Họ tên

Mã số

Đại lý 1

Tỉnh/Thành phố

Họ tên

Mã số

Đại lý 2

1/8

HỒ SƠ YÊU CẦU BẢO HIỂMSố hợp đồng bảo hiểm

CẢNH BÁOTheo quy định của pháp luật, Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm có trách nhiệm phải cung cấp thông tin một cách đầy đủ và trung thực. Vì các thông tin này sẽ được sử dụng để ký kết hợp đồng bảo hiểm nên việc kê khai không đầy đủ hoặc không chính xác có thể dẫn đến việc hợp đồng bảo hiểm không có hiệu lực hoặc quyền lợi bảo hiểm không được chi trả.Nếu không chắc chắn rằng một thông tin hoặc sự việc nào đó có quan trọng hay không thì xin vui lòng vẫn khai báo. Thông tin này bao gồm cả các thông tin, sự việc mà Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm có thể đã cung cấp cho đại lý nhưng chưa được khai báo trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.Vào mọi thời điểm, nếu phát hiện có thông tin bị bỏ sót hoặc được cung cấp không chính xác, Quý khách vui lòng gửi văn bản để yêu cầu Công ty điều chỉnh.

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH) VÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)A.1 - THÔNG TIN CHI TIẾT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM ☐ Vui lòng đánh dấu vào ô này nếu BMBH cũng là NĐBH

1. Họ và tên2. Giới tính3. Ngày sinh4. Số CMND/Hộ chiếu Ngày cấp5. Quốc tịch Quốc tịch thứ nhất Các quốc tịch khác (nếu có)

7. Tình trạng hôn nhân Độc thân ☐Có gia đình ☐Góa chồng/vợ Ly dị8. Quan hệ với NĐBH

☐☐ Bản thân ☐ Cha/Mẹ ☐ Vợ/Chồng Con Khác (vui lòng ghi rõ)

9. Nghề nghiệp Chức vụ Lĩnh vực kinh doanhCông việc cụ thể Cơ quan làm việc

10. Thu nhập cá nhân hàng tháng (triệu đồng)

☐ dưới 4,5 ☐ 4,5 đến dưới 7,5 ☐ 7,5 đến dưới 15 ☐15 đến dưới 30 30 đến dưới 45 45 đến dưới 75 ☐ 75 đến dưới 150 ☐ từ 150 trở lên

11. Chi tiết tài khoản ngân hàng

Tên tài khoảnSố tài khoản

Tên ngân hàng

Chi nhánh/PGD

12. Địa chỉ (*) Nếu địa chỉ ở khu vực không có số nhà và tên đường, xin vui lòng cung cấp thêm tên Khu phố/Ấp/Thôn/Xóm/Tổ/ĐộiĐịa chỉ nơi ở hiện tại Địa chỉ thường trú (nếu khác địa chỉ nơi ở hiện tại)

Số nhà/Tên đường (*)

Xã/Phường/Thị trấn

Quận/Huyện/Thị xãTỉnh/Thành phố

13. Thông tin đểCông ty liên lạc ĐT di động 1 ĐT di động 2

ĐT cố định

☐ Địa chỉ nơi ở hiện tại ☐ Địa chỉ thường trú ☐ Địa chỉ khác (vui lòng ghi chi tiết dưới đây)

Số nhà/Tên đường (*)

Xã/Phường/Thị trấn

Quận/Huyện/Thị xã

Tỉnh/Thành phố

Email

Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam)

☐ Nam ☐ NữNgày Tháng Năm

☐☐

☐☐ ☐

V03.

2017

FF

6. Dân tộc Kinh Khác (vui lòng ghi rõ):☐ ☐

Các sản phẩm bảo hiểm bổ sung1.2.3.4.5.6.7.

8.

2/8

- Nếu NĐBH từ 18 tuổi trở lên, Người thụ hưởng có thể là Ông/Bà (nội, ngoại), Cha/Mẹ, Vợ/Chồng, Con, Anh/Chị/Em ruột của NĐBH. - Nếu NĐBH dưới 18 tuổi, Người thụ hưởng được chỉ định phải là Bản thân, Cha/Mẹ ruột hoặc Người giám hộ hợp pháp của NĐBH.

