cmp.org.pecmp.org.pe/.../05/FichasIndicadoresPropuestos2012lemdlc.docx · Web viewEste indicador mide la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, reflejo

INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN HOSPITALES E INSTITUTOS

NOMBRE 1.- PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA

Tipo Estructura Proceso Resultado X

Justificación

Este indicador mide la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, reflejo del compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que comportan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos. Por ello la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. La lista está pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de defunciones quirúrgicas innecesarias.Se ha demostrado que su uso se asocia a una reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes en diversos hospitales y entornos y a un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas.(1)

Definiciones

Seguridad del paciente.- Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que garanticen la obtención de óptimos resultados para el paciente.Complicación.- Resultado clínico desfavorable de probable aparición inherente a las condiciones propias del paciente y/o curso natural de la enfermedad.Evento adverso.- Todo accidente que hubiera causado daño al paciente como producto del proceso de atención de salud.Efecto adverso.- Una lesión o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. Fuente: Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía aprobada mediante RM No 021-2010/MINSA.

Tipo de Medida Proporción

Fórmula de cálculo o Número

Número de cirugías que aplican la lista de verificación de seguridad en un período x 100

Total de cirugías realizadas en el mismo período

Estándar / meta/ Valor de referencia Observada

90%

Fuente de Datos Reporte Operatorio de Centro Quirúrgico/Lista de Verificación de Seguridad en la Cirugía

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable Jefe de la Unidad Productora de Servicio de Salud Centro Quirúrgico (1) Haynes AB, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine, 2009; 360:491-9.

NOMBRE 2.- TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCION SANITARIA


Justificación

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria son una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes. Prolongan la estancia media hospitalaria y son costosas tanto para el paciente como para el sistema sanitario.Este indicador permite evaluar la calidad de la atención hospitalaria desde la dimensión de la Seguridad del Paciente y contribuye a identificar, evaluar y medir las causas que originan las infecciones nosocomiales. Se puede aplicar de manera global o especifica, es decir a todo el hospital o en algún determinado servicio.

Definiciones

Infecciones Nosocomiales.- Desde el año 2008 el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta en EEUU, ha sustituido el término “nosocomial’ por ‘infección asociada a la asistencia sanitaria’ y desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica, la han definido como: todo cuadro clínico, localizado o sistémico, que es el resultado de una reacción adversa debida a la presencia de uno o varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin evidencia de que estuviese presente o en fase de incubación en el momento del ingreso hospitalario. Clásicamente se ha denominado infección nosocomial o infección intrahospitalaria.Fuente: Guía Práctica “Prevención de las Infecciones Nosocomiales”. 2005. OMS



Número de pacientes con infecciones asociadas a atención sanitaria contraídas en un período x 100

Total de egresos en el mismo período


Menos del 7%

Fuente de Datos Registro de Vigilancia Epidemiológica Activa (VEA)


Responsable Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

NOMBRE 3.- PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA PARA SER ATENDIDO SEGÚN PRIORIDAD


Justificación Permite evaluar la calidad y oportunidad de la atención que se brinda en el Servicio de Emergencia, a través de la cuantificación del tiempo desde la recepción hasta la atención del paciente.

Descripción y/o Definiciones

DAÑO.- Compromiso del estado de salud en grado diverso. Los daños en el Servicio de Emergencia se clasifican de acuerdo a la prioridad de la atención:

Prioridad I: Gravedad súbita extremaPrioridad II: Urgencia MayorPrioridad III: Urgencia menorPrioridad IV: Patología aguda común

SERVICIO DE EMERGENCIA.- Es la unidad orgánica o funcional en hospitales de baja complejidad, encargada de brindar atención médico quirúrgica de emergencia en forma oportuna y permanente durante las 24 horas del día a todas las personas cuya vida y/o salud se encuentre en situación de emergencia.Fuente: NT No 042-MINSA/DGSP –V.01”Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”



Número de atenciones conforme a prioridad x 100Total de atenciones de emergencia según prioridad


80%

Fuente de DatosLibro de Registro de atenciones de EmergenciaHoja de Atención de Emergencia Diagrama de Análisis de Proceso


Responsable Jefe del Servicio de Emergencia

NOMBRE 4.- PORCENTAJE DE APLICACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


Justificación

En el marco de la Ley No 29414- Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, toda persona tiene derecho a otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningún mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento de salud, en especial previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento así como su interrupción, cuando se trate de pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas y cuando se trate de exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes y cuando sea objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o tratamientos.


