Somit ist die VATS klar als die optimale First-line-Therapie beim Pleuraempyem anzusehen,besonders ab dem Stadium II (Tab. 3) (16, 17, 26).

Stellenwert der Physiotherapie und Schmerztherapie

Eine besonders w i c h t i g e Rolle spieltbei jeglicher Therapie des Pleuraempy-

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Abb. 6Intraoperativer Situs vorDekortikation Stadium III

Abb. 7Intraoperativer Situs nachTeildekortikation Stadium III

Abb. 8Intraoperativer Situs nachDekortikation der gesamtenLunge Stadium III

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ems eine intensive, engagierte und pro-fessionelle A t emphy s i o t h e r ap i e.

Sowohl die unmittelbare Ausheilung desEmpyems durch gute Reexpansion derLunge als auch die Vermeidung von Ver-klebungen und festen Vernarbungen, be-sonders des Zwerchfells, mit dauerhaf-ter Restriktion, sind nur durch eine unmit-telbar postoperativ beginnende spezielleund individuelle Atemgymnastik zu um-gehen, um Schonatmungen zu vermeidenund die Patienten zum eigenständigenWeiterüben zu motivieren. Für eine adä-quate und ausreichende Schmerztherapie,gegebenenfalls ergänzt durch einen peri-duralen Schmerzkatheter, muss selbstver-ständlich gesorgt sein. Kein Mensch derbeim Atmen Angst vor Schmerzen hatkann eine intensive Atemgymnastik be-treiben.

Fazit für die Praxis

�Auch heute noch wird das Pleuraempyembzw. der komplizierte parapneumonischeErguss immer wieder zu spät diagnosti-ziert bzw. unterschätzt und erst verzögerteiner suffizienten und definitiven Thera-pie zugeführt. Aufgrund dessen ist es un-erlässlich das Pleuraempyem in die Diffe-renzialdiagnostik bei entsprechender Kli-nik aufzunehmen. Ebenso bedeutend istdie frühzeitige interdisziplinäre Zusam-menarbeit, besonders zwischen der Pneu-mologie und der Thoraxchirurgie.

� In den frühen Stadien ohne Kammerungoder Fibrinseptenbildung ist oft die Einlageeiner weitlumigen Thoraxdrainage eineausreichende Therapie. Die VATS hat abdem Stadium II einen festen Stellenwertin der Therapie und auch Diagnostik (18).

� Senkung� Erhöhung� kein Unterschiedk.A. keine Angabenn.s. nicht signifikant

Tab. 3Vergleichende Gegenüberstellung der intra- und postoperativen Ergebnissenach VATS und THKT in der Behandlungdes Pleuraempyems

CARDILLO et al. (16), 2009 TERRA et al. (17), 2012 CHAN et al. (26), 2007

Anzahl 308 206 77(VATS/THKT) (185/123) (94/112) (41/36)

Mortalität � � �

Morbidität � � �

Verweildauer � k.A. k.A.

Arbeitsunfähigkeit � k.A. k.A.

Operationsdauer � k.A. �

Komplikationen k.A. � �

Rezidive � �(n.s.) �

Schmerzen (früh/spät) ��/� k.A. ��/�

Outcome (radiologisch/funktionell) � k.A. �

Fistelung � � k.A.

�Das primäre Therapieziel ist die definitiveSanierung im Rahmen des ersten Ein-griffs. Bei stark kompromittierten Patien-ten kann die VATS auch als erste Maßnah-me zur Kontrolle des septischen Gesche-hens durchgeführt werden, um zu einemspäteren Zeitpunkt die definitive Versor-gung vorzunehmen.

� Die postoperative, adäquate Atemphy-siotherapie und Analgesie ist ein wesent-licher Faktor, um ein optimales Ergebniszu erzielen. Die Herausforderung hierbeibesteht in der Motivation und Anleitungder Patienten zur selbstständigen Durch-führung der erlernten Übungen.

� Die Lysetherapie hat bei der Primärver-sorgung aktuell keinen Stellenwert.

Zusammenfassung

Durch Zunahme des Altersdurchschnittsund der immunkompromittierenden Be-gleiterkrankungen hat das parapneumo-nische Pleuraempyem nach wie vor klini-sche Relevanz. Um eine rationelle Dia -gnos tik und Therapie abzuleiten ist dieStadieneinteilung von großer Bedeutung.Hier hat sich auch in der Klinik in Anleh-nung an die American Thoracic Societydie Einteilung in 3 Stadien bewährt (Sta -dium I: exsudative Phase; Stadium II: fibri-nös-purulente Phase; Stadium III: Vernar-bung und Verschwartung).