A.2 - THÔNG TIN CHI TIẾT CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (Vui lòng điền chi tiết nếu NĐBH không phải là BMBH)

1. Họ và tên2. Giới tính ☐Nam ☐ Nữ3. Ngày sinh Ngày Tháng Năm

4. Số CMND/Hộ chiếu

5. Quốc tịch Quốc tịch thứ nhất Các quốc tịch khác (nếu có)

7. Tình trạng hôn nhân ☐Độc thân ☐ Có gia đình ☐ Góa chồng/vợ ☐ Ly dị8. Nghề nghiệp Chức vụ Lĩnh vực kinh doanh

Công việc cụ thể Cơ quan làm việc9. Thu nhập cá nhân

hàng tháng (triệu đồng)

☐ dưới 4,5 ☐ 4,5 đến dưới 7,5 ☐ 7,5 đến dưới 15 ☐ 15 đến dưới 30 ☐ 30 đến dưới 45 ☐ 45 đến dưới 75 ☐ 75 đến dưới 150 ☐ từ 150 trở lên

10 . Địa chỉ (*) Nếu địa chỉ ở khu vực không có số nhà và tên đường, xin vui lòng cung cấp thêm tên Khu phố/Ấp/Thôn/Xóm/Tổ/ĐộiĐịa chỉ nơi ở hiện tại Địa chỉ thường trú (nếu khác địa chỉ nơi ở hiện tại)

Số nhà/Tên đường (*)

Xã/Phường/Thị trấn

Quận/Huyện/Thị xã

Tỉnh/Thành phố

B. THÔNG TIN NGƯỜI THỤ HƯỞNG (Tổng tỷ lệ % được hưởng của tất cả những Người thụ hưởng phải là 100%)

Họ và tênQuan hệ với NĐBH % thụ

hưởng Ngày tháng năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu

Cácquốc tịchCha/Mẹ Vợ/Chồng Con Khác

C. THÔNG TIN SẢN PHẨM BẢO HIỂM ĐƯỢC YÊU CẦU Mục đích tham gia bảo hiểm

☐ Bảo vệ an toàn tài chính☐ Đảm bảo tương lai học vấn cho con

☐ Bảo hiểm sức khỏe và tai nạn☐ Gia tăng tài sản

☐ Nghỉ hưu an nhàn

Tên sản phẩm Họ và tên NĐBH Số tiền bảo hiểm (đồng)Sản phẩm bảo hiểm chính

☐☐☐☐

☐☐☐☐

☐☐☐☐

Ngày cấp

Tiếp theo trang 1 V0

3.20

17FF

9.10.11.12.13.14.

6. Dân tộc Kinh Khác (vui lòng ghi rõ):☐ ☐

3/8

Tiếp theo trang 2

Số kg thay đổi ........................

☐ Hàng năm ☐ Nửa năm ☐ Hàng quý ☐ Hàng thángPhí bảo hiểm đóng cùng Hồ sơ (đồng) Phiếu thu số

Tỉ lệ % Phí bảo hiểm định kỳ qui năm của Hồ sơ so với tổng thu nhập hàng năm của gia đình ☐ Dưới 5% ☐ 5% đến dưới 10% ☐ 10% đến dưới 15% ☐ 15% đến dưới 20% ☐ từ 20% trở lên

Phân bổ đầu tư vào các quỹ (Nếu sản phẩm chính là Bảo hiểm Liên Kết Đơn Vị) (Tỷ lệ % đầu tư vào mỗi quỹ phải là bội số của 5 và tổng tỷ lệ đầu tư vào các quỹ phải là 100%)

D. THÔNG TIN VỀ LỐI SỐNG, SỨC KHỎE VÀ TIỀN SỬ BỆNH NĐBH BMBH1. Chiều cao và cân nặng Chiều cao .................................... cm

Cân nặng

2. Ông/Bà có thay đổi cân nặng (từ 3kg trở lên) trong 12 tháng gần đây không ? Nếu có, xin vui lòng ghi rõ: ☐có☐ không

lá không? Nếu có, xin vui lòng ghi rõ: Số lượng ........................ điếu/ngày

Khoảng thời gian hút thuốc từ năm: ..................................... đến năm: ...................................

từ năm: .................................... đến năm: ................................