Consentimiento Informado.- Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal, cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Médico Tratante.- será aquel que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento, mientras que en aquel establecimiento en el que hubiera un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es el que asume su tratamiento médico y quirúrgico.Fuente: DS No 013-2006-SA- Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.



Número de Historias Clínicas que cuentan con ConsentimientoInformado x 100 Total de Historias Clínicas según muestra


100%

Fuente de Datos- Formato Especial según NT No 022-MINSA/DGSP- V.02 “Norma

Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”- Historias Clínicas


Responsable Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente

NOMBRE 5.- PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN EL ESTÁNDAR EN CONSULTA AMBULATORIA

Tipo Estructura Proceso Resultadox

Justificación

El Plan de Auditoria de la Calidad de Atención contempla, entre otras actividades, la realización de las Auditorias de los Registros Asistenciales, en los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias, ya sea sobre el total de registros o en base a una muestra seleccionada estadísticamente, a través de los Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, con parámetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud para evaluar las atenciones realizadas en áreas de Consulta Ambulatoria.


Auditoria de Calidad de Registro.- Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clínica.Plan Anual de Auditoría.- Plan que detalla las actividades de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, se establecen las auditorías de oficio que a lo largo del año desarrollarán los diferentes Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Equipo encargado de llevar a cabo las auditorias y está integrado por profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor.Fuente: NT No 029-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud” aprobada mediante RM No 474-2005/MINSA.


Fórmula de cálculo o Número No de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de calidad de

registro x100 Total de Historias Clínicas auditadas


80%

Fuente de Datos Historia ClínicaFormato de Auditoría de Calidad de Registro


Responsable Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente

NOMBRE 6.- PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA DE ENTREGA DE RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS EN EMERGENCIA


Justificación

La respuesta eficaz de los servicios de emergencias a las demandas asistenciales no solo está determinada por su calidad y oportunidad, sino que esta depende, en gran medida, del uso adecuado y racional que se haga de sus recursos humanos y materiales e incluye procedimientos, que de no realizarse con la rapidez y la calidad necesarias, influyen en el pronóstico y pueden comprometer la vida del paciente.Es necesario y muy importante que el servicio de emergencia cuente con un soporte tecnológico de exámenes complementarios que aumente la capacidad resolutiva del personal que allí labora, ya que estos sirven de guía para corroborar las diferentes hipótesis diagnósticas planteadas, conocer la extensión del problema de salud del paciente, y ayudar a evaluar su gravedad, así como su seguimiento hasta su posible solución, ya sea en este u otro nivel.


Servicio de Emergencia.- Es la unidad orgánica o funcional en hospitales de baja complejidad, encargada de brindar atención médico quirúrgica de emergencia en forma oportuna y permanente durante las 24 horas del día a todas las personas cuya vida y/o salud se encuentre en situación de emergencia. De acuerdo a su nivel de complejidad pueden resolver diferentes categorías de daños.Tiempo de Espera.- Es el tiempo de respuesta que pasa desde la entrada al establecimiento de salud hasta el momento efectivo que se ofrece el servicio de salud.Fuente: NT No 042-MINSA/DGSP –V.01”Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.



Total tiempo de espera para entrega de resultados de exámenes auxiliares en emergencia x 100Total atenciones con exámenes auxiliares solicitados en emergencia


60 minutos por atención en emergencia*

Fuente de Datos

Libro de Registro de atenciones del Servicio de Emergencia


Responsable Jefe del Servicio de Emergencia/Servicio de Laboratorio

*Estándar tomado del Seguro Social de Salud (ESSALUD)

NOMBRE 7.- PORCENTAJE DE PACIENTES QUE FUERON TRANSFUNDIDOS CON SANGRE CERTIFICADA


Justificación

En el mundo globalizado de hoy, los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre, necesitan reglamentar su forma de trabajar de manera que mantengan la uniformidad de los requisitos mínimos y por tanto de Calidad, para lograr el ideal de seguridad para todos los actores que participan en los procesos relacionados a la donación, procesamiento y transfusión de sangre.Por tal motivo los servicios de Medicina Transfusional en todo el mundo están abocados a mejorar la cadena de procesos de forma integral desde la atención de un donante, hasta la transfusión de una unidad de sangre o hemoderivado y la subsiguiente evaluación de posibles reacciones adversas; para ello se requiere de profesionales competentes, comprometidos con mejorar los flujos de actividades y de información, de un marco legal que facilite la acción de los coordinadores y auditores del sistema y del aprovisionamiento adecuado de recursos para llevar a cabo estas tareas.