Für die korrekte Einteilung und daraus resul tie rende Therapieentscheidung sindneben Anamnese und der klinischen Un-tersuchung mit der Verdachtsdiagnose eines Pleuraempyems Röntgen des Tho-rax, transthorakale Ultraschalluntersu-chung und CT des Thorax sowie die dia -gnos ti sche Punktion von besonderer Be-deutung.

Im Stadium I ist vor allem die Einlage ei-ner weitlumigen Pleuradrainage, gegebe-nenfalls mit Spülbehandlung, die anzu-strebende Therapieform zur komplettenEntleerung des Ergusses.

Klassisch für das Stadium II sind häufigausgedehnte Septierungen, die eine allei-nige Drainagebehandlung unmöglich ma-chen, da nicht alle Kammern erreicht wer-den können. In den letzten Jahren wurdenVersuche der kombinierten Spülbehand-lung mit Urokinase oder Streptokinaseunternommen, die Ergebnisse dieses Ver-fahrens haben aber weitgehend ent-täuscht. Mehrfach bestätigt hat sich in die-sem Stadium der Erfolg des videoassis-tierten, thorakoskopischen Débridements.Wichtig hierbei ist jedoch der frühzeitigeEntschluss zu dieser Maßnahme, denn nurso lassen sich bestmögliche Ergebnisseerzielen.

Im Stadium III steht die akute Entzün-dungssituation meist nicht mehr im Vor-dergrund. Führend gilt es hier drohenden,chronisch-restriktiven Ventilationsstörun-gen durch Entfernung der pleuralen Fes-selung vorzubeugen. Obwohl dies in rou-tinierter Hand bei gewissen Patientendurchaus auch thorakoskopisch durch-führbar ist, lässt sich bei starker Narben-bildung dieser Eingriff meist nur durch einoffenes Verfahren vernünftig durchfüh-ren.

Abschließend ist festzuhalten, dass nebender frühzeitigen Diagnosestellung und derstadiengerechten Therapie mit entspre-chender thoraxchirurgischer Expertise ersteine intensive Atemphysiotherapie undeine komplexe Schmerztherapie im inter-disziplinären Team den Behandlungser-folg sichern.

WOLDRICH, L. and W. RICHTER: Diagnostic and therapy in pleural empyema

Summa r y : The parapneumonic pleural em -pyema is of persistent clinical relevance due tothe increase in mean age and comorbidities com-promising the immune system. To allow for a ra-tional diagnostic and therapy staging is of highimportance. The following classification accord-ing to the American Thoracic Society proofed to be helpful in the daily clinical routine (stage I:

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exudative stage; stage II: fibrinopurulent stage;stage III: organisation stage).

Besides the medical history and clinical investiga-tion with the suspicion of an empyema thoracis,chest X-ray, transthoracic ultrasound, chest CTand diagnostic puncture are relevant for makingthe correct differentiation and resulting therapeu-tic option.

The introduction of a large-bore pleural drain, ifnecessary including lavage, would be the thera-peutic means in stage I to drain the effusion com-pletely.

Extensive septations are typical for stage II, ren-dering a treatment by drainage alone impossible,as not all chambers would be included. Over thelast years, attempts to combine lavage with uroki-nase or streptokinase have been undergone. Theresults however, have grossly been dis ap point -ing. Video assisted thoracoscopic debridementproofed to be successful repeatedly in this stage.Optimal results can only be achieved with an early decision for this intervention.

Within stage III the acute inflammatory responseis less important. To prevent the immanent chronic-restrictive ventilation disorder by removal of thepleural fixation is the main target. Although incertain cases an experienced surgeon will be successful thoracoscopically, the majority of caseswith severe scaring will require an open procedure.

To conclude, it needs to be emphasised that besi-des an early diagnose and stage orientated thera-py with adequate throracic surgical expertise, in-tensive ventilation orientated physiotherapy andcomplex pain management within an interdisci-plinary team are prerequisites for a successfultreatment.

K e y wo rd s : Pleural empyema – pleural effusion – parapneumonic

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25. Hecker E, Hamouri S. Videoassistierte thorakosko-pische Chirurgie (VATS) zur Behandlung des parapneu-

monischen Pleuraempyem. Zentralbl Chir 2008; 133:

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26. Chan DT, et al. Surgical treatment for empyemathoracis: is video-assisted thoracic surgery »better«

than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007; 84:

225–231.