Lý do ngưng hút thuốc (nếu có)

4. Ông/Bà đã từng uống rượu/bia hoặc hiện nay có uống rượu/bia không?

Số lần uống rượu/bia …………. lần/mỗi☐ tuần☐ tháng☐ năm

Lượng rượu uống mỗi lần(1 lít = 1000ml = 100 chén = 4 xị )

☐ ...................... chén (10ml)☐ ......................... xị (250ml)

☐ ........................ chén (10ml)☐ .......................... xị (250ml)

Lượng bia uống mỗi lần(1 lít = 1000ml = 3 lon hay chai )

☐ ...................... lon (330 ml)☐ ...................... chai (330 ml)

☐ ....................... lon (330 ml)☐ ...................... chai (330 ml)

Khoảng thời gian uống rượu/bia

Lý do ngưng uống rượu/bia (nếu có)

..................................... kg

3. Ông/Bà đã từng hút thuốc lá hoặc hiện nay có hút thuốc

Định kỳ đóng phí Phí bảo hiểm

☐ tăng ☐ giảm

kg Số kg thay đổi ....................... kg

☐có☐ không

☐có☐ không

☐ tăng ☐ giảm

☐có☐ không

☐có☐ không ☐có☐ không

…………. lần/mỗi☐ tuần☐ tháng☐ năm

..................................... cm

...................................... kg

......................... điếu/ngày

từ năm: .................................... đến năm: ................................

từ năm: ..................................... đến năm: ...................................

Phí tích lũy (nộp cùng hồ sơ yêu cầu bảo hiểm)Phí bảo hiểm định kỳ

Quỹ Thận trọng (%) Quỹ Cân bằng (%) Tổng cộng (%)

5. Ông/Bà đã hoặc có ý định tham gia các hoạt động mạo hiểm (ví dụ như đua xe máy, leo núi, lặn với bình khí …),

hoặc tham gia bay bằng các phương tiện bay không phải với tư cách là hành khách không?

Nếu có, xin vui lòng ghi rõ: Loại hình hoạt động mạo hiểm

Thời gian tham gia

Mức độ thường xuyên (số lần hoặc số tháng) trong năm

6. Ông/Bà đã từng ở nước ngoài trong 12 tháng vừa qua không?

Nếu có, xin vui lòng ghi rõ: Quốc gia/Lãnh thổ

Mục đích

☐có không☐ ☐có không☐

☐có không☐ ☐có không☐

từ năm: ..................................... đến năm: ...................................

từ năm: .................................... đến năm: ................................

V03.

2017

FF

4/8

7. Ông/Bà đã từng có hoặc hiện nay có bất cứ một dấu hiệu, triệu chứng hoặc bệnh nào dưới đây không? Nếu có, xin vui lòng gạch dưới dấu hiệu, triệu chứng hoặc tên bệnh và mô tả chi tiết mà Ông/Bà biết trong câu 14.

a. Bệnh mạch máu não (tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu não, xuất huyết não, thiếu máu não…); bệnh não (viêm não, viêm màng não, bại não …); bệnh tủy sống (viêm tủy sống, rỗng tủy sống …)?

b. Động kinh; suy nhược thần kinh, trầm cảm, rối loạn tâm thần; Alzheimer, bệnh Parkinson; hoặc bất cứ các rối loạn hay bệnh thần kinh khác mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị ?

c. Co giật, bất tỉnh/ngất, đột quỵ, run tay chân, yếu/liệt tay chân, đau đầu kéo dài, hoa mắt, chóng mặt?