Servicio de Transfusión: Un servicio que realiza una o varias de las siguientes actividades: pruebas de compatibilidad, almacenamiento, selección y emisión de sangre y componentes a los receptores. Los servicios de transfusión no recolectan o procesan la sangre total en componentes (excepto glóbulos rojos y plasma recuperado) en una forma rutinaria.Sangre Segura.- Implica minimizar los riesgos de transmisión de enfermedades en los receptores, así como el ahorro que pudieran ocurrir en el eventual tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente afectado; la OPS ha propuesto mejorar la calidad de la sangre para transfusiones en las Américas poniendo énfasis en la promoción voluntaria de sangre y la exigencia del tamizaje del 100% de las unidades de sangre colectadas.Fuente: Normas Técnicas del Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS aprobado mediante RM No 614-2004/MINSA.



Número de unidades de sangre transfundidas con el sello de calidad en el período x100 Número de pacientes transfundidos


100%

Fuente de Datos Registros del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre


Responsable Responsable del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre

NOMBRE 8.- EL AMBIENTE DE AISLAMIENTO DE PACIENTES CUMPLE CON LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS*

Tipo Estructura Proceso ResultadoX

Justificación

Uno de los aspectos controversiales en la atención del paciente es el manejo de pacientes infectados. Para este fin, se han diseñado a lo largo del tiempo y la historia de la Medicina distintas formas y estrategias que han producido efectos tanto en los pacientes como en los trabajadores e instituciones de salud. Se mencionan entre ellas por ejemplo, la discriminación en la atención del paciente con ciertas patologías hasta incrementos importantes en los costos de las instituciones. Desde los primeros hospitales que empezaron a segregar o separar a los pacientes con ciertas patologías sospechosas de ser transmitidas, hasta con el advenimiento del VIH / SIDA se han utilizado distintas técnicas de aislamiento con resultados no muy eficaces.


Aislamiento.- Consiste en la separación de personas infectadas de los huéspedes susceptibles durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, en lugares y bajo condiciones tales que eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso, en otras palabras significa que en todo paciente que se sospeche o documente proceso infeccioso, deben aplicarse las medidas de barreras para prevenir y controlar su transmisibilidad. Fuente: Manual de Aislamiento Hospitalario. PROYECTO VIGIA MINSA USAID. 2003


Fórmula de cálculo o Número Número de ambientes de aislamiento que cumplen con estándares

x100 Número de ambientes de aislamiento implementados por elestablecimiento de salud


80%

Fuente de Datos Lista de chequeo según Manual de Aislamiento Hospitalario. PROYECTO VIGIA MINSA USAID. 2003


Responsable Oficina de Epidemiología/Responsable de Bioseguridad

*Considerar que cuando el ambiente no es exclusivo no aplica los estándares

NOMBRE9.- PORCENTAJE DE PACIENTES ELECTIVOS INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA REGISTRADA EN HISTORIA CLÍNICA


Justificación

La valoración anestésica preoperatoria reviste una importancia fundamental por ser, con los imperativos del acto quirúrgico propuesto, uno de los elementos decisivos en la elección de la técnica anestésica. Por ello, este indicador propone evaluar el cumplimiento de esta disposición establecida en la Norma Técnica de Salud de los Servicios Anestesiológicos aprobado mediante Resolución Ministerial No 022-2011/MINSA.


Evaluación Preanestésica.- Es la evaluación del paciente y la Historia Clínica (anamnesis, exámen clínico y exámenes auxiliares), para determinar su estado de salud e identificar los factores de riesgo para recibir anestesia; establecer el Plan Anestésico, el mismo que podrá variar en el acto intraanestésico de acuerdo al estado clínico del paciente. Así mismo se obtiene el Consentimiento Informado Anestésico. Esta evaluación se realiza para el paciente electivo o en situación de emergencia.Consentimiento Informado Anestesiológico.- Es la conformidad expresa del paciente o de su Representante Legal, cuando está imposibilitado, con respecto a la atención anestesiológica en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico anestesiólogo le ha informado de la naturaleza de la atención anestesiológica, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios; lo cual debe ser registrado y firmado en el formato correspondiente, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se exceptúa su uso en casos de emergencia.Fuente: Norma Técnica de Salud de los Servicios Anestesiológicos aprobado mediante Resolución Ministerial No 022-2011/MINSA.