I n t e r e s s en kon f l i k t : Die Autoren erklären,dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungendes International Committee of Medical JournalEditors bestanden.

Dr. LUTZ WOLDRICHAbteilung für Allgemein-, Viszeral- und ThoraxchirurgieKreisklinik Mühldorf am InnKrankenhausstraße 184453 Mühldorf am Inn

Lutz.Woldrich@Kliniken-Muehldorf.de

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1. Parapneumonische Pleuraempyemeentwickeln sich …

A … in der Regel bei allen viralen Pneumonien.

B … in Deutschland nur sehr selten.C … bei etwa 10% der Patienten aus einem bakteriellen parapneumoni-schem Erguss.

D … niemals unter antibiotischer Therapie.

E … erst ab einem Alter von 70 Jahren.

2. Was gehört nicht zu den klassischenRisikofaktoren eines Pleuraempyems?

A Alkoholismus.B Diabetes mellitus.C Radiusfrakturen.D Schluckstörungen.E COPD.

3. Das klinische Erscheinungsbild des Pleuraempyems …

A … ist immer eindeutig.B … ist geprägt von Kopfschmerzen und Übelkeit.

C … ist niemals akut lebensbedrohlich.D … kann schleichend sein.E … geht immer mit starkem Husteneinher.

4. Bei der Diagnostik des Pleura -empyems …

A … spielt die Röntgendiagnostik eineSchlüsselrolle.

B … kann auf eine CT im Allgemeinen verzichtet werden.

C … ist die Kernspintomographie dieUntersuchung der Wahl.

D … legt die Punktion das Stadium fest.

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CMETestfragen

E … kann auf apparative Diagnostikweitgehend verzichtet werden.

5. Was ist das Hauptziel bei der Behandlung des Pleuraempyems?

A Möglichst schöne Operationsnarbe.B Bequeme Lagerung.C Sauerstofflangzeittherapie.D Komplette Reexpansion der Lunge.E Einlage möglichst vieler Drainagen.

6. Die intrapleurale Lysetherapie …

A … wird seit Jahrzehnten nicht mehrangewendet.

B … ist die beste Behandlung desPleura empyems im Stadium III.

C … hat eigentlich keine Indikation inder primären Behandlung des Pleura-empyems.

D … hat keinerlei Risiken auf Komplikationen.

E … kann bei fehlender Verfügbarkeit eines Thoraxchirurgen durchgeführtwerden.

7. Wodurch ist das Pleureaempyem Stadium II gekennzeichnet?

A Hochseptische Patienten.B Derbe Fibrinauflagerungen.C Ergusskammern mit Fibrinfäden und -auflagerungen.

D Lediglich kleine Ergussmengen.E Rötung und Schwellung der Thorax -wand.

8. Die Anlage eines Thoraxfensters …

A … ist die beste Behandlung ab Stadium II.

B … wird in etwa 80% in Stadium IIIdurchgeführt.

C … macht dem Patienten keine Beschwerden.

D … ist immer ein Endzustand.E … ist heutzutage eine Rarität.

9. Was trifft für die Behandlung desPleuraempyems durch VATS zu?

A Sie wurde durch Einführung der Fibrinolyse abgelöst.

B Sie ist besonders ab dem Stadium IIals First-line-Therapie zu konstatieren.

C Sie ist beim akuten klinischen Verlauf immer falsch.

D Sie kann jeder Arzt leicht selbst erbringen.

E Sie ist gut in Lokalanästhesie durchzuführen.

10. Welche Aussage zum Stellenwertder perioperativen Physiotherapieund Analgesie ist falsch?

Eine professionelle perioperativePhysiotherapie und Analgesie …

A … spielt für den Behandlungserfolgkeine Rolle.

B … ist wichtig zur Prophylaxe einerRestriktion.

C … sollte die Patienten motivierenauch selbstständig zu Üben.

D … wird durch Anlage von speziellenSchmerzkathetern unterstützt.

E … sollte spätestens unmittelbarpostoperativ beginnen.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Mo nateauf www.cme.mgo-fachverlage.de verfüg-bar.

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Au f l ö sung zur Fortbildungseinheitaus Band 80, Heft 1:

CMEWichtige HinweiseThoraxc

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