d. Rối loạn chuyển hóa đường, bệnh tiểu đường/đái tháo đường; bệnh tuyến giáp/bướu cổ (phình giáp, suy giáp, cường giáp, nhân giáp …); bệnh tuyến yên (đái tháo nhạt, thiểu năng tuyến yên …); bệnh xương (loãng xương, còi xương, nhuyễn xương …); hoặc bất cứ các rối loạn hay bệnh nội tiết khác mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

e. Chảy nước tai, chảy mủ tai; chảy máu mũi; nhìn hình đôi (song thị), giảm thị lực; khàn tiếng, nói (phát âm) khó; hoặc các bệnh, tổn thương khác của mắt, tai, mũi, họng mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

f. Ho kéo dài, ho ra máu, khó thở; áp-xe phổi, viêm phổi; viêm phế quản mãn, hen suyễn; bệnh lao; bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; hoặc các bất thường khác của ngực, phổi, đường hô hấp mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

g. Đau ngực, hồi hộp; rối loạn nhịp tim; cao huyết áp; tăng mỡ máu; xơ vữa động mạch, giãn tĩnh mạch; hoặc các bệnh khác của tim, mạch máu mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

h. Bệnh mạch vành (thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim …); bệnh van tim (hẹp van, hở van, sa van …); bệnh màng tim, bệnh cơ tim (viêm cơ tim, viêm màng tim …)?

i. Viêm loét dạ dày-tá tràng; trào ngược dạ dày-thực quản; xuất huyết tiêu hóa (nôn ói ra máu, tiêu ra máu); viêm tụy; bệnh trĩ; rò hậu môn trực tràng; hoặc các bất thường khác của đường tiêu hóa mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

NĐBH BMBH

Không Không

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

CóCó

Tiếp theo trang 3

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

l. Phù (tay, chân, mặt, toàn thân); tiểu ra máu; trong nước tiểu có đạm, đường, hồng cầu; sỏi hệ niệu (thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo); nhiễm trùng, tổn thương hay bệnh của thận (suy thận, hội chứng thận hư, viêm cầu thận…), bàng quang, niệu quản, niệu đạo hay cơ quan sinh dục (tử cung, phần phụ, …); hoặc các bất thường khác của hệ tiết niệu, sinh dục mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

m. Ung thư; u bướu; nang; pô-líp (polyp); hạch; hoặc bất cứ khối u nào mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

k. Sỏi mật; viêm túi mật; viêm đường mật; hoặc các bất thường khác về mật mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

j. Vàng da, vàng mắt; tăng men gan; áp-xe gan; viêm gan siêu vi B hay C; nhiễm siêu vi B hay C; viêm gan do rượu; viêm gan do thuốc; viêm gan tự miễn; xơ gan; hoặc các bất thường khác về gan mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

V03.

2017

FF

D. THÔNG TIN VỀ LỐI SỐNG, SỨC KHỎE VÀ TIỀN SỬ BỆNH

5/8

NĐBH BMBH

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

Không KhôngCóCóD. THÔNG TIN VỀ LỐI SỐNG, SỨC KHỎE VÀ TIỀN SỬ BỆNH

n. Thiếu máu; xuất huyết dưới da, xuất huyết giảm tiểu cầu, máu không đông; bệnh bạch cầu; suy tủy; hoặc bất cứ rối loạn hay bệnh về máu khác mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

o. Bệnh cột sống (thoát vị đĩa đệm, dị tật…); gút (gout), phong thấp, viêm khớp, thấp khớp; nhược cơ, teo cơ, tăng trương lực cơ; mất tay, chân hoặc hạn chế hay không còn khả năng sử dụng tay, chân, hoặc các bất thường, tổn thương khác của cơ, xương, khớp mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị?

p. Khuyết tật/dị tật (bẩm sinh hay mắc phải), bệnh di truyền, bệnh về gien (gene)/nhiễm sắc thể (bệnh Down …); đã từng được phẫu thuật; bị chấn thương; hoặc bất kỳ bệnh nào khác mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị chưa được nêu trong các câu trên?

q. Sốt; loét da/niêm mạc; hoặc các dấu hiệu, triệu chứng bất thường khác kéo dài trên 7 ngày mà Ông/Bà biết, được biết, được khám, chẩn đoán hay điều trị chưa được nêu trong các câu trên?