Nº de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente con evaluación pre-anestésica registrada en Historia Clínica en el período x100 Total de paciente electivos intervenidos quirúrgicamente en el mismo período


100%

Fuente de Datos Formatos de Registro de Evaluación Pre anestésica y Consentimiento Informado Anestesiológico contenidos en la Historia Clínica


Responsable Jefe de la UPSS Centro Quirúrgico/Anestesiólogo Responsable

NOMBRE 10.- % DE CIRUGIAS PROGRAMADAS SUSPENDIDAS O POSTERGADAS POR MÁS DE 24 HS

Tipo Estructura Proceso Resultado x

Justificación

La suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresión, aspectos negativos frente a una agresión quirúrgica. También exterioriza la posible existencia de desajustes programáticos ó ineficiencias en el servicio, además de posibles carencias de recursos humanos.


Centro Quirúrgico.- Unidad básica del establecimiento de salud organizada para realizar procedimientos anestesiológicos e intervenciones quirúrgicas, así como para la atención de la fase de recuperación post anestésica.Sala de Operaciones.- Ambiente que reúne las condiciones de infraestructura, equipamiento, instalaciones y seguridad para realizar las intervenciones quirúrgicas.Turno Quirúrgico.- Programación de 6 horas ordinarias o 12 horas (guardia) de profesionales en sala de operaciones de la Unidad Productora de Servicios de Salud Centro Quirúrgico.Cirugía Programada o electiva.- Intervención quirúrgica planificada con antelación que es necesario practicar para continuar la calidad de vida del paciente.Fuente: Norma Técnica de Salud No 030-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de los Servicios de Anestesiología” aprobado mediante Resolución Ministerial No 486-2005/MINSA


Fórmula de cálculo o Número Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o

postergadas por más de 24 hs. en el período x 100 Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período


Hasta 5% del total de las cirugías programadas (Referencia: Tablero de Monitoreo de la Gestión de Centros Asistenciales de ESSALUD).INCLUYE: Todas las cirugías programadas realizadas en quirófano (cuantificados por sesión quirúrgica), independientemente de la simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicada en la misma.EXCLUYE: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencia, así como curaciones, punciones, venoclisis, suturas o similares.

Fuente de Datos Libro de Sala de Operaciones- Programación quirúrgica diaria/Reportes


Responsable Jefe de la UPSS Centro Quirúrgico

NOMBRE11.- PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA DE LOS CINCO CORRECTOS ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA EV.

Tipo Estructura Proceso Resultadox

Justificación

La administración de medicamentos es una de las intervenciones de enfermería más frecuentes en el área hospitalaria, por lo que es fundamental tener estandarizadas las normas de su correcta realización, asegurando así la calidad de los cuidados que prestamos a los pacientes a nuestro cargo de forma eficiente y segura.


Cinco correctos de la administración de medicamentos.- Son:Fármaco correcto: comprobar como mínimo dos veces el medicamento y antes de administrarlo.Dosis correcta: comprobar siempre la dosis pautada con la que se está preparando.Vía correcta.Hora correcta.Paciente correcto: verificar que es el paciente adecuado por medio de preguntas o a través de documentos identificativos. Administración de medicamentos.- procedimiento por el cual se introducen los medicamentos al organismo, directamente a los tejidos blandos por medio de agujas hipodérmicas y con fines terapéuticos. Este procedimiento puede realizarse por diferentes vías: Intramuscular, Intradérmica, Subcutánea e Intravenosa, entre otras.Fuente: Guía para la administración segura de medicamentos vía parenteral. 2011. Hospital “Juan Ramón Jiménez”. Andalucía- España.


Fórmula de cálculo o Número Número de administraciones de medicamentos vía Endovenosa x 100

que cumplen los cinco correctos en el período

Total de administraciones de medicamentos vía EV en el mismo período


100%

Fuente de Datos Registro de Notas de Enfermería en Historia Clínica. Lista de Chequeo Aleatoria


Responsable Jefatura del Departamento/Servicio de Enfermería

NOMBRE12.- PORCENTAJE DE RECETAS QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS DE LLENADO SEGÚN LO DISPUESTO EN LA LEY No

29459.