8. Ông/Bà hay vợ/chồng của ông/bà đã bao giờ được chẩn đoán, điều trị hoặc được tư vấn về bệnh lây truyền qua đường tình dục; nhiễm HIV, AIDS hay các bệnh liên quan đến AIDS; hoặc trong 3 tháng gần đây ông/bà có những triệu chứng sau kéo dài liên tục trên 7 ngày: mệt mỏi, sụt cân, tiêu chảy, sưng hạch hay các tổn thương da không?

9. Trong 5 năm vừa rồi, ông/bà đã bao giờ nằm viện điều trị, đi khám tại các cơ sở y tế (bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, phòng mạch bác sĩ …) để: a. chẩn đoán hay làm các xét nghiệm như chụp Xquang, chụp cắt lớp, cộng

hưởng từ, điện tâm đồ, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, hoặc

b. làm bất kỳ xét nghiệm nào khác không? Nếu có, xin vui lòng ghi rõ chi tiết tên và địa chỉ cơ sở y tế, tên bác sĩ, các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, phương pháp điều trị tại câu 14.

10. Có ai trong gia đình ông/bà (cha/mẹ, anh/chị/em ruột) bị chết hay mắc các bệnh sau đây trước tuổi 65 không? a. ung thư, tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não, cao huyết áp, tiểu đường,

bệnh tâm thần, trầm cảm, thận đa nang, hoặc b. các bệnh di truyềnNếu có, xin vui lòng ghi rõ chi tiết tuổi bắt đầu bị bệnh/nguyên nhân chết, quan hệ với Người được bảo hiểm tại câu 14.

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

Tiếp theo trang 4

12. Dành riêng cho phái nữ Bà thấy có biểu hiện bất thường gì của tuyến vú hay cơ quan sinh dục, kể cả

các bất thường cổ tử cung hay rối loạn kinh nguyệt không?☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

11. Ông/Bà đã từng hoặc hiện nay: a. có sử dụng thuốc gây nghiện hoặc các chất gây nghiện (bao gồm nhưng

không giới hạn các sản phẩm từ thuốc phiện, thuốc an thần, cần sa, cocain amphetamin, chất gây ảo giác,…), hoặc

b. được điều trị hay tư vấn liên quan đến việc sử dụng thuốc, chất gây nghiện hay ma túy không?

Nếu có, xin vui lòng ghi rõ thời gian đã sử dụng hoặc nghiện và tình trạng hiện nay tại câu 14.

V03.

2017

FF

6/8

☐ Sinh ba, sinh tư ...

Cân nặng lúc sinh: của bé nhẹ cân nhất: .................... kg của bé nặng cân nhất: .................. kg

Tất cả cùng giới tính với NĐBH Có bé khác giới tính với NĐBH

Mô tả chi tiết bất thường về thể chất, tinh thần hoặc bệnh bẩm sinh của anh/chị/em được sinh cùng với NĐBH (nếu có): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Người được bảo hiểm

Bên mua bảo hiểm

E. THÔNG TIN VỀ VIỆC THAM GIA BẢO HIỂM NĐBH BMBH

Lý do

Vào năm

Tên công ty bảo hiểm

13. Dành riêng cho NĐBH là trẻ em dưới 6 tuổi a. NĐBH được sinh vào tháng thứ ……… của thai kỳ b. Cân nặng lúc sinh là: .................. kg c. Nếu NĐBH là anh/chị/em sinh đôi, sinh ba, sinh tư ..., xin vui lòng cung cấp thông tin của anh/chị/em được sinh cùng với NĐBH theo chi tiết dưới đây:

Cân nặng lúc sinh: .................. kg Cùng giới tính với NĐBH Khác giới tính với NĐBH

14. Nếu Ông/Bà đã trả lời “Có” cho bất cứ câu hỏi nào trong các câu 7, 8, 9, 10, 11 và 12 ở trên, xin vui lòng ghi số câu được trả lời có và mô tả chi tiết thông tin vào ô dưới đây:

1. Ông/Bà đã từng bị tăng phí, loại trừ bảo hiểm, tạm hoãn hoặc từ chối đối với yêu cầu bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm tai nạn hay bảo hiểm y tế tại bất kỳ Công ty bảo hiểm nào không? Nếu có, xin vui lòng cho biết:

2. Ông/Bà đã từng hoặc đang yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm cho hợp đồng bảo hiểm tại bất kỳ Công ty bảo hiểm nào không? Nếu có, xin vui lòng cho biết:

Loại quyền lợi bảo hiểm Tên công ty bảo hiểm

☐ Sinh đôi

☐có không☐

☐có không☐

☐có không☐

☐có không☐

Tiếp theo trang 5

Nếu có, xin vui lòng cung cấp thông tin hợp đồng của Người được bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm tại các Công ty bảo hiểm khác theo chi tiết dưới đây:

Tên Công ty bảo hiểm Sốhợp đồng Họ và tên NĐBH

Số tiềnbảo hiểm (đồng)

Tên sản phẩmbảo hiểm

Ngàyhiệu lực

3. Ông/Bà hiện có hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với các Công ty bảo hiểm khác không? ☐có không☐ ☐có không☐

V03.

2017

FF

7/8

CAM KẾT

Tôi, Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm, bằng việc đánh dấu vào ô dưới đây:

☐ Đồng ý và cam kết rằng ☐ Không đồng ý

1. Toàn bộ thông tin được nêu trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này hoặc trong bất cứ tài liệu nào khác đã được cung cấp liên quan tới hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này, đều là các thông tin có thật, được tôi/ chúng tôi cung cấp đầy đủ, chính xác và toàn vẹn nhất mà tôi/chúng tôi biết, được biết. Đồng thời, tôi/chúng tôi cũng hiểu và xác nhận rằng các thông tin này là (a) cơ sở để ký kết hợp đồng bảo hiểm với Công ty, và (b) nếu có bất kỳ sự bỏ sót hoặc kê khai không chính xác nào mà nếu biết được những thông tin đó Công ty sẽ từ chối bảo hiểm hoặc bảo hiểm với mức phí bảo hiểm cao hơn, thì (i) hợp đồng bảo hiểm đã giao kết có thể bị chấm dứt hiệu lực và quyền lợi bảo hiểm liên quan không được chi trả và tôi/chúng tôi chỉ được nhận lại phí bảo hiểm đã đóng, hoặc (ii) trong trường hợp Công ty phát hiện tôi/chúng tôi cố tình cung cấp thông tin sai sự thật thì hợp đồng bảo hiểm đã giao kết sẽ được xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Cho phép Công ty được quyền tự mình hoặc thông qua các bên thứ ba, bao gồm cả bác sỹ, bệnh viện, phòng mạch, công ty bảo hiểm, các tổ chức hay bên thứ ba khác để tìm hiểu, thu thập, sao chép và lưu trữ các thông tin cá nhân của tôi/chúng tôi nhằm mục đích phục vụ cho công việc cần thiết liên quan đến việc bảo hiểm cho tôi/chúng tôi. Tôi/chúng tôi đồng ý và chấp thuận thêm rằng bất cứ bên thứ ba nào được Công ty tiếp xúc hoặc yêu cầu đều được quyền cung cấp các thông tin cá nhân của tôi/chúng tôi mà họ có thể có vào từng thời điểm. Tôi/chúng tôi đồng ý và cho phép Công ty sử dụng và cung cấp các thông tin thu thập được cho các cá nhân/đơn vị liên kết hoặc bên thứ ba độc lập, ở trong hay ngoài Việt Nam, để thực hiện việc xử lý thông tin; tư vấn, cung cấp, nghiên cứu hay thiết kết sản phẩm hay dịch vụ; hoặc nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh của Công ty.

3. Tôi, Bên mua bảo hiểm, sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm đối với các rủi ro và các vấn đề phát sinh có liên quan đến việc ủy quyền cho người khác thay tôi nộp phí bảo hiểm hay hoàn trả các khoản tạm ứng từ giá trị hợp đồng cho Công ty. Theo đó, Công ty không chịu trách nhiệm hoặc không có nghĩa vụ phải xác minh tính hiệu lực hoặc hợp pháp của bất kỳ khoản tiền nào được đóng nhân danh hoặc vì lợi ích của tôi hoặc của bất kỳ trường hợp ủy quyền đóng tiền nào được thực hiện giữa tôi và bất kỳ bên thứ ba nào. Nếu có bất kỳ truy vấn nào của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về nguồn gốc của các khoản tiền này, tôi sẽ cung cấp các chứng từ liên quan đến các khoản thanh toán đó.

4. Tôi/chúng tôi với tư cách đại diện cho cá nhân Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm và đại diện theo ủy quyền hợp pháp của Người thụ hưởng theo đây:

a. Cho phép Công ty được quyền cung cấp các thông tin cá nhân của Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng và các thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm này và/hoặc các hợp đồng bảo hiểm khác có liên quan đến Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng cho bất kỳ cơ quan nhà nước có thẩm quyền nào, bao gồm cả Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ.

b. Đồng ý và cam kết thêm rằng trong trường hợp Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng có bất kỳ thay đổi nào về các yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo và nộp thuế tại Hoa Kỳ (ví dụ như có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa chỉ cư trú, số điện thoại liên lạc tại Hoa Kỳ,..), Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng sẽ ngay lập tức thông báo cho Công ty bằng văn bản và sẽ cung cấp thêm các thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu của Công ty.

5. Tôi/chúng tôi đã được tư vấn đầy đủ và sản phẩm bảo hiểm tôi/chúng tôi chọn phù hợp với nhu cầu và khả năng tài chính của tôi/chúng tôi.

Tiếp theo trang 6

V03.

2017

FF

8/8

Nơi ký ngày tháng năm

NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM BÊN MUA BẢO HIỂM(ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên và ghi rõ họ tên)

Ký lần thứ nhất Ký lần thứ hai Ký lần thứ nhất Ký lần thứ hai

ĐẠI LÝ 1 ĐẠI LÝ 2

(ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên và ghi rõ họ tên)

Họ và tên Họ và tên

GHI CHÚ QUAN TRỌNGĐề nghị Ông/Bà kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm để đảm bảo rằng Ông/Bà hoàn toàn hài lòng và đồng ý với các thông tin đã khai báo trước khi tự mình ký và ghi rõ họ tên ở phần dưới đây. Nếu Công ty phát hiện Ông/Bà không tự mình ký vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, Công ty sẽ có quyền hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm đã ký và giải quyết theo quy định của pháp luật.

Họ và tên Họ và tên

Tiếp theo trang 7

Lưu ý: Trong trường hợp bất kỳ Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng của hồ sơ này là người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ, vui lòng bỏ qua phần xác nhận nêu trên, đồng thời, đánh dấu vào ô bên phải và nộp kèm tờ khai W9 cho từng cá nhân tương ứng.

Xác nhận về thông tin liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa KỳBằng việc ký tên dưới đây, tôi/chúng tôi khẳng định rằng tôi/chúng tôi không phải là người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ và tôi/chúng tôi không đại diện cho bất kỳ người Hoa Kỳ nào. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng, trên cơ sở tin rằng khẳng định của tôi/chúng tôi là đúng sự thật, Công ty sẽ dựa vào khẳng định này để có những hành động phù hợp. Trong trường hợp khẳng định của tôi/chúng tôi không đúng sự thật, hợp đồng bảo hiểm này sẽ bị coi là vô hiệu và Công ty sẽ hoàn trả cho tôi/chúng tôi các khoản tiền phí bảo hiểm đã đóng sau khi trừ các khoản chi phí hợp lý, các khoản nợ, các khoản tiền rút từ Giá trị tài khoản và tất cả quyền lợi bảo hiểm đã chi trả (nếu có).

V03.

2017

FF