Justificación

En la práctica de la medicina clínica, la mayoría de atenciones culmina en la prescripción de un medicamento, la que demanda sea la más adecuada a las necesidades del paciente.Los problemas en los hábitos de prescripción se evidencian en el mundocon distintas características, pero las consecuencias son mayores en los países que, como el nuestro, cuentan con barreras culturales, precarias condiciones socioeconómicas y deficiente cobertura de salud. Por ello, es necesario identificar los problemas de nuestra realidad y buscar soluciones concertadas que nos conduzcan a la racionalidad en el ejercicio de un acto que reviste complejidad e implicancias en la salud pública.


Requisitos de la Receta –Según lo dispuesto en el Artículo 56º del Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, la receta debe contener como mínimo:- Nombre y número del profesional que la prescribe- Nombre, apellido y edad del paciente- Denominación Común Internacional(DCI)- Concentración del Ingrediente Farmacéutico Activo-IFA- Forma farmacéutica- Unidad de dosis, indicando el número de unidades por toma y día(s)- Vía de administración- Indicaciones- Información dirigida al profesional Químico Farmacéutico- Lugar, fecha de expedición, vigencia de la receta y firma del

facultativo que la prescribe.

Fuente: Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, aprobado por DS No 014-2011-SA


Fórmula de cálculo o Número Número de recetas despachadas que cumplen con requisitos en el

período x100 Total de recetas despachadas en Farmacia en el mismo período


100%

Fuente de Datos Archivo de Recetas del Servicio de Farmacia. Reporte de verificaciones aleatorias


Responsable Jefatura de la UPSS de Farmacia

NOMBRE 13.- PORCENTAJE DE EGRESOS CON INFORME DE ALTA COMPLETO EN HISTORIA CLÍNICA


Justificación

El informe de alta hospitalario es fundamentalmente un medio de comunicación e información entre el médico y su paciente, y entre los diferentes profesionales de la medicina. Pero es indudable que tiene otras múltiples utilidades y destinatarios. Sin embargo, es un documento único en su redacción, regulado y de obligado cumplimiento al alta, que en muchas ocasiones se toma como un mero acto administrativo, tedioso y pesado, que no se entrega en el momento del alta, que acaba transcribiéndose por personal no médico, y con alguna frecuencia no es revisado por el médico que finalmente lo firma.


Egreso.- Es la salida del paciente de un Establecimiento de Salud, luego de haber estado en la condición de hospitalizado. Puede ser por alta, retiro voluntario, defunción, referencia a otro establecimiento o fuga. Informe de Alta.- El artículo 63º del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (DS No 013-2006-SA), establece que el Director Médico debe disponer lo conveniente para asegurar que al egreso del paciente, se le entregue a él o a su representante legal, el Informe de Alta, el cual contiene:

Datos de identificación del paciente Diagnóstico de ingreso Procedimientos efectuados Diagnóstico de alta Pronóstico Tratamiento Recomendaciones para el manejo de su enfermedad, problema

o condición. Fuente: DS No 013-2006-SA- Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.



Número de egresos hospitalarios con informe de alta completo registrado en Historia Clínica en el período x100 Total de egresos hospitalarios en el mismo período


90%

Fuente de Datos Informe de Alta /Epicrisis contenido en la Historia Clínica. Reportes


Responsable Jefe de Servicio

NOMBRE 14.- TASA DE CESÁREAS


Justificación

Este es un indicador utilizado para evaluar el proceso de la atención médica obstétrica y al mismo tiempo como trazador de la calidad médica asistencial.El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse comprometería seriamente la condición fetal y materna.Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo, retardo de la recuperación materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la instalación de la lactancia materna, morbilidad postoperatoria, asociación con infección materna a veces severa y asociación con riesgo anestesiológico. Este indicador propone relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea


Cesárea.- Parto que por complicación propia del embarazo o parto, culmina en cesárea o histerectomía, realizado por equipo de profesionales: Medico Gineco-Obstetra, Neonatólogo, Médico Anestesiólogo, Médico ayudante 1, Médico ayudante 2, además de una instrumentista (enfermera) 1 Técnica de Enfermería circulante, se realiza a partir del establecimiento FONE.Parto.- Es el parto vaginal, atendido por profesional competente en el establecimiento de salud, Medico General, Gineco-Obstetra u Obstetriz/tra, se realiza en todos los establecimientos de salud a partir del establecimiento I.3. En el caso de emergencia, el parto puede ser atendido por otro personal de salud con competencias, en los establecimientos de menor nivel. Fuente: Definiciones operacionales y criterios de programación de los programas estratégicos: articulado nutricional y salud materna neonatal correspondiente a la estrategia sanitaria nacional de salud sexual y reproductiva.



Total de partos por cesáreas realizadas en un período x100 Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período


15% del total de partosINCLUYE: Totalidad de partos (con nacidos vivos ó muertos)EXCLUYE: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto y por complicaciones del embarazo.Observación: El caso de nacimientos múltiples, se considera un solo parto.

Fuente de Datos Reportes del Sistema Informático Perinatal (SIP 2000), Libro de Sala de Operaciones, Libro de Sala de Partos


Responsable Jefatura de Departamento/Servicio de Ginecoobstetricia

NOMBRE 15.- PORCENTAJE DE DAÑOS PRIORIZADOS SEGÚN PERFIL EPIDEMIOLÓGICO QUE CUENTAN CON GPC.


Justificación

En la prestación de servicios, el acto y el procedimiento médico son los procesos principales que impactan en la salud de las personas. Actualmente, existen esfuerzos aislados que han intentado estandarizar a través de diversos documentos, la práctica asistencial; sin embargo, existen profesionales que aun aplican en forma independiente sus criterios y experiencia personal, existiendo gran variabilidad de criterios diagnósticos y de tratamiento.


Perfil Epidemiológico.- es la expresión de la carga de enfermedad (estado de salud) que sufre la población, y cuya descripción requiere de la identificación de las características que la definen. Entre estas características están la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida. (DGE)

Guías de Práctica Clínica.- Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud. Debe tener validez, fiabilidad, reproducibilidad y aplicación clínica.

Fuente: Norma Técnica de Salud No 027-MINSA/DGSP-V.01”Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica”


Fórmula de cálculo o Número Número de daños priorizados según servicio que cuentan con GPC

vigente de un período x100 Total de daños priorizados según servicio en el mismo período


60%

Fuente de Datos Perfil Epidemiológico Oficial InstitucionalArchivos de Guías de Práctica Clínica de los Servicios Asistenciales


ResponsableJefatura de la Oficina de Gestión de la CalidadJefatura de Servicio AsistencialOficina de Epidemiología

NOMBRE 16.- TASA DE MORTALIDAD NETA EN HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS


Justificación

Respecto a su utilidad, en el campo de la salud, las estadísticas vitales se utilizan especialmente en la planificación de acciones sanitarias, midiendo los riesgos existentes en la colectividad y el número de personas expuestas a contraerlos, así como para calcular la población total y de ciertos grupos específicos. Por otro lado, en el campo social y económico, el conocimiento de los cambios que ocurren en la población es fundamental, ya que de ellos dependerá su composición futura y servirán de indicadores de las atenciones que deben prestarse, fijar metas y calcular los recursos necesarios para cumplirlas. De ahí que, las estadísticas vitales sirven para realizar una serie de análisis de carácter demográfico, calcular tasas y hacer proyecciones, con miras a estimar las tendencias actuales y futuras del crecimiento de la población.La Tasa Neta de Mortalidad (TNM) es un indicador de calidad de atención institucional que permite un mayor nivel de precisión ya que presume que las muertes ocurridas están asociadas con la atención Hospitalaria. Sirve para obtener una apreciación global de la calidad de atención que se brinda en los servicios de hospitalización


Tasa Neta de Mortalidad Hospitalaria.- Es la relación entre el número de defunciones ocurridas en el hospital, a pacientes de 48 horas y más de internamiento, durante el año y los egresos (altas y defunciones) producidos en el mismo período.

Defunción:- es un hecho vital de obligatorio registro en el formulario respectivo y notificación según procedimiento establecido en la normatividad vigente nacional.

Fuente: Compendio de Indicadores de Salud 2009. ESSALUD.


Fórmula de cálculo o Número Total de defunciones producidas en el ES después de 48 horas x 100

(N° total de egresos - Defunciones producidas en menos de 48 horas)


Hasta 3%

Fuente de Datos Registro de Hechos Vitales. Oficina de Epidemiología


Responsable Oficina de Estadística del establecimiento de salud

NOMBRE 17.- SEGREGACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS CONFORME A NORMA


Justificación

El Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios (MRSH) en nuestro país es uno de los aspectos de la gestión hospitalaria, que recién a partir de los últimos años ha concitado el interés de las instituciones públicas y privadas, impulsado por el desarrollo de la seguridad y salud en el trabajo hospitalario, la protección al medioambiente y la calidad en los servicios de salud.Los residuos sólidos hospitalarios incluyen un componente importante deresiduos comunes y una pequeña proporción de residuos peligrosos (biocontaminados y especiales). La naturaleza del peligro de estos residuos sólidos, está determinada por las características de los mismos que se podrían agrupar básicamente en: (1) residuos que contienen agentes patógenos, (2) residuos con agentes químicos tóxicos, agentes genotóxicos, o farmacológicos, (3) residuos radiactivos y (4) residuos punzo cortantes.


Residuo Sólido Hospitalario (RSH).- Los Residuos Sólidos Hospitalarios son aquellos desechos generados en los procesos y en las actividades de atención e investigación médica en los establecimientos como hospitales, clínicas, postas, laboratorios y otros. ( Ley No 27314)

Segregación de RSH.- Es uno de los procedimientos fundamentales de la adecuada gestión de residuos y consiste en la separación en el punto de generación, de los residuos sólidos ubicándolos de acuerdo a su tipo en el recipiente (almacenamiento primario) correspondiente.Fuente: Norma Técnica para el Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios. Proyecto Vigía USAID-MINSA.2003


Fórmula de cálculo o Número Número de servicios que cumplen con el procedimiento de

segregación de RSH según Norma Técnica x100 Total de servicios hospitalarios que producen RSH en el mismo período


100%

Fuente de Datos Lista de verificación para el manejo de los residuos sólidos hospitalarios (segregación)


Responsable Director del EstablecimientoJefe de Servicio Hospitalario

NOMBRE 18.- TASA DE ACCIDENTES DE PERSONAL DE SALUD RELACIONADOS CON LA BIOSEGURIDAD


Justificación

Los trabajadores de salud están expuestos al riesgo de contraer infecciones por medio de exposición ocupacional. Los empleados de los hospitales también pueden transmitir infecciones a los pacientes y a otros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer un programa para evitar y tratar las infecciones del personal de los hospitales. Se necesita examinar la salud de los empleados en el momento de la contratación y dicho examen debe comprender los antecedentes de inmunización, la exposición previa a enfermedades transmisibles (por ejemplo, tuberculosis). Algunas infecciones previas (por ejemplo, por el virus de la varicela zóster) pueden evaluarse con pruebas serológicas.


Accidentes punzocortantes.- Evento prevenible, que se produce a través de objetos que pueden pinchar o cortar y que por la frecuencia y gravedad del riesgo los que más se estudian y se vigilan para su control son: Hepatitis Virales B, D y C, VIH.Bioseguridad.- Conjunto de medidas preventivas para proteger la salud del trabajador y garantizar la seguridad a través de riesgos biológicos (microorganismos, tejidos vivos y otros)Fuente: Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria. USAID MINSA. PROYECTO VIGIA. 2003


Fórmula de cálculo o Número Trabajadores siniestrados en los últimos 12 meses o anualizado x100

Total de trabajadores expuestos en el mismo período


5%

Fuente de Datos

Formulario No 02: Notificación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionalesSistema Informático de Accidentes de TrabajoBase Legal: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo


Responsable Oficina de Salud Ocupacional (Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo)

NOMBRE 19.- PORCENTAJE DE USUARIOS EXTERNOS SATISFECHOS


Justificación

Existen pocas experiencias de medición de satisfacción del usuario dentro del sistema de prestaciones, pero siendo el eje esencial dentro del sistema de calidad vigente, es necesario establecer una serie de aspectos factibles de medir mediante encuestas y otros métodos, que permitan tener la percepción del usuario respecto de los requerimientos y procesos desarrollados durante la prestación del servicio de salud.


Usuario Externo.- Persona que acude a un establecimiento de salud para recibir una atención de salud de manera continua y con calidad, en el contexto de familia y comunidad.

Satisfacción del usuario externo.- Es uno de los resultados más importantes de prestar servicios* de buena calidad, dado que influye de manera determinante en su comportamiento. Depende no sólo de la calidad de los servicios brindados sino también de sus expectativas relacionados a la atención.*Se refiere a consulta externa, hospitalización y emergencia

Fuente: Guía Técnica para la satisfacción del usuario externo en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo aprobado por RM No 527-2011/MINSA


Fórmula de cálculo o Número Número de usuarios encuestados satisfechos con los servicios x100

Total de usuarios encuestados en los servicios


80% sujeto a variación según medición basal

Fuente de Datos Total de encuestas aplicadas (muestra) a usuarios externos en los servicios, según nivel y categoría

Periodicidad de Medición Recomendable que se mida semestralmente

Responsable Responsable de la Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente

NOMBRE 20.- TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL


Justificación

La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas. El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de preocupación respecto de su seguridad. Los establecimientos expresan esta preocupación en términos de medidas preventivas, muchas de las cuales son extensivasa los pacientes y familiares que concurren al mismo. Además, una conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes. Por otro lado un importante marco teórico creado por Vincent para explicar la seguridad del paciente pone al tope de la lista de condiciones la sobrecarga de trabajo clínico.


Accidente de Trabajo.- Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

Trabajador o Personal de Salud.- Toda persona que desempeña una actividad laboral subordinada o autónoma, para un empleador privado o para el estado, que provee servicios de salud a la población.

Fuente: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo



Nº de accidentes ocurridos a los trabajadores x100

Promedio de trabajadores incluidos en la nómina del establecimiento, mismo período


Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo y/o en ocasión del empleo -incluidas las enfermedades profesionales- en un período mensual, por todos los trabajadores expuestos.

Fuente de DatosFormulario No 02: Notificación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionalesSistema Informático de Accidentes de Trabajo


Responsable Oficina de Salud Ocupacional (Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo)

NOMBRE 21.- PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA


Justificación

Este es un indicador que orienta sobre el grado de utilización del recursocama y su relación con la seguridad del paciente al marcar la posible sobrecarga de tareas. Las camas que están realmente asignadas para que funcionen regularmente en período de actividad normal se llaman camas instaladas o camas de dotación. Las instaladas pueden o no estar disponibles. Son camas disponibles aquellas realmente instaladas y en condiciones de que los pacientes las usen, las que pueden o no estar ocupadas.


La unidad para medirlas es el día-cama, concepto que se refiere a la disponibilidad de una cama susceptible de ocuparse durante las 24 horas del día. Una cama habilitada durante diez días brinda diez días-cama y diez camas durante el mismo período brindan cien días-cama. La proporción entre los días en que estuvieron ocupadas (pacientes días de ese período) y el potencial de ocupación (camas disponibles en el período) brinda la referencia necesaria para el uso del indicador, denominado Porcentaje Ocupacional.

Fuente: Compendio de Indicadores de Salud 2009. ESSALUD



Total de pacientes-día del período x100

Total de días-cama del período


90%

Fuente de Datos Libro de egresos hospitalarios- Censos DiariosReporte del registro de egresos hospitalarios


Responsable Oficina de Estadística

NOMBRE 22.- PORCENTAJE DE TRABAJADORES CAPACITADOS EN TEMAS DE CALIDAD PROPIOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


Justificación

Entre las tendencias de la década, referidas a los aspectos organizacionales, una de las más importantes es la relacionada al aprendizaje organizacional, desde las interpretaciones más sencillas, referidas esencialmente al aprendizaje dentro de las organizaciones y que enfatizan el trabajo como fuente esencial del conocimiento de los propios ejecutores de las tareas, hasta las interpretaciones complejas, que visualizan a la organización como un sistema capaz, el mismo, de aprender, no solamente en función de lo que cada uno de sus integrantes pueda aprender a nivel individual, sino a través de la incorporación de procedimientos y tecnologías cuyo funcionamiento se asimila, más allá de la permanencia de los individuos que impulsaron su implantación. Los beneficios de la capacitación para una institución tienen que ver con la reducción de los costos operacionales, a partir de una mejor utilización de los recursos. Tales beneficios pueden estimarse comparando la situación que existe (o podría existir, en el caso de las acciones de capacitación preventivas) sin la capacitación, por una parte, con la situación que existe después de la capacitación, por otra. Al hacer esta comparación, hay que tener especial cuidado de eliminar posibles efectos de otros factores.


Capacitación.- es una de las funciones clave de la administración y desarrollo del personal en las organizaciones y, por consiguiente, debe operar de manera integrada con el resto de las funciones de este sistema. Lo anterior significa que la administración y el desarrollo del personal debe entenderse como un todo, en que las distintas funciones -incluida la capacitación- interactúan para mejorar el desempeño de las personas y la eficiencia de la organización.Trabajador o Personal de Salud.- Toda persona que desempeña una actividad laboral subordinada o autónoma, para un empleador privado o para el estado, que provee servicios de salud a la población.Fuente: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo



Nº de trabajadores priorizados capacitados en temas de calidad x100Total de trabajadores priorizados del establecimiento de salud


80%

Fuente de Datos Registro de la Oficina de Capacitación del establecimiento de salud


Responsable Responsable de Capacitación- Responsable de la Oficina de Gestión de la Calidad